Manual Mutu - Edit Isi

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan
kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan
tugas operasional pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwasanya puskesmas
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya, dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama
di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
3. Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8
menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama UPTD Puskesmas Kadudampit adalah dalam usaha
pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis,
tindakan medik dan perawatan kesehatan, dan upaya rujukan serta didukung
dengan pelayanan kesehatan masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor
layanan sejenis di Kabupaten Sukabumi, UPTD Puskesmas Kadudampit
berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan,
SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
Pelayanan yang dijalankan olehUPTD Puskesmas Kadudampit merupakan
bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti bahwa
berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan
pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas.
Oleh Karena itu, UPTD Puskesmas Kadudampit sebagai organisasi
pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab
memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total
Quality Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan
pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Kadudampit. Penerapan TQM yang dilakukan
diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada
peraturan dan perundang-undangan serta diselaraskan dengan visi dan misi
UPTD Puskesmas Kadudampit.
1. Profil UPTD Puskesmas Kadudampit
Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 1

UPTD Puskesmas Kadudampit terdiri dari Puskesmas induk, terletak di
Jalan Situgunung KM 6 Desa Gede Pangrango Kecamatan Kadudampit
Kabupaten Sukabumi, nomor  (0266) 6224688, alamat e-mail
puskesmaskadudampit036@gmail.com kode pos 43153.
Cakupan wilayah kecamatan kadudampit yang menjadi sasaran kerja
UPTD Puskesmas kadudampit mempunyai luas wilayah 3.394,00 Ha, 850
m dpl. Pembagian Wilayah Kecamatan Kadudampit terdiri dari 9 desa
dengan jumlah RW 73 dan RT 282. Kecamatan kadudampit memiliki
jumlah penduduk 54.929 jiwa. Yang terdiri dari penduduk laki-laki 28.422
Jiwa dan perempuan 26.507 Jiwa dengan kepadatan penduduk yaitu
92,05 orang/Km2 dan jumlah kepala keuarga mencapai 16.024 RT/KK.
Akses pelayan kesehatan UPTD Puskesmas Kadudampit antaralain 1 buah
Puskesmas Induk dengan PONED, 6 buah Puskesmas Pembantu (Pustu)
yaitu di Desa Sukamaju. Desa Cipetir, Desa Undrus Binangun, Desa
Sukamanis, Desa Cikahuripan dan Desa Citamiang, 3 buah Poskesdes, 76
buah Posyandu, 9 buah Posbindu dan 2 buah pos UKK serta 2 unit
pelayanan pusling dan ambulance. Situasi Sumber Daya Manusia di UPTD
Puskesmas Kadudampit baik tenaga kesehatan maupun tenaga penunjang
lainnya, sebagai berikut;
Tabel 1
Situasi Sumber Daya Manusia di UPTD Puskesmas Kadudampit
Sumberdaya
No Jumlah Keterangan
Manusia
Kepala UPTD 1
1 Kepala Puskesmas
Puskemas
2 Kasubag Tata Usaha 1 Kasubag TU
3 Dokter Umum 2
4 Dokter Gigi 1
1 Orang diberikan
tugas tambahan
5 Perawat 15 menjadi bendahara
pengularan
6 Perawat Gigi 1
28 1 Orang diberikan
tugas tambahan
7 Bidan
menjadi bendahara
penerimaan
8 Apoteker 1
1 Diberikan tugas
9 Nutrisionis tambahan sebagai
bendahara JKN
1 Diberikan tugas
tambahan sebagai PPO
10 Sanitarian
dan PPHP barang dan
jasa
3 Petugas Pendaftaran,
11 SLTA Ruang Obat, Keamanan
dan Pengendara
12 SLTP 2 Petugas Kebersihan

Visi dan Misi UPTD Puskesmas Kadudampit
Visi
“Mewujudkan masyakat kecamatan kadudampit yang mandiri dan
berkeadilan sampai tahun 2021”
Misi
1. Meningkatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat satu (FKTP) di
dalam gedung dan luar gedung sesuai standar
2. Meningkatkan pemerataan pelayanan kesehatan di wilayah
puskesmas kadudampit
3. Meningkatkan kemandirian dan pemberdayaan masyarakat untuk
berprilaku hidup sehat
4. Meningkatkan kemitraan dan kerjasama lintas sektor dalam
meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPTD Puskesmas Kadudampit mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut:
Kepala
Puskesmas
Kepala Sub.
Bagian Tata
Usaha
Sistem
Promosi Kepega Rumah Keuang
Kesehatan jiwa Informa
kesehatan waian Tangga Jaringanan
Kesehatan gigi si
termasuk UKS pelayanan
masyarakat UKP,
Pemeriksaan
Kesehatan Puskesmas
UKM
Kesehatan kefarmasian,
umum Puskesmas
UKM Essensial
lingkungan dan jejaring
Pengembangan
tradisional dan gigi
Kesehatan Pembantu
KIA-KB yang fasilitas
komplementer laboratorium
dan mulut Puskesmas
bersifat UKM pelayanan
Kesehatan KIA-KB yang Keliling
Gizi yang kesehatan
olahraga bersifat UKP Bidan Desa
bersifat UKM
Kesehatan Gawat darurat Jejaring
Pencegahan
indera Gizi yang fasilitas
dan
Kesehatan bersifat UKP pelayanan
Pengendalian
lansia Persalinan kesehatan
penyakit
Adapun untuk Struktur Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kadudampit,
Kesehatan Kefarmasian
Keperawatan
sebagai berikut : kerja Laboratorium
kesehatan
Kesehatan
masyarakat
lainnya
UKS

TOP MANAJEMEN
WAKIL
MANAJEMEN/
KETUA TIM
MUTU
TIM TIM
TIM AUDIT
TIM SURVEI MANAJEMEN MANAJEMEN
INTERNAL
RESIKO KOMPLAIN
Motto Pelayanan , Tata Nilai dan Budaya Kerja

Motto
Moto pelayanan UPTD Puskesmas Kadudampit, adalah;

