PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 /416.b / 430.10.2.24 / 2015

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Andani Lidya S, - - Bidan Ponkesdes
Amd.Keb Pelaksana Sumber Rejo

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
 2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 1 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
 Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
Alfiatin Rahmatul 19870929 Pengatur Tingkat I/ Bidan Pustu Blawan
F, Amd.Keb 201001 2 020 IId Pelaksana

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Siti Aminah - - Bidan Puskesmas
Pelaksana Induk

o Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Rezkiana - - Bidan Pustu Jampit
Prahatnasary, Pelaksana
Amd.Keb

o Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Eka Prasetyawati, - - Bidan PonKesDes
Amd.Keb Pelaksana Kalisat

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Eka Ratnasari, - - Bidan PosKesehatan
Amd.Keb Pelaksana Curah Macan

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Faridatul Lailiyah, - - Bidan Pustu Jampit
Amd.Keb Pelaksana

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Indah Agus D, - - Bidan Puskesmas
Amd.Keb Pelaksana Induk

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Endarcha Diantini, - - Bidan Puskesmas
Amd.Keb Pelaksana Induk

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Susanti, Amd.Keb - - Bidan Ponkesdes
Pelaksana Kali Gedang

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa

1. Visca Ulfa N, Sst - - Bidan Ponkesdes
Pelaksana Sempol

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

 Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Andani Lidya S, - - Bidan Ponkesdes
Amd.Keb Pelaksana Sumber Rejo

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Alfiatin 19870929 Pengatur Tingkat I/ Bidan Pustu
Rahmatul F, 201001 2 020 IId Pelaksana Blawan
Amd.Keb

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO
NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 41.a / 430.10.2.24 / III / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
 keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Siti Aminah - - Bidan Ponkesdes
Pelaksana Sempol

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Bidan Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 01 Maret 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006
Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
 No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Rezkiana - - Bidan Pustu Jampit
Prahatnasary, Pelaksana
Amd.Keb

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Eka Prasetyawati, - - Bidan PonKesDes
Amd.Keb Pelaksana Kalisat

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
 mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Eka Ratnasari, - - Bidan PosKesehata
Amd.Keb Pelaksana n Curah
Macan

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
 prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Faridatul - - Bidan Pustu Jampit
Lailiyah, Pelaksana
Amd.Keb

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
 1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Indah Agus D, - - Bidan Puskesmas
Amd.Keb Pelaksana Induk

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)
KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima
laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Endarcha - - Bidan Puskesmas
Diantini, Pelaksana Induk
Amd.Keb

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

 laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL
Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Susanti, - - Bidan Ponkesdes
Amd.Keb Pelaksana Kali Gedang

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMPOL
Jl.Raya Kawah Ijen Sempol Bondowoso No 01 (08513511431
Website: http://puskesmassempol.blogspot.com,
Email: puskesmassempol@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

Nomor : 800 / 05a / 430.10.2.24/ I / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS SEMPOL
Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktek
Dokter dan Pelaksana Praktek Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan dan
keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Sempol, maka diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan kepada bidan di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Desa
1. Visca Ulfa N, Sst - - Bidan Ponkesdes
Pelaksana Sempol

Menetapkan :
KESATU : Daftar nama bidan di Puskesmas Sempol tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat dengan kemampuan dan pengetahuan
yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Sempol kepada

bidan dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Bidan Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempol
Pada tanggal : 05 Januari 2016

Kepala Puskesmas Sempol Dokter yang memberi wewenang,

Drg. RUDY ISWOYO, MM Dr. DIMAS ANDREANTO

NIP. 19700823 200501 1 006

Tembusan :
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan