KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

DAK FISIK TA. 2020

Provinsi/Kabupaten/Kota : NUSA TENGGARA TIMUR/ KOTA KUPANG
Jenis DAK Fisik : Reguler
Bidang DAK Fisik : Kesehatan & KB
Subbidang DAK : Pelayanan Kesehatan Dasar
Menu Kegiatan : Penyediaan Prasarana Puskesmas Non Afirmasi
Instansi Pelaksana : Dinas Kesehatan Kota Kupang

A. LATAR BELAKANG
a. Dasar Hukum
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4575) dan Peraturan Presiden Nomor 141 Tahun 2018 tentang Perubahan tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Fisik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 271).
b. Gambaran Umum Singkat
Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang Kesehatan yang selanjutnya disingkat DAK Fisik Bidang Kesehatan
adalah dana yang dialokasikan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara kepada daerah
tertentu dengan tujuan untuk membantu mendanai kegiatan khusus fisik yang merupakan urusan
kesehatan daerah dan sesuai dengan prioritas nasional.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 dinyatakan bahwa salah satu prinsip
penyelenggaraan Puskesmas adalah pemerataan dimana dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan Puskesmas harus dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh masyarakat di wilayah
kerjanya. Untuk itu perlu dilakukan berbagai upaya penguatan. Upaya penguatan tersebut antara
lain dilakukan melalui pemenuhan sumber daya Puskesmas salah satunya prasarana pendukung
kesehatan.
Dalam permenkes tersebut disebutkan bahwa kewajiban untuk melakukan upaya pemeliharaan,
perawatan dan pemeriksaan secara berkala bagi sarana, prasarana agar tetap laik fungsi. Kewajiban
tersebut dilakukan sebagai upaya peningkatan mutu, keamanan dan keselamatan pemanfaatan
sarana prasarana kesehatan. Dalam upaya pemenuhan ketersediaan prasarana puskesmas perlu
memperhatikan penyusunan rencana kebutuhan (perencanaan) dengan memperhatikan kebutuhan
pelayanan yang ada dengan memperhatikan kondisi sumber daya yang tersedia serta pemeliharaan
secara berkala baik kalibrasi maupun pemeliharaan. Karena umumnya membutuhkan biaya investasi
cukup tinggi, oleh sebab itu harus dimanfaatkan secara optimal sehingga pembiayaan menjadi
efektif (cost effective).
 Pemerintah melalui Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, telah menetapkan Dana Alokasi Khusus Bidang
Kesehatan sebagai salah satu sumber penerimaan daerah dalam pelaksanaan desentralisasi,
diantaranya untuk meningkatkan pembangunan kesehatan, sehingga pemerintah baik pemerintah
pusat maupun pemerintah daerah dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang merata,
terjangkau dan berkualitas.
Sesuai latar belakang diatas, maka melalui dana DAK Fisik maka Dinas Kesehatan mengusulkan
kegiatan Pengadaan Prasarana Puskesmas Non Afirmasi, sehingga membantu Dinas Kesehatan
dalam mendukung pelayanan kesehatan bagi 11 Puskesmas di Kota Kupang.

B. TUJUAN
Kegiatan ini diharapkan dapat Meningkatkan ketersediaan sarana, prasarana dan alat kesehatan di
Puskesmas yang memenuhi standar.

C. OUTPUT DAN OUTCOME

Jumlah Target
No Rincian Menu Kegiatan Target Outcome
Penerima Output
1 Puskesmas Keliling Single Gardan 7 Pusk 1 Paket
2 2 Unit
Ambulans Public Service Center (PSC) 119 1 UPT
Ambulance
3 Kendaraan Pemeliharaan Double Gardan 1 UPT 1 Paket
4 Mobil promosi kesehatan 1 UPT 1 Paket
5 Penyediaan Kendaraan Khusus Roda 2 untuk
11 Pusk 1 Paket Meningkatnya
Program Kesehatan di Puskesmas Persentase Ratio
6 Prasarana Listrik untuk Puskesmas (Generator Sarana Prasarana
11 Pusk 1 Paket Pelayanan
Set/Energi Terbarukan)
Kesehatan Yang
7 Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL) 4 Pusk 1 Paket Memenuhi Target
Fasilitas sarana pengolahan limbah medis
8 fasilitas pelayanan kesehatan ( needle cutter, 11 Pusk 1 Paket
needle destroyer, needle pit, TPS )
9 Perangkat Sistem Informasi dan Komunikasi 1 Paket
1 UPT
Public Service Center PSC 119 Perangkat
10 8 Paket
Perangkat Pendataan Keluarga di Puskesmas 8 Pusk
Perangkat

D. PENERIMA MANFAAT
Penerima Manfaat dari Kegiatan ini adalah seluruh Masyarakat Kota Kupang yang mendapatkan
pelayanan kesehatan pada Puskesmas dan jaringannya.
 E. INDIKASI KEBUTUHAN DANA DAN LOKASI KEGIATAN
USULAN
NO RINCIAN MENU KEGIATAN USULAN OUTPUT SATUAN BIAYA KEBUTUHAN LOKUS KEC KEL
DANA (RP.)
1 Unit Pusling 300.000.000 300.000.000 Pusk. Penkase-Oeleta Kec. Alak Kel. Penkase-Oeleta
1 Unit Pusling 300.000.000 300.000.000 Pusk. Oesapa Selatan Kec. Kelama Lima Kel. Oesapa Selatan
1 Unit Pusling 300.000.000 300.000.000 Pusk. Naikolan Kec. Maulafa Kel. Naikolan
1 Puskesmas Keliling Single Gardan 1 Unit Pusling 300.000.000 300.000.000 Pusk. Maulafa Kec. Maulafa Kel. Maulafa
1 Unit Pusling 300.000.000 300.000.000 Puskesmas Penfui Kec. Maulafa Kel. Penfui
1 Unit Pusling 300.000.000 300.000.000 Puskesmas Manutapen Kec. Alak Kel. Manutapen
1 Unit Pusling 300.000.000 300.000.000 Puskesmas Oesapa Kec. Kelapa Lima Kel. Oesapa
2 Brigade Kupang Sehat
Ambulans Public Service Center (PSC) 119 2 Unit Ambulance 900.000.000 1.800.000.000 Kec. Kelapa Lima Kel. Kelapa Lima
(BKS)
3 PAM (Physicall Asset
Kendaraan Pemeliharaan Double Gardan 1 Unit Mobil 700.000.000 700.000.000 Kec. Kelapa Lima Kel. Kelapa Lima
Management)
4 Dinas Kesehatan Kota
Mobil promosi kesehatan 1 Unit Mobil 800.000.000 800.000.000 Kec. Kelapa Lima Kel. Kelapa Lima
Kupang
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Kupang Kota Kec. Kota Lama Kel. Bonipoi
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Penfui Kec. Maulafa Kel. Penfui
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Oepoi Kec. Oebobo Kel. Kayu Putih
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Oesapa Kec. Kelapa Lima Kel. Oesapa
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Bakunase Kec. Kota Raja Kel. Bakunase
5 Penyediaan Kendaraan Khusus Roda 2 untuk 5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Pasir Panjang Kec. Kota Lama Kel. Nefonaek
Program Kesehatan di Puskesmas
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Naioni Kec. Alak Kel. Naioni
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Manutapen Kec. Alak Kel. Manutapen
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Alak Kec. Alak Kel. Alak
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Puskesmas Oebobo Kec. Oebobo Kel. Oebobo
5 Unit Kendaraan Roda 2 25.000.000 125.000.000 Pusk. Sikumana Kec. Maulafa Kel. Sikumana
 1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Kupang Kota Kec. Kota Lama Kel. Bonipoi

6 Prasarana Listrik untuk Puskesmas 1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Penfui Kec. Maulafa Kel. Penfui
(Generator Set/Energi Terbarukan) 1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Oepoi Kec. Oebobo Kel. Kayu Putih
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Oesapa Kec. Kelapa Lima Kel. Oesapa
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Bakunase Kec. Kota Raja Kel. Bakunase
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Pasir Panjang Kec. Kota Lama Kel. Nefonaek
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Naioni Kec. Alak Kel. Naioni
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Manutapen Kec. Alak Kel. Manutapen
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Alak Kec. Alak Kel. Alak
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Oebobo Kec. Oebobo Kel. Oebobo
1 Unit Generator 550.000.000 550.000.000 Pusk. Sikumana Kec. Maulafa Kel. Sikumana
1 Unit IPAL 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Pasir Panjang Kec. Kota Lama Kel. Nefonaek
1 Unit IPAL 550.000.000 550.000.000 Pusk. Sikumana Kec. Maulafa Kel. Sikumana
7 Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL) 1 Unit IPAL 550.000.000 550.000.000 Puskesmas Oepoi Kec. Oebobo Kel. Kayu Putih
Brigade Kupang Sehat
1 Unit IPAL 550.000.000 550.000.000 Kec. Kelapa Lima Kel. Kelapa Lima
(BKS)
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Kupang Kota Kec. Kota Lama Kel. Bonipoi
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Penfui Kec. Maulafa Kel. Penfui
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Oepoi Kec. Oebobo Kel. Kayu Putih
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Oesapa Kec. Kelapa Lima Kel. Oesapa
Fasilitas sarana pengolahan limbah medis 1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Bakunase Kec. Kota Raja Kel. Bakunase
8 fasilitas pelayanan kesehatan (needle cutter, 1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Pasir Panjang Kec. Kota Lama Kel. Nefonaek
needle destroyer, needle pit, TPS) 1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Naioni Kec. Alak Kel. Naioni
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Manutapen Kec. Alak Kel. Manutapen
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Alak Kec. Alak Kel. Alak
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Puskesmas Oebobo Kec. Oebobo Kel. Oebobo
1 Unit Sarana 400.000.000 400.000.000 Pusk. Sikumana Kec. Maulafa Kel. Sikumana
9 Perangkat Sistem Informasi dan Komunikasi Brigade Kupang Sehat
1 Paket Perangkat 2.000.000.000 2.000.000.000 Kec. Kelapa Lima Kel. Kelapa Lima
Public Service Center PSC 119 (BKS)
10 Mobil promosi kesehatan 1 Unit Mobil 800.000.000 800.000.000 Dinas Kesehatan Kec. Kelapa Lima Kec. Kelapa Lima
11 Perangkat Regional Maintenance Center
1 Unit Mobil 700.000.000 700.000.000 PAM Center Kec. Kelapa Lima Kec. Kelapa Lima
(RMC)
1 Paket BHP 400.000.000 4.346.250 Puskesmas Kupang Kota Kec. Kota Lama Kel. Bonipoi
1 Paket BHP 400.000.000 5.691.250 Puskesmas Penfui Kec. Maulafa Kel. Penfui
1 Paket BHP 400.000.000 11.713.750 Puskesmas Oepoi Kec. Oebobo Kel. Kayu Putih
1 Paket BHP 400.000.000 21.731.250 Puskesmas Oesapa Kec. Kelapa Lima Kel. Oesapa
1 Paket BHP 400.000.000 34.187.500 Puskesmas Bakunase Kec. Kota Raja Kel. Bakunase
12 Bahan Habis Pakai Penanggulangan TBC 1 Paket BHP 400.000.000 14.735.000 Puskesmas Pasir Panjang Kec. Kota Lama Kel. Nefonaek
1 Paket BHP 400.000.000 4.346.250 Puskesmas Naioni Kec. Alak Kel. Naioni
1 Paket BHP 400.000.000 8.343.752 Puskesmas Manutapen Kec. Alak Kel. Manutapen
1 Paket BHP 400.000.000 13.542.375 Puskesmas Alak Kec. Alak Kel. Alak
1 Paket BHP 400.000.000 27.813.750 Puskesmas Oebobo Kec. Oebobo Kel. Oebobo
1 Paket BHP 400.000.000 26.448.750 Pusk. Sikumana Kec. Maulafa Kel. Sikumana
JUMLAH TOTAL 21.597.889.877
E. DUKUNGAN APBD NON-DAK
Untuk mendukung pelaksanaan Kegiatan tersebut, maka Pemerintah Kota kupang telah mengalokasikan
biaya operasional untuk mendukung pelayanan kesehatan pada 11 Puskesmas dan 1 Unit Layanan
Gawat Darurat Brigade Kupang Sehat yang diusulkan untuk mendapatkan alokasi dana DAK dimaksud.

F. ORGANISASI / INSTANSI PELAKSANA

Tempat Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Prasarana Puskesmas Non Afirmasi adalah Dinas Kesehatan
Kota Kupang, dengan alamat Jln. S.K. Lerik Kelurahan Kelapa Lima, Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang
Telp. (0380) 825796 Faks. (0380) 825796, Website : www.dinkes-kotakupang.web.id, Email :
dinkeskotakupang46@gmail.com

G. METODE PELAKSANAAN
Kegiatan di laksanakan sesuai dengan ketentuan aturan dalam Perpres No. 70 Tahun 2012 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dengan Tahapan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dan
Rehabiltasi Gedung Pelayanan Kesehatan juga mengacu pada Perpres No. 70 Tahun 2012, tergantung
pada Jumlah Alokasi anggaran yang disetujui dalam kegiatan ini.
Khusus untuk pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Fisik, pelaksanaan Kegiatan dilakukan memalui
Metode Lelang dan E-Catalog.

H. KETERANGAN LAINNYA
Demikian Proposal ini dibuat untuk dapat menjadi rujukan dalam pelaksanaan kegiatan yang didanai
melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020 pada Dinas Kesehatan Kota
Kupang.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Kupang

dr. I W. Ari Wijana S. Putra,M.Si

NIP. 19641219 199503 1 001
 SPESIFIKASI TEKNIS
MOBIL PROMOSI KESEHATAN

A. Spesifikasi Kendaraan

1. Manufaktur : Mitsubishi
2. Nama Produk : Mitsubishi 4WD STRADA Triton Double Cab - HDX 2015 (STRADA CR 2.8
DC GLX (4X4) M/T) Assy Year 2015
3. MESIN
Tipe : SOHC, inline 4-Cylinder In Direct Diesel Injection / Natural Aspiration
Sistem Suplai Bahan Bakar : Fuel Injection
Diameter x Langkah (mm) : 95.0 x 100.0
Isi Silinder (cc) : 2835
Perbandingan Kompresi : 21.0
Daya Maksimum kW(ps) / rpm : 71 (97) / 4000
Momen Puntir Maksimum Kg.m(Nm) / rpm : 20.2 (198) / 2000

4. Transmisi Mesin
Perbandingan Gigi 1st : 3967
Perbandingan Gigi 2nd : 2136
Perbandingan Gigi 3rd : 1360
Perbandingan Gigi 4th : 1000
Perbandingan Gigi 5th : 0.856
Reverse : 3578
Final Gear : 4636
Grade Logic Control : n/a
Shift Hold Control : n/a
5. SISTEM KEMUDI
Sistem : Rack & Pinion with Power Steering
Tilt & Telescopic Steering Wheel : Available
6. SISTEM SUSPENSI
Depan : Independent Wishbone, Coil Spring with Shock Absorber and Stabilizer

Belakang : Rigid Elliptic Leaf Springs with Shock Absorber

7. SISTEM REM
Depan : Ventilated Disc 16"
Belakang : Leading & Trailing Drums 11.6"
8. BAN
Ban : 245/75 R16 (MT Tyre)
Roda : 16" x 7JJ Light Alloy Wheel
9. EKSTERIOR
Fog Lamp : n/a
Rear Bumper Garnish : n/a
Rear Wiper : n/a
10. INTERIOR
Audio : 1 Din CD - MP3, AM / FM
Speakers : 4
Power Door Mirror : Available
Seat Back Pocket : n/a
Sunvisor With Vanity Mirror : n/a
 Interior Color : n/a
Grab Rail : n/a
11. FITUR KESELAMATAN
Dual SRS Airbags : n/a
Pedestrian Protection : n/a
Pretensioner & Load Limiter : n/a
Sabuk Keselamatan Belakang : Available
Sabuk Keselamatan Depan : Available
Side Impact Beam : n/a
Struktur Rangka Bodi : n/a
12. FITUR KEAMANAN
Wave Key : n/a
Keyless Entry : n/a
Immobilizer : n/a
Perbandingan Gigi 6th : n/a
13. DIMENSI / UKURAN
Panjang x Lebar x Tinggi (mm) : 5040 x 1750 x 1775
Jarak Sumbu Roda (mm) : 3000
Jarak Pijak Depan/Belakang (mm) : 1505 / 1500
Radius Putar (meter) : 5.9
Kapasitas Tangki (liter) : 75
Berat Kosong (kg) : 1790

B. Spesifikasi Karoseri

1. Konstruksi Karoseri : STD Mutu ISO 9001 - 2008

Body samping dan canopy : Bak original + Plat galvanil 1,1 mm
Lantai belakang : Lantai lapis multipleks + karpet vynnil
2. Interior
Plafond : Imitasi Sysntetic leather model tarik
Dinding : Imitasi Sysntetic leather
Lampu plafond : 1 (satu) buah lampu neon 10 watt
Meja operator : Bahan multipleks lapis takon model L
Kursi operator : 1 (satu) buah model putar
Jok penumpang : dibagian tengah original chasis
Compartmen genset : 1 (satu) buah c/w Rel genset
Electrikal : 1 (satu) lot MCCB, COS, Sakelar, Stop kontak
Insulasi body : Body : PU Polyurethane foam
Rang genset : Alumunium foil dan busa telor
3. Exterior
Pintu depan dan tengah : Original chasis
Pintu belakang : Pintu bak original + Hatch back buka keatas
Lambung kiri dan kanan : Model swing tanpa kaca + penyanggah
Lampu depan : Original chasis
Lampu belakang : Original chasis
Roof rack : Plat Galvanil 1,1 mm + Square tube 40 x 20 x 2,3 c/w frame screen dan
penyangga
Foot step : Samping kiri, kanan dan belakang
Lampu atas belakang : 1 (satu) buah spot light
4. Pengecatan
Cat : Polyurethane oven system
Warna bodi : Putih, List biru dan hijau
Thiner : PU BC 20
Epoxy : Primer Draso
Epoxy fleer : Steel gloss
Vernish : MS3600
Stripping dan logo
- Letter : MOBIL PROMOSI KESEHATAN
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Tengah
- Logo : Kabupaten Sumba Tengah
5. Perlengkapan
LC Projector : 1 (satu) unit Infocus type 124 STA / setara
Genset 2500 watt : 1 (satu) unit Hatsudenki / setara
Profesional mixing Amplyfier : 1 (satu) buah JK Audio 8 chanel / setara
Pengeras suara : 1 (satu) set merk BMB c/w Tripod / setara
Replacement lamp : 1 (satu) buah merk Panasonic PT LAB 80 / setara
Screen LCD : 1 (satu) unit 70" Bright / setara
Mixing amplyfier DC : 1 (satu) buah type ZA 250s / setara
Horn speaker : 1 (satu) buah ZH-610SM (10 watt / setara)
Wireles : 1 (satu) unit BMB wm 800 / setara
Inverter 1000 watt : 1 (satu) unit
Rak brosur : 2 (dua) buah swing up
Power rol cable : 1 (satu) buah 50 meter German / setara
Flash light bar : 1 (satu) set merk Landum LTF - 2000 / setara