BAB.III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

KRITERIA
3.1.1. Elemen Penilaian Skor 10 Skor 5 Skor 1
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas 1 SK penugasan penanggung jawab mutu:
menetapkan Penanggung jawab a. struktur tim mutu dgn 2 alternatif
manajemen mutu. (terlampir)
b. nama-nama tim mutu
c. uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang mencakup:
1) menyusun manual mutu termasuk
dokumen dokumen terkait seperti
pedoman/panduan dan SOP.
2) memastikan proses yang diperlukan
untuk sistem manajemen mutu
ditetapkan,diterapkan dan
dipelihara,
3) melaporkan kepada pimpinan
puncak tentang kinerja sistem
manajemen mutunya dan kebutuhan
apa pun untuk koreksi
4) Menjamin mutu pelayanan
dilaksanakan oleh seluruh unit yang
ada
5) menyusun program kerja
6) menyusun upaya perbaikan mutu
7) mensosialisasikan program mutu
8) mengkoordinasikan,memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas Ada SK namun lampiran
9) membudayakan perbaikan kinerja tidak lengkap dan atau isi
yang berkesinambungan SK tidak sesuai dengan
yang seharusnya Tidak ada SK
EP 2 2. Ada kejelasan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja/Manual mutu
disusun bersama oleh
Penanggung jawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai
disusun bersama dan dituangkan
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
KRITERIA
3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Ditemukan SK yang
Ditemukan SK yang mencakup uraian tugas, mencakup uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab manajer wewenang dan tanggung
mutu berdasarkan wakil manajemen jawab manajer mutu Ditemukan SK tetapi tidak
mutu,pokja admin, pokja UKM dan Pokja secara umum tidak ditemukan uraian tugas atau
UKP perpokja tidak ditemukan SK
1 Pedoman Manual mutu (hlm 9-12 di buku
pedoman penyusunan dokumen akreditasi)
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Panduan mutu lengkap
puskesmas tapi dokumentasi tidak
2 Bukti tertulis proses penyusunan manual ditemukan atau pedoman
mutu: daftar hadir, undangan, notulen tidak lengkap atau tidak
(DUN) ada rekam proses Tidak ditemukan kedua
penyusunan kriteria
1 SK pemberlakukan pedoman manual mutu
2 Bukti tertulis proses penyusunan manual
mutu: daftar hadir, undangan, notulen
(DUN)
Hanya ditemukan salah Tidak ditemukan kedua
satu kriteria kriteris
1.Bukti Workshop/Lokakarya sebagai bukti
penggalangan komitmen (DUN)
2.Bukti Komitmen internal Puskesmas
berupa tanda tangan/Foto bersama
Hanya ditemukan salah
satu kriteria
1. Rencana Tahunan Program kerja yang
berisi kegiatan, tujuan, sasaran, waktu
pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan
dan penanggung jawab kegiatan untuk Hanya ditemukan salah
perbaikan mutu dan kinerja termasuk satu kriteria Tidak ada semua

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
Admen, UKM dan UKP
2.Dasar rencana kerja :
a.Ada proses identifikasi masalah
(PDCA)oleh Koordinator unit dan
program → WMM(wakil manajemen
mutu) → bila diperlukan dilakukan Audit
→Melakukan Audit →Kapusk →WMM
untuk dilakukan perencanaan perbaikan
b. Umpan balik dari pelanggan keluhan
pelanggan→ WMM → bila diperlukan
dilakukan Audit →Melakukan Audit
→Kapusk →WMM untuk dilakukan
perencanaan perbaikan
c. penentuan prioritas masalah yang akan
diselesaikan
1. Bukti implementasi dibandingkan
dengan rencana kerja
2. Bukti rekaman DUN RTM (Rapat
Tinjauan Manajemen) sesuai dengan isi Hanya ditemukan salah
pertemuan perbaikan mutu satu kriteria Tidak ada semua
1 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen
untuk membahas umpan balik
2 Laporan RTM Hanya ditemukan salah
satu kriteria Tidak ada semua
 untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA
3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas,1
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA
3.1.4.
1 Dalam laporan RTM harus ada
rekomendasi perbaikan untuk
ditindaklanjuti dan dievaluasi
2 Laporan Pelaksanaan perbaikan mutu
dan perbaikan kinerja (lihat/dicek dengan Hanya ditemukan salah
dokumen program kerja) satu kriteria Tidak ada semua
Wawancara sesuai dengan manual
tentang tugas masing-masing petugas
dalam program peningkatan mutu (lihat
uraian tugas dan indikator mutu)
Diwawancara minimal 5 orang mewakili
pimpinan, Admen, UKM dan UKP
Hasil : lebih dari 80% 60 – 80% ˂ 60%
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
wawancara di EP 1 (crosscheck dengan
uraian tugas) 60 – 80% ˂ 60%
Notulen rapat yang menjelaskan ide-ide
pihak-pihak terkait untuk meningkatan mutu
dan kinerja (lihat notulen RTM) Ide tidak jelas Tidak ada ide
(lihat 3.1.2.1)
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara 1 SK Penugasan Tim Audit
periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam 3 SOP Audit Internal
upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
KRITERIA
3.1.5.
