BAB V.

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan
UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai
dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola
dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman
yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar akreditasi bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Pedoman . 10
menetapkan persyaratan Kebijakan penyelenggaraan
kompetensi Penanggung persyaratan UKM Puskesmas
jawab UKM Puskesmas kompetensi
sesuai dengan pedoman Penanggung jawab
penyelenggaraan UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas    SK penetapan   10

menetapkan Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas  Analisis   Hasil analisis   10
melakukan analisis kompetensi terhadap kompetensi.
kompetensi terhadap penanggungjawab
Penanggung jawab UKM puskesmas
oleh kepala
UKM Puskesmas.
puskesmas
4. Kepala Puskesmas     Rencana peningkatan   10
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM
Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab
mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi analisis
standar akreditasi bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK kebijakan   10
mewajibkan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab tentang kewajiban
UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana orientasi.
yang baru ditugaskan
untuk mengikuti
kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas    Kerangka acuan   10
menetapkan kerangka program orientasi
acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan
untuk Penanggung oleh Kepala
jawab maupun Puskesmas.
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi Kegiatan orientasi SOP pelaksanaan  bukti pelaksanaan 10
untuk Penanggung penanggung jawab orientasi orientasi (laporan
jawab dan Pelaksana dan pelaksana pelaksanaan
yang baru ditugaskan yang baru orientasi).
dilaksanakan sesuai ditugaskan
dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas evaluasi dan Hasil evaluasi dan   10
melakukan evaluasi tindak lanjut tindak lanjut
terhadap pelaksanaan terhadap terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi.
Penanggung jawab orientasi.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru
ditugaskan.

Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana,
dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisi
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan tujuan,  Rapat untuk   Tujuan, sasaran, tata   10
sasaran, dan tata nilai merumuskan tujuan, nilai UKM
dari tiap-tiap UKM sasaran dan tata Puskesmas yang
Puskesmas yang nilai yang dijadikan dituangkan dalam
acuan dalam tiap
ditetapkan oleh Kepala kerangka acuan
penyelenggaraan
Puskesmas. program kegiatan
UKM
UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan Sosialisasi tentang  Bukti pelaksanaan 10
tata nilai tersebut tujuan, sasaran, komunikasi tujuan,
dikomunikasikan tata nilai. sasaran dan tata
kepada pelaksana, nilai kepada
sasaran, lintas program pelaksana, sasaran,
dan lintas sektor terkait. lintas program, dan
lintas sektor.

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Hasil evaluasi dan   10

terhadap penyampaian evaluasi tindak lanjut
informasi yang penyampaian terhadap sosialisasi
diberikan kepada informasi. tujuan, sasaran, dan
sasaran, pelaksana, tata nilai.
lintas program dan
lintas sektor terkait
untuk memastikan
informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber
daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya,
pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian perlu dilakukan yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
analisis
untuk memenuhi bukti lain yang
standar perlu disiapkan
1. Penanggungjawab Pembinaan oleh Bukti pelaksanaan 10
UKM Puskesmas Penanggung pembinaan
melakukan pembinaan jawab.
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.

2. Pembinaan meliputi Perencanaan, Bukti pembinaan Sudah Laksanakan 5

penjelasan tentang pelaksanaan yang berisi: dilakukan juga pembinaan
tujuan, tahapan pembinaan kepada penjelasan tentang tetapi terbatas untuk UKM
pelaksanaan kegiatan, pelaksana. tujuan, tahapan pada program pengembangan
pelaksanaan kegiatan, UKM esensial,
dan teknis pelaksanaan
dan tehnis dan baru
kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan sebagian
pedoman yang berlaku.
program UKM
pengembangan
3. Pembinaan dilakukan Rapat untuk  Bukti pelaksanaan 10
secara periodik sesuai menyepakati pembinaan dan
dengan jadwal yang jadwal pembinaan jadwal pelaksanaan
disepakati dan pada pembinaan.
waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.

4. Penanggung jawab Pertemuan / mini Kerangka acuan Rencna/tahapan 10

UKM Puskesmas lokakarya untuk pelaksanaan, jadwal
mengkomunikasikan mengkomunikasik kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan an tujuan, tahapan, bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan, pelaksanaan Ada di bab 4
penjadwalan kepada kegiatan,
lintas program dan penjadwalan
lintas sektor terkait. kepada lintas
program dan lintas
sector terkait
5. Penanggung jawab Rapat koordinasi Bukti pelaksanaan 10
UKM Puskesmas pelaksanaan lintas koordinasi lintas
melakukan koordinasi program dan lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan sector terkait sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait. Notulen
lokmin
6. Ada kejelasan peran Pertemuan Kerangka acuan   10
lintas program dan membahas peran masing-masing
lintas sektor terkait yang masing-masing program memuat
disepakati bersama dan lintas sektor peran lintas
sesuai pedoman program dan lintas
penyelenggaraan UKM sector terkait
Puskesmas.

7. Penanggung jawab Evaluasi dan  Bukti hasil Lakukan 0

UKM Puskesmas tindak lanjut evaluasi dan tindak evaluasi thd
melakukan evaluasi dan pelaksanaan lanjut pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap komunikasi dan komunikasi dan komunikasi komunikasi dan
dan koordinasi koordinasi
pelaksanaan komunikasi koordinasi lintas koordinasi lintas
belum lintas sector
dan koordinasi lintas program program dan lintas dan lintas
program dan lintas sektor. dilakukan
dengan benar program
sektor.

Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung
jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
 Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab identifikasi . Hasil identifikasi   10
UKM Puskesmas kemungkinan risiko terhadap
melakukan identifikasi terjadinya risiko lingkungan dan
kemungkinan terjadinya terhadap masyarakat akibat
risiko terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan
lingkungan dan masyarakat dalam UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan.

2. Penanggung jawab Penanggung jawab . Hasil analisis risiko   10

UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas
pelaksana melakukan dan pelaksana
analisis risiko. melakukan analisis
resiko

3. Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan 10

UKM Puskesmas dan rencana dan minimalisasi
pelaksana pencegahan risiko. risiko.
merencanakan upaya
pencegahan dan
minimalisasi risiko.  
4. Penanggung jawab Penanggung jawab . Rencana upaya   10
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas pencegahan risiko
pelaksana melakukan dan pelaksana dan minimalisasis
upaya pencegahan dan menyusun risiko dengan bukti
minimalisasi risiko. Rencana upaya pelaksanaan.
pencegahan risiko
dan minimalisasis
risiko dengan
bukti pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Hasil evaluasi  . 10
UKM Puskesmas UKM Puskesmas terhadap upaya
melakukan evaluasi dan pelaksana. pencegahan dan
terhadap upaya Melakukan minimalisasi risiko
pencegahan dan evaluasi terhadap
minimalisasi risiko. upaya pencegahan
dan minimalisasi
risiko
6. Jika terjadi kejadian Penanggung jawab  Bukti pelaporan 10
yang tidak diharapkan UKM Puskesmas dan tindak lanjut.
akibat risiko dalam melaporkan
pelaksanaan kegiatan, kepada
dilakukan minimalisasi ka.puskesmas
akibat risiko, dan kalau ada
kejadian tersebut Kejadian tidak
dilaporkan oleh Kepala diharapkan akibat
Puskesmas kepada risiko.
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK Kepala   10
menetapkan kebijakan Puskesmas tentang
yang mewajibkan kewajiban
Penanggung jawab dan Penanggung jawab
Pelaksana UKM UKM Puskesmas
Puskesmas untuk dan pelaksana
memfasilitasi peran untuk memfasilitasi
serta masyarakat dan peran serta
sasaran dalam survei masyarakat.
mawas diri,
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab  Rapat penyusunan   Rencana, kerangka   Rencana Susun rencana , 5

UKM Puskesmas rencana, kerangka acuan, SOP khusus untuk kerangka acuan
menyusun rencana, acuan, dan pemberdayaan pemberdayaan pemberdayaan
kerangka acuan, dan prosedur masyarakat. masyarakat masyarakat
pemberdayaan belum disusun,
prosedur pemberdayaan
hanya kegiatan
masyarakat. masyarakat.
pemberdayaan
masyarakat
yang rutin
dilakukan.
3. Ada keterlibatan Rapat linsek SOP pelaksanaan  Dokumentasi 10
masyarakat dalam membahas survey SMD, pelaksanaan SMD,
survey mawas diri, mawas diri, dan hasil SMD
perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan evaluasi
UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP komunikasi   10
UKM Puskesmas komunikasi dengan masyarakat
melakukan komunikasi dengan dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan masyarakat dan Puskesmas.
sasaran, melalui media sasaran UKM
komunikasi yang Puskesmas.
ditetapkan.

5. Adanya kegiatan  pelaksanaan    Bukti perencanaan 10

dalam pelaksanaan UKM Puskesmas dan pelaksanaan
UKM Puskesmas yang yang bersumber UKM Puskesmas
bersumber dari swadaya dari swadaya yang bersumber
masyarakat serta masyarakat serta dari swadaya
kontribusi swasta. kontribusi swasta masyarakat/swasta.
(bentuk-bentuk
UKBM maupun
CSR)
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui
proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja
yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Rencana untuk tahun  Rapat penyusunan   RUK Puskesmas   10
mendatang terintegrasi RUK yang memuat dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan kegiatan tiap UKM.
tiap UKM

2. Rencana untuk tahun     RPK Puskesmas,   10

berjalan terintegrasi dengan kejelasan
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber     RUK dan RPK.   10
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK
yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta,
dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap     Kerangka acuan   10
UKM Puskesmas kegiatan tiap UKM.
disusun oleh
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan     Jadwal kegiatan tiap   10
disusun oleh UKM.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan
status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
 Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kajian kebutuhan Pelaksanaan kajian Hasil kajian   10
masyarakat (community kebutuhan kebutuhan
health analysis) masyarakat. masyarakat.
dilakukan.

2. Kajian kebutuhan dan Pelaksanaan kajian Hasil kajian   10

harapan sasaran kebutuhan sasaran. kebutuhan dan
dilakukan harapan sasaran.

3. Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis kajian   10

Penanggung jawab pembahasan hasil kebutuhan dan
membahas hasil kajian kajian. harapan
kebutuhan masyarakat, masayarakat dan
dan hasil kajian sasaran
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas.   10
Penanggung jawab RPK dengan
UKM Puskesmas mempertimbangka
membahas hasil kajian n hasil kajian.
kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam
penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan  Rapat membahas   Jadwal pelaksanaan   10

kegiatan dilaksanakan jadwal kegiatan, kegiatan apakah
dengan memperhatikan disesuaikan dengan sesuai dengan usulan
usulan masyarakat atau usulan masyarakat. masyarakat/sasaran.
sasaran.

Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran,
maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi Skor

 Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu dilakukan
yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
untuk memenuhi Analisis
bukti lain yang
standar
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab Pelaksanaan  Hasil monitoring 10
UKM Puskesmas monitoring
melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan.

2. Pelaksanaan Pelaksanaan SOP monitoring, Bukti pelaksanaan 10

monitoring dilakukan monitoring. jadwal monitoring. 
dengan prosedur yang
jelas.

3. Dilakukan Rapat Pembahasan SOP pembahasan  bukti pembahasan, 10

pembahasan terhadap hasil monitoring. hasil monitoring, rekomendasi hasil
hasil monitoring oleh pembahasan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

4. Dilakukan Rapat untuk Tindak lanjut hasil  Hasil penyesuaian 10

penyesuaian rencana penyesuaian monitoring rencana kegiatan
kegiatan oleh Kepala rencana kegiatan disesuaikan dalam
Puskesmas, Penanggung oleh Kepala perencanaan
jawab UKM Puskesmas, Puskesmas, kegiatan.
lintas program dan Penanggung jawab
lintas sektor terkait UKM Puskesmas,
berdasarkan hasil lintas program dan
monitoring, dan jika ada lintas sektor
perubahan yang perlu terkait berdasarkan
dilakukan untuk hasil monitoring,
menyesuaikan dengan dan jika ada
kebutuhan dan harapan perubahan yang
masyarakat atau sasaran. perlu dilakukan
untuk
menyesuaikan
dengan kebutuhan
dan harapan
masyarakat atau
sasaran
5. Pembahasan untuk Pertemuan / rapat SOP perubahan  Bukti pembahasan 10
perubahan rencana membahas rencana kegiatan.
kegiatan dilakukan perubahan rencana
berdasarkan prosedur kegiatan.
yang jelas.

6. Keseluruhan proses     Dokumentasi hasil 10

dan hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses     Dokumentasi 10
dan hasil pembahasan proses dan hasil
perubahan rencana pembahasan.
kegiatan
didokumentasikan.

Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang
jelas.

Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu
disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada uraian tugas     Dokumen uraian   10
Penanggung jawab tugas Penanggung
UKM Puskesmas yang jawab.
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

2. Ada uraian tugas     Dokumen uraian   10

Pelaksana yang tugas pelaksana.
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

3. Uraian tugas berisi     Kelengkapan isi   Agar 5

tugas, tanggung jawab, uraian tugas dilengkapi
Uraian tugas
dan kewenangan. dengan uraian
hanya berisi
tanggung jawab
tugas
dan
kewenangan
4. Uraian tugas meliputi     Kelengkpan isi   10
tugas pokok dan tugas uraian tugas
integrasi.

5. Uraian tugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10

disosialisasikan kepada sosialisasi uraian sosialisasi uraian
pengemban tugas tugas kepada tugas. 
petugas
6. Dokumen uraian      Bukti 10
tugas didistribusikan pendistribusian
kepada pengemban uraian tugas.
tugas.
7. Uraian tugas Pelaksanaan  Bukti pelaksanaan Agar dilakukan 0
disosialisasikan kepada sosialisasi uraian sosialisasi urairan Uraian tugas sosialisasi
lintas program terkait. tugas kepada lintas tugas pada lintas belum uraian tugas
program terkait program. disosialisasika pada program
n pada terkait
program
terkait

Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang
diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Monitoring Hasil monitoring   Agar dilakukan 0
melakukan monitoring pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian untuk semua
Belum penanggung
terhadap Penanggung tugas oleh Kepala tugas. dilakukan
jawab UKM Puskesmas Puskesmas. jawab
untuk semua
dalam melaksanakan penanggung
tugas berdasarkan jawab
uraian tugas.
2. Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring.   10
UKM Puskesmas pelaksanaan uraian
melakukan monitoring tugas oleh
terhadap pelaksana Penanggung jawab
dalam melaksanakan UKM Puskesmas
tugas berdasarkan
uraian tugas.

3. Jika terjadi Kepala Puskesmas  Bukti tindak lanjut. 10

penyimpangan terhadap melakukan tindak
pelaksanaan uraian lanjut terhadap
tugas oleh Penanggung hasil monitoring.
jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil
monitoring.

4. Jika terjadi Tindak lanjut hasil  Bukti tindak lanjut. 10

penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas.
tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab
dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Periode untuk    SK Kepala   10
melakukan kajian ulang Puskesmas tentang
terhadap uraian tugas kajian ulang uraian
ditetapkan oleh Kepala tugas, SOP kajian
Puskesmas. ulang uraian tugas.

2. Dilaksanakan kajian Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Lakukan kajian 0

ulang terhadap uraian tinjauan ulang kajian ulang dan ulang uraian
sesuai dengan waktu terhadap uraian Hasil tinjauan tugas
Belum
yang ditetapkan oleh tugas ulang. dilakukan
penangung jawab dan
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Proses dan Uraian tugas yang   0
kajian perlu dilakukan Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian tugas.
uraian tugas, maka
dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.

4. Perubahan uraian     Ketetapan hasil   0

tugas ditetapkan oleh revisi uraian tugas.
Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian
hasil yang optimal.

Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program,
dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan Pedoman Hasil identifikasi 10
bersama dengan Identifikasi pihak penyelenggaraan pihak terkait dan
Penanggung jawab terkait dalam UKM Puskesmas. peran masing-
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. masing.
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran lintas   10
UKM Puskesmas Identifkasi peran program untuk tiap
bersama dengan lintas lintas program. program Puskesmas.
program
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait.

3. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran lintas 10

UKM Puskesmas Identifkasi peran sektor untuk tiap
bersama dengan lintas lintas sector dalam program Puskesmas.
sektor mengidentifikasi pertemuan
peran masing-masing lokakakrya mini
lintas sektor terkait.
 
4. Peran lintas program     Kerangka acuan 10
dan lintas sektor program memuat
didokumentasikan peran lintas program
dalam kerangka acuan. dan lintas sektor.
 
5. Komunikasi lintas Pertemuan lintas 10
program dan lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui sector sebagai
pertemuan lintas upaya untuk
program dan pertem uan melakukan Bukti pelaksanaan
lintas sektor. komunikasi dan pertemuan lintas
koordinasi program dan lintas
sektor.
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar
ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas   SK Kepala   10
menetapkan kebijakan Puskesmas dan
dan prosedur SOP tentang
komunikasi dan mekanisme
koordinasi program. komunikasi dan
koordinasi
program.
2. Penanggung jawab Melakukan  Bukti pelaksanaan 10
UKM Puskesmas komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan
lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab Melaksanakan  Bukti pelaksanaan 10
UKM Puskesmas dan koordinasi antara koordinasi.
pelaksana melakukan Penanggung jawab
koordinasi untuk tiap UKM Puskesmas,
kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas program, lintas
program terkait, lintas sektor.
sektor terkait, dan
sasaran.

4. Penanggung jawab Melakukan Hasil evaluasi,   10

UKM Puskesmas evaluasi terhadap rencana tindak
melakukan evaluasi pelaksanaan lanjut, dan tindak
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas lanjut terhadap
koordinasi dalam program dan lintas pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. sektor. koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan,
kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas   SK Kepala   10
menetapkan peraturan, Puskesmas dan
kebijakan, dan prosedur SOP pengelolaan
yang menjadi acuan dan pelaksanaan
pengelolaan dan masing-masing
pelaksanaan UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas.

2. Peraturan, kebijakan,    Panduan   10

prosedur, dan format- Pengendalian
format dokumen yang dokumen
digunakan dikendalikan. Kebijakan dan
SOP.
3. Peraturan    SOP Pengendalian  Bukti pelaksanaan 10
perundangan dan dokumen eksternal. pengendalian
pedoman-pedoman yang dokumen eskternal
menjadi acuan
dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.

4. Catatan atau rekaman    SOP dan bukti   10

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan SK Kepala  Hasil monitoring 10
menetapkan kebijakan Monitoring Puskesmas tentang pengelolaan dan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pelaksanaan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap kerangka acuan, Puskesmas.
peraturan, pedoman, rencana dan
kerangka acuan, rencana prosedur.
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas    SOP monitoring, jadwal monitoring  Bukti pelaksanaan 10

menetapkan prosedur monitoring.
monitoring.

3. Penanggung jawab Sosialisasi     Agar dilakukan 0

UKM Puskesmas kebijakan dan Belum sosialisasi
memahami kebijakan prosedur dilakukan prosedur
dan prosedur monitoring sosialisasi monitoring
prosedur kepada
monitoring.
monitoring penanggung
jawab
4. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring.   10
UKM Puskesmas monitoring.
melaksanakan
monitoring sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.

5. Kebijakan dan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi   Lakukan 5

prosedur monitoring kebijakan dan terhadap kebijakan evaluasi thd
dievaluasi setiap tahun. prosedur dan prosedur Belum prosedur
monitoring. monitoring. dilakukan monitoring

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.

Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
Puskesmas
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK evaluasi   10
menetapkan kebijakan kinerja UKM
evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas    SOP evaluasi   10

menetapkan prosedur kinerja.
evaluasi kinerja.

3. Penanggung jawab Sosialisasi     10

UKM Puskesmas kebijakan dan
memahami kebijakan prosedur evaluasi
dan prosedur evaluasi kinerja kepada
kinerja. penanggung jawab
UKM

4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP evaluasi   10

UKM Puskesmas evaluasi kinerja. kinerja, hasil
melaksanakan evaluasi evaluasi.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

5. Kebijakan dan     Hasil evaluasi   10

prosedur evaluasi terhadap kebijakan
terhadap UKM dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodic

Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target
yang ditetapkan.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Pelaksanaan SOP monitoring  Bukti pelaksanaan 10
dan Penanggung jawab monitoring. kesesuaian proses monitoring
UKM Puskesmas pelaksanaan
melakukan monitoring program kegiatan
sesuai dengan prosedur UKM.
yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring Tindak lanjut hasil rencana tindak lanjut  Hasil dan bukti 10
ditindaklanjuti untuk monitoring tindak lanjut hasil
perbaikan dalam monitoring.
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.

3. Hasil monitoring dan      Dokumentasi hasil 10

tindak lanjut perbaikan monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut.

Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak
lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab Pertemuan  Bukti pelaksanaan 10
UKM Puskesmas pengarahan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada pelaksana pelaksana.
kepada pelaksana untuk untuk pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan.

2. Penanggung jawab Melakukan Kajian  Bukti pelaksanaan 10

UKM Puskesmas pencapaian kajian.
melakukan kajian kinerja.
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

3. Penanggung jawab Membuar rencana  Bukti pelaksanaan 10

UKM Puskesmas Tindak lanjut hasil tindak lanjut.
bersama pelaksana penilaian kinerja.
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja.
4. Hasil kajian dan     Dokumentasi hasil   10
tindak lanjut kajian dan
didokumentasikan dan pelaksanaan tindak
dilaporkan kepada lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Pertemuan  Bukti pelaksanaan 10
untuk membahas hasil membahas hasil pertemuan
penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala
Puskesmas.

Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodic
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit
dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika
hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan  Hasil penilaian 10
dan Penanggung jawab Penilaian kinerja. kinerja.
UKM Puskesmas (Rapat Tinjauan
melakukan penilaian Manajemen)
kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kerangka acuan,  bukti pelaksanaan 10
pertemuan penilaian membahas SOP pertemuan pertemuan.
kinerja paling sedikit penilaian kinerja. penilaian kinerja
dua kali setahun. (RTM),

3. Hasil penilaian  Melaporkan hasil    Bukti tindak lanjut, 10

kinerja ditindaklanjuti, penilaian kinerja ke laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan dinas kesehatan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.

Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran

Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada
kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi Skor

perlu dilakukan Analisis
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi
yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
standar
bukti lain yang
 perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK hak dan   Agar 0
menetapkan hak dan kewajiban sasaran. ditetapkan hak
kewajiban sasaran Belum ada dan kewajiban
sesuai dengan kerangka sasaran
acuan.
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak   Belum 0
sasaran kewajiban sasaran. dan kewajiban dilakukan
dikomunikasikan sasaran.
kepada sasaran, Belum ada
pelaksana, lintas
program dan lintas
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Skor
untuk memenuhi Analisis
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Pertemuan yang SK aturan, tata   Agar disusun 0
menentukan aturan, membahas Aturan, nilai, budaya dalam peraturan
tata nilai dan budaya tata nilai, budaya pelaksanaan UKM internal
dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan Puskesmas.
UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas
Belum ada
disepakati bersama
dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.

2. Penanggung jawab Sosialisasi aturan,     Lakukan 0

UKM Puskesmas dan tata nilai / budaya sosialisasi
Pelaksana memahami dalam peraturan
aturan tersebut. penyelenggaraan Belum internal
disosialisasika
UKM
n

3. Penanggung jawab Pelaksanaan .     Sda 0

UKM Puskesmas dan aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan dan budaya dalam
aturan tersebut. penyelenggaraan
UKM Puskesmas. sda
Monitoring dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan aturan
4. Penanggung jawab Tindak lanjut jika  Bukti tindak lanjut. sda 0
UKM Puskesmas pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut sesuai dengan
jika pelaksana aturan, tata nilai,
melakukan tindakan dan budaya. sda
yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.