Melayani dengan “SEJUK”
Se : Senyum dengan artian memberikan pelayanan dengan ramah;
Ju : Jujur yaitu suatu perilaku yang mencerminkan adanya
kesesuaian antara hati, perkataan dan perbuatan;
K : Kompeten yaitu memberikan pelayanan sesuai standar
kompetensi.
Tata nilai
a. Profesional , Bahwa dalam melaksanakan tugas/ kewajiban harus
dilandasi dengan standar pelayanan profesi yang berlaku,
kompetensi, menegakkan integritas nilai etika dan responsif dalam
melaksanakan profesi
b. Tanggungjawab , Bentuk sikap dan perilaku dalam melaksanakan
tugas dan kewajibannya baik terhadap diri sendiri, masyarakat,
lingkungan alam, lingkungan sosial budaya, negara dan terhadap
Alloh SWT.
c. Kerjasama , Bahwa kegiatan- kegiatan suatu organisasi harus
dilaksanakan secara terpadu dengan berbagai pihak guna
mencapai tujuan yang sudah ditetapkan oleh organisasi tersebut
bersama-sama
Budaya Kerja
Budaya kerja di UPTD Puskesmas Kadudampit, adalah;
“Kerja benar, ibadah dan tuntas”
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu yang telah disepakati selaras dengan Visi dan Misi UPTD
Puskesmas Kadudampit, kami jajaran pengelola dan tim manajemen mutu

serta seluruh karyawan dan karyawati UPTD Puskemas Kadudampit dalam
meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen :
a. Pengelolaan manajemen Puskesmas yang mutu dan akuntabel, serta
menyelenggarakan system informasi Puskesmas yang cepat, akurat dan
berbasis jaringan;
b. Memberikan pelayanan kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat
yang bermutu;
c. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia yang berdaya saing
serta meningkatkan sumber daya lainnya agar profesionalisme pelayanan
tetap terjaga;
d. Bersinergi dengan masyarakat dan lintas sector dengan terus mendorong
kemandirian dan berperan aktif dalam upaya kesehatan;
e. Berorientasi pada kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
berkelanjutan sesuai ketentuan yang berlaku dan mentaati perundang-
undangan yang berlaku.
3. Proses Pelayanan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan di Puskesmas di selenggarakan
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan no 75 tahun 2014 tentang
puskesmas sebagaimana dijelaskan pada pasal 35, 36 dan 37, terdiri atas;
A. Penyelenggaraan Kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) esensial
dan pengembangan, meliputi pelayanan;
1. Pelayanan promosi kesehatan dan UKS
2. Pelayanan KIA dan KB
3. Pelayanan Gizi
4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit (P2P)
6. Keperawatan Masyarakat
B. Penyelenggaraan Kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
pengembangan, meliputi pelayanan :
1. Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia
2. Pelayanan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut (UKGM)
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
4. Pelayanan Kesehatan Indera
5. Pelayanan Kesehatan Matra
6. Pelayanan Kesehatan Tradisonal
7. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
8. Pelayanan Usaha Kesehatan Kerja
C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis /UKP , meliputi pelayanan :
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum termasuk pemeriksaan kesehatan
calon jemaah haji
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB Yang Bersifat UKP termasuk MTBM dan MTBS
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan Persalinan (PONED)
6. Pelayanan Kefarmasian

7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Konseling Kesehatan
D. Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
meliputi pelayanan di :
1. Puskesmas Pembantu
2. Puskesmas Keliling
3. Bidan Desa dan Poskesdes
4. Posyandu
5. Posbindu
6. Pos UKK
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggara upaya kesehatan masyarakat (UKM) baik UKM essensial
maupun UKM pengembangan dan upaya kesehatan perorangan (UKP)
pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman/Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D.Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan adalah :

1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Klinik;
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;

9. Peraturan Bupati No 37 Tahun 2016 Tentang Tata Naskah;
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi tahun 2017 oleh Dirjen
Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi;
11. Pedoman Instrument Penilaian Kinerja Puskesmas Provinsi Jawa Barat
Tahun 2011;
12. Profil UPTD Puskesmas Kadudampit Tahun 2017.
E. Istilah Dan Definisi

1. Pelanggan , adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena
sebab tertentu membeli barang atau jasa organisasi.
2. Kepuasan Pelanggan , adalah istilah yang menggambarkan tingkat
kepuasan yang dialami pelanggan ketika mengkonsumsi / menggunakan
produk / jasa yang dikeluarkan oleh produsen.
3. Pasien , adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi , adalah memperbaiki kesalahan.
5. Tindakan Korektif , adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidaksesuaian.
6. Tindakan Preventif , adalah tindakan yang dilakukan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi
potensial yang tidak dikehendaki.
7. Pedoman Mutu , adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan
adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
8. Dokumen , adalah sebuah tulisan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat
keputusan, kerangka acuan program dan kegiatan, standar prosedur
operasional. Dokumen ditulis di kertas dan penulisannya menggunakan
tinta baik memakai tangan maupun memakai media elektronik.
9. Rekaman , adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas , adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas, dan waktu/telah dicapai) telah tercapai.Dimana
makin besar presentase target yang dicapai makin tinggi efektifitasnya.
11. Efesiensi , adalah suatu ukuran dalam membandinkan rencana
penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau
perkataan lain penggunaan yang sebenarnya.
12. Proses , adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output.
13. Sasaran Mutu , adalah target dari masing-masing bagian yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.

14. Perencanaan Mutu , adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebutuhan Pelanggan , adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen perusahaan tentang komitmen dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek – aspek mutu dalam aktifitas kesehatan
organisasi.
16. Sarana , adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
mencapai maksud dan tujuan.
17. Prasarana , adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terseelenggaraannya suatu proses.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Upaya manajemen mutu dan kinerja yang dilakukan melalui sistem manajemen
mutu, penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis
UPTD Puskesmas Kadudampit menetapkan mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses–proses penyelengaraan pelayanan kepada masyarakat, baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan,kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
beradasarkan analisis hasil survei kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal
maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan dan verfikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu

1. Kepala UPT Puskesmas
a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
b. Menetapkan kebijakan, pedoman mutu dan keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
c. Memastikan Standar Pelayanan Minimal disetiap proses pelayanan;
d. Memastikan ketersediaan sumberdaya baik manusia, alat, serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses;
e. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala;
f. Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, Pengorganisasian,
Pelaksanaan, Pengawasan) dalam urusan ketatausahaan, program,
UKP dan UKM di Puskesmas;
g. Pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting termasuk dalam
program manajemen risiko.
2. Wakil Manajemen/ Ketua Tim Mutu

a. Memastikan Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien dipahami oleh
karyawan;
b. Membuat rencana kerja peningkatan mutu.
c. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas;

d. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas;
e. Bersama dengan Kepala UPTD Puskesmas menyusun pedoman
manual mutu dan kinerja sebagai acuan bagi pimpinan dan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
puskesmas;
f. Mengelola dan memelihara dokumen;
g. Mengkoordinir kegiatan Tinjauan Manajemen.
3. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Audit Internal Puskesmas

a. Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit Internal
Puskesmas;
b. Memimpin jalannya proses audit internal;
c. Melakukan persiapan audit dan memastikan anggota tim audit
melakukan tugasnya masing-masing;
d. Mengkoordinir hasil audit internal;
e. Merekap hasil temuan audit dalam format tindakan pencegahan dan
perbaikan untuk kemudian diserahkan kepada wakil manajemen/
Ketua Tim Mutu;
f. Menyampaikan hasil temuan audit kepada Kepala UPTD Puskesmas,
penanggung jawaab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan dan sebagai dasar
melakukan perbaikan.
4. Tugas, wewenang dan Tanggung jawab Tim Survei Puskesmas

a. Menyusun kuesioner dan jadwal kegiatan;
b. Melakukan survei kegiatan di tingkat Puskesmas;
c. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil survei;
d. Membuat laporan hasil survei dan melaporkannya kepada Kepala
UPTD Puskesmas (Top Manajemen);
e. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada
Kepala UPTD Puskesmas;
f. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk
memenuhi kepuasan pelanggan.
5. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Risiko

a. Menjamin penyediaan lingkungan yang aman;
b. Membuat rencana kerja peningkatan mutu keselamatan pasien;
c. Membentuk satuan tugas manajemen risiko yang bertanggungjawab
dan mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan kepala
UPTD Puskesmas, semua anggota staff medis dan semua pegawai;
d. Melakukan indentifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hassil
analisa manajemen risiko;

e. Mambuat laporan hasil kegiatan manajemen risiko dan
melaporkannya kepada kepala UPTD Puskesmas (Top Manajemen).
6. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Komplain

a. Menyediakan media, sarana dan prasarana untuk menanggapi
komplain dari pengguna layanan;
b. Menanggapi dan menjawab semua komplain dari pengguna layanan;
c. Merumuskan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu layanan;
d. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil analisa
tim manajemen komplain;
e. Membuat laporan hasil kegiatan manajemen komplain dan
melaporkannya kepada Kepala UPTD Puskesmas (Top Manajemen).
7. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Pokja I, Pokja II dan Pokja III
a. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggung
jawabnya;
b. Memastikan indikator dan instrument yang dipakai untuk mengukur,
memantau dan menganalisa proses yang terkait dengan unit masing-
masing;
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus-menerus;
d. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya.
e. Memelihara Catatan Mutu;
f. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
UPTD Puskesmas Kadudamit menetapkan, mendokumentasikan,

menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan sesuai
standar akreditasi Puskesmas:
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
3. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses.
4. Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses;
5. Menetapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
6. UPT Puskesmas Kadudampit melakukan proses pengendalian dengan
cara melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.

Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyediaan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B.Pengendalian Dokumen
1. Sistem Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Kasubag Tata Usaha UPTD
Puskesmas Kadudampit. Sistem manajemen mutu mensyaratkan suatu
pengendalian dokumen, dokumen meliputi dokumen eksternal yang
merupakan regulasi atau kebijakan-kebijakan yang terkait maupun input atau
masukan dari masyarakat yang merupakan suatu harapan-harapan terhadap
suatu produk, atau output penyelenggaraan puskesmas. Dokumen juga
merupakan dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan
pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja dll.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/manual
Dokumen level 3 : StandarProsedur Operasional
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
2. Pengendalian dokumen
a. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi
instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada
standar dan kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan
telusur dokumen yang ada dalam instrumen akreditasi puskesmas
/fasilitas pelayanan kesehatan primer.
b. Pengendalian dokumen adalah sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu
akreditasi puskesmas.
c. Catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan
dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaanya.
d. Pengendalian dokumen disusun berdasarkan SPO dan diatur didalam
kebijakan pengendalian dokumen untuk mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan:
1) Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit

2) Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu dan persetujuan
ulang dokumen
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
terindentifikasi
4) Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna.
5) Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
diidentifikasi.
6) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencaanan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
7) Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
3. Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen
/upaya kesehatan/klinis :
1) Membuat draft dokumen;
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait;
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu/Wakil Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
oleh pemegang program dan koordinator;
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas;
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
4. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy
untuk disetujui;
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document;
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada Penanggung Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu untuk
direvisi.
Tabel 2

Pengesahan Dokumen
Level Penanggung
No Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
Penanggungjawab Kasubag TU
Surat Kepala
1 UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah
Keputusan Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
Penanggungjawab Kepala
Ketua Tim Mutu
Pedoman/ UKM/UKP/Admen Puskesmas
2 (Tanda Tangan
Panduan (Tanda tangan
ditengah)
sebelah kiri)
Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
UKM/UKP/Admen ( Tanda Puskesmas
3 SPO
(Tanda tangan Tangansebelah
sebelah kiri) kanan)
Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
Program UKM/UKP/Admen Puskesmas
4 KAP/ KAK
(Tanda (Tanda Tangan
tangansebelah kiri) ditengah)
5. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi UPTD Puskesmas Kadudampit.
6. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai April 2018, Pedoman,
Panduan, SPO diberlakukan mulai Mei 2018.
7. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Kadudampit dikendalikan dengan:
a. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan;
b. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak luar UPTD Puskesmas Kadudampit, yang
dikeluarkan oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat.
8. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu UPTD
Puskesmas Kadudampit dan dokumen foto copy disimpan di masing-
masing unit /upaya di UPTD Puskesmas Kadudampit. Adapun untuk
warna Map Penyimpanan Dokumen, antara lain :
a. ADMEN warna kuning
b. UKM warna Hijau
c. UKP warna Merah
9. Pencarian Kembali

Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen
akreditasi UPTD Puskesmas Kadudampit agar dikelompokkan per
masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya.
10. Penarikan Dokumen dan Pencetakan

a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk
Dokumen Internal / Masterlist Dokumen;
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan
dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen;
c. Membubuhkan stempel “TERKENDALI” terhadap dokumen yang
didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit pelaksana, terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada revisi, dibubuhkan
stempel “TIDAK TERKENDALI” pada dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP
dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan,
dibubuhkan stempel “KADALUWARSA” bila dokumen sudah
dinyatakan tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat dijadikan acuan dalam
melaksanakan pekerjaan, dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya di musnahkan.
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen
baru dan/ atau penarikan dokumen lama.
11. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen

a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu
revisi;
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah
dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis;
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan;
d. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas;
e. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 5 tahun.
12. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

a. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi.
b. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekertariat akreditasi
oleh tim pengendali dokumen.

c. Penomoran dilakukan sesuai kelompok-kelompok kerja masing-
masing sesuai dengan pengkodean yang telah dilakukan.
d. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
e. Urutan penomoran meliputi
“kode kelompok kerja/kode BAB (pelayanan) kode
dokumen/bulan/tahun/nomor urut dokumen 3 digit” tanpa spasi
Contoh Untuk Penomoran Surat Keputusan (SK)
Nomor : 440/A/1/SK/1/2018/001
440 : Menyatakan nomorklatur Dinas Kesehatan

A : Menyatakan kelompok kerja/POKJA
1: Menyatakan kode BAB 1
SK : Menyatakan Dokumen Keputusan
1: Menyatakan bulan
2018 : Menyatakan tahun terbit
001 : Menyatakan nomor urut dokumen
Contoh Untuk Penomoran SOP
Nomor : A/1/SOP/1/PKM KDP/2018/001
A : Menyatakan kelompok kerja/POKJA

1 : Menyatakan kode BAB 1
SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur
1 : Menyatakan bulan
PKM KDP : Menyatakan Kode Puskesmas Kadudampit
2018 : Menyatakan tahun terbit
001 : Menyatakan nomor urut dokumen
Pengendalian dokumen sesuai dengan dan Buku Pedoman
Penyusuan Akreditasi Tahun 2017, adapun pengendalian dokumen
akreditasi dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:
Tabel 3
Pengendalian dokumen akreditasi
NO KODE PENJELASAN
1 A Administrasi Manajemen
2 A/I Bab I
3 A/II Bab II
4 A/III Bab III
5 B Upaya Kesehatan Masyarakat
6 B/IV Bab IV
7 B/V Bab V
8 B/VI Bab VI
9 C Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
10 C/VII Bab VII
11 C/VIII Bab VIII

