PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINE
Jl. Pagerwojo KM. 2 Sine, Kode Pos. 63264 Ngawi, Telp. (0351) 611023
Email : pkmsine@ngawikab.go.id Website : http://pkmsine.ngawikab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SINE

No. 188.4/ / 404.302.4.16 /2023

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SINE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SINE

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung kelancaran organisasi dan manajemen

pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Sine, maka Kepala
Puskesmas harus membagi tugas dan fungsi baik fungsi pelayanan
maupun fungsi pendukung sesuai dengan struktur organisasi di
Puskesmas, sehingga Pejabat dan Penanggung jawab Program
mempunyai uraian tugas pokok dan fungsi yang jelas;
b. Bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas, maka perlu
ditetapkan Pejabat dan Pelaksana dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sine;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR

DI PUSKESMAS SINE

KESATU : Daftar nama perawat di UPT Puskesmas Sine tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan Pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas Sine kepada

perawat dilakukan apabila :
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di
tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan

menerima laporan langsung dari perawat Puskesmas. Untuk
meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan
 Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT Puskesmas
Sine
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas Sine maka
perlu diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan
dasar kepada perawat di Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Sine
Pada tanggal, 01 – 10 – 2018
Kepala UPTD Puskesmas Sine Dokter yang memberi
Wewenang

Dr. YENY RUSMAWATI

NIP. 19800426 200901 2 004 Dr. YENY RUSMAWATI

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINE
Jl. Pagerwojo KM. 2 Sine, Kode Pos. 63264 Ngawi, Telp. (0351) 611023
Email : puskesmassine@gmail.com Website : puskesmassine@blogspot.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SINE

No. 800 / 155 / 404.102.016 / 2018

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
 DI UPT PUSKESMAS SINE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SINE

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik Dokter
dan Pelaksana Praktek Kedokteran

Memperhatikan: Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan

Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT Puskesmas
Sine
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas Sine maka
perlu diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan
dasar kepada Bidan di Puskesmas

Pangkat /
No Nama NIP Jabatan Desa
Golongan
1. SUHARYANI, Amd.Keb. 196802221990012002 Penata Tk. I / III D Bidan Penyelia Induk
Polindes
2. TUTIK HARIYANTININGSIH,Amd.Keb 196912111992032011 Penata Tk. I / III D Bidan Penyelia
Sumbersari/Poned
3. ISMIYANTI PRIHANDAYANI, Amd.Keb 196808291991032011 Penata Tk. I / III D Bidan Penyelia Pustu Jagir/Poned
4 BINTAR FEBRIANI D.P. Amd.Keb. 198702232010012023 Pengatur Tk. I / II D Bidan Pelaksana Induk / Poned
5. TITIN NUR KHOLIFAH, Amd.Keb. 198811042011012013 Pengatur Tk. I / II D Bidan Pelaksana Induk / Poned
6. RIRIN KRISDIANA , AmdKeb 198105072005012014 Pengatur Tk. I / II D Bidan Pelaksana Pustu Ngrendeng / Poned
7 NIKEN PANCA WIDAYATI 197409072006042017 Pengatur Tk. I / II D Bidan Pelaksana Polindes Gendol / Poned
8 SAYUK ANANINGSIH 197211152006042010 Pengatur Tk. I / II D Bidan Pelaksana Polindes Hargosari / Poned
9 WIWIN FAJAR SURYANI, Amd.Keb. 197603042006042018 Pengatur Tk. I / II D Bidan Pelaksana Polindes Kuniran / Poned
10 SRI ARINAH 197608122006042025 Pengatur Tk. I / II D Bidan Pelaksana Polindes Girikerto / Poned
11 RETNO WAHYUNI P. Amd.Keb 197806142012122001 Pengatur Md Tk.I / IIB Bidan Pelaksana Polindes Tulakan I / Poned
12 EMI NURDIANA R, Amd.Keb. 198505022017052001 Pengatur / II C Bidan Pelaksana Pustu Wonosari / Poned
13 DEVI ENDAH INFAMAYATI, Amd.Keb. 198212132017052001 Pengatur / II C Bidan Pelaksana Polindes Ketangi / Poned
Polindes Pandansari /
14 FITRI PITASARI, Amd.Keb. 198601202017052001 Pengatur / II C Bidan Pelaksana
Poned
15 ARIF FATUL HIDAYAH, Amd.Keb. 198608092017052002 Pengatur / II C Bidan Pelaksana Polindes Kauman/ Poned
16 DWI SURYANI, Amd.Keb. 198504092017052001 Pengatur / II C Bidan Pelaksana Pustu Ketanggung / Poned
17 DEWI FAJARWATI, Amd.Keb. 198801252017052003 Pengatur / II C Bidan Pelaksana KIA / Poned
18 OVI MARDIANTINI, Amd.Keb. 198810122017052002 Pengatur / II C Bidan Pelaksana Polindes Pocol / Poned
Polindes Tulakan II /
19 PRIHANITA LOLY M, AmdKep 13.4.047.4969
PTT
Bidan Pelaksana
Poned
Polindes Sumberejo /
20 ARTIKA PUTRI LESTARI, Amd.Keb.
-
Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana
Poned
21 KRISDIAN ARI KISWORO, Amd.Keb. - Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana Polindes Plosorejo/Poned
22 DEVI RAHMAWATI, Amd.Keb. - Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana Poned
23 LINA EKA CAHYANI, A.Md.Keb - Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana Poned
24 PUPUT AYU WULANDARI, A.Md.Keb. - Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana Poned
Polindes Sumberejo /
25 CITA LESTARI, A.Md,Keb
-
Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana
Poned
26 SEPTIAN CANDRA DEWI,A.Md.Keb - Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana Poned
27 MUSSRIFAH NUR SAPUTRI, A.Md.Keb - Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana Polindes Kuniran / Poned
28 DWI RATNASARI, A.Md.Keb - Non PNS / BLUD Bidan Pelaksana Poned

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Daftar nama bidan di UPT Puskesmas Sine tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan Pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas Sine kepada

perawat dilakukan apabila :
 1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di
tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan

menerima laporan langsung dari perawat Puskesmas.

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Sine
Pada tanggal 01 – 10 – 2018
Kepala UPTD Puskesmas Sine Dokter yang memberi
wewenang

Dr. YENY RUSMAWATI

NIP. 19800426 200901 2 004 Dr. YENY RUSMAWATI

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan