DOKUMEN DAN REKAMAN BAB VII

Kriteria 7.1.1
EP 1 SOP Pendaftaran
EP 2 Bagan Alur Pendaftaran
EP 3 Bukti petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
EP 4 Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti prosedur
EP 5 Survey kepuasan pelanggan terhadap proses pendaftaran
EP 6 Bukti tindak lanjut hasil survey kepuasan pelanggan terhadap pendaftaran
EP 7 SOP pendaftaran mencerminkan keselamatan pelanggan
Kriteria 7.1.2
EP 1 Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 Bukti ketersediaan informasi sesuai kebutuhan pelanggan
Media informasi tentang tariff
Media informasi tentang jenis pelayanan
Media informasi tentang rujukan
Media informasi tentang ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
EP 3 Media informasi lainnya sesuai kebutuhan pelanggan
EP 4 Bukti tanggapan petugas terhadap kebutuhan informasi pelanggan
EP 5 Media informasi RS yang bekerja sama dengan Puskesmas
Media informasi Laboratorium Klinik yang bekerja sama dengan
Puskesmas
EP 6 Media informasi jenis pelayanan di RS rujukan puskesmas
Media informsi jenis pemeriksaan di Laboratorium Klinik rujukan
Puskesmas
Kriteria 7.1.4
Media informasi memuat hak dan kewajiban dengan bahasa dan cara yang
EP 1 dipahami pasien dan/ atau keluarga
EP 2 Bukti petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama
pendaftaran
EP 3 Bukti upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 Bukti pelatihan bagi petugas pendaftaran
EP 5 Kriteria petugas pendaftaran
EP 6 Survey petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggn
EP 7 SOP Koordinasi petugas pendaftaran dengan unit lain terkait
EP 8 Bukti upaya Puskesmas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga
Kriteria 7.1.4
SOP Pelayanan klinis (semua layanan klinis)
EP 1 Bagan alir pelayanan klinis
Bagan alir pelayanan klinis
EP 2 Bukti pemahaman pasien terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
Daftar jenis pelayanan (ditempel)
EP 3 Jadwal pelayanan (ditempel)
Perjanjian kerja sama dengan Rumah Sakit sebagai rujukan klinis dan rujukan
konsultatif
EP 4 Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium klinik sebagai rujukan diagnostik
Kriteria 7.1.5
Bukti identifikasi hamabatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
EP 1 paling sering terjadi
EP 2 Bukti rencana upaya tindak lanjut mengatasi atau membatasi hambatan
EP 3 Bukti upaya tindak lanjut mengatasi atau membatasi hambatan
Kriteria 7.2.1
SOP Pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamnesis/alloanamnesis,
EP 1 pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan kajian sosial)
EP 2 Daftar kompetensi tenaga dokter, perawat, bidan
Dokumen eksternal standart profesi dokter, perawat, bidan
EP 3 Dokumen eksternal standart asuhan perawat dan bidan
EP 4 Daftar titik prosedur pengkajian awal
Kriteria 7.2.2
Bukti identifikasi informasi yang dibutuhkan dalam pengkajian
EP 1 Identifikasi tercatat dalam rekam medis
Rekam medis memuat informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
EP 2 perawat, dan kajian lain yang dibutuhkan
Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan lain yag menjamin perolehan dan
EP 3 pemanfaatan informasi tepat waktu
Kriteria 7.2.3
EP 1 SOP triase pada layanan Gawat Darurat Puskesmas
EP 2 Bukti petugas terlatih triase
EP 3 Bukti prioritas atas dasar urgensi kebutuhan pasien
Bukti tindakan pada pasien emergensi berupa pemeriksaan dan menstabilkan
EP 4 kondisi terlebih dahulu sebelum dirujuk (tercatat dalam rekam medis)
Kriteria 7.3.1
EP 1 Daftar kompetensi tenaga kesehatan yang melakukan kajian awal
EP 2 Daftar tim kesehatan antara profesi / SK Tim Kesehatan pengkajian awal
EP 3 SOP pendelegasian wewenang
EP 4 Bukti pelatihan yang memadai untuk menerima pendelegasian wewenang
Kriteria 7.3.2
Tersedia peralatan yang memadai sesuai standart untuk pengkajian awal
(sesuai Permenkes 75 tahun 2014)
Terdapat ruang infentaris peralatan di ruang pemeriksaan
Ruang pemeriksaan memadai sesuai standart ruang periksa dan menjaga
EP 1 privasi pasien (sesuai Permenkes 75 tahun 2014)
EP 2 Bukti kalibrasi alat kesehatan
SOP sterilisasi alat klinis
EP 3 Bukti sterilisasi alat klinis
Kriteria 7.4.1
SK Tim Penyusun Rencana Layanan Medis dan Rencana Layanan Terpadu
EP 1 SOP Rencana Layanan Medis dan Rencana Layanan Terpadu
Daftar titik pengetahuan petugas terhadap kebijakan dan prosedur serta
EP 2 penerapan penyusunan rencana terapi dan/atau layanan terpadu
Daftar titik kepatuhan petugas terhadap kebijakan dan prosedur serta
EP 3 penerapan penyususnan rencana terapi dan/atau layanan terpadu
Bukti rencana tindak lanjut ketidaksesuaian rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
Bukti tindak lanjut penyesuaian rencana layanan dengan kebijakan dan
EP 4 prosedur
EP 5 Daftar titik prosedur yang telah direvisi sebagai hasil tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
EP 1 Bukti keterlibatan pasien dalam menyusun rencana layanan tertuang dalam
rekam medis dan informed consent/informed choice
EP 2 Bukti penyusunan rencana layanan untuk setiap pasien tercatat di rekam medis
Bukti penjelasan tujuan yang ingin tercapai dicatat dalam rekam medis
EP 3 Bukti rencana layanan mempertimbangka kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual, dan tata nilai budaya pasien
EP 4 Bukti paisen diperbolehkan memilih tenaga/profesi kesehatan bila kondisi
memungkinkan dan tersedia
Kriteria 7.4.3
EP 1 SOP Rencana Layanan Terpadu meliputi:
Tujuan layanan
 Pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien
Jadwal kegiatan
Sumber daya yang digunakan
Kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan yang terlihat
Daftar titik pelaksanaan SOP Rencana Layanan Terpadu
EP 2 Bukti Rencana Layanan Terpadu mencantumkan jadwal kegiatan
EP 3 Bukti Rencana Layanan Terpadu mempertimbangkan efisiensi SDM
Bukti pertimbangan resiko yang mungkin terjadi dilakukan sejak awal
EP 4 menyususn rencana layanan
EP 5 Bukti pemberian informasi efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 Rencana Layanan tercatat dalam rekam medis
EP 7 Bukti Rencana Layanan Terpadu memuat pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria 7.4.4
Bukti pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang akan dilakukan (dalam rekam medis dan
EP 1 informed consent/informed choice)
EP 2 Formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 SOP persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 4 Bukti dokumentasi informed consent
Daftar titik pelaksanaan informed consent
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan informed consent
EP 5 Bukti tindak lajut hasil evaluasi pelaksanaan informed consent
Kriteria 7.5.1
SOP Rujukan
Daftar jejaring fasilitas rujukan
EP 1 Perjanjian kerja sama dengan jejaring fasilitas rujukan
EP 2 SOP Rujukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
keberlangsungan layanan
EP 3 SOP Persiapan Pasien/Keluarga Pasien untuk Dirujuk
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan tujuan rujukan untuk memastikan
EP 4 kesiapan menerima rujukan
Kriteria 7.5.2
EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan dipahami oleh paisen/keluarga
pasien
EP 2 Bukti informasi mencakap alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan
pelaksanaan rujukan
EP 3 Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan lain
Kriteria 7.5.3
Bukti resume klinis pasien
Bukti resume klinis pasien tersebut telah dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
EP 1 rujukan bernama pasien
EP 2 Bukti resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 Bukti resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
EP 4 Bukti resume klinis memuat kebutuhan pasien untuk mendapatkan layanan lebih
lanjut
Kriteria 7.5.5
EP 1 Bukti monitoring pasien selama proses rujukan oleh staf yang kompeten
EP 2 Bukti kompetensi staf yang melakukan monitoring selama merujuk
Kriteria 7.6.1
SOP Pelayanan klinis
EP 1 Bagan alir pelayanan klinis
EP 2 Dokumen eksternal penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 3 Tanya kepada petugas dalam pelaksanaan layanan
EP 4 Tanya kepada petugas pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 Rekam medis
EP 6 Bukti perubahan layanan berdasarkan perkembangan pasien dituangkan dalam
rekam medis
EP 7 Rekam medis revisi rencana layanan
EP 8 Informed consent
Kriteria 7.6.2
EP 1 Bukti identifikasi kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
SK Penanganan Pasien Gawat Darurat
EP 2 SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat
SK Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
EP 3 SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
EP 4 Perjanjian Kerja Sama dengan RS
EP 5 SOP Pencegahan Infeksi/Kewaspadaan Universal
Kriteria 7.6.3
SK Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
EP 1 SOP Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
SK Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
EP 2 SOP Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Kriteria 7.6.4
EP 1 SK Indikator Layanan Klinis
Bukti pemantauan atau penilaian layanan klinis secara kuantitatif berdasarkan
indikator klinis
Survey kepuasan pasien
Bukti deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi
EP 2 pasien terhadap pelayanan
EP 3 Bukti data pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 Bukti analisis indikator layanan klinis
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil analisis untuk perbaikan layanan klinis
Kriteria 7.6.5
EP 1 SK Identifikasi Keluhan Pasien/Keluarga Pasien sesuai dengan
Kebutuhan dan Hak Pasien Selama Pelaksanaan Asuhan
SOP Identifikasi Keluhan
EP 2 SOP Penanganan dan Tindak Lanjut Keluhan Pasien/Keluarga Pasien
EP 3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan pasien/keluarga pasien
EP 4 Bukti dokumentasi keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
Kriteria 7.6.6
SK Pencegahan Pengulangan Pelayanan yang tidak perlu
EP 1 SOP Pencegahan Pengulangan Pelayanan yang tidak perlu
SK Kesinambungan Layanan
EP 2 SOP Kesinambungan Layanan
Bukti keterpaduan layanan klinis dan layanan penunjang sehingga tidak ada
EP 3 pengulangan yang tidak perlu
