PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB.

V
DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST

K SK SOP PEDOMAN KAK

5 1 1
1. Kepala Puskesmas
SK
Kebijakan persyaratan
Pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas ( Eksternal )
kompetensi Penanggung jawab
menetapkan persyaratan UKM Puskesmas.
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggung
menetapkan Penanggung jawab jawab UKM
UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.

3. Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi

menindaklanjuti hasil analisis ( Internal )
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

5 1 2 1. Kepala Puskesmas SK kebijakan Kepala

mewajibkan Penanggung jawab Puskesmas tentang kewajiban
UKM Puskesmas maupun mengikuti program orientasi.
Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan
orientasi.

2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka acuan program orientasi yang
kegiatan orientasi untuk ditetapkan oleh Kepala
Penanggung jawab maupun Puskesmas
Pelaksana yang baru ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi untuk SOP pelaksanaan orientasi

Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K 4. Kepala Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

5 1 3 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,

dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Tujuan, sasaran, tata
nilai UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang
Kepala Puskesmas.
dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan
UKM.

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai

tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait

3. Dilakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5 1 4 1. Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan
SOP pelaksanaan
pembinaan
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

2. Pembinaan meliputi Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, pembinaan
tahapan pelaksanaan kegiatan,
dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
3. Pembinaan dilakukan secara
periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.

4. Penanggung jawab UKM Kerangka acuan, Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal

Puskesmas mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM ( Internal )
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait.

5. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Kerangka acuan

program dan lintas sektor terkait masing-masing program
yang disepakati bersama dan memuat peran lintas
sesuai pedoman penyelenggaraan program dan lintas
UKM Puskesmas. sector terkait

7. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
5 1 5 1. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko.

3. Penanggung jawab UKM Rencana pencegahan dan minimalisasi

Puskesmas dan pelaksana risiko.
merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko.

4. Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana
melakukan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

5. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko.

6. Jika terjadi kejadian yang

tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
5 1 6 1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab UKM
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas dan pelaksana
Puskesmas untuk untuk memfasilitasi peran
memfasilitasi peran serta serta masyarakat.
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab UKM SOP pemberdayaan kerangka acuan Rencana pemberdayaan masyarakat
Puskesmas menyusun masyarakat. pemberdayaan ( Internal )
rencana, kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.

3. Ada keterlibatan SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

4. Penanggung jawab UKM SOP komunikasi dengan

Puskesmas melakukan masyarakat dan sasaran
komunikasi dengan UKM Puskesmas.
masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi
yang ditetapkan.

5. Adanya kegiatan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
5 2 1 1. Rencana untuk tahun
mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM ( Internal )
RUK Puskesmas.

2. Rencana untuk tahun SDA

berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.

3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK ( Internal )

pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan

Puskesmas disusun oleh kegiatan tiap UKM.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

5. Jadwal kegiatan disusun

oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

5 2 2 1. Kajian kebutuhan
masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

2. Kajian kebutuhan dan

harapan sasaran dilakukan

3. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan
RUK.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
4. Kepala Puskesmas, RPK Puskesmas.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan

kegiatan dilaksanakan dengan apakah sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran.
masyarakat atau sasaran. ( Internal )

5 2 3 1. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan.

2. Pelaksanaan monitoring SOP monitoring, jadwal

dilakukan dengan prosedur
yang jelas.

3. Dilakukan pembahasan SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring monitoring,
oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
4. Dilakukan penyesuaian
rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan kegiatan.
dilakukan berdasarkan
prosedur yang jelas.

6. Keseluruhan proses dan

hasil monitoring
didokumentasikan.

7. Keseluruhan proses dan

hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan
didokumentasikan.

5 3 1 1. Ada uraian tugas

Penanggung jawab UKM
Dokumen uraian tugas Penanggung
jawab ( Internal )
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana

yang ditetapkan oleh Kepala ( Internal )
Puskesmas.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
tanggung jawab, dan ( Internal )
kewenangan.

4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas

pokok dan tugas integrasi. ( Internal )

5. Uraian tugas
disosialisasikan kepada
pengemban tugas

6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada
pengemban tugas.

7. Uraian tugas
disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

5 3 2 1. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

2. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
3. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring.

4. Jika terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring.

5 3 3 1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas

kajian ulang terhadap uraian tentang kajian ulang uraian
SOP kajian ulang uraian
tugas.
tugas ditetapkan oleh Kepala tugas
Puskesmas.

2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan
pelaksana.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
3. Jika berdasarkan hasil Uraian tugas yang direvisi.
kajian perlu dilakukan ( Internal )
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.

4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

ditetapkan oleh Kepala ( Internal )
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

5 4 1 1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab
Pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. ( Internal )
UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

2. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas program untuk

Puskesmas bersama dengan tiap program Puskesmas. ( Internal
lintas program )
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait.

3. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas sektor untuk

Puskesmas bersama dengan tiap program Puskesmas.
lintas sektor mengidentifikasi ( Internal )
peran masing-masing lintas
sektor terkait.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan
lintas sektor program memuat
didokumentasikan dalam peran lintas program
kerangka acuan. dan lintas sektor.

5. Komunikasi lintas program

dan lintas sektor dilakukan
melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas
sektor.

5 4 2 1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
SK Kepala Puskesmas
tentang mekanisme
SOP tentang mekanisme
komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi koordinasi program.
program.

2. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
komunikasi kepada
pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan
sasaran.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan.

5 5 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan,
SK Kepala Puskesmas SOP pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas.
menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format-format dokumen Kebijakan dan
dokumen yang digunakan SOP.
dikendalikan.

3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian

pedoman-pedoman yang dokumen eksternal.
menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.

4. Catatan atau rekaman yang SOP dan bukti

merupakan hasil pelaksanaan Penyimpanan dan
kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
5 5 2 1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas terhadap Puskesmas. Hasil
peraturan, pedoman, kerangka monitoring pengelolaan dan
acuan, rencana kegiatan, dan pelaksanaan UKM
prosedur pelaksanaan Puskesmas.
kegiatan.

2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal Jadwal pelaksanaan monitoring

menetapkan prosedur dan pelaksanaan ( Internal )
monitoring. monitoring.

3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur
monitoring.

4. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur

monitoring dievaluasi setiap
tahun.

5 5 3 1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
SK evaluasi kinerja UKM

evaluasi kinerja tiap UKM

Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

4. Penanggung jawab UKM SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan hasil evaluasi.
evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur

evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.

5 6 1 1. Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
SOP monitoring
kesesuaian proses
Puskesmas melakukan pelaksanaan program
kegiatan UKM.
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.

2. Hasil monitoring
ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan.

3. Hasil monitoring dan

tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.

5 6 2 1. Penanggung jawab UKM

Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
2. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja.

4. Hasil kajian dan tindak

lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.

5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.

5 6 3 1. Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.

2. Dilaksanakan pertemuan SOP pertemuan Kerangka acuan

penilaian kinerja paling penilaian kinerja pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. kinerja

3. Hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan
dilaporkan.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN LAIN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
5 7 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan hak dan
SK hak dan kewajiban
sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.

2. Hak dan kewajiban sasaran SOP sosialisasi hak dan

dikomunikasikan kepada kewajiban sasaran.
sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor
terkait.

5 7 2 1. Kepala Puskesmas SK aturan, tata nilai,

menentukan aturan, tata nilai budaya dalam pelaksanaan
dan budaya dalam UKM Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

2. Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana
memahami aturan tersebut.

3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.

4. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan tindak
lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
UMEN AKREDITASI BAB. V

REKAM IMPLEMENTASI

Hasil analisis kompetensi

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi).
 REKAM IMPLEMENTASI

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi.

Rencana Tindak lanjut

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,

sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai.

Bukti pelaksanaan pembinaan

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
 REKAM IMPLEMENTASI

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan

Bukti sosialisasi pelaksanaan jadwal

kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

program dan lintas sektor

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
 REKAM IMPLEMENTASI

Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM

Hasil analisis risiko

Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

 REKAM IMPLEMENTASI

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan

hasil SMD

Bukti perencanaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat/swasta.
 REKAM IMPLEMENTASI

Jadwal kegiatan tiap UKM.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran.

Hasil analisis kajian kebutuhan dan

harapan masayarakat dan sasaran
 REKAM IMPLEMENTASI

RPK Puskesmas.

Hasil monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring. 

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil

pembahasan.
 REKAM IMPLEMENTASI

Hasil penyesuaian rencana

Dokumentasi hasil monitoring.

Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan.
 REKAM IMPLEMENTASI

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas. 

Bukti pendistribusian uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program.

Hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas.

Hasil monitoring.
 REKAM IMPLEMENTASI

Bukti tindak lanjut.

Bukti tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang.
 REKAM IMPLEMENTASI

Hasil identifikasi pihak terkait dan

peran masing-masing.
 REKAM IMPLEMENTASI

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan koordinasi.

 REKAM IMPLEMENTASI

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan pengendalian

dokumen eskternal

Bukti Penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
 REKAM IMPLEMENTASI

Bukti monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.

Hasil monitoring.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.
 REKAM IMPLEMENTASI

Hasil evaluasi.

Hasil evaluasi.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

 Bukti pelaksanaan monitoring

Hasil dan tindak lanjut hasil

monitoring.

Dokumentasi hasil monitoring dan

tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana.
 REKAM IMPLEMENTASI

Bukti pelaksanaan kajian.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja.

Hasil penilaian kinerja.

Bukti pelaksanaan pertemuan.

Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota.
 REKAM IMPLEMENTASI

Bukti tindak lanjut.

Bukti tindak lanjut.

Bukti tindak lanjut.