12 C/IX Bab IX
13 MM Manual Mutu
14 Pd Pedoman
15 Kb Kebijakan
Surat Keputusan (Mengikuti Pedoman Akreditasi
16 SK Tahun 2017 dan Tata Naskah Dinas Kabupaten
Sukabumi No 37 Tahun 2016)
Kerangka Acuan Kegiatan (Mengikuti Pedoman
17 KAK
Akreditasi Tahun 2017 )
Standar Operasional Prosedur (Mengikuti
18 SOP
Pedoman Akreditasi Tahun 2017)
19 Dek Dokumen Eksternal
20 DT Daftar Tilik
21 AI Audit Internal
22 Srv Survei
23 Obt Obat
24 KjB Kaji Banding
25 RMM Rencana Manajemen Mutu
26 RTM Rapat Tinjauan Manajemen
27 TU Tata Usaha
Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayanan tertentu

bisa ditambahkan kode sesuai pelayanannya, antara lain:
SOP/UKM-Gizi/001
SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur

UKM : Menyatakan dokumen Bab UKM
Gizi : Menyatakan program gizi
001 : Menyatakan nomor dokumen
13.Penyeragaman Format dokukumen
a. Surat Keputusan (SK) sesuai dengan PERBUB No 37 Tahun 2015

Tentang Tata Naskah
1) Jenis Kertas yang digunakan adalah F4. 80 grm

2) Margin yang digunakan adalah 2,5 cm kanan, kiri 2 cm, atas 2 cm dan
bawah 2 cm
3) Huruf Bookman Old Style
4) Komponen SK :
 Kop Surat Naskah Dinas
 Pembukaan
 Konsideran (Menimbang, mengingat)
 Diktum (memutuskan)
 Batang Tubuh
 Kaki
 Penandatanganan
 Lampiran

Contoh SK terlampir
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1)Jenis Kertas yang digunakan adalah F4. 70 grm
2) Margin yang digunakan adalah kanan 2 cm kiri 1,5 cm;

atas 1,5 cm; bawah 1,5 cm
3) Huruf Arial ukuran 12
4)Komponen SOP :
 Pengertian
 Tujuan
 Kebijakan
 Referensi
 Prosedur/Langkah
 Diagram Alir ( jika dibutuhkan)
 Hal-hal yang perlu diperhatikan
 Unit Terkait
 Dokumen terkait
 Rekam Histori Perubahan
Contoh SOP terlampir
c. Daftar Tilik
1)Jenis Kertas yang digunakan adalah F4. Kertas 70 grm.
2) Margin yang digunakan adalah kanan 2 cm; kiri 1,5 cm;
atas 1,5 cm; bawah 1,5 cm
4) Komponen Daftar Tilik :
 Nomor
 Langkah Kegiatan
 Keterangan : Ya. Tidak. Tidak berlaku
Contoh Daftar tilik terlampir
d. Pedoman Internal
1)Jenis Kertas yang digunakan adalah F4. 70 grm
2) Margin yang digunakan adalah 2,5 cm untuk kanan 2.5, kiri 2,5 cm atas
2.5 cm bawah 2.5 cm
3) Huruf arial ukuran 12
4)Komponen Pedoman Internal :
 Lembar Pengesahan
 Visi, Misi, Motto, Tata Nilai
 Kata Pengantar
 Daftar Isi
 Bab I Pendahuluan
 Bab II Standar Ketenagaan
 Bab III Standar Fasilitas
 Bab IV Tata Laksana
 Bab V Logistik
 Bab VI Keselamatan Sasaran

 Bab VII Keselamatan Kerja
 Bab VIII Pengendalian Mutu
 Bab IX Penutup
 Lampiran
e. Kerangka Acuan Program dan kegiatan

1) Jenis Kertas yang digunakan adalah F4.70 grm
2) Margin yang digunakan adalah 2,5 cm untuk kanan , kiri, atas bawah
4)Komponen Kerangka Acuan :
 Lembar Pengesahan
A. Pendahuluan
B.Latar Belakang
C.Tujuan umum dan khusus
D. Tata Nilai
E.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
F.Cara Melaksanakan Kegiatan
G.Sasaran
H.Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
I. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
J.Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
f. Rencana Kerja Tahunan Bulanan dan Harian
1) Ukurankertas F4 orientasi landscape.70 grm

2) Huruf Arial hurup 11
3) Komponen DalamTabel :
 No
 Upaya Kesehatan
 Kegiatan
 Tujuan
 Sasaran
 Target sasaran
 Penanggungjawab
 Volume kegiatan
 Jadwal
 Rincisn pelaksanaan
 Lokasi pelaksanaan
 Biaya
Contoh terlampir
g. Rencana Kerja Tahunan Bulanan
1) Ukurankertas F4 orientasi landscape.70 grm

2) Huruf Arial hurup 11
3) Komponen DalamTabel :
 No
 Kegiatan
 Tujuan

 Sasaran
 Target Sasaran
 Penanggungjawab
 Volume Kegiatan
 Jadwal
 Rincian Pelaksanaan
 Lokasi Pelaksanaan
 Biaya
H.. Rencana Usulan Kegiatan
1)Jenis Kertas yang digunakan adalah F4
2) Huruf Arial 11
3)Komponen Rencana Usulan Kegiatan :
 Nomer
 Upaya Kesehatan
 Kegiatan
 Tujuan
 Sasaran
 Target Sasaran
 Penanggung Jawab
 Kebutuhan Sumber Daya
 Mitra Kerja
 Waktu Pelaksanaan
 Kebutuhan Anggaran
 Indikator Kerja
 Sumber Pembiayaan
Contoh Terlampir
I. Rencana Pelaksanaan Kegiatan(terlampir)
1)Jenis Kertas yang digunakan adalah F4.70 gram

2) Huruf Arial
3)Komponen Rencana Pelaksanaan Kegiatan :
 Nomer
 Upaya Kesehatan
 Kegiatan
 Tujuan
 Sasaran
 Target Sasaran
 Penanggung Jawab
 Volume Kegiatan
 Jadwal
 Rincian Kegiatan (Dana, Alat,Tenaga)
 Lokasi Pelaksanaan
 Biaya
Contoh Terlampir

C. Pengendalian Rekaman
1. Pengendalian rekaman implementasi pelaksanaan kegiatan
Dokumen disimpan oleh pelaksana kegiatan dan penaggungjawab program.

Dokumen juga berupa rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan
kesemua dokumen ini harus terkendali Pengendalian rekaman :
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan

puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk
memenuhi instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalm instrumen akreditasi
puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Rekaman adalah : dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer untuk peningkatan
mutu.
c. Pengendalian rekaman adalah : sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen
mutu akreditasi puskesmas. Catatan/rekaman adalah jenis khusus
dari dokumen yang terkendali dan harus diberikan nomor agar mudah
dalam hal pengelolaanya. Catatan/rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap pesyaratan dan bukti
operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
d. Untuk memperjelas dokumen akreditasi puskesmas dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen didalam pedoman terkait, namun didalam
pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk
disesuaikan dengan isi langkah pelayanann yang dilakukan di
puskesmas.Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara
pembuatan dokumen bukan memberikan isi didalam dokumen, isi
dokumen sesuai dengan langkah langkah yang dilakukan didalam
organisasi.
2. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas,

dikelompokkan masing-masing babkelompok pelayanan dan upaya,
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk
tata dokumen.Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku maka urutan
dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.
Dokumen sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Kadudampit berlaku
bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang
berkaitan dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk

melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya
masing-masing.
Dokumen terkait
1) Prosedur pengendalian dokumen
2) Prosedur pengendalian rekaman
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,

Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab UKP, dan seluruhkaryawanUPTD Puskesmas
Kadudampit bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini.

Manajemen UPTD Puskesmas Kadudampit membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan
kegiatan SEJUK ( Senyum, jujur,kompeten)
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami
pedoman program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK dan SPO yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan dalam kurun waktu satu bulan satu kali.
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
sasaran/ pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas
dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas harus:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu;
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu pelanggan;
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
UPTD Puskesmas Kadudampit melakukan identifikasi dan menetapkan
dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan
kebijakan mutu dan sasaran mutu.UPTD Puskesmas Kadudampit memastikan
seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan
berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan menerapkan prosedur
secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan pelanggan.
Dokumen terkait :
Prosedur kepuasan pelanggan

Prosedur penanganan pengaduan/ komplen
C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan karyawati UPTD Puskesmas Kadudampit
berkomitmen :
1. Memberikan pelayanan kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat
yang bermutu;
2. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia yang berdaya saing
serta meningkatkan sumber daya lainnya agar profesionalisme pelayanan
tetap terjaga;

3. Bersinergi dengan masyarakat dan lintas sektor dengan terus mendorong
kemandirian dan berperan aktif dalam upaya kesehatan;
4. Pengelolaan manajemen Puskesmas yang mutu dan akuntabel, serta
menyelenggarakan system informasi Puskesmas yang cepat, akurat dan
berbasis jaringan;
5. Berorientasi pada kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
berkelanjutan sesuai ketentuan yang berlaku dan mentaati perundang-
undangan yang berlaku.
Dokumen terkait :
Prosedur tinjauan manajemen
Prosedur pemantauan kinerja dan tindakan pencegahan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu UPTD Puskesmas Kadudampit dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
Dokumen terkait :`
RENSTRA
RUK
RPK.
Berikut ini adalah sasaran mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Kadudampit
yang meliputi kegiatan :
1. Manajemen Puskesmas
2. Upaya Kesehatan Perorangan
3. Upaya Kesehatan Masyarakat
Tabel 4
Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Upaya Kesehatan Perorangan
UPTD Puskesmas Kadudampit Tahun 2018
No. Jenis Indikator Indikator Standar/
prioritas Target
Pelayanan Pencapaian
1. Pendaftaran Jam buka pelayanan Waktutunggup 100%

endaftaran

08.00 s/d 12.00
Waktu tunggu pendaftaran 100%

≤ 20 Menit
Penyampaian hak dan

kewajiban pasien pada
semua pasien
Petugas pendaftaran sudah ≥70%

mendapatkan pelatihan
RekamMedis
Kepuasan pelanggam
2. Poli Umum Pengisian buku Rekam PengisianReka 100%

Medis pasien sudah sesuai mMedis
Dengan SOP
Waktu tunggu di rawat jalan 100%

dari pelayanan awal sampai
penegakan diagnose < 10
menit
Pemberi Pelayanan dokter ≥80%

umum
Kepuasan pelanggan
3. Poli Gigi Pengisian buku Rekam PengisianReka 100%

Dengan SOP
Waktutunggupelayanan ≥ 90%
a. Premedikasi 10 menit
b. Perumpatan sementara 15
menit
c. Perumpatan permanen 15
menit
d. Pencabutan gigitetap 20
menit
e. Pencabutan gigisusu 10
menit
Kepuasan pelanggan
4. Poli KIA Pengisian buku Rekam PengisianReka 100 %

Dengan SOP

Pertolongan persalinan oleh 80%
Nakes (bidan D3)
Waktutunggupelayanan
a. Pengkajianawal 10 menit
b. Pemberilayanan !0 menit
Kepuasan pelanggan ≥80%
7. Farmasi Waktu tunggu pelayanan PenyediaanRe

sepobatracika 100%
a. Racikan≤20 menit n<20 menit
b. Non Racikan ≤ 10
menit
Tidak adanya kejadian 100%
kesalahan pemberian obat
Kepuasan pelanggan ≥80%
Penulisan resep sesuai 100%

formularium
10. Laboratoriu Waktu tunggu hasil 100%

m pelayanan laboratorium≤10
menit
Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Penggunaan APD : 100%
1. Baju LAB
2. Masker
3. Sarungtangan
11. Pencegaha Tersedia APD di unit 100%

n dan pelayanan klinis
Pengendali
an Infeksi Kegiatan pencatatan dan 100%
pelaporan infeksi
nosokomial
Tabel 5
Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD
Puskesmas Kadudampit Tahun 2018
JENIS
NO INDIKATOR (UKM) STANDAR
KEGIATAN
1 PROMOSI Cakupan komunikasi interpersonal dan 5%
KESEHATAN konseling (KIP/K)
DALAM Cakupan penyuluhan kelompok oleh 100 %
GEDUNG petugas didalam gedung puskesmas

Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS 100 %
PROMOSI Cakupan pengkajian dan pembinaan 65%
KESEHATAN PHBS ditantanan rumah tangga
LUAR GEDUNG Cakupan pemberdayaan masyarakat 100%
melelui penyuluhan kelompok oleh
petugas di masyarakat
Cakupan pembinaan dilihat melalui (%) 65%
posyandu purnama dan mandiri
Cakupan pembinaan pemberdayaan 60%
masyarakat dilihat melalui (%) desa
siaga aktif (untukkabupaten) / RW
siaga aktif (untuk kota)
Cakupan pemberdayaan individu atau 50%
keluarga yang melalui kunjungan
rumah
UPAYA Cakupan sekolah (SD/MI/sederajat) 100%
KESEHATAN yang melaksanakan penjaringan
SEKOLAH kesehatan
2 UPAYA Cakupan pengawasan rumah sehat 75%
KESEHATAN Cakupan sarana air bersih 80%
LINGKUNGAN Cakupan pengawasan jamban 75%
Cakupan pengawasan SPAL 80%
Cakupan pengawasan tempat-tempat 75%
umum (TTU)
Cakupan pengawasan pengolahan 75%
makanan (TPM)
Cakupan pengawasan industri 75%
Cakupan kegiatan klinik sanitasi 25%
3 UPAYA KIA Cakupan kunjungan ibu hamil K4 85,52%
DAN KB Cakupan pertolongan persalinan 80,44%
KESEHATAN tenaga kesehatan
IBU Cakupan komplikasi kebidanan yang 63,42%
ditangani
Cakupan pelayanan nifas 84%
KESEHATAN Cakupankunjunganneonatus 1 (KN1) 89%
ANAK Cakupan kunjungan neonatus lengkap 80%
(KN lengkap)
Cakupan neonatus dengan komplikasi 34,93%
yang ditangani
Cakupan kunjungan bayi 80,85%
Cakupan pelayanan anak dan balita 90%
KELUARGA Cakupanpeserta KB aktif 100%
BERENCANA
4 UPAYA Cakupan keluarga sadar gizi 100%
PERBAIKAN Cakupan balita ditimbang (D/S) 80%
GIZI Cakupan distribusi kapsul vitamin A 100%
bagi bayi (6-11 bulan)
Cakupan kapsul vitamin A bagi anak 90%
balita (12-59 bulan )

Cakupan distribusi vitamin A bagi ibu 100%
nifas
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet 90%
pada ibu hamil
Cakupan distribusi MP-ASI baduta 100%
gakin
Cakupan ASI esklusif 90%
Cakupan balita gizi buruk mendapat 100%
perawatan
5 PELAYANAN Cakupan BCG 98%
IMUNISASI Cakupan DPTHB 1 98%
DASAR Cakupan DPTHB 3 90%
Cakupan POLIO 4 90%
Cakupan CAMPAK 95%
PELAYANAN Cakupan bias DT 95%
IMUNISASI Cakupan bias TT 95%
LANJUTAN Cakupan bias campak 95%
Cakupanpelayananimunisasiibuhamil 90%
TT 2+
Cakupanbidandesa / kelurahan 100%
universal child immunization (UCI)
Cakupan system kewaspadaandini 90%
Cakupansurvailenterpadupenyakit 100%
Cakupanpengendalian KLB 100%
Cakupan ORI
6 UPAYA Cakupan keluarga dibina (keluarga 100%
PERAWATAN rawan)
KESEHATAN
MASYARAKAT
Cakupan keluarga rawan selesai 100%
dibina
Cakupan keluarga mandiri III 100%
7 UPAYA Cakupan Deteksi Dini Gangguan 100%
KESEHATAN Kesehatan Jiwa
JIWA
Cakupan Penanganan Pasien 100%
terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
8 UPAYA Cakupan Pembinaan Kelompok 100%
KESEHATAN Olahraga
OLAHRAGA
9 UPAYA Cakupanpembinaan UKK 100%
KESEHATAN
KERJA
Cakupanpenangananpenyakitakibat 70%
kerja (PAK) dan penyakit akibat
hubungan kerja (PHK)
10 UPAYA Cakupan pembinaan kesehatan gigi di 60%
KESEHATAN masyarakat
GIGI DAN

MULUT
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di 80%
TK
Cakupan pembinaan kesehatan gigi 80%
dan mulut di SD dan MI
Cakupan pemeriksaan gigi dan mulut 80%
siswa TK
Cakupan pemeriksaan gigi dan mulut 80%
SD
Cakupan penaaganan siswa TK yang 100%
membutuhkan perawatan
kesehatangigi
Cakupan penaganan siswa SD yang 100%
membutuhkan perawatan kesehatan
gigi
11 UPAYA Cakupan skrining kelainan/gangguan 80%
KESEHATAN refraksi pada anak sekolah
INDRA
KESEHATAN
MATA
Cakupan penanganan kelainan refraksi 100%
Cakupan skrining katarak 100%
Cakupan penanganan penyakit 100%
katarak
Cakupan gangguan pengelihatan pada 100%
kasus diabetes mellitus ke RS
Cakupan kegiatan penjaringan 80%
penemuan kasus gangguan
pendengaran di SD/MI
Cakupan kasus gangguan 100%
pendengaran di SD/MI yang ditangani
12 UPAYA Cakupan pelayanan kesehatan usia 70%
KESEHATAN lanjut
USIA LANJUT
Cakupan pembinaan usia lanjut pada 100%
kelompok usia lanjut
13 UPAYA Cakupan pembinaan upaya kesehatan 13%
KESEHATAN tradisional (kestrad)
TRADISIONAL
Cakupan pengobat tradisional 100%
terdaftar/berijin
Cakupan pembinaan kelompok 100%
tanaman obat keluarga (TOGA)
Dokumen Terkait
- Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

E. Tanggung Jawab dan wewenang
Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu
1. Kepala UPTD Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2) Menetapkan kebijakan, pedoman mutu dan keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3) Memastikan Standar Pelayanan Minimal disetiap proses pelayanan.
4) Memastikan ketersediaan sumberdaya baik manusia, alat, serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
5) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
6) Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, Pengorganisasian,
Pelaksanaan, Pengawasan) dalam urusan ketatausahaan, program,
UKP dan UKM di Puskesmas.
7) Pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting termasuk dalam
program manajemen risiko.
2. Wakil Manajemen/ Ketua Tim Mutu

1) Memastikan Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien dipahami oleh
karyawan.
2) Membuat rencana kerja peningkatan mutu.
3) Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas.
4) Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas.
5) Bersama dengan Kepala UPT Puskesmas menyusun pedoman
manual mutu dan kinerja sebagai acuan bagi pimpinan dan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
puskesmas.
6) Mengelola dan memelihara dokumen.
7) Mengkoordinir kegiatan Tinjauan Manajemen.
3. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Audit Internal Puskesmas.

1) Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit Internal
Puskesmas.
2) Memimpin jalannya proses audit internal.
3) Melakukan persiapan audit dan memastikan anggota tim audit
melakukan tugasnya masing-masing.
4) Mengkoordinir hasil audit internal.
5) Merekap hasil temuan audit dalam format tindakan pencegahan dan
perbaikan untuk kemudian diserahkan kepada wakil manajemen/
Ketua Tim Mutu.
6) Menyampaikan hasil temuan audit kepada Kepala UPT Puskesmas,
penanggung jawaab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan dan sebagai dasar
melakukan perbaikan.