Kriteria 7.6.7
Tanya pasien da keluarga apakah sudah diinformasikan oleh petugas tentang
EP 1 hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Tanya pasien dan keluarga apakah sudah diinformasikan oleh petugas tentang
EP 2 konsekuensi atas keputusan mereka
Tanya pasien dan keluarga apakah sudah diinformasikan oleh petugah tentang
EP 3 tanggung jawab mereka terkait keputusan yang diambil
Tanya pasien dan keluarga apakah sudah diinformasikan oleh petugas tentang
EP 4 tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Kriteria 7.7.1
Bukti adaya pelayanan anastesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di
EP 1 Puskesmas
EP 2 Bukti kompetensi tenaga kesehatan yang melakukan anastesi lokal dan sedasi
SK Pelaksanaan Anastesi Lokal dan Sedasi
EP 3 SOP Pelaksanaan Anastesi Lokal dan Sedasi
 SOP Pelaksanaan Anastesi Lokal dan Sedasi memuat langkah monitoring
status fisiologis pasien
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien
Rekam medis tercatat anastesi lokal dan sedasi, teknik anastesi lokal dan
EP 5 sedasi
Kriteria 7.7.2
EP 1 Bukti kajian sebelum melakukan pembedahan minor
EP 2 Bukti perencanaan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian
Bukti penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
EP 3 pasien/keluarga pasien
EP 4 Informed consent tindakan pembedahan minor
SK Pembedahan Minor
SOP Pembedahan Minor
EP 5 Bukti pelaksanaan pembedahan berdasarkan SOP yang berlaku
EP 6 Rekam medis memuat laporan/catatan operasi
SOP Pembedahan memuat monitoring status fisiologis secara terus
menerus
Bukti monitoring status fisiologis selama dan segera setelah pembedaham
EP 7 terekam dalam rekam medis
Kriteria 7.8.1
Penyuluhan kesehatan yang komunikatif dan mudah dipahami
EP 1 Bukti aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
SOP Penyuluhan kesehatan memuat informasi tentang penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS
EP 2 Materi penyuluhan
Bukti metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
EP 3 keluarga
EP 4 Survey efektifitas penyampaian informasi
Kriteria 7.9.1
EP 1 Bukti ketersediaan makanan/nutrisi secara reguler
EP 2 Bukti pemesanan dan pencatatan makanan bagi pasien rawat inap
EP 3 Bukkti pemesanan makanan sesuai status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 Bukti makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Bukti edukasi
EP 5 Tanya kepada keluarga pasien tentang pembatasan diit pasien
Kriteria 7.9.2
SOP Penyajian Makanan
EP 1 Dokumen eksternal tentang penyiapan makanan
SOP Penyiapan Makanan
EP 2 Dokumen eksternal tentang penyimpanan makanan
SOP Distribusi Makanan
Bukti pendistribusian tepat waktu dan memenuhi permintaan dan/atau
EP 3 kebutuhan khusus
Kriteria 7.9.3
EP 1 Bulti kesesuaian kajian awal dan terapi gizi pada pasien risisko nutrisi
Bukti kerja sama dalam perencanaan, pemberian dan monitor pemberian
asuhan gizi
EP 2 Perencanaan, pemberian dan monitor tercatat dalam rekam medis
EP 3 Bukti respon pasien di monitor
EP 4 Rekam medis memuat monitoring respon pasien terhadap asuhan gizi
Kriteria 7.10.1
EP 1 SOP Pemulangan/ tindak lanjut pasien
EP 2 Bukti penanggung jawab proses pemulangan/dan tindak lanjut pasien
EP 3 Kriteria pemulangan pasien
EP 4 Bukti tidak lanjut terhadap umpan balik pasien yang dirujuk kembali
Bukti tindak lanjut rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
EP 5 SOP Penanganan pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Bukti alternatif tindak lanjut rujukan
Kriteria 7.10.2
EP 1 SOP penyampaian informasi saat pemulangan atau saat merujuk ke
sarana kesehatan lain
Bukti pemberian iformasi pada pasien dari keluarga pasien
Tanya kepada pasien/keluarga pasien
EP 2 Tanya pada pasien/keluarga pasie tentang pemahaman informasi saat
pemulangan
EP 3 Daftar tilik evaluasi SOP Penyampaian informas
Kriteria 7.10.3
EP 1 Bukti identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien dalam proses rujukan
EP 2 Bukti menginformasikan pilihan sarana rujukan
Bukti memberi kesempatan pada pasien untuk memilih sarana yang diinginkan
EP 3 SOP Rujukan
Kriteria Rujukan
EP 4 Informed consent rujukan pasien dari pasien/keluarga pasien
 DOKUMENTASI DAN REKAMAN BAB VIII

Dokumentasi dan rekaman

8.1.1.1. SK, Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium Puskesmas
8.1.1.2. Jenis tenaga yang melakukan pemeriksaan laboratorium
8.1.1.3. Foto copy ijazah petugas pemeriksaan laboratorium
Foto copy sertifikat pelatihan pemeriksaan laboratorium
8.1.1.4. Daftar petugas interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Foto copy ijazah petugas interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
Foto copy sertifikat pelatihan/pendidikan petugas interpretasi hasil
laboratorium
8.1.2.1. SK Permintaan pemeriksaan laboratorium
SOP Permintaan pemeriksaan laboratorium
8.1.2.2. SOP semua pemeriksaan laboratorium di Puskesmas
8.1.2.3. Ceklist semua SOP Pemeriksaan laboratorium di Puskesmas
Hasil pemantauan pemeriksaan laboratorium (CR) semua SOP
Pemeriksaan Lab