Ada tapi tidak ada
Laporan kinerja berupa laporan Audit hubungan dengan
Internal hasil perbaikan mutu dan kinerja program kerja atau ada
Crosscheck dengan program perbaikan kerja data tapi tidak ada proses
Tim Mutu analisis Tidak ada laporan
2 Pedoman Audit Internal
4 Program Kerja
5 Pelatihan Tim Audit
Ditemukan hanya 3
kriteria Ditemukan ≤ 2 kriteria
1 Ada Laporan hasil Audit yang sudah
ditanda tangani oleh kapus Hanya ditemukan salah Tidak ada semua
2 Laporan sudah disampaikan ke WMM satu kriteria
dan penanggung jawab upaya bukti
berupa tanda terima
Laporan tindak lanjut temuan dan Tindak lanjut tidak
rekomendasi Tim Audit Internal terhadap sesuai dengan temuan
pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja dan rekomendasi Tidak ada laporan
Ada bukti berupa surat/laporan ke dinkes
atau pihak lain untuk maslah rekomendasi
tim audit yang tidak bisa dilakukan oleh pusk Surat Rujukan tidak Tidak ada surat rujukan
atau rekomendasi tim audit dapat sesuai dengan walaupun ada rekomendasi
diselesaikan di tingkat Pusk rekomendasi audit tim audit yang harus dirujuk
EP 1 1. Ada mekanisme untuk
mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei
maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA
3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
Tidak ada semua
Hanya ditemukan salah
satu kriteria
Pedoman mutu harus mencakup asupan
pengguna
SOP untuk asupan pengguna tentang kinerja
Pusk
Bukti pelaksanaan survei (ada kerangka
acuan meliputi tepat tujuan, tepat responden,
tepat sasran, tepat waktu, tepat lokasi, tepat
sampling, tepat instrumen, tepat metode) Dilakukan survei tetapi
Bukti pertemuan forum-forum pemberdayaan tidak sesuai dengan
masy (DUN) kacuan Tidak dilakukan
Bukti analisis hasil survei atau atau masukan
melalui forum-forum pemberdayaan
masyarakat (check dengan document
rencana perbaikan) analisi hasil
survei/masukan, analaisis dan tindak lanjut Dilakukan analisis tapi
dapat berupa matriks atau tabel tidak sesuai dengan hasil/
tidak lengkap Tidak dilakukan
1 Terdapat indikator mutu dan kinerja di
dalam pedoman mutu
2 Lihat SK Pemberlakuan pedoman
mutu dan pedoman mutu Hanya ditemukan salah
satu kriteria Tidak ada semua
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan
korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan
preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi: tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
KRITERIA
3.1.7.
Bukti tertulis di dalam hasil audit internal Bukti tertulis tidak
meliputi tiga pokja (lihat EP 3.1.4.3) lengkap/ tidak sesuai Tidak ada bukti tertulis
1 Tersedia dokumen hasil audit
2 SOP tindakan korektif yang memuat
RCA (lihat materi Pelatihan ttg manaj Ada SOP tindakan
risiko) Isi SOP : dilampirkan korektif tetapi tidak
sesuai dengan RCA Tidak ada SOP
1 Tersedia dokumen mapping hazard and
risk (Clinical staff, non clinical staff,
facilities and financial, patient care
releated
2 SOP Tindakan Preventif yang memuat Ada SOP tetapi tidak
FMEA sesuai dengan FMEA Tidak ada SOP
1 Laporan Pelaksanaan perbaikan mutu
dan perbaikan kinerja (lihat/dicek
dengan dokumen program kerja) (Di
Kriteria 3.1.2 EP 4 untuk tindakan
korektif.
2 Dokumen Mapping Hazard dan risk di
3.1.6. EP 4 untuk tindakan preventif.
3 Dokumen laporan pelaksanaan tindakan
korektif
4 Dokumen laporan pelaksanaan Tidak ditemukan dokumen
tindakan preventif. Ditemukan 2 kriteria apapun
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding
dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis
untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut
kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
1. Dokumen Self Assessment kebutuhan
kaji banding
2. notulen pertemuan pembahasan tujuan
kaji banding berdasarkan hasil kinerja
puskesmas
3. Kerangka Acuan Kaji Banding Hanya ada 1 kriteria Tidak ada semua
1. notulen pertemuan penyusunan instrumen
kaji banding
2. Instrumen kaji banding Hanya ada 1 kriteria Tidak ada semua
1. Surat undangan atau surat permohonan
untuk melakukan kaji banding
2. Surat tugas untuk melakukan kaji
banding Hanya memenuhi 2
3. Dokumen laporan kaji banding kriteria Tidak ada semuanya
1. Notulen pertemuan analisis dan rencana
tindak lanjut kaji banding
2. Dokumen analisis dan rencana tindak
lanjut yang memuat 5 W dan 1 H kaji
banding Hanya 1 kriteria Tidak ada semuanya
Ditemukan dokumen
rencana tindaklanjut Tidak ditemukan dokumen
1 Dokumen analisis dan rencana tindak tetapi tidak lengkap analisis dan rencana tindak
lanjut yang memuat 5 W dan 1 H memuat 5 W dan 1 H lanjut
1. Dokumen laporan pelaksanaan tindak
lanjut Tidak ditemukan dokumen
1. Dokumen evaluasi hasil pelaksanaan
tindak lanjut Tidak ditemukan dokumen