4. Tugas, wewenang dan Tanggung jawab Tim Survei Puskesmas
1) Menyusun kuesioner dan jadwal kegiatan.
2) Melakukan survei kegiatan di tingkat Puskesmas.
3) Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil survei.
4) Membuat laporan hasil survei dan melaporkannya kepada Kepala
UPT Puskesmas (Top Manajemen).
5) Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada
Kepala UPT Puskesmas.
6) Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk
memenuhi kepuasan pelanggan.
5. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Risiko

1) Menjamin penyediaan lingkungan yang aman.
2) Membuat rencana kerja peningkatan mutu keselamatan pasien.
3) Membentuk satuan tugas manajemen risiko yang bertanggungjawab
dan mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan kepala
UPT Puskesmas, semua anggota staff medis dan semua pegawai.
4) Melakukan indentifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hassil
analisa manajemen risiko.
5) Mambuat laporan hasil kegiatan manajemen risiko dan
melaporkannya kepada kepala UPT Puskesmas (Top Manajemen).
6. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Komplain

1) Menyediakan media, sarana dan prasarana untuk menanggapi
komplain dari pengguna layanan.
2) Menanggapi dan menjawab semua komplain dari pengguna layanan.
3) Merumuskan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu layanan.
4) Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil analisa
tim manajemen komplain.
5) Membuat laporan hasil kegiatan manajemen komplain dan
melaporkannya kepada Kepala UPT Puskesmas (Top Manajemen).
7. Tugas, Wewenang dan Tanggung jawab Pokja I, Pokja II dan Pokja III
Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
1) Memastikan indikator dan instrument yang dipakai untuk mengukur,
memantau dan menganalisa proses yang terkait dengan unit masing-
masing.
2) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus-menerus.
3) Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya.
4) Memelihara Catatan Mutu
5) Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
8. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas
Kadudampit yang terdiri dari pelayanan Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling, maupun Pos Kesehatan Desa, Bidan Desa yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mempunyai kewenangan
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan.
9. Pelaksana Administrasi Manajemen

Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen, melaksanakan
sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal
kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan,
dan mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
10. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat, menyusun jadwal
kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
11. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di
UPTD Puskesmas Kadudampit yang berorientasi pada keselamatan
pasien, menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan
kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,
dan mengevaluasi kegiatan klinis.
12. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Kesehatan dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas
Kadudampit yang terdiri dari Puskesmas Pembantu, Puskesmas keliling,
Pos Kesehatan Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan kesehatan.
Dokumen terkait:
Tugas pokok dan fungsi
Struktur organisasi.
F. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal dilakukandengancara workshop seperti di Lokakarya mini
triwulan, lokakarya mini bulanan, pertemuan lain di Puskesmas, breafing pagi,
diskusi, email, sms, dan media sosial lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

Komunikasi internal antar pemimpin dengan karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja.
Karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan
hal-hal sbb ;
1) Kepala UPTD Puskesmas Kadudampit mengupayakan agar komunikasi

dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar;
2) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu;
3) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target target pekerjaan
yang ingin dicapai;
4) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi;
5) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi;
6) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
Dokumen terkait :
Prosedur komunikasi internal
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksanaan, tentang permasalahan- permasalahan yang
terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu, penerapan
sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan

tentang mutu/kinerja puskesmas.Pembahasan masalah mutu dan kinerja
dapat dilakukan dalam unit kerja antar unit kerja, untuk masalah-masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali
dalam setahun) maupun incidental sesuai dengan kebutuhan.Permasalahan
mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem
manajemen mutu secara periodic juga perlu dibahas bersama yang
melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.Pembahasan tersebut
dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajamen atau pertemuan telaah
manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses
evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen
mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang
terkait dengan operasional kegiatan organisasi. Tinjauan manajemen
dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
B.Masukan Tinjauan Manajemen

1. Agenda tinjauan manajemen mencakup anatar lain sbb ;
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator indikator kinerja
e. Tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
f. Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
i. Perubahan yang perlu dilakukan perubahan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayanan/penyelenggara upaya puskesmas.
2. Agenda Pertemuan Tinjauan manajemen
a. Pembukaan oleh Wakil manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d. Perubahan hasil audit internal
e. Umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i. Rencana perbaikan /perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup.
3. Langkah – langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

a. Penanggungjawab manajemen mutu bersama kepala puskesmas
mempersiapkan pertemuan/tinjauan manajemen yang meliputi ;
rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
b. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan

c. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan, tinjauan
manajemen ; melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
d. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan
perbaikan sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
Dokumen terkait
Prosedur tinjauan manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan ;
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan efektif.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A.Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, penyediaan sumber daya

meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1.Alat kesehatan
a) Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat

kesehatan yang harus dimiliki oleh puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku dengan ketersediaan yang ada di puskesmas.
b) Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi untuk rencana pengadaan atau
pengadaan sendiri oleh puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
c) Alat yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas dikelola oleh
bendahara/penyimpan barang (buku inventaris dan kartu inventaris
barang).
d) Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan disertai pelatihan
cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP
pemakaian, SOP pemeliharaan, jadwal pemeliharaan)
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebuthan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis

kegiatan dan bersama sasaran/target yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.Besarnya
kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi atau
melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puseksmas
sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen terkait
Prosedur pengelolaan dan pemeliharaan barang
B.Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola
ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan dan kompetensi).
2. Proses Pemenuhan Kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh puskesmas, sehingga

kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi.Proses pemenuhan yang menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan
atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian.
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi

masing masing pegawai dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas baik
tugas secara fungsional maupun tugas secara structural/pemegang program

seperti yang tertuang dalam struktur organisasi puskesmas yang telah
ditetapkan oleh Bupati.
4. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring

dan evaluasi, secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing masing
pegawai dalam kegiatan lokakarya mini dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun
antar unit kerja/pelayanan.
Dokumen terkait :
Prosedur evaluasi dan penilaian kinerja.
C. Infrastruktur
1. Belanja Modal
a. Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes.
b. Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
c. Menyusun RPK
d. Proses Pengadaan
e. Evaluasi Pengadaan
2. Pemeliharaan
a. Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
b. Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
c. Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d. Kalibrasi Alat
e. Tindaklanjut hasil monitoring
D. Lingkungan Kerja
Dalam proses pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, tentu sangat penting

diciptakan suasana lingkungan kerja yang kondusif, hal itu meliputi :
1. Sistem pencahayaan/penerangan
Supaya pencahayan cukup, maka diupayakan ketentuan-ketentuan berikut, yaitu
:
a. Jendela-jendela dan lobang angin untuk masuknya cahaya matahari harus
cukup sekurang-kurangnya 15% luas lantai
b. Apabila cahaya matahari tidak mencukupi ruangan tempat kerja, harus diganti
dengan penerangan lampu yang cukup
c. Penerangan tempat kerja tidak menimbulkan suhu ruangan panas (tidak
melebihi 32”c)
d. Sumber penerangan tidak boleh menimbulkan silau dan bayang-bayang yang
mengganggu kerja
e. Sumber cahaya harus menghasilkan daya penerangan tetap dan menyebar
dan tidak berkedap-kedip.
2. Sistem Kelembaban

Diupayakan supaya tiap ruangan yang ada di UPTD Puskesmas Kadudampit
tidak lembab, dengan cara :
a. Pencahayaan tiap ruangan harus cukup
b. Pemasangan instalasi saluran air harus benar, jangan sampai terjadi
kebocoran
c. Suhu udara 18 – 280C
d. Kelembaban 40 – 60%
3. Sistem sirkulasi udara
Supaya sistem sirkulasi udara baik, maka diupayakan ketentuan-ketentuan
berikut, yaitu :
a. Jendela-jendela dan lobang angin untuk masuknya udara harus cukup
sekurang-kurangnya 15% luas ruangan
b. Udara dapat bebas keluar masuk
c. Ruangan tidak boleh sampai pengap
d. Sistem Penanganan Limbah
Sistem penanganan limbah di UPTD Puskesmas Kadudampit adalah :
a. Pemilahan limbah menjadi 3, yaitu limbah medis, limbah non medis dan
limbah medis berbahaya
b. Limbah medis dibuang ke tempat sampah dengan tempat kantong plastik
berwarna kuning
c. Limbah non medis dibuang ke tempat sampah dengan tempat kantong plastik
berwarna hitam
d. Limbah medis berbahaya seperti jarum suntik dibuang ke safety box
e. Limbah medis dikumpulkan dan dibawa ke pihak ketiga untuk dimusnahkan.
f. Limbah non medis dikumpulkan dan diserahkan ke petugas Dinas Kebersihan
setiap
e. Sistem Kelistrikan
Sistem Kelistrikan yang digunakan di UPTD Puskesmas Kadudampit :
a. Menggunakan kabel yang SNI
b. Pemakaian alat-alat listrik disesuaikan dengan kapasitas daya Watt yang ada
c. Mematikan peralatan listrik apabila sudah tidak digunakan
f. Sistem Komunikasi
Sistem komunikasi di UPTD Puskesmas Kadudampit menggunakan :
a. Telepon
b. Handphone
c. Internet
g. Sistem Keselamatan dari Kebakaran
Dalam upaya menjaga keselamatan dari kebakaran maka UPTD Puskesmas
Sukaraja mempersiapkan :
a. Peralatan APAR
b. Petunjuk Jalur Evakuasi
c. Petunjuk Titik Kumpul
d. Alat Pelindung Diri (APD) yaitu Helm dan Masker.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A.Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat

Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun
min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun
ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat.Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana dari
APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan
puskesmas, sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan(kebutuhandanharapan) sasaran

b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3.Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a) Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa;
b) Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja;
c) Kontrak denganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. PenyelenggaraanUKM :
a) Pengendalian proses penyelenggaraanupaya dilakukan oleh tim mutu

upaya kesehatan masyarakat di puskesmas;
b) Validasi proses penyelenggaraanupaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran;
c) Proses mengidentifikasisasaran harus jelas sehinggamampu ditelusur;
d) Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif;
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya;
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu (sesuai dengan
standar prosedur operasional), efektif dan efisien;
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah;
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa
(KLB);
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan.

e) Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna
tidak terjadinya penularan penyakit di masyarakat
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas
sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran
petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali dalam setahun (pada
Bulan Juni dan Desember);
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali dalam setahun;
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
 Pemantauan dan Pengukuran proses;
 Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur dan penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan;
e. Peningkatanberkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan;
f. Tindakankorektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama;
g. Tindakanpreventif:diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. PerencanaanPelayananKlinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(Rencana Kebutuhan Anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrakdenganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayananklinis dilakukan oleh tim mutu

b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku;
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4) Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar prosedur operasional;
5) Memperoleh layanan kesehatan yangefektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6) Memilih dokter sesuai dengan keinginannya berdasarkan
peraturan yang berlaku;
7) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
8) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
yang akan diberikan;
9) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain (second opinion);
10) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
11) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
perawatan di Puskesmas;
12) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.
Kewajiban pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dokter dan dokter gigi serta petugas
kesehatan lainnya
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem
jaminan kesehatan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekammedis)
disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator atau tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana
prasarana untuk keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin,
dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan
rencana tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang dimiliki oleh unit
pelayanan klinis tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
sasaran pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan
kepuasan pelanggan internal dengan sasaran semua karyawan
puskesmas.
b. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali dalalm setahun (pada
Bulan Juni dan Desember);
b. Audit internal : dilaksanakan 2 kali dalam setahun;
c. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali dalam setahun;
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja: dilakukan 2 kali
dalam setahun;
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali
dalam setahun.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis;
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan;
e. Peningkatan berkelanjutan : seluruh karyawan puskesmas
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan;
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama;
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas;

BAB VII
PENUTUP
Pedoman/Manual Mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Kadudampit sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu Puskesmas,

dan digunakan sebagai implementasi dari system manajemen mutu akreditasi UPTD
Puskesmas Kadudampit.
Dengan mematuhi pedoman/manual mutu ini diharapkan tidak terjadi kesalahan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat/pelanggan, sehingga mutu
pelayanan dapat terus dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat terus menerus
memberikan kepuasan pada masyarakat/pelanggan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
dasar Tahun 2017

2. Modul kumpulan materi pelatihan manajemen Puskesmas, Pusat pelatihan
SDMK Badan PPSDM Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Manual Mutu - Edit Isi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu - Edit Isi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1. Profil UPTD Puskesmas Kadudampit

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 1

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 2

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 3

Motto Pelayanan , Tata Nilai dan Budaya Kerja

Moto pelayanan UPTD Puskesmas Kadudampit, adalah;

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 4

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 5

Landasan hukum yang digunakan adalah :

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 6

E. Istilah Dan Definisi

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 7

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 8

Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu

2. Wakil Manajemen/ Ketua Tim Mutu

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 9

3. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Audit Internal Puskesmas

4. Tugas, wewenang dan Tanggung jawab Tim Survei Puskesmas

5. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Risiko

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 10

6. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Komplain

UPTD Puskesmas Kadudamit menetapkan, mendokumentasikan,

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 11

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 12

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 13

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 14

10. Penarikan Dokumen dan Pencetakan

11. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen

12. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 15

440 : Menyatakan nomorklatur Dinas Kesehatan

Nomor : A/1/SOP/1/PKM KDP/2018/001

A : Menyatakan kelompok kerja/POKJA

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 16

Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayanan tertentu

SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur

13.Penyeragaman Format dokukumen

a. Surat Keputusan (SK) sesuai dengan PERBUB No 37 Tahun 2015

1) Jenis Kertas yang digunakan adalah F4. 80 grm

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 17

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1)Jenis Kertas yang digunakan adalah F4. 70 grm

2) Margin yang digunakan adalah kanan 2 cm kiri 1,5 cm;

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 18

e. Kerangka Acuan Program dan kegiatan

f. Rencana Kerja Tahunan Bulanan dan Harian

1) Ukurankertas F4 orientasi landscape.70 grm

1) Ukurankertas F4 orientasi landscape.70 grm

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 19

I. Rencana Pelaksanaan Kegiatan(terlampir)

1)Jenis Kertas yang digunakan adalah F4.70 gram

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 20

1. Pengendalian rekaman implementasi pelaksanaan kegiatan

Dokumen disimpan oleh pelaksana kegiatan dan penaggungjawab program.

a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas,

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 21

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 22

B. Fokus pada Sasaran/ Pasien

Prosedur kepuasan pelanggan

Manual Mutu Puskesmas Kadudampit | 23

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran