BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan Rekom
memenuhi standar akreditasi Dokumen yang Dokumen lain Rekaman analisis endasi
perlu disusun yang perlu implementasi dan
sebagai regulasi disiapkan bukti lain yang
internal perlu disiapkan
1. Pimpinan 1. tercantum dlm manul mutu SK penanggung
Puskesmas 2. SK penugasan PJ mutu jawab
menetapkan a. struktur tim mutu dg 2 alternatif manajemen
Penanggung jawab b. nama2 tim mutu mutu
manajemen mutu. c. uraian tugas
1. menjamin penerapan2 dan
pemeliharaan proses2 yg
dibutuhkan oleh standar mutu yg
ditetapkan diseluruh unit kerja
2. menyusun pedoman mutu dan
standar operasional prosedur yg
disahkan oleh kepala puskesmas
3 menyusun kebijakan mutu dan
indikator mutu sesuai dg
ketentuan
4. memastikan SOP telah diterapkan
5. memastikan pemantauan proses
diunit kerja
6. memastikan pengendalian, ketidak
sesuaian layanan adminisrasi
manajemen dan pelayanan UKM
dan UKP
7. memastikan pengukuran indikator
mutu disetiap unit pelayanan
8. mengkoordinasikan tindakan
perbaikan dan pencegahan
terhadap ketidaksesuaian proses
realisasi layanan maupun
ketidaksesuaian layanan
puskesmas/FKTP
9. membangun kapasitas organisasi
utk mencapai visi danmisi
puskesmas
10. memotivasi terbentuknya budaya
organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
11 memastikan terlaksananya AI dan
TM
12. memastikan & mengelola survei
kepuasan pelanggan dan
penanganan saran/keluhan
pelanggan
Sekretaris Tim Mutu
1. Membantu ketua tim mutu utk
membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu
2. Membantu manajemn
revresentatif utk membuat
perencanaan implementasi SMM
3. Memastikan ketersediaan
dokumen internal dan dokumen
eksternal yg dibutuhkan utk
masing2 unit kerja
4. Menyiapkan
rapat/pertemuan/kegiatan
sehubungan dg implementasi
meliputi ruangan, media
komunikasi dan meteri
5. Memastikan pengukuran
indikator mutu telah dilaksanakan
6. Memastikan pengukuran
indikator mutu telah dilaksanakan
7. Bersama unit kerja merekap,
menganalisa dan
mendokumentasikan laporan
pencapaian indikator mutu,
pengendalian ketidak sesuaian
layanan dan monitoring proses
peningkatan mutu layanan
8. Mendokumentasikan
kelengkapan hasil kegiatan
 penerapan sisten manajemen
mutu : notulen rapat priodik,
pertemuan evaluasi/ monitorin
penerapan SMM dll
9. Membuat back up dokumen SMM
secara berkala
10. Memastikan implementasi SMM
sesuai dengan rencana
11. Melaksanakan monitoring proses
layanan seluruh nit kerja
12. Mengkoordinir rapat priodik dan
pertemuan evaluasi /monitoring
penerapan SMM
13.

2. Ada kejelasan Ditemukan SK yg mencakup uraian Uraian

tugas, wewenang dan tugas, wewenang dan TJ manajemn tugas,wewenan
tanggung jawab mutu berdasarkan WMM, pokja g dan tanggung
Penanggung jawab admin, pokja UKM dan pokja UKP jawab
manajemen mutu. penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Lokakarya penyusunan pedoman Pedoman . Bukti pelaksanaan
Peningkatan Mutu peningkatan mutu dan kinerja peningkatan lokakarya untuk
dan Kinerja disusun 1. Pedoman manual mutu (halaman mutu dan penyusunan
bersama oleh 9-12) di buku pedoman kinerja kebijakan mutu,
Penanggung jawab penyusunan akreditasi sesuai visi, puskesmas pedoman mutu,
manajemen mutu misi dan tujuan puskesmas tata nilai, dan
dengan Kepala 2. Bukti tertulis proses penyusunan penggalangan
Puskesmas dan manual mutu daftar hadir, komitmen bersama
Penanggung jawab undangan notulen (DUN)
Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan Lokakarya penyusunan kebijakan SK Kepala Sda
tata nilai disusun mutu dan tata nilai Puskesmas
bersama dan 1. SK pemberlakuan pedoman tentang
dituangkan dalam MM Kebijakan mutu.
pedoman (manual) 2. Bukti tertulis proses
mutu/Pedoman penyusunan manual mutu,
Peningkatan Mutu daftar hadir, undangan,
dan Kinerja sesuai notulen (DUN)
dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Lokakarya penggalangan komitmen . Sda &

Puskesmas, 1. Bukti workshop/lokakarya Bukti yang
Penanggung jawab penggalangan komitmen  menunjukkan
Upaya Puskesmas, DUN adanya Komitmen
dan Pelaksana 2. Bukti komitmen bersama bersama seluruh
Kegiatan Puskesmas berupa ttd/foto bersama jajaran puskesmas
berkomitmen untuk untuk
meningkatkan mutu meningkatkan
dan kinerja secara mutu dan kinerja
konsisten dan (pernyataan
berkesinambungan. tertulis, foto).
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen
Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan :
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan Rek
memenuhi persyaratan standar Dokumen yang Dokumen lain yan Rekam analisis ome
akreditasi perlu disusun perlu disiapkan implementasi ndas
sebagai regulasi dan bukti lain i
internal yang perlu
disiapkan
1. Ada rencana Lokakarya penyusunan program mutu Rencana Bukti
kegiatan perbaikan puskesmas dan keselamatan pasien tahunan pelaksanaan
mutu dan kinerja (kaitkan dengan bab VI dan IX) perbaikan mutu lokakarya
Puskesmas. 1. Rencana tahunan program kerja dan kinerja penyusunan
yg berisi kegiatan, tujuan puskesmas. rencana
sasaran, waktu pelaksanaan, (program)
waktu evaluasi pe laksanaan mutu
dan PJ kegiatan utk perbaikan puskesmas
mutu dan kinerja termasuk dan
admen, UKM dan UKP keselamatan
2. Dasar rencana kera : pasien
a. Ada proses identifikasi
masalah (PDCA) oleh
koordinator unit dan
program  WMM bila
diperlukan dilakukan audit
 melakukan audit 
kapusk  WMM utk
dilakukan perencanaan
perbaikan
b. Umpan balik dari pelanggan
 WMM bila diperlukan
dilakukan audit
melakukan audit  Kapus
 WMM utk dilakukan
perencanaan perbaikan
c. Penentuan prioritas
 masalah yg akan
diselesaikan

2. Kegiatan perbaikan Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu . . Bukti-bukti

mutu dan kinerja dan kinerja sesuai dengan rencana yang pelaksanaan
Puskesmas dilakukan disusun, terlaksananya upaya perbaikan perbaikan
sesuai dengan mutu di tiap unit pelayanan mutu dan
rencana kegiatan (Manajemen, UKM dan UKP) melalui kinerja,
yang tersusun dan proses PDCA, dan pelaksanaan notulen
dilakukan pertemuan pertemuan tinjauan manajemen tinjauan
tinjauan manajemen 1. bukti implementasi manajemen
yang membahas dibandingkan dg rencana kerja
kinerja pelayanan dan 2. Bukti rekaman DUN RTM sesuai
upaya perbaikan yang dg isi pertemuan perbaikan
perlu dilaksanakan. mutu

3. Pertemuan tinjauan Pelaksanaan pertemuan tinjauan SOP pertemuan Bukti

manajemen manajemen tinjauan pelaksanaan
membahas umpan 1. Tercantum dalam MM manajemen. pertemuan
balik pelanggan, 2. SOP pertemuan TM utk tinjauan
keluhan pelanggan, membahas umapan balik manajemen
hasil audit internal, 3. Laporan RTM Hasil-hasil
hasil penilaian kinerja, pertemuan
perubahan proses dan
penyelenggaraan rekomendasi.
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan

4. Rekomendasi hasil Pelaksanaan tindak lanjut terhadap Rencana tindak bukti dan hasil
pertemuan tinjauan rekomendasi hasil temuan tinjauan lanjut terhadap pelaksanaan
manajemen manajemen. temuan tinjauan tindak lanjut
ditindaklanjuti dan 1. Dalam laporan RTM harus ada manajemen, terhadap
dievaluasi. rekomendasi perbaikan utk rekomendasi
ditindak lanjuti dan dievaluasi hasil
2. Laporan pelaksanaan perbaikan peremuan
mutu dan perbaikan kinerja tinjauan
(lihat/cek dg dokumen progrm manajemen
kerja
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan
kepuasan pada pengguna Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan Reko
memenuhi persyaratan standar akreditasi analisis men
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
dasi
perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
internal yang perlu
disusun
1. Pimpinan Sosialisasi kebijakan dan program mutu, Kebijakan mutu Bukti
Puskesmas, dan peran masing-masing karyawan yang sosialisasi
Penanggung jawab sehingga terjadi Pemahaman peran didalamnya kebijakan,
Upaya Puskesmas dan masing-masing dalam peningkatan mutu memuat program
Pelaksana Kegiatan kewajiban mutu, dan
memahami tugas dan Wawancara sesuai dg manual ttg tugas setiap karyawan peran
kewajiban mereka masing2 petugas dalam program memahami dan karyawan
untuk meningkatkan peningkatan mutu ( lihat uraian tugas dan berperan aktif dalam
mutu dan kinerja indikator mutu) diwawancarai minmal 5 dalam upaya peningkatan
Puskesmas. org mewakili pimpinan, admen, UKM dan perbaikan mutu mutu
UKP dan puskesmas
Hasil lebih adri 80% di EP 1 (crosschek dg keselamatan dan
uraian tugas) pasien keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak terkait Pembahasan dalam lokakarya mini untuk . Bukti
terlibat dan berperan mengidentifikasi pihak-pihak terkait dan pelaksanaan
aktif dalam peran dalam peningkatan mutu dan kinerja lokakarya mini
peningkatan mutu puskesmas untuk
dan kinerja mengidentifika
Puskesmas. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dg si pihak terkait
wawancara dan peran
mereka dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
puskesmas
3. Ide-ide yang Lokakarya dengan lintas sektor dan Bukti-bukti
disampaikan oleh pengguna pelayanan puskesmas, kader, penjaringan
pihak-pihak terkait tokoh masyarakat untuk menjaring ide-ide ide baik
untuk meningkatkan ataupun masukan untuk peningkatan mutu melalui
mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas baik kinerja lokakarya
Puskesmas manajerial, ukm dan ukp, dan lintas sektor
ditindaklanjuti. tindak lanjut terhadap ide-ide peningkatan dan
yang disampaikan. Pertemuan-pertemuan masyarakat,
di tiap unit pelayanan untuk menjaring ide- loka karya
ide perbaikan dan tindak lanjutnya lintas
program,
Notulen rapat yg menjelaskan ide2 pihak2 pertemuan—
terkait utk meningkatkan mutu dan kinerja ertuemuan di
(lihat notulen RTM (lihat 3.1.2.1) tiap unit
pelayanan,
dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan
audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas,
maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan Reko
memenuhi persyaratan standar akreditasi Dokumen yang Dokumen Rekam analisis med
perlu disusun lainyang perlu implementasi asi
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Data kinerja Pengumpulan data indikator mutu/kinerja Bukti
dikumpulkan, baik manajerial, ukm dan ukp pelaksanaan
dianalisis dan Analisis data kinerja dan tindak lanjut pengumpulan
digunakan untuk terhadap hasil analisis data kinerja data kinerja,
meningkatkan kinerja analisis, dan
Puskesmas. Laporan kinerja berupa laporan audit tindak lanjut
internal hasil perbaikan mutu dan kinerja
Crosschek dg program perbaikan kinerja
tim mutu
2. Dilakukan audit Dibentuknya tim audit internal Rencana/program Bukti
internal secara Pelaksanaan audit internal kerja tim audit pelaksanaan
periodik terhadap Pelatihan tim audit internal. internal yang audit internal
upaya perbaikan mutu 1. SK penugas tiim audit disusun selama
dan kinerja dalam 2. Pedoman audit internal setahun dan
upaya mencapai 3. SOP audit internal periodik.
sasaran- 4. Program kerja SOP audit internal
sasaran/indikator- 5. Peatihan tim audit
indikator mutu dan
kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan 1. ada laporan hasil audit yg sudah di . Laporan hasil
umpan balik hasil ttd oleh Kapus audit internal
audit internal kepada 2. laporan sudah disampaikan ke
Pimpinan Puskesmas, WMM dan PJ upaya (bukti berupa
Penanggung jawab tanda terima)
Manajemen mutu
dan Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi
perbaikan program
dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap temuan dan . Bukti
dilakukan terhadap rekomendasi hasil audit internal oleh pelaksanaan
temuan dan masing-masing unit pelayanan, rekomendasi
rekomendasi dari hasil penanggung jawab mutu, dan kepala terhadap hasil
audit internal. puskesmas temuan dan
Laporan tindak lanjut temuan dan rekomendasi
rekomendasi tim audit intrnal terhadap audit internal.
pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja Laporan tindak
 lanjut temuan
audit internal
5. Terlaksananya Tindak lanjut jika terjadi masalah yang SOP rujukan jika . Bukti rujukan
rujukan untuk tidak dapat diselesaikan sendiri oleh tidak dapat ke Dinas
menyelesaikan puskesmas dalam bentuk melakukan menyelesaikan Kesehatan
masalah dari hasil rujukan ke Dinas Kesehatan masalah hasil Kabupaten/Ko
rekomendasi jika tidak Kabupaten/Kita. rekomendasi ta jika maslah
dapat diselesaikan - Ada bukti berupa surat/laporan ke audit internal tidak dapat
sendiri oleh dinkes atau pihak lain utk masalah diselesaikan
Puskesmas. rekomendasi tim audit yg tdk bisa sendiri oleh
dilakukan oleh pusk. Atau puskesmas
rekomendasi tim audit dapat
diselesaikan di tingkat puskesmas
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.

• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan Reko
memenuhi persyaratan standar akreditasi Dokumen yang Dokumenlain Rekam analisis mend
perlu disusun yang peru implementasi asi
 sebagai disiapkan di dan bukti lain
regulasi Puskesmas yang perlu
internal disiapkan
1. Ada mekanisme Lokakarya untuk mendapat masukan dari Kebijakan dan Bukti
untuk mendapatkan pengguna dan lintas sektor tentang SOP pelaksanaan
asupan dari pengguna mutu/kinerja puskesmas, dan mekanisme pelaksanaan lokakarya untuk
tentang kinerja lain untuk memperoleh asupan, misalnya lokakarya, SOP memperolah
Puskesmas. melalui kotak saran, sms, call center, dsb untuk masukan
1. Pedoman mutu harus mendapatkan pengguna dan
mencakup asupan pengguna asupan lintas sektor
2. SOP asupan pengguna ttg pengguna tentang kinerja
kinerja pusk tentang Puskesmas
kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan survei Pelaksanaan survei maupun forum-forum . Bukti
atau masukan melalui pemberdayaan masyarakat pelaksanaan
forum-forum 1. Bukti pelaksanaan survei ( ada survei atau
pemberdayaan Kerangka acuan, yg meliputi tepat kegiatan forum-
masyarakat untuk tujuan, tepat responden, tepat forum
mengetahui bahwa sasaran, tepat waktu, tepat lokasi, pemberdayaan
kebutuhan dan tepat sampling, tepat instrumen, masyarakat
harapan pengguna tepat metode
terpenuhi. 2. Bukti pertemuan forum2
pemberdayaan masyarakat (DUN)
3. Asupan dan hasil Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan . Bukti
survei maupun forum- - Bukti analisis hasil survei atau pelaksanaan
forum pemberdayaan masukan melalui forum2 analisis dan
masyarakat dianalisis pemberdayaan masy (chek dg tindak lanjut
dan ditindaklanjuti. dokumen rencana perbaikan) terhadap
analisa hasil survei/masukan, asupan dari
analisis dan TL dapat berupa lintas sektor,
matriks tau tabel masyarakat, dan
pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai
target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.

Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang
tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif
tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali

• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan Reko
memenuhi persyaratan standar akreditasi Dokumen yang Dokumen lain Rekaman analisis men
perlu disusun yang peru implementasi dasi
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan Pengumpulan data indikator mutu/kinerja SK Kepala SK Kepala Bukti
indikator mutu dan puskesmas Puskesmas Dinas pelaksanaan
kinerja yang 1. Terdapat indikator mutu dan tentang Kesehatan pengumpulan
dikumpulkan secara kinerja didlm pedoman mutu penetapan Kabupaten/Ko data indikator
periodik untuk menilai 2. Lihat SK pemberlakukan indikator mutu ta tentang mutu/kinerja
peningkatan kinerja pedoman mutu dan indikator dan kinerja indikator mutu puskesmas
pelayanan. mutu Puskesmas, dan kinerja baik
puskesmas, SK manajerial,
Kepala Dinas ukm, dan ukp
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta tentang
 SPM.

2. Peningkatan kinerja Pelaksanaan perbaikan mutu dan Bukti

pelayanan tersebut kinerja.berdasarkan hasil analisis capaian pelaksanaan
sebagai akibat adanya kinerja maupun masukan masyarakat, lintas upaya
upaya perbaikan mutu sektor, maupun pengguna perbaikan
dan kinerja - Bukti tertulis didalam hasil audit mutu/kinerja
penyelenggaraan internal meliputi 3 pokja (lihat ep
pelayanan 3.1.4.3)

3. Ada prosedur 1. tersedia dokumen hasil audit SOP tindakan

tindakan korektif. 2. SOP tindakan korektif yg memuat RCA korektif.
lihat materi workshop KP isi SOP dilampirkan
4. Ada prosedur 1. tersedia dokumen mapping hazard SOP tindakan
tindakan preventif. and risk (clinical staff, non Clinical preventif.
staff, fasilitiesand financial, patient
care releated
2. SOP tindakan preventif yg memuat
FMEA

5. Hasil Tindak lanjut terhadap masalah dalam Bukti

pelayanan/program bentuk koreksi, dan tindakan korektif pelaksanaan
dan kegiatan yang terhadap masalah yang terjadi. tindak lanjut
tidak sesuai Adanya upaya antisipatif untuk menganalisis terhadap hasil
ditindaklanjuti dalam kemungkinan terjadinya masalah potensial yang tidak
bentuk koreksi, yang ditindak lanjuti dengan tindakan sesuai.
tindakan korektif, dan preventif Bukti
tindakan preventif. 1. Laporan pelaksanaan perbaikan dilaksanakann
mutu dan perbaikan kinerja (lihat ya upaya
dicek dg dokumen program kerja) preventif
dikriteria 3.1.2 EP4 utk tindakan untuk
korektif mencegah
2. Dokumen mapping hazard dan risk timbulnya
di 3.1.6 EP 4 untuk tindakan masalah yang
preventif diantisipasi
3. Dokumen laporan pelaksanaan
tindakan korektif
4. Dokumen laporan pelaksanaan
tindakan preventif
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan dilakukan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain.
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi
manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan Reko
memenuhi persyaratan standar akreditasi Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis men
perlu disusun yang perlu implementas dasi
sebagai regulasi disiapkan di i dan bukti
internal Puskesmas lain yang
perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas Penyusunan rencana kaji banding. Kebijakan,
bersama dengan 1. Dokumen SA kebutuhan kaji banding rencana dan SOP
Penanggung jawab 2. Notulen pertemuan pembahasahan kajibanding
Upaya Puskesmas tujuan kaji banding berdasarkan (kerangka acuan
menyusun rencana hasil kinerja puskesmas kaji banding).
kaji banding. 3. Kerangka acuan Kaji banding

2. Kepala Puskesmas Penyusunan instrumen kaji banding kinerja Instrumen kaji

bersama dengan 1. Notulen pertemuan penyusunan banding.
Penanggung jawab instrumen kaji banding
Upaya Puskesmas dan 2. Instrumen kaji banding
pelaksana menyusun
instrumen kaji
banding.
3. Kegiatan kaji Pelaksanaan kegiatan kaji banding kinerja . Bukti
banding dilakukan 1. Surat undangan atau surat pelaksanaan
sesuai dengan permohonan utk melakukan kaji kajibanding
rencana kaji banding. banding kinerja
2. Surat tugas utk melakukan kaji
banding
3. Dokumen laporan hasil kaji banding

4. Hasil kaji banding Analisis hasil kaji banding . Bukti analisis

dianalisis untuk 1. Notulen pertemuan analisis dan hasil kaji
mengidentifikasi rencana tindak lanjut kaji banding banding.
peluang perbaikan. 2. Dokumen analisis dan RTL yg
memuat 5 W dan 1 H kaji Banding

5. Disusun rencana Penyusunan rencana tindak lanjut kaji Rencana tindak

tindak lanjut kaji banding lanjut kaji
banding. Dokumen anlisis dan rencana TL yg banding.
memuat 5 W 1 H
6. Dilakukan Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding. Bukti tindak
pelaksanaan tindak - Dokumen laporan pelaksanaan TL lanjut kaji
lanjut kaji banding banding
dalam bentuk
perbaikan baik dalam
pelayanan maupun
dalam pelaksanaan
program dan
kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan . Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding. dan tindak
kaji banding, tindak - Dokumen evaluasi hasil pelaksanaan lanjut
lanjut dan tindak lanjut terhadap
manfaatnya. pelaksanaan
kegiatan kaji
banding