A.

Pendahuluan
1. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu
ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat
melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan
manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan
yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan
evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka
perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi
tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman
Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan
berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Kadudampit. Pedoman atau manual mutu Puskesmas Kadudampit ini dibuat dengan
tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Kadudampit.

2. Profil Puskesmas Kadudampit

UPTD Puskesmas Kadudampit terdiri dari Puskesmas induk, terletak di Jalan
Situgunung KM 6 Desa Gede Pangrango Kecamatan Kadudampit Kabupaten
Sukabumi, nomor  (0266) 6224688, alamat e-mail
puskesmaskadudampit036@gmail.com kode pos 43153.

Cakupan wilayah kecamatan kadudampit yang menjadi sasaran kerja UPTD Puskesmas
kadudampit mempunyai luas wilayah 3.394,00 Ha, 850 m dpl. Pembagian Wilayah
Kecamatan Kadudampit terdiri dari 9 desa dengan jumlah RW 73 dan RT 282.
Kecamatan kadudampit memiliki jumlah penduduk 54.929 jiwa. Yang terdiri dari
penduduk laki-laki 28.422 Jiwa dan perempuan 26.507 Jiwa dengan kepadatan
penduduk yaitu 92,05 orang/Km2 dan jumlah kepala keuarga mencapai 16.024
RT/KK. Akses pelayan kesehatan UPTD Puskesmas Kadudampit antaralain 1 buah
Puskesmas Induk dengan PONED, 6 buah Puskesmas Pembantu (Pustu) yaitu di Desa
Sukamaju. Desa Cipetir, Desa Undrus Binangun, Desa Sukamanis, Desa Cikahuripan
dan Desa Citamiang, 3 buah Poskesdes, 76 buah Posyandu, 9 buah Posbindu dan 2 buah
pos UKK serta 2 unit pelayanan pusling dan ambulance. Situasi Sumber Daya Manusia
di UPTD Puskesmas Kadudampit baik tenaga kesehatan maupun tenaga penunjang
lainnya, sebagai berikut;

Tabel 1

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 1

 Situasi Sumber Daya Manusia di UPTD Puskesmas Kadudampit

Sumberdaya
No Jumlah Keterangan
Manusia
1 Kepala UPTD Puskemas 1 Kepala Puskesmas
2 Kasubag Tata Usaha 1 Kasubag TU
3 Dokter Umum 2
4 Dokter Gigi 1
1 Orang diberikan tugas
5 Perawat tambahan menjadi
15 bendahara pengularan
6 Perawat Gigi 1
28 1 Orang diberikan tugas
7 Bidan tambahan menjadi
bendahara penerimaan
8 Apoteker 1
1 Diberikan tugas tambahan
9 Nutrisionis
sebagai bendahara JKN
1
Diberikan tugas tambahan
10 Sanitarian sebagai PPO dan PPHP
barang dan jasa
3 Petugas Pendaftaran,
11 SLTA Ruang Obat, Keamanan
dan Pengendara
12 SLTP 2 Petugas Kebersihan

Visi dan Misi UPTD Puskesmas Kadudampit

Visi
“Mewujudkan masyakat kecamatan kadudampit sehat yang mandiri dan
berkeadilan tahun 2021”

Misi
1. Meningkatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat satu (FKTP) di dalam
gedung dan luar gedung sesuai standar
2. Meningkatkan pemerataan pelayanan kesehatan di wilayah puskesmas
kadudampit
3. Meningkatkan kemandirian dan pemberdayaan masyarakat untuk berprilaku
hidup sehat
4. Meningkatkan kemitraan dan kerjasama lintas sektor dalam meningkatkan
mutu pelayanan di Puskesmas

Struktur Organisasi

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 2

Struktur organisasi UPTD Puskesmas Kadudampit mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut:

Kepala
Puskesmas

Kepala Sub.
Bagian Tata
Usaha

Sistem Kepegaw Rumah Keuanga

Informasi aian Tangga n

Promosi Jaringan
kesehatan Kesehatan jiwa UKP, pelayanan
termasuk UKS UKMgigi
Kesehatan kefarmasian,
Pemeriksaan Puskesmas dan
UKM Essensial
Kesehatan Pengembangan
masyarakat umum dan jejaring fasilitas
lingkungan Kesehatan laboratorium
Kesehatan gigi pelayanan
Puskesmas
KIA-KB yang tradisional dan mulut kesehatan
Pembantu
bersifat UKM komplementer KIA-KB yang Puskesmas
Gizi yang Kesehatan bersifat UKP Keliling
bersifat UKM olahraga Gawat darurat Bidan Desa
Pencegahan dan Kesehatan Gizi yang Jejaring fasilitas
Pengendalian indera bersifat UKP pelayanan
penyakit Kesehatan lansia Persalinan kesehatan
Keperawatan Kesehatan kerja Kefarmasian
Adapun untuk Struktur Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kadudampit, sebagai
kesehatan Kesehatan Laboratorium
berikut :
masyarakat lainnya
UKS
TOP MANAJEMEN

