PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. 127 Jonggol Kec. Jonggol Kab. Bogor - 16830
Telp. (021) 89931150 – 89931741
Email : puskesmasjonggol@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / PKMJGL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, Skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan klaim persalinan bulan April 2019

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan klaim persalinan sebanyak 12 orang

Jumlah Rp 9.150.000.-

Terbilang : /// Sembilan juta seratus lima puluh ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. H.Suparno Eneng Rista Devianti, SKM

NIP. 197602162008011006 NIP. 198206302014062001

Puskesmasjonggol1#
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala Puskesmas Kec.Jonggol

Atas nama Puskesmas Jonggol

Jenis Klaim : pelayanan klaim pemeriksaan GDP bulan april 2019

Jumlah Kasus Klaim : 9 orang

Nilai total biaya klaim : RP 90.000.-

Menyatakan bahwa :

1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakn di FKTP/Bidan jejaring

2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau sudah
pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari BPJS
kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Bogor, mei 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Jonggol

dr.H.Suparno
NIP.197602162008011006
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. 127 Jonggol Kec. Jonggol Kab. Bogor - 16830
Telp. (021) 89931150 – 89931741
Email : puskesmasjonggol@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / PKMJGL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, Skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan klaim persalinan bulan Maret 2019

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan klaim persalinan sebanyak 1 orang

Jumlah Rp 700.000.-

Terbilang : /// Tujuh ratus ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, April 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. H.Suparno Eneng Rista Devianti, SKM

NIP. 197602162008011006 NIP. 198206302014062001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala Puskesmas Kec.Jonggol

Atas nama Puskesmas Jonggol

Jenis Klaim : pelayanan klaim persalinan bulan Maret 2019

Jumlah Kasus Klaim : 1 orang

Nilai total biaya klaim : RP 700.000

Menyatakan bahwa :

3. Klaim tersebut benar telah dilaksanakn di FKTP/Bidan jejaring

4. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau sudah
pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari BPJS
kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Bogor, April 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Jonggol

dr.H.Suparno
NIP.197602162008011006
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. 127 Jonggol Kec. Jonggol Kab. Bogor - 16830
Telp. (021) 89931150 – 89931741
Email : puskesmasjonggol@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / PKMJGL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, Skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan klaim rawat inap bulan April 2019

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan klaim rawat inap sebanyak 26 orang

Jumlah Rp 9.240.000.-

Terbilang : /// Sembilan juta dua ratus empat puluh ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. H.Suparno Eneng Rista Devianti, SKM

NIP. 197602162008011006 NIP. 198206302014062001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala Puskesmas Kec.Jonggol

Atas nama Puskesmas Jonggol

Jenis Klaim : Pelayanan klaim rawat inap bulan April 2019

Jumlah Kasus Klaim : 26 orang

Nilai total biaya klaim : Rp 9.240.000.-

Menyatakan bahwa :

1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakn di FKTP/Bidan jejaring

2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau sudah
pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari BPJS
kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Bogor, Mei 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Jonggol

dr.H.Suparno
NIP.197602162008011006
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. 127 Jonggol Kec. Jonggol Kab. Bogor - 16830
Telp. (021) 89931150 – 89931741
Email : puskesmasjonggol@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / PKMJGL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, Skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan klaim rawat inap bulan Februari 2019

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan klaim rawat inap sebanyak 3 orang

Jumlah Rp 480.000.-

Terbilang : /// Empat ratus delapan puluh ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, April 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. H.Suparno Eneng Rista Devianti, SKM

NIP. 197602162008011006 NIP. 198206302014062001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala Puskesmas Kec.Jonggol

Atas nama Puskesmas Jonggol

Jenis Klaim : Pelayanan klaim rawat inap bulan Februari 2019

Jumlah Kasus Klaim : 3 orang

Nilai total biaya klaim : RP 480.000

Menyatakan bahwa :

3. Klaim tersebut benar telah dilaksanakn di FKTP/Bidan jejaring

4. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau sudah
pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari BPJS
kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Bogor, April 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Jonggol

dr.H.Suparno
NIP.197602162008011006
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. 127 Jonggol Kec. Jonggol Kab. Bogor - 16830
Telp. (021) 89931150 – 89931741
Email : puskesmasjonggol@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / UPT PUSK JONGGOL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, Skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan klaim tindakan pra rujukan pada komplikasi persalinan
bulan April 2019

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan klaim sebanyak 2 orang

Jumlah Rp 250.000.-

Terbilang : /// dua ratus lima ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, Mei 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. H.Suparno Eneng Rista Devianti, SKM

NIP. 197602162008011006 NIP. 198206302014062001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec.Jonggol

Atas nama UPT Puskesmas Kec.Jonggol

Jenis Klaim : pelayanan klaim tindakan pra rujukan bulan April 2019

Jumlah Kasus Klaim : 2 orang

Nilai total biaya klaim : Rp 250.000.-

Menyatakan bahwa :

5. Klaim tersebut benar telah dilaksanakn di FKTP/Bidan jejaring

6. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau sudah
pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari BPJS
kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Bogor, Mei 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala UPT Puskesmas Jonggol

dr.H.Suparno
NIP.197602162008011006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. - Kecamatan Jonggol BOGOR – 16830
Telp. (021) 89931150-89931741

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / UPT PUSK JONGGOL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, Skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan klaim paket persalinan normal bulan Juni 2018

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan klaim persalinan sebanyak 9 orang

Jumlah Rp. 7.050.000.-

Terbilang : /// Tujuh juta lima puluh ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, Agustus 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. H.Suparno Eneng Rista Devianti, SKM

NIP. 197602162008011006 NIP. 198206302014062001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec.Jonggol

Atas nama UPT Puskesmas Kec.Jonggol

Jenis Klaim : Pelayanan klaim persalinan normal bulan Oktober 2018

Jumlah Kasus Klaim :11 orang

Nilai total biaya klaim : RP 7.675.000

Menyatakan bahwa :

7. Klaim tersebut benar telah dilaksanakn di FKTP/Bidan jejaring

8. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau sudah
pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari BPJS
kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Bogor, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Kepala UPT Puskesmas Jonggol

dr.H.Suparno
NIP.197602162008011006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec.Jonggol

Atas nama UPT Puskesmas Kec.Jonggol

Jenis Klaim : pelayanan klaim tindakan pra rujukan Agustus 2018

Jumlah Kasus Klaim : 2 orang

Nilai total biaya klaim : RP 250.000

Menyatakan bahwa :

9. Klaim tersebut benar telah dilaksanakn di FKTP/Bidan jejaring

10. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau sudah
pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari BPJS
kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Bogor, September 2018

Yang membuat pernyataan

Kepala UPT Puskesmas Jonggol

dr.H.Suparno
NIP.197602162008011006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. - Kecamatan Jonggol BOGOR – 16830
Telp. (021) 89931150-89931741

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / UPT PUSK JONGGOL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Suparno

NIP : 197602162008011006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, Skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan bulan Agustus 2018

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan klaim sebanyak 4 orang

Jumlah Rp 250.000.-

Terbilang : /// Dua ratus lima puluh ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, September 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. H.Suparno Eneng Rista Devianti, SKM

NIP. 197602162008011006 NIP. 198206302014062001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. - Kecamatan Jonggol BOGOR – 16830
Telp. (021) 89931150-89931741

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / UPT PUSK JONGGOL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj Dina Indriyanti

NIP : 1972031620022122003

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan kesehatan pasien BPJS tindakan pra rujukan bulan
september 2016

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan kesehatan BPJS tindakan pra rujukan sebanyak 1 orang

Jumlah Rp. 125.000.-

Terbilang : /// Seratus dua puluh lima ribu Rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, 30 September 2016

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. Hj Dina Indriyanti Eneng Rista Devianti, Skm

NIP. 197203162002122003 NIP. 198206302014062001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. Kecamatan Jonggol BOGOR – 16830
Telp. (021) 89931150-89931741

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / UPT PUSK JONGGOL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj Dina Indriyanti

NIP : 1972031620022122003

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan kesehatan pasien BPJS Persalinan, bulan agustus 2015

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan kesehatan BPJS Persalinan sebanyak 12 orang

Jumlah Rp.5.300.000.-

Terbilang : /// Lima juta tiga ratus ribu rupiah /// Rp.5.300.000.-

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, 30 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. Hj Dina Indriyanti Eneng Rista Devianti, skm

NIP. 197203162002122003 NIP. 198206302014062001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JONGGOL
Jalan Pasar Lama No. Kecamatan Jonggol BOGOR – 16830
Telp. (021) 89931150-89931741

SURAT PENGANTAR
Nomor : / - BPJS / UPT PUSK JONGGOL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj Dina Indriyanti

NIP : 1972031620022122003

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jonggol

Memberikan tugas kepada :

Nama : Eneng Rista Devianti, skm

NIP : 198206302014062001

Jabatan : Petugas Pengelola BPJS

Untuk mengajukan klaim kolektif biaya pelayanan kesehatan pasien BPJS Persalinan, bulan Maret 2017

Dengan perincian sebagai berikut :

Biaya pelayanan kesehatan BPJS Persalinan sebanyak 11 orang

Jumlah Rp.4.225.000.-

Terbilang : /// empat juta dua ratus dua puluh lima ribu rupiah ///

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Bogor, 30 September 2015

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jonggol
Petugas Pengelola BPJS

dr. Hj Dina Indriyanti Eneng Rista Devianti, skm

NIP. 197203162002122003 NIP. 198206302014062001