PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi -Malingping KM.19 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / PKM-PCG / IV / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sufyansori,Amd.Kep
2. N I P :19630705 1985011001
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Tk.I / III d
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Picung

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

1. Nama : Yati Supriati
2. N I P : 19841005 2017042002
3. Golongan Ruang : II/c
4. Unit Kerja : UPT Puskesmas Picung

Sesuai Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor SK CPNS : 821.2/Kep.307-BKD/2017
c. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017
d. TMT SK CPNS : 01 April 2017
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 10 April .2017.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
mana mestinya.

Pandeglang,04 April 2018

Yang membuat pernyataan

Kepala UPT Puskesmas Picung

Sufyansori,Amd.Kep
NIP.196307051985011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi -Malingping KM.19 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SURAT TUGAS
No. / PKM-PCG / IV /2018

Kepala Puskesmas Picung Kecamatan Picung Pandeglang Dinas Kesehatan Kabupaten

Pandeglang,dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Yati Supriati,Amd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang.05 Oktober 1984
Pendidikan : D.III / Kebidanan
TMT : Mulai Sejak dikeluarkan Surat Tugas ini

Untuk melaksanakan tugas sebagai Pelaksana Bidan di UPT.Puskesmas Picung Kabupaten

Pandeglang.

Demikian surat tugas ini di buat agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

DIBUAT : DI PANDEGLANG
PADA TANGGAL : 01 APRIL 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG
KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI,Amd.Kep
NIP.19630705 1985011001

Tembusan disampaikan kepada Yth;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang
2. Pertinggal.