WAKIL
MANAJEMEN/
KETUA TIM MUTU

TIM AUDIT TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN

TIM SURVEI
INTERNAL RESIKO KOMPLAIN

Motto Pelayanan , Tata Nilai dan Budaya Kerja

Motto
Moto pelayanan UPTD Puskesmas Kadudampit, adalah;
Melayani dengan “SEJUK”
Se : Senyum dengan artian memberikan pelayanan dengan ramah;
Ju : Jujur yaitu suatu perilaku yang mencerminkan adanya kesesuaian
antara hati, perkataan dan perbuatan;
K : Kompeten yaitu memberikan pelayanan sesuai standar kompetensi.

Tata nilai

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 3

 a. Profesional , Bahwa dalam melaksanakan tugas/ kewajiban harus dilandasi
dengan standar pelayanan profesi yang berlaku, kompetensi, menegakkan
integritas nilai etika dan responsif dalam melaksanakan profesi
b. Tanggungjawab , Bentuk sikap dan perilaku dalam melaksanakan tugas dan
kewajibannya baik terhadap diri sendiri, masyarakat, lingkungan alam,
lingkungan sosial budaya, negara dan terhadap Alloh SWT.
c. Kerjasama , Bahwa kegiatan- kegiatan suatu organisasi harus dilaksanakan secara
terpadu dengan berbagai pihak guna mencapai tujuan yang sudah ditetapkan
oleh organisasi tersebut bersama-sama

Budaya Kerja
Budaya kerja di UPTD Puskesmas Kadudampit, adalah;
“Kerja benar, ibadah dan tuntas”
Kerja Benar Adalah : Melakukan sesauatu kegiatan sesuai dengan kompetensi
Ibadah adalah segala sesuatu yang dikerjakan harus dilandasi dengan nilai ibadah
Tuntas adalah Selesai secara menyeluruh dengan sempurna.

3. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Kadudampit
berkomitmen memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif demi
terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Kadudampit
berkomitmen untuk memberikan pelayanan berkualitas dan professional yang
berorientasi pada pelanggan ,memperhatikan keselamatan pelanggan dan
mengadakan perbaikan serta peningkatan mutu pelayanan secara kontinu dan
berkesinambungan.

4. Proses Layanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok,
dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1) UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
- Promkes ( termasuk UKS)
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
- Perkeskom
2) UKM Pengembangan

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 4

 Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya
yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja
dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan olah raga
- Pelayanan kesehatan tradisional
- Pelayanan kesehatan indra
- Pelayanan ksehatan lansia
- Pelayanan kesehatan lain

Tabel 2
UKM ESSENSIAL DAN PENGEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes (termasuk UKS) Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Indera

KIA, KB dan Imunisasi Pelayanan Kesehatan Olah Raga

Gizi
Pelayanan Kesehatan Keselamatan Kerja

Pencegahan dan Pengendalian

Pelayanan Kesehatan Jiwa
Penyakit (P2P)
Perkeskom

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan

atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care), home care.
Kegiatan UKP terdiri dari:

Tabel 3
Upaya Kesehatan Perorangan

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 5

 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pendaftaran Ruang Laktasi

Poli Umum Poli KIA-KB, MTBM dan MTBS

Poli Lansia Ruang Tindakan

Ruan Konseling Ruang Persalinan

Pelayanan Laboratorium Pelayanan Obat

5. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial
maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan
Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran
atau pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

6. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayananbaik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

7. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
b. Modul Kumpulan Materi Pelatihan Manajemen Puskesmas Tahun 2017
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
a. Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen
Akreditasi Puskesmas Tahun 2017.
e. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
f. Kepmenkes No. 29 Tahun 2015
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 6