8.1.2.4. Standart waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Ceklist pengukuran waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Hasil pengukuran waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2.5. SK Pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja (Puskesmas rawat
inap)
SOP Pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja
8.1.2.6. SK Pemeriksaan laboratorium resiko tinggi
SOP Pemeriksaan laboratorium resiko tinggi
Daftar pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium resiko tinggi
8.1.2.7. Tersedia daftar alat pelindung diri
Bukti alat pelindung diri
SOP Pemakaian alat pelindung diri
SOP Keselamatan petugas laboratorium
Identifikasi resiko-resiko akibat kerja terhadap keselamatan kerja
laboratorium
8.1.2.8. Ceklist pemakaian pelindung diri
Bukti pemakaian pelindung diri
Ceklist keselamatan kerja petugas laboratorium
Bukti hasil CR SOP pemakaian alat pelindung diri
Bukti hasil CR SOP keselamatan kerja petugas laboratorium
8.1.2.9. SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP Pengelolaan limbah medis pemeriksaan laboratorium
8.1.2.10. SOP Pengelolaan reagen laboratorium
8.1.2.11. Ceklist SOP Pengelolaan limbah medis laboratorium
Hasil CR evaluasi SOP pengelolaan limbah medis laboratorium
Bukti rencana tindak lanjut dari hasil CR evaluasi SOP pengelolaan
limbah medis laboratorium
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi SOP pengelolaan limbah medis
laboratorium
8.1.3.1. SK Waktu laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Ceklist ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.3.2. SK Waktu Laporan pemeriksaan laboratorium urgen/gawat/cito
Ceklist ketepatan Waktu laporan pemeriksaan laboratorium
urgen/gawat/cito
Hasil CR ketepatan Waktu laporan hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil CR Waktu laporan pemeriksaan laboratorium
8.1.4.1. SOP Pelaporan hasil diagnosis kritis pemeriksaan radiodiagnosis
8.1.4.2. SK Ambang nilai kritis untuk setiap tes
8.1.4.3. SK Penetapan nilai kritis untuk laporan dan kepada siapa laporan
8.1.4.4. SK Penetapan apa yang harus dicatat didalam rekam medik
8.1.4.5. Ceklist memonitor memenuhi ketentuan hasil monitoring
Bukti hasil monitoring
8.1.5.1. SK Reagen esendial dan bahan lain yang harus tersedia
8.1.5.2. SOP Apabila reagen esensial tidak dan bahan lain tersedia
8.1.5.3. Pedoman pendistribusian dan penyimpanan reagen
SOP Pendistribusian dan penyimpanan reagen sesuai pedoman
8.1.5.4. Pedoman mengevaluasi semua reagensia
Bukti hasil evaluasi semua reagensia sesuai pedoman
8.1.5.5. SOP Pelabelan reagensia dan bahan lain
Bukti fisik label reagensia dan bahan lain
8.1.6.1. SK Rentang nilai pemeriksaan yang dirujuk
8.1.6.2. Bukti tentang nilai rujukan didalam catatan klinis hasil pemeriksaan
8.1.6.3. Bukti rentang nilai hasil evaluasi rentang nilai masing-masing pemeriksaan
8.1.6.4. Rentang nilai masing-masing pemeriksaan laboratorium
Bukti hasil evaluasi rentang nilai masing-masing pemeriksaan
Bukti revisi hasil evaluasi rentang nilai masing-masing pemeriksaan
8.1.7.1. SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
SOP Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
8.1.7.2. Daftar alat ukur peralatan laboratorium
Bukti kalibrasi peralatan laboratorium, (sertifikat, stiker)
8.1.7.3. Bukti sertifikat, stiker alat ukur peralatan laboratorium
Bukti dokumen validasi instrumen peralatan laboratorium
8.1.7.4. Bukti tindakan perbaikan apabila ada penyimpanan alat ukur peralatan
laboratorium
8.1.7.5. Bukti pemantapan mutu eksternal pelayanan laboratorium
8.1.7.6. SOP Rujukan spesimen dan pasien pemeriksaan laboratorium
Bukti kepastian pelayanan sesuai dengan yang dibutuhkan
8.1.7.7. Bukti dokuman pemantapan mutu internal
Bukti dokumen pemantapan mutu eksternal
8.1.8.1. Bukti program keselamatan/keamanan laboratorium
Bukti program keselamatan dan manejemen resikopotensial laboratorium
dan diarea lain
8.1.8.2. Bukti keterkaitan program keselamatan dan manejemen resikopotensial
laboratorium dan diarea lain, dengan program Puskesmas
8.1.8.3. Bukti laporan kegiatan keselamatan dan manejemen resiko bila terjadi
insiden
8.1.8.4. SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya laboratorium
SOP Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya laboratorium
8.1.8.5. Bukti identifikasi resiko keselamatan di laboratorium
Bukti analisis resiko keselamatan di laboratorium
Bukti tindak lanjut hasil analisis resiko keselamatan di laboratorium
8.1.8.6. SOP Keselamatan/keamanan kerja laboratorium
Bukti melakukan orientasi SOP dan praktik keselamatan/keamanan kerja
laboratorium
8.1.8.7. Bukti pelatihan/pendidikan SOP Laboratorium baru
Bukti pelatihan/pendidikan penggunaan bahan berbahaya baru
8.2.1.1 Ceklist menilai dan mengendalikan penyediaan obat
Ceklist menilai dan mengendalikan penggunaan obat
8.2.1.2. SOP Menilai dan mengendalikan penyediaan obat
SOP Menilai dan mengendalikan penggunaan obat
8.2.1.3. SK Pengelolaan obat
8.2.1.4. SK Ketersediaan obat-obat yang harus ada
SOP Ketersediaan obat-obat yang harus ada
