Anda di halaman 1dari 6

Lembar Evaluasi Supervisi Desa

Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)


JUNI 2018

No Indikator Klinis Nilai Desa


MASKUL MASWET PADASAN MANGLI MENGOK SUKOKERTO SUKOWONO
1. Kelembagaan Dan Struktur Organisasi 1 1 1 1 1 1 1
2 Visi,Misi Dan Tujuan 1 1 1 1 1 1 1
3 Alur Pelayanan Di Tempat 1 1 1 1 1 1 1
4 Biaya / Tarif 0 0 0 0 0 0 0
5 Keterangan Jenis Pelayanan 1 1 1 0 1 0 1
6 Tupoksi Kerja 1 1 1 0 1 0 1
7 Kelengkapan Rekam Medis 1 1 1 1 1 1 1
8 Ketersediaan Standart Operasional 1 1 1 1 1 1 1
Pelayanan
9 Adanya Inform Consent 1 1 1 1 1 1 1
10 Pembedaan Sampah Medis Dan Non Medis 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 9 9 9 7 9 7 9
Lembar Evaluasi Supervisi Desa
Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)
NOVEMBER 2018

No Indikator Klinis Nilai Desa


MASKUL MASWET PADASAN MANGLI MENGOK SUKOKERTO SUKOWONO
1. Kelembagaan Dan Struktur Organisasi 1 1 1 1 1 1 1
2 Visi,Misi Dan Tujuan 1 1 1 1 1 1 1
3 Alur Pelayanan Di Tempat 1 1 1 1 1 1 1
4 Biaya / Tarif 0 0 0 0 0 0 0
5 Keterangan Jenis Pelayanan 1 1 1 0 1 0 1
6 Tupoksi Kerja 1 1 1 0 1 0 1
7 Kelengkapan Rekam Medis 1 1 1 1 1 1 1
8 Ketersediaan Standart Operasional 1 1 1 1 1 1 1
Pelayanan
9 Adanya Inform Consent 1 1 1 1 1 1 1
10 Pembedaan Sampah Medis Dan Non Medis 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 9 9 9 7 9 7 9
Analisis Masalah Superfisi Fasilitatif Desa
Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)
JUNI 2018
no Masalah RTL
1 Biaya/tariff pelayanan yang sesuai perda masih banyak desa yg belum Coordinator mencari tarif sesuai dengan
memiliki perda yang terbaru dan kemudian
menyebarkan kepada semua desa
2 Inform consent masih belum lengkap Pengajuan dana untuk penggandaan
inform consent

Penanggung Jawab UKP Kepala Puskesmas Pujer


Puskemas Pujer

(drg. Erlina Fenthy Anggraeni) (dr. Agoes Soetanto)


NIP. 198302072014092001 NIP.196708222006041003
Analisis Masalah Superfisi Fasilitatif Desa
Usaha KesehatanPerorangan (UKP)
NOVEMBER 2018
no Masalah RTL
1 Biaya/tariff pelayanan yang sesuai perda masih banyak desa yg belum Coordinator mencari tarif sesuai dengan
memiliki perda yang terbaru dan kemudian
menyebarkan kepada semua desa
2 Inform consent masih belum lengkap Pengajuan dana untuk penggandaan
inform consent

Penanggung Jawab UKP Kepala Puskesmas Pujer


Puskemas Pujer

(drg. Erlina Fenthy Anggraeni) (dr. Agoes Soetanto)


NIP. 198302072014092001 NIP.196708222006041003

Anda mungkin juga menyukai