8. Istilah dan Definisi
a. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas tempat
pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri (Greenberg:2010),
b. Kepuasan pelanggan 
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan
(perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen berarti
kinerjasuatu barang atau jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan.
Kotler (2000:36)

c. Pasien 
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi
d. Tindakan Korektif
Tndakan korektif akan berfokus pada penyebab (akar penyebab masalah) dari
suatu keadaan yang telah terjadi. Tindakan korektif merupakan jawaban untuk
mengobati “akar penyakit”. Tindakan ini dirumuskan setelah terjadinya
ketidaksesuaian atau setelah kondisi yang tidak diinginkan terjadi.
Tindakan korektif memiliki tujuan khusus yakni untuk menghilangkan
penyebab dari ketidaksesuaian yang telah terjadi atau bersifat menghilangkan
penyebab dari kondisi tidak diinginkan yang telah terjadi. Tindakan korektif
diharapkan dapat mencegah ketidaksesuaian yang sama (kondisi tidak diinginkan
yang sama) agar tidak terjadi lagi / terulang kembali di kemudian hari ( Hadzihil
Sabili ).
e. Tindakan preventif
Tndakan korektif akan berfokus pada penyebab (akar penyebab masalah) dari suatu
keadaan yang telah terjadi. Tindakan korektif merupakan jawaban untuk mengobati
“akar penyakit”. Tindakan inidirumuskan setelah terjadinya ketidaksesuaian atau
setelah kondisi yang tidak diinginkan terjadi.
Tindakan korektif memiliki tujuan khusus yakni untuk menghilangkan penyebab
dari ketidaksesuaian yang telah terjadi atau bersifat menghilangkan penyebab dari
kondisi tidak diinginkan yang telah terjadi. Tindakan korektif diharapkan dapat
mencegah ketidaksesuaian yang sama (kondisi tidak diinginkan yang sama) agar
tidak terjadi lagi / terulang kembali di kemudian hari.(Hadzihil Sabili ).
f. Pedoman mutu

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 7

 Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)

g. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
(G.J Renier :University Collage London 1997;104
h. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9000:2005)
i. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target
yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
j. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input
dan output, antarakeuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan
sember-sumber yang digunakan dalampelaksanaan, seperti halnya juga maksimum
yang dicapai dengan penggunaan sumber yangterbatas. (Drs. Soewarno
Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi danManajemen, 1990, hal 15)
k. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
l. Sasaran mutu
Sasaran Mutu Merupakan Target yang Terukur dan Pencapaianya di Monitor
dan di Evaluasi Secara Periodik.( Buku 8 Sistem manajemen Mutu ).
m. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas Pemilihan konsep barang atau jasa yang
sesuai dengan kebutuhan yang terindentifikasi dari pelanggan atau konsumen
( manajemen Mutu,Romindo M pasaribu)
n. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
(konsultaniso.web.id)
o. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
p. Prasarana

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 8

 Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

B. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

1. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dan sistem pelayanan klinis Puskemas Kadudampit Kabupaten Sukabumi menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun pelayananan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya.
Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan
analisis hasil survey kebutuhan masyarakat atau pelanggan baik internal maupun
eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

2. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1 yaitu dokumen kebijakan berupa SK,
b. Dokumen level 2 yaitu pedoman/manual/panduan,
c. Dokumen level 3 yaituStandard Operational Procedure (SOP),
d. Dokumen level 4 yaitu rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Kadudampit dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
a. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
1) Surat Masuk Puskesmas
1. Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.Sistem
penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 800/TU/X/XXXX/XX
Contoh Format : PKM/TU/I/2018/03
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 9

 I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2018 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
03 : Nomor Urut Surat Masuk
2. Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Surat yang bersifat tindak
lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor
agenda diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Kadudampit. Setelah Pimpinan
mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan
(diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan
batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan
akan ditempelkan dipapan informasi puskesmas atau disampaikan dalam
komunikasi Internal.
3. Surat Keluar Puskesmas
Adapun alur mengenai surat keluar adalah konsep surat keluar terlebih
dahulu dikoreksi oleh TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk
di cek (Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh
ekspeditor. (pengarsipan dan buku eskpedisi)
a) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.Sistem penomoran surat keluar adalah
sebagai berikut :
Format : 440/XX/PKM-KDP/XX/XXXX
Contoh Format : 440/25/PKM/IV/2018
Keterangan :
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
PKM : Nama Puskesmas
IV : Bulan Surat Masuk Ke Puskesmas
2018 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)
(a) 440