8.2.1.5. Bufer stok obat selama tujuh hari dalam seminggu
Bufer stok obat emergency pelayanan gawat darurat
8.2.1.6. Daftar formularium obat
8.2.1.7. Bukti evaluasi ketersediaan obat dengan formularium obat
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi formularium obat
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi formularium obat
8.2.1.8. Ceklist kesesuaian peresepan dengan formularium obat
Bukti hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium obat
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium obat
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium obat
8.2.2.1. SK Pemberi resep
8.2.2.2. SK ketentuan penyediaan obat
8.2.2.3. Bukti dokumen pelatihan khusus penyedia obat (persyaratan tidak sesuai)
8.2.2.4. SK Peresepan obat
SOP Peresepan obat
SK Pemesanan obat
SOP Pemesanan obat
SK Pengelolaan obat
SOP Pengelolaan obat
8.2.2.5. SOP Pemberian obat tidak kadaluwarsa
8.2.2.6. Bukti dokumen pengawasan obat dari Dinkes Kab./Kota (secara rutin)
8.2.2.7. SK Yang berhak memberikan resep obat tertentu (contoh psikotropika
dan narkotika)
8.2.2.8. SK Penggunaan obat-obat untuk rawat inap yang dibawa sendiri
SOP Penggunaan obat-obat untuk rawat inap yang dibawa sendiri
8.2.2.9. SK Pengawasan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat lain
yang bernahaya
SOP Pengawasan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat lain
yang berbahaya
8.2.3.1. SK Persyaratan penyimpanan obat
8.2.3.2. Bukti penyimpanan obat sesuai dengan persyaratan
8.2.3.3. Bukti label pemberian obat (nama, dosis, cara pemakaian, frekuensi
pemakaian)
8.2.3.4. Bukti pemberian informasi penggunaan obat yang memadai (tanya petugas
dan pasien)
8.2.3.5. Bukti penjelasan efek samping obat dan efek yang tidak diharapkan (tanya
petugas dan pasien)
8.2.3.6. SOP Petunjuk penyimpanan obat dirumah
Bukti diberikan petunjuk penyimpanan obat dirumah (tanya pasien)
8.2.3.7. SK Penangan obat kadaluawarsa atau rusak
SOP Penangan obat kadaluawarsa atau rusak
8.2.3.8. Bukti pengelolaan obat kadaluwarsa sesuai dengan SK dan SOP
8.2.4.1 SOP Pelaporan efek samping obat
8.2.4.2. Bukti dokumen efek samping obat didalam rekam medik
8.2.4.3. SK Mencatat, memantau dan melapor bila terjadi efek samping obat
dan KTD, Termasuk kesalahan pemberian obat
SOP Mencatat, memantau dan melapor bila terjadi efek samping
obat dan KTD, Termasuk kesalahan pemberian obat
8.2.4.4. Bukti dokumen kejadian efek samping obat dan KTD
Rencana tindak lanjut kejadian efek samping obat dan KTD
Tindak lanjut kejadian efek samping obat dan KTD
8.2.5.1. SOP Mengidentifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC
 SOP Melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5.2. Ceklist SOP Melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Bukti CR SOP Melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC, tepat
waktu (sesuai dengan SOP)
8.2.5.3. Bufer stok obat emergency
Ceklist obat emergency
Hasil CR Ceklist obat emergency
8.3.1.1. Dokumen eksternal standart pelayanan radiodiagnostik
Bukti kesesuaian pelayanan radiodiagnostik sesuai dokumen eksternal
8.3.1.2. Bukti observasi pelayanan radiodoagnostik dilakukan adekuat dan nyaman
8.3.2.1. Program keamanan radiasi di dalam dan diluar yang mengatur dan antisipasi
bahaya
8.3.2.2. Keterkaitan Program keamanan radiasi disalam dan diluar yang mengatur
dan atisipasi bahaya dengan program keselamatan di Puskesmas
8.3.2.3. SK memenuhi persyaratan standart sesuai dengan peraturan
perundangan radiodiagnostik (dokumen eksternal)
SOP memenuhi persyaratan standart sesuai dengan peraturan
perundangan radiodiagnostik (dokumen eksternal)
8.3.2.4. SK penanganan pembuangan bahan infeksius
SOP penanganan pembuangan bahan infeksius
8.3.2.5. SOP Pemakaian alat perlindungan diri (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
Daftar alat pelindung diri (seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
8.3.2.6. Pedoman orientasi petugas radiodiagnostik
Laporan orientasi petugas radiodiagnostik
8.3.2.7. Bukti pendidikan SOP baru dan bahan berbahaya
8.3.3.1. SK yang melakukan pemeriksaan diagnostik
8.3.3.2. Bukti dokumen petugas kompeten pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.3.3. Bukti dokumen petugas menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.3.4. Bukti dokumen petugas memferifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.3.5. Daftar staf radiodiagnostik pemenuhan kebutuhan pasien
8.3.4.1. SK harapan waktu palaporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.4.2. Bukti laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Ceklist alat pengukuran laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti hasil pengukuran laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Ceklist monitoring hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti hasil monitoring
Rencana tindak lanjut hasil pengukuran dan monitoring pemeriksaan
radiodiagnostik

Bukti tindak lanjut hasil pengukuran dan monitoring pemeriksaan

radiodiagnostik

8.3.4.3. Bukti laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

8.3.5.1. Bukti dokumen program pemeliharaan peralatan radiodiagnostik
8.3.5.2. Daftar inventaris peralatan radiodiagnostik
8.3.5.3. Bukti hasil inspeksi dan testing peralatan
8.3.5.4. Bukti kalibrasi alat ukur radiodiagnostik
Bukti dokumen perawatan peralatan radiodiagnostik
8.3.5.5. Hasil monitoring perawatan peralatan
8.3.5.6. Bukti dokumen kalibrasi, testing, perawatan paralatan radiodiagnostik
8.3.6.1. SK X-ray film, regensia dan semua pembekalan
8.3.6.2. Daftar X-ray film, regensia dan semua pembekalan
8.3.6.3. Pedoman/acuan penyimpanan pembekalan
 Bukti dokumen penyimpanan semua pembekalan
Bukti dokumen distribusi pembekalan sesuai dengan pedoman
8.3.6.4. Bukti dokumen evaluasi secara periodik semua pembekalan
8.3.6.5. Bukti pelabelan semua pembekalan radiodiagnostik
8.3.7.1. SK Pimpinan radiologi (sesuai kompetensi)
8.3.7.2. SK Petugas pelayanan radiologi (sesuai kompetensi)
8.3.7.3. SK pelayann radiologi
SOP pelayanan radiologi (semua pelayanan)
8.3.7.4. SK pengawasan administrasi pelayanan radiologi
Bukti hasil pengawasan administrasi pelayanan radiologi
8.3.7.5. SK Program kontrol mutu pelayanan radiologi
Bukti hasil kontrol mutu pelayanan radiologi
8.3.7.6. Instrumen/ceklist untuk memantau palayanan radiologi
Bukti hasil pemantauan dan review palayanan radiologi
8.3.8.1. Instrumen kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik
Program kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik
Bukti hasil kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik
8.3.8.2. Instrumen /ceklist validasi metode tes
Bukti hasil validasi metode tes
8.3.8.3. Instrumen/ ceklist pengawasan hasil pemeriksaan radiologi
Bukti hasil pengawasan hasil radiologi
8.3.8.4. Instrumen/ceklist perbaikan cepat
Bukti hasil perbaikan cepat
8.3.8.5. Bukti dokumen program kontrol mutu radiologi
SOP langkah-langkah mutu perbaikan
Bukti hasil kontrol mutu perbaikan mutu radiologi
8.4.1.1. Dokumen eksternal standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan
terminologi lain
8.4.1.2. Kode standarisasi kode klasifiksi diagnostik dan terminologi lain
yang disusun Puskesmas
8.4.1.3. Dokumen eksternal pembukaan singkatan-singkatan
Pembukaan singkatan-singkatan yang disusun oleh Puskesmas
8.4.2.1. SK Akses petugas terhadap informasi medis
SOP Akses petugas terhadap informasi medis
8.4.2.2. Bukti akses petugas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
8.4.2.3. Ceklist SK dan SOP Akses petugas terhadap informasi medis
Bukti Akses petugas sesuai SK dan SOP akses petugas terhadap
informasi medis
8.4.2.4. Bukti akses informasi mempertimabangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
8.4.3.1. Standart identifikasi rekam medis setiap pasien
SOP identifikasi rekam medis
Ceklist identifikasi rekam medis
Hasil CR identifikasi rekam medis
8.4.3.2. Pedoman sistem pengkodean rekam medis
Pedoman sistem penyimpanan rekam medis
Pedoman sisitem pencarian rekam medis
Pedoman sistem pengisian rekam medis
Bukti hasil evaluasi isi rekam medis
8.4.3.3. Dokumen eksternal tentang rekam medis
SK Penyimpanan berkas rekam medis (mencerminkan retensi
penyimpanan)
SOP Penyimpanan berkas rekam medis (mencerminkan retensi
penyimpanan)

8.4.4.1. Standart isi rekam medis (mencakup diagnosis, pengobatan, hasil

 pengobatan, kesinambungan layanan)
8.4.4.2. Ceklist kelengakapan rekam medis
Bukti hasil evaluasi kelengkapan rekam medis
8.4.4.3. SOP kerahasiaan rekam medis
8.5.1.1. Ceklist pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas
Jadwal pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas
Bukti hasil pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas
8.5.1.2. Ceklist pemantauan instalasi listrik, kualitas air, gas, dan sistem lain
Bukti hasil pemantauan instalasi listrik, kualitas air, gas, dan sistem lain
Rencana tindak lanjut pemantauan instalasi listrik, kualitas air, gas, dan
sistem lain
Bukti tindak lanjut pemantauan instalasi listrik, kualitas air, gas, dan
sistem lain
8.5.2.1. SK Pengelolaan inventaris, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SOP Pengelolaan inventaris, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

8.5.2.2. SK Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.2.3. Ceklist SOP Pelaksanaan, penanganan limbah berbahaya
Hasil evaluasi SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
(CR)
8.5.2.4. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya (CR)
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya (CR)
8.5.3.1. Program pengamanan lingkungan fisik yang aman
8.5.3.2. SK petugas penanggung jawab program pengamanan lingkungan fisik
yang aman
8.5.3.3. Observasi program penjaminan lingkungan fisik yang aman, yang
mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan,
pemantauan dan evaluasi
Hasil program penjaminan lingkungan fisik yang aman, yang mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan
evaluasi
8.6.1.1. SK Pemisahan alat bersih, alat kotor, alat yang disterilisasi,
perawatan tindak lanjut dan peralatan khusus
SOP Pemisahan alat bersih, alat kotor, alat yang disterilisasi,
perawatan tindak lanjut dan peralatan khusus
Bukti dokumen Pemisahan alat bersih, alat kotor, alat yang disterilisasi,
perawatan tindak lanjut dan peralatan khusus
8.6.1.2. SOP Sterilisasi alat-alat yang perlu disteril
8.6.1.3. Ceklist SOP semua prosedur
Hasil CR pemantauan terhadap SOP
8.6.1.4. Bukti bantuan peralatan dari luar organisasi
Bukti dokumen manual bantuan peralatan dari luar organisasi
Persyaratan pengelolaan bantuan peralatan dari luar organisasi
Bukti pengelolaan bantuan peralatan dari luar organisasi
8.6.2.1. Dokumen inventaris peralatan di Puskesmas
8.6.2.2. SK pengelola alat ukur Puskesmas
Dokumen inventaris alat ukur Puskesmas
Bukti sertifikat dan stiker alat-alat ukur Puskesmas
8.6.2.3. SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan alat
8.6.2.4. Dokumen hasil kontrol peralatan, testing dan perawatan alat
8.6.2.5. SK penggantian dan perbaikan alat yang rusak
 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
8.7.1.1. Standart penghitingan tenaga klinis (dokumen eksternal)
Bukti dokumen penghitungan tenaga klinis di Puskesmas
Standart kompetensi dan kualifikasi tenaga klinis
Analis kompetensi dan kualifikasi tenaga klinis
8.7.1.2. Uraian tugas dan wewenang tenaga yang memberi pelayanan
Metode menilai kualifikasi tenaga yang memberi pelayanan
Ceklist menilai kualifikasi tenaga yang memberi pelayanan
Hasil penilaian menilai kualifikasi tenaga yang memberi pelayanan
8.7.2.1. Daftar kinerja setiap karyawan pemberi layanan klinis (mengambil
dari SKP Permenpan 55)
Ceklis peghitungan kinerja setiap karyawan pemberi layanan klinis
(mengambil dari SKP Permenpan 55)bukti hahsil penilaian kinerja
setiap karyawan pemberi pelayanan klinis
Bukti dokumentasi hasil penilaian kinerja setiap karyawan pemberi
pelayanan klinis
8.7.2.2. Hasil analisis penilaian kinerja setiap karyawan pemberi pelayanan
klinis
Rencana tindak lanjut dari Hasil analisis penilaian kinerja setiap
karyawan pemberi pelayanan klinis
Hasil tindak lanjut dari Hasil analisis penilaian kinerja setiap karyawan
pemberi pelayanan klinis
8.7.2.3. Bukti peran aktif tenaga klinis ikut serta meningkatkan mutu pelayanan klinis
8.7.3.1. Liflet/surat edarkan pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
Bukti pengajuan pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
8.7.3.2. Bukti dokumen laporan pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
Rencana tindak lanjut hasil pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
Ceklist evaluasi pasca pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
Bukti hasil evaluasi pasca pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
8.7.3.4. Bukti foto copy sertifikat pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
Surat pengembalian pendidikan dan pelatihan tenaga klinis
8.7.4.1. Uraian tugas dan wewenang semua tenaga klinis
8.7.4.2. SK Petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu yang diberi
kewenangan (yang tidak sesuai)
8.7.4.3. Daftar tenaga yang diberi kewenangan khusus
Ceklist evaluasi tenaga yang diberi kewenangan khusus
Hasil evaluasi/ penilaian tenaga yang diberi kewenangan khusus
8.7.4.4. Ceklist evaluasi uaraian tugas dan wewenang tenaga kesehatan
Bukti hasil evaluasi uraian tugas dan wewenang tenaga kesehatan
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi uraian tugas dan wewenang tenaga
kesehatan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi uraian tugas dan wewenang tenaga
kesehatan
 DOKUMEN DAN REKAMAN BAB IX

Kriteria 9.1.1.
Bukti perencanaan peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien
oleh tenaga klinis
EP 1 Daftar titik mutu layanan dan keselamatan pasien oleh tenaga klinis
SK indikator dan standart mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis
EP 2 Dokumen eksternal sebagai acuan
Bukti pengumpulan data secara berkala
Bukti analisis data secara berkala
Laporan mutu klinis secara berkala
Daftar titik monitoring dan penilaian mutu klinis
Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis oleh
EP 3 pimpinan puskesmas dan tenaga klinis
Bukti identifikasi KTD, KTC, KPC, dan KNC
EP 4 Bukti pendokumentasian KTD, KTC, KPC, dan KNC
SK penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
EP 5 SOP penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
Bukti analisis KTD, KTC, KPC, dan KNC (bila terjadi)
EP 6 Bukti tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC (bila terjadi)
Bukti identifikasi resiko yang mungkin terjadi
Bukti analisis resiko yang mungkin terjadi
Bukti rencana tindak lanjut atas resiko yang mungkin terjadi
EP 7 Bukti tindak lanjut yang dilakukan
Bukti analisis risiko
EP 8 Bukti upaya yang dilakukan untuk meminimalisir risisko pelayanan klinis
Bukti perencanaan upaya peningkatan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan upaya peningkatan keselamatan pasien
Bukti evaluasi terhadap upaya peningkatan keselamatan pasien
Daftar titik upaya peningkatan keselamatan pasien
Bukti rencaa tindak lanjut atas hasil evaluasi
EP 9 Bukti tindak lanjut
Kriteria 9.1.2.
Daftar titik palayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan
EP 1 pasien dan budaya perbaikan berkelanjutan
EP 2 Bukti penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Indikator penilaian perilaku dalam pelayanan klinis
EP 3 Bukti ide perbaikan perilaku pelayanan klinis
Kriteria 9.1.3.
Bukti adanya anggaran sumber daya untuk perbaikan mutu layanan klinis
yang memadai
Bukti adanya anggaran sumber daya untuk upaya keselamatan pasien yang
EP 1 memadai
Bukti penyususnan program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien oleh tenaga klinis
Rencana program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 2 keselamatana pasien
EP 3 Bukti pelaksanaan program sesuai rencana
Daftar titik evaluasi pelaksanaan program/ kegiatan
 Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Kriteria 9.2.1.
SK kriteria penentuan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu
diperbaiki
EP 1 Bukti identifikasi fungsi dan proses palayanan yang prioritas diperbaikik
Dokumen komitmen peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan
EP 2 Bukkti pemahaman peningkatan mutu dan keselamatan (tanya petugas)
Tanya tenaga klinis tentang pemahamannya terhadap pentingnya
peningkatan mutu keselamtan dalam layanan klinis
Tanya manajemen tentang pemahamannya terhadap pentingnya
EP 3 peningkatan mutu keselamtan dalam layanan klinis
EP 4 SK Layanan yang diprioritaskan diperbaiki
Recana perbaikan pelayanan prioritas
Bukti keterlibbatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam penyusunan
EP 5 rencana
Bukti pelaksanaan rencana perbaikan pelyanan oleh kepala Puskesmas dan
EP 6 tenaga klinis
EP 7 Daftar titik evaluasi pelaksanaan kegiatan perbaikan layanan klinis
Kriteria 9.2.2.
EP 1 Standart Layanan klinis prioritas
SOP Layanan klinis prioritas
Prioritas berdasarkan fungsi dan proses pelayanan
EP 2 Bukti standart mengacu pada referensi yang jelas
Bukti SOP mengacu pada referensi yang jelas
EP 3 Dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan penyusunan standar SOP
EP 4 SK Pembentukan SOP Pelayanan Klinis
SOP Penyusunan Standar/Prosedur Layanan Klinis
EP 5 SOP Penyusunan Standar/Prosedur Layanan Klinis
Daftar Titik pelaksanaan Penyusunan Standar/Prosedur Layanan Klinis
Kriteria 9.3.1
EP 1 Indikator mutu layanan klinis
Bukti penyusunan indikator mutu layanan klinis
SK Indikator mutu layanan klinis
EP 2 SK sasaran kselamatan pasien meliputi:
Tidak terjadi kesalahan identitas pasien
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
EP 3 Daftar titik mutu layanan klinis yang mencakup aspek:
Penilaian pasien
Pelayanan penunjang diagnosis
Penggunaan obat antibiotik
Pengendalian isos
EP 4 Daftar titik pengukuran indikator keselamatan pasien yang meliputi:
Tidak terjadi kesalahan identitas pasien
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
Pengurangan terjadinya resiko infeksi
Tidak terjadi pasien jatuh
Kriteria 9.3.2.
EP 1 SK Target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 Bukti penetapan target berdasarkan:
Pencapaian sebelumnya
 Pencapaian optimal sarana kesehatan serupa
Sumber daya yang dimiliki
EP 3 Nukti keterlibatana tenaga profesi kesehatan terkait dalam penetapan target
Kriteria 9.3.3.
EP 1 Bukti pengumpulan data secara periodik
EP 2 Dokumentasi data mutu layanan klinis keselamatan pasien
Bukti analisis data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Hasil analisis data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti rencana dan langkah perbaiakan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 3 pasien sesuai dengan hasil analisis
Kriteria 9.4.1.
EP 1 SK Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Tim peningkatan mutu klinis dan uraian tugas dan wewenang
Bukti tim berfungsi dengan baik
EP 2 Daftar titik evaluasi uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab tim diuraikan secara jelas dalam SK Tim
Rencana kerja tim
Program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 dilaksankan sesuai rencana
Kriteria 9.4.2.
Bukti pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 dikumpulkan secara teratur
Bukti analisis
Hasil analisis dan kesimpulannya sebagai dasar penetapan masalah mutu
EP 2 layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Bukti analisis penyebab masalah
EP 3 Hasil analisis penyebab masalah
EP 4 SK rencana perbaikan mutu menurut program perbaikan mutu
Bukti penyususnan rencana mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
EP 5 ketersediaan sumberdaya
EP 6 SK Tim Pelaksanaan Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
SK Tim Pemantauan Pelaksanaan Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan
EP 7 Keselamatan Pasien
Hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 Bukti tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
Kriteria 9.4.3.
Catatan petugas tentang peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 pasien setelah pelaksanaan kegiatan
Indikator mutu layanan klinis
Bukti hasil penilaian layanan klinis
Bukti evaluasi hasil penilaian menggunakan indikator mutu layanan klinis
EP 2 dan keselamatan
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil perbaikan untuk merubah standar/prosedur pelayanan
EP 4 Dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4.
SK Distribusi Informasi Dan Komunikasi Hasil Peningkatan Mutu
Layanan Klinis Dan Keselamtan Pasien
SOP Distribusi Informasi Dan Komunikasi Hasil Peningkatan Mutu
EP 1 Layanan Klinis Dan Keselamtan Pasien
Bukti sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien kepada seluruh petugas yang
EP 2 memberikan pelayanan klinis
EP 3 Daftar titik evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikkasi
EP 4 Laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Bukti pengiriman laporan tersebut ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota