Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG
Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : Hj. Eni Rohaniah, S.ST
2. NIP : 196806071988032005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I/III.d
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol
Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Nama :Beti Nurbaeti, A.md. Keb
2. NIP : 198710132017042001
3. Gol. Ruang : Pengatur – II/c
4. Unit Kerja : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS):
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 308 –BKD/2017
c. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017
d. TMT SK CPNS : 01-04-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017

Mengetahui / Menyetujui Yang Membuat Pernyataan


Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd Hj. Eni Rohaniah, S.ST


NIP. 196101231986122001 NIP . 196806071988032005
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG
Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


5. Nama : Hj. Eni Rohaniah, SST
6. NIP : 196806071988032005
7. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I/III.d
8. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol
Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa:


5. Nama :Sri Rahmawati Muksin, Amd. Keb
6. NIP : 198808072017042002
7. Gol. Ruang : Pengatur – II/C
8. Unit Kerja : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS):
e. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
f. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 136 –BKD/2017
g. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017
h. TMT SK CPNS : 01-04-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017

Mengetahui / Menyetujui Yang Membuat Pernyataan


Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd Hj. Eni Rohaniah, SST


NIP. 196101231986122001 NIP . 196806071988032005
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG
Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


9. Nama : Hj. Eni Rohaniah, SST
10. NIP : 196806071988032005
11. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I/III.d
12. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol
Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa:


9. Nama :Nurul Asri Yuliandani , Amd. Keb
10. NIP : 19870704 201704 2002
11. Gol. Ruang : Pengatur – II/C
12. Unit Kerja : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS):
i. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
j. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 127 –BKD/2017
k. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017
l. TMT SK CPNS : 01-04-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017

Mengetahui / Menyetujui Yang Membuat Pernyataan


Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd Hj. Eni Rohaniah, SST


NIP. 196101231986122001 NIP . 196806071988032005
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG
Jalan Raya Rangkasbitung Km. 4 Pandeglang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor: 800/ /PKM-BKL/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


13. Nama : Hj. Eni Rohaniah, SST
14. NIP : 196806071988032005
15. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I/III.d
16. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bangkonol
Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa:


13. Nama :Ranni destriyani , Amd. Keb
14. NIP : 198812312017042001
15. Gol. Ruang : Pengatur – II/C
16. Unit Kerja : Puskesmas Bangkonol

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS):
m. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
n. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep. 124 –BKD/2017
o. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017
p. TMT SK CPNS : 01-04-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017

Mengetahui / Menyetujui Yang Membuat Pernyataan


Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, M.Pd Hj. Eni Rohaniah, SST


NIP. 196101231986122001 NIP . 196806071988032005

Anda mungkin juga menyukai