 Program terkait urusan umum

 Perencanaan dan pengadaan program keuangan
 Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
 Informasi Kesehatan
 Program terkait urusan pelayanan Kesehatan

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 10

  Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
 Program terkait urusan sarana dan prasarana
 Informasi Kesehatan
 Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
 Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
 Program terkait urusan Farmasi
 Program terkait urusan pelayanan laboratorium
(b) 800
 Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
 Kepegawaian
4. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
a) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5)
tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua (2) tahun.
c) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya.
d) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder
rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
5. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
b. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang- Undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-
peraturan yang berlaku.
1) Penomoran Dokumen Akreditasi
a) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan.
b) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 11

Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX
Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
(1) Penomoran Surat Keputusan (SK)
Format :
Contoh Format : 440/014/SK.MM-BAB/PKM/I/2018
Keterangan :
440 : Nomor Kode Surat
014 : Nomor Surat Keputusan (SK)
SK : Surat Keputusan
MM : Nama Pokja (Admen, UKM, dan UKP) dan BAB
PKM : Nama Puskesmas
I : Bulan Terbit Surat Keputusan (SK)
2018 : Tahun terbit Surat Keputusan (SK)
(2) Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
Format :
Contoh Format : A/001/SOP-I/1/2018
Keterangan :
A : Kode Admen
001 : No Urut SOP
SOP-I : Standar Operasional Prosedur dan BAB
1 : Bulan
2018 : Tahun
(3) Setiap dokumen masuk dalam kelompok/klasifikasi bab :
Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
UKP : Bab VII, Bab VIII, Bab IX

(a) Kode Bab Administrasi Manajemen

Bab I : (A/I)
Bab II : (A/II)
Bab III : (A/III)
(b) Kode Bab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bab IV : (U-P/IV)
Bab V : (U-P/V)
Bab VI : (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA= U-KIA, Program promkes = P-Promkes, dan lain- lain),
Contoh Format : U-KIA/005/SOP-I/01/2018
(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, 005 :No Urut SOP, SOP:
Standar Prosedur Operasional dan BAB: /Bulan/2018 :tahun 2018,),

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 12

 (c) Kode Bab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bab VII : (Y/VII)
Bab VIII : (Y/VIII)
Bab IX : (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan Layanan
(contoh : YanisLaboratorium= Y-Lab, Layanan Farmasi = Y-Far, dan
lain- lain),
Contoh Format : Y-Lab/005/SOP-BAB/01/2018
(U: Kode Pelayanan Y, Layanan:Laboratorium :Lab, Farmasi : Far, :
005: No Urut , SOP-BAB: Standar OperasionalProsedur dan BAB
:/005 : Bulan/2018:tahun 2018),
(d) Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam
buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi
namun tetap disimpan di Admen.

2) Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.
Tabel 4
Pengesahan Dokumen
Level
No Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
Dokumen
Penanggungjawab Kasubag TU
Surat Kepala
1 UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah
Keputusan Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
Penanggungjawab Kepala
Ketua Tim Mutu
Pedoman/ UKM/UKP/Admen Puskesmas
2 (Tanda Tangan
Panduan (Tanda tangan
ditengah)
sebelah kiri)
Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
UKM/UKP/Admen ( Tanda Puskesmas
3 SPO
(Tanda tangan Tangansebelah
sebelah kiri) kanan)
Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
Program UKM/UKP/Admen Puskesmas
4 KAP/ KAK
(Tanda (Tanda Tangan
tangansebelah kiri) ditengah)

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 13

 3) Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
4) Distibusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”.
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan
dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang
jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.
5) Penyimpanan dokumen akreditasi
a) ADMEN
Warna Map Dokumen :Kuning (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hitam
b) UKM
Warna Map :Hijau(disatukan perkriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hitam
c) UKP
Warna Map Dokumen : Merah (di satukan per kriteria darii nstrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hitam
d) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim
Admen
6) Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.

3. Pengendalian Rekaman
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku
Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi
kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen
pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

C. Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat (UKM), penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 14

 karyawan puskesmas bertanggung  jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini.
2. Fokus Pada Sasaran atau Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis,
b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu atau kinerja yang
berkesinambungan,
c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan kebutuhan
masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan pelanggan,
serta melakukan perbaikan mutu atau kinerja pelayanan secara berkelanjutan,
d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya yang
diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan,
e. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan.
4. Perencanaan Sistem Manajemen dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja atau standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP, Administrasi
b. Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasien,
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas,
d. Penilaian kontrak atau kerjasama pihak ketiga,
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien,
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium,
g. Peningkatan mutu pelayanan obat,
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Tabel 5

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 15

Indikator Kinerja Administrasi

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 16

 NO INDIKATOR STANDAR TARGET
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1 Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 5
Item
Ada
Makna dari Visi
Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
Tolok Ukur Keberhasilan Visi
Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
1.2 Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 5
Item

Ada
Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
Makna dari Misi
Tolok Ukur Keberhasilan Misi
Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)
1.3 Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 9
Item

Ada
Ada, Analisa Situasi
Ada, Identifikasi Masalah
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya Pemecahan Masalah
Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
Ada, Plan Of Action (POA)
Ada, Gant Chart
1.4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Ada, 5 Item Ada, 5
Permasalah Item

Masalah Kesehatan
Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
Explorasi Akar Penyebab Masalah
Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5 Ada, rencana Evaluasi/ Indikator Keberhasilan. 11 - 12 11 - 12
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang kali/tahun kali/tahun
diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin oleh Kepala
Puskesmas, dengan keluaran Rencana kerja Bulan
yang akan datang.
1.6 Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 5
Item

Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan
Problem solving
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
1.7 Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 5
Item
Dipimpin oleh camat atau sekcam
Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK,
Agama, KB
Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan
Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
1.8 Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 5
Item

Ada
Terisi Lengkap Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 17
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak (Data 21
Penyakit terbanyak)
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
5. Tanggungjawab, Wewenang da

Catat :
TABEL 6
INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI/ MANAJEMEN

N0 INDIKATOR STANDAR Capaian TARGET

2017 2018
1 MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
Laporan tahunan Puskesmas Ada, 5-6 Ada 2 Ada, 5-9
Aitem aitem Item

Ada
Kesesuaian dengan perencanaan Puskesmas
Kesesuaian dengan data laporan bulanan dan
tahunan
Indikator keberhasilan meliputi input,proses,
autput
Teridentifikasinya masalah pada pelaksanaan
kegiatan dan pencapaian program
Terdapat rencana tindak lanjut dan
rekomendasi
2 MANAJEMEN OBAT
Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada 10.11 Ada 2-3 Ada 10.11
aitem aitem aitem
SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai
PPSI
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk
Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
Konseling
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
Home care
Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Ada ruangan untuk konseling PIO
2 MANAJEMEN KETENAGAAN

Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Ada, 2 item Ada 3 Ada, 2
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan (no. 1 & 2) aitem no item (no. 1
tugas, wewenang, dan tanggung jawab 2,3,&5) & 2)
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh  
petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%
petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% <100  
% petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan  
%) manual mutu UPTD PKM Kadudampit 18
Pedoman
hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50
Catatan: Indikator mutu tahun 2018 di prioritaskan dari hasil penilaian kinerja
puskesmas yang paling rendah cakupannya.

TABEL 7
INDIKATOR KINERJA UKM TAHUN 2018

N JENIS TARGET
INDIKATOR (UKM) STANDAR
O KEGIATAN
1 PROMOSI Cakupan komunikasi interpersonal 5% 5%
KESEHATA dan konseling (KIP/K)
N DALAM Cakupan penyuluhan kelompok 100 % 100 %
GEDUNG oleh petugas didalam gedung
puskesmas
Cakupan institusi kesehatan ber- 100 % 100 %
PHBS
PROMOSI Cakupan pengkajian dan 65% 65%
KESEHATA pembinaan PHBS ditantanan
N LUAR rumah tangga
GEDUNG Cakupan pemberdayaan 100% 100%
masyarakat melelui penyuluhan
kelompok oleh petugas di
masyarakat
Cakupan pembinaan dilihat 65% 65%
melalui (%) posyandu purnama
dan mandiri
Cakupan pembinaan 60% 60%
pemberdayaan masyarakat dilihat
melalui (%) desa siaga aktif
(untukkabupaten) / RW siaga aktif
(untuk kota)
Cakupan pemberdayaan individu 50% 50%
atau keluarga yang melalui
kunjungan rumah
UPAYA Cakupan sekolah 100% 100%
KESEHATA (SD/MI/sederajat) yang
N SEKOLAH melaksanakan penjaringan
kesehatan
2 UPAYA Cakupan pengawasan rumah sehat 75% 75%
KESEHATA Cakupan sarana air bersih 80% 80%
N Cakupan pengawasan jamban 75% 75%
LINGKUNG Cakupan pengawasan SPAL 80% 80%
AN Cakupan pengawasan tempat- 75% 75%
tempat umum (TTU)
Cakupan pengawasan pengolahan 75% 75%
makanan (TPM)
Cakupan pengawasan industri 75% 75%
Cakupan kegiatan klinik sanitasi 25% 25%
3 UPAYA KIA Cakupan kunjungan ibu hamil K4 85,52% 85,52%
DAN KB Cakupan pertolongan persalinan 80,44% 80,44%

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 19

 KESEHATA tenaga kesehatan
N IBU Cakupan komplikasi kebidanan 63,42% 63,42%
yang ditangani
Cakupan pelayanan nifas 84% 84%
KESEHATA Cakupankunjunganneonatus 1 89% 89%
N ANAK (KN1)
Cakupan kunjungan neonatus 80% 80%
lengkap (KN lengkap)
Cakupan neonatus dengan 34,93% 34,93%
komplikasi yang ditangani
Cakupan kunjungan bayi 80,85% 80,85%
Cakupan pelayanan anak dan 90% 90%
balita
KELUARGA Cakupanpeserta KB aktif 100% 100%
BERENCAN
A
4 UPAYA Cakupan keluarga sadar gizi 100% 100%
PERBAIKAN Cakupan balita ditimbang (D/S) 80% 80%
GIZI Cakupan distribusi kapsul vitamin 100% 100%
A bagi bayi (6-11 bulan)
Cakupan kapsul vitamin A bagi 100% 100%
anak balita (12-59 bulan )
Cakupan distribusi vitamin A bagi 100% 100%
ibu nifas
Cakupan distribusi tablet Fe 90 90% 90%
tablet pada ibu hamil
Cakupan distribusi MP-ASI baduta 100% 100%
gakin
Cakupan ASI esklusif 90% 90%
Cakupan balita gizi buruk 100% 100%
mendapat perawatan
5 PELAYANA Cakupan BCG 98% 98%
N Cakupan DPTHB 1 98% 98%
IMUNISASI Cakupan DPTHB 3 90% 90%
DASAR Cakupan POLIO 4 90% 90%
Cakupan CAMPAK 95% 95%
PELAYANA Cakupan bias DT 95% 95%
N Cakupan bias TT 95% 95%
IMUNISASI Cakupan bias campak 95% 95%
LANJUTAN Cakupanpelayananimunisasiibuha 90% 90%
mil TT 2+
Cakupanbidandesa / kelurahan 100% 100%
universal child immunization
(UCI)
Cakupan system kewaspadaandini 90% 90%
Cakupansurvailenterpadupenyakit 100% 100%
Cakupanpengendalian KLB 100% 100%
Cakupan ORI
6 UPAYA Cakupan keluarga dibina (keluarga 100% 100%
PERAWATA rawan)

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 20

 N
KESEHATA
N
MASYARAK
AT
Cakupan keluarga rawan selesai 100% 100%
dibina
Cakupan keluarga mandiri III 100% 100%
7 UPAYA Cakupan Deteksi Dini Gangguan 100% 100%
KESEHATA Kesehatan Jiwa
N JIWA
Cakupan Penanganan Pasien 100% 100%
terdeteksi Gangguan Kesehatan
Jiwa
8 UPAYA Cakupan Pembinaan Kelompok 100% 100%
KESEHATA Olahraga
N
OLAHRAGA
9 UPAYA Cakupanpembinaan UKK 100% 100%
KESEHATA
N KERJA
Cakupanpenangananpenyakitakib 70% 70%
at kerja (PAK) dan penyakit akibat
hubungan kerja (PHK)
10 UPAYA Cakupan pembinaan kesehatan 60% 60%
KESEHATA gigi di masyarakat
N GIGI DAN
MULUT
Cakupan pembinaan kesehatan 80% 80%
gigi di TK
Cakupan pembinaan kesehatan 80% 80%
gigi dan mulut di SD dan MI
Cakupan pemeriksaan gigi dan 80% 80%
mulut siswa TK
Cakupan pemeriksaan gigi dan 80% 80%
mulut SD
Cakupan penaaganan siswa TK 100% 100%
yang membutuhkan perawatan
kesehatangigi
Cakupan penaganan siswa SD 100% 100%
yang membutuhkan perawatan
kesehatan gigi
11 UPAYA Cakupan skrining 80% 80%
KESEHATA kelainan/gangguan refraksi pada
N INDRA anak sekolah
KESEHATA
N MATA
Cakupan penanganan kelainan 100% 100%
refraksi
Cakupan skrining katarak 100% 100%
Cakupan penanganan penyakit 100% 100%

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 21

 katarak
Cakupan gangguan pengelihatan 100% 100%
pada kasus diabetes mellitus ke RS
Cakupan kegiatan penjaringan 80% 80%
penemuan kasus gangguan
pendengaran di SD/MI
Cakupan kasus gangguan 100% 100%
pendengaran di SD/MI yang
ditangani
12 UPAYA Cakupan pelayanan kesehatan usia 70% 70%
KESEHATA lanjut
N USIA
LANJUT
Cakupan pembinaan usia lanjut 100% 100%
pada kelompok usia lanjut
13 UPAYA Cakupan pembinaan upaya 13% 13%
KESEHATA kesehatan tradisional (kestrad)
N
TRADISION
AL
Cakupan pengobat tradisional 100% 100%
terdaftar/berijin
Cakupan pembinaan kelompok 100% 100%
tanaman obat keluarga (TOGA)

Tabel 8
INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
N PROGRAM INDIKATOR MUTU STANDA CAPAIAN TARGET
O R 2017 2018
1 PROMOSI KESEHATAN Cakupan Pengkajian dan 65% 58% 65%
LUAR GEDUNG Pembinaan PHBS di Tatanan
Rumah Tangga
2 UPAYA KESEHATAN Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25% 2.15% 25%
LINGKUNGAN
3 KESEHATAN IBU Cakupan Persalinan oleh tenaga 90% 84% 90%
kesehatan
4 KESEHATAN ANAK Cakupan Pelayanan Anak Balita 90% 80.7% 90%

5 UPAYA PERBAIKAN Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta 100% 33.3% 100%
GIZI MASYARAKAT Gakin

6 Cakupan ASI Eksklusif 90% 58% 90%

7 PELAYANAN Cakupan Campak 90% 84.17% 90%

IMUNISASI DASAR

TABEL 8
INDIKATOR MUTU PERORANGAN

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 22

No. Jenis Indikator Indikator Standar/ Target
Pelayanan prioritas Pencapaian
1. Pendaftaran Jam buka pelayanan Waktu tunggu 100%
08.00 s/d 14.00 pendaftaran
Waktu tunggu pendaftaran ≤ 100%
20 Menit
Penyampaian hak dan
kewajiban pasien pada semua
pasien
Petugas pendaftaran sudah ≥70%
mendapatkan pelatihan
RekamMedis
Kepuasan pelanggam
2. Poli Umum Pengisian buku Rekam Medis PengisianReka 100%
pasien sudah sesuai Dengan mMedis
SOP
Waktu tunggu di rawat jalan 100%
dari pelayanan awal sampai
penegakan diagnose < 10
menit

Pemberi Pelayanan dokter ≥80%

umum
Kepuasan pelanggan
3. Poli Gigi Pengisian buku Rekam Medis PengisianReka 100%
pasien sudah sesuai Dengan mMedis
SOP
Waktutunggupelayanan ≥ 90%
a. Premedikasi 10 menit
b. Perumpatan sementara 15
menit
c. Perumpatan permanen 15
menit
d. Pencabutan gigitetap 20 menit
e. Pencabutan gigisusu 10 menit
Kepuasan pelanggan
4. Poli KIA Pengisian buku Rekam Medis PengisianReka 100 %
pasien sudah sesuai Dengan mMedis
SOP

Pertolongan persalinan oleh 80%

Nakes (bidan D3)
Waktutunggupelayanan
a. Pengkajianawal 10 menit
b. Pemberilayanan !0 menit
Kepuasan pelanggan ≥80%
7. Farmasi Waktu tunggu pelayanan PenyediaanRese
a. Racikan≤20 menit pobatracikan<2 100%
b. Non Racikan ≤ 10 0 menit
menit
Tidak adanya kejadian 100%
kesalahan pemberian obat
Kepuasan pelanggan ≥80%
Penulisan resep sesuai 100%
formularium

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 23

 10. Laboratoriu Waktu tunggu hasil pelayanan 100%
m laboratorium≤10 menit
Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Penggunaan APD : 100%
1. Baju LAB
2. Masker
3. Sarungtangan

11. Pencegahan Tersedia APD di unit 100%

dan pelayanan klinis
Pengendalia Kegiatan pencatatan dan 100%
n Infeksi pelaporan infeksi nosokomial

Komunikasi Kepala Puskesmas :

a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan
kejelasan tugas dan wewenang
b. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaianpelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi
atau perbaikan rencana bila diperlukan.
6. Wakil Manajemen Mutu atau Penanggungjawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara,
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen
kinerja dan manajemen pelayanan,
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran atau pasien.
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
a. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan
seluruh karyawan Puskesmas.
b. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali,
dan/atau bila diperlukan.

D. Tinjauan Manajemen
1. Umum

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 24

 Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran atau indikator mutu dan
kinerja serta umpan balik masyarakat atau pelanggan tentang mutu atau kinerja
Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja,
antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai
dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam
pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
2. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan tinjauan manajemen meliputi :
a. Hasil audit,
b. Umpan balik pelanggan,
c. Kinerja Proses,
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu atauindicator-indikator kinerja,
e. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah atau sedang dilakukan,
f. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu atau sebelumnya,
g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan atau upaya puskesmas,
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada),
i. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan atau penyelenggaraan upaya puskesmas.
3. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
a. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
b. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
c. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan,
d. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan efektif.
4. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
a. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 25

 d. Perubahan hasil audit internal
e. Umpan balik atau keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i. Rencana perbaikan atau perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup
5. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
a. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi rencana, waktu, tempat, agenda, dan
siapa saja yang akan diundang,
b. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan,
c. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
yaitu melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan atau diskusi selama
pertemuan berlangsung,
d. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik atau simpulan
kepada peserta rapat,
e. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.

E. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi
alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
a. Alat kesehatan
1) Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang
harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas.
2) Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
3) Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang).

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 26

 4) Alat diserahkan ke petugas atau unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan).
b. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran atau target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan
UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi, atau melalui pembelian sendiri dengan peraturan
yang berlaku.
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
a. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan dan kompetensi).
b. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga kebutuhan
tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumimeliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan
atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
c. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional
maupun tugas secara structural atau pemegang program seperti yang tertuang
dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi.
d. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai
dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar
unit kerja atau pelayanan.
3. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan
atau perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan. Jadwal dipasang di setiap
ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal
tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah
dilakukan.
4. Lingkungan Kerja

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 27

 Puskesmas Kadudampit menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas,
antara lain:
a. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
b. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai Prosedur
Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R (Ringkas, Rapi, Resik,Rawat dan Rajin).
Puskesmas Kadudampit mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah
diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

F. Penyelenggaraan Pelayanan
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah :
1) berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masyarakat atau sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan
atau inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
2) seluruh data dan informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh
Tim PTP.
5) Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara Penanggung Jawab UKM dan pelaksana dengan skala
prioritas yang digunakan untuk penentuan atau pemilihan kegiatan
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan.
Akses Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah :
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA disosialisasikan atau
komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan minilokakarya bulanan
atau lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat
kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
2) Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
3) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 28

 4) Informasi umpan balik (mutu dan kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan
Pengukuran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat adalah :
1) Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPM dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
2) Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja
UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
3) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh
Penanggung Jawab UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang
dilaksanakan waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan.
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran
1) Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah
(by name by address).
2) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana
UKM melakukan tindakan korektif.
3) Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat atau sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms
atau telepon.
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
a) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
b) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 29

 c) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
2) Validasi proses penyelenggaraan upaya
a) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
b) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
c) Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik, dengan
target CR SOP minimal 70%.
3) Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab
UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur
atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun
telusur dokumen.
4) Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6) Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen
risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa
terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis
risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak
tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau
Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
e. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerka UKM

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 30

1) Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap
UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan pelanggan
dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan
pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan
atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi
informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut
diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat
pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan informasi.
b) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan
diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan
audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan
penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan
masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan
secara operasional.
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang
telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring
proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya
tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa
dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll.
Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau
kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 31

 d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah
target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
4) Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
5) Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara
terus menerus.
6) Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
7) Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Perencanaan pelayanan klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian atau pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 32

 4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisa data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

G. Penutup
Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Kadudampit ini,
diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan
diberlakukan di Puskesmas Kadudampit dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah
dibuat. Bahwa pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kadudampit dilakukan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Kadudampit diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas
Kadudampit akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kadudampit

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 33

 Yudi Mulyadi

Pedoman manual mutu UPTD PKM Kadudampit 34