KUESIONER BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN
A. Unit / Bagian kerja Anda

Di tahap ini, pikirkan bagian dimana anda bekerja, dimana anda

menghabiskan sebagian jam kerja anda dan memberikan paling
banyak pelayanan kesehatan ditempat kerja tersebut.
 Sangat Sangat
No Pernyataan Setuj Netral Tidak Tidak
Setuju Setuju
u Setuju
1 kami saling mendukung satu sama lainnya

Kami mempunyai jumlah staff yang

2 memadai untuk menaggulangi pekerjaan
yang ada
Ketika ada pekerjaan yang butuh
3 diselesaikan cepat, kami bekerja sama
untuk mengerjakannya
Di bagian ini kami saling memperlakukan
4 satu sama lain dengan hormat
Staf dibagian ini akan bekerja lebih lama
5 dari jam kerja seharusnya demi pelayanan
pasien
Kami selalu aktif guna meningkatkan
6 keselamatan pasien
Terkadang kami staf pegawai tambahan /
7
sementara demi keselamatan pasien
Staf merasa kesalahan yang ada selalu
8 diselesaikan secara bersama
Kesalahan yang terjadi membuat
9 perubahan yang positif disini
 Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Setuju Setuj Netral Setuju Tidak
u Setuju
Hanya sesekali saja kesalahan yang berat /
10
serius terjadi
Jika bagian ini sibuk, maka bagian yang
11
lain turut membantu
Ketika ada pelaporan kasus, yang menjadi
12 fokus adalah Individu / petugas bukan
pada masalahnya
Setelah kami membuat perubahan untuk
13 meningkatkan keselamatan pasien, kami
selalu mengevaluasi efektifitasnya
Kami bekerja dengan pola banyak bekerja
14 dan harus cepat
Keselamatan pasien tidak pernah
15 dikorbankan untuk menyelesaikan
pekerjaan
Para staf takut jika kesalahan mereka akan
16
disimpan dalam file dokumen RS
Kami mempunyai masalah tentang
17 keselamatan pasien di bagian ini
Prosedur dan sistem di bagian ini dapat
18
mencegah terjadinya kesalahan
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
B. Supervisor / Kepala Bagian Anda

Berikan pendapat anda setuju atau tidak setuju terhadap

pernyataan merigersat supervisor / kepala bagian anda
 Sangat Sangat
Tidak
No Pernyataan Setuju Setuj Netral Tidak
Setuju
u Setuju
Supervisor / kepala saya senang ketika dia
1 melihat pekerjaan yang dilakukan sesuai
prosedur keselamatan pasien
Supervisor / kepala saya sangat serius
2 dalam mempertimbangkan saran stafnya
guna peningkatan keselamatan pasien
Ketika tercipta suatu tekanan kerja,
supervisor / kepala saya menginginkan
3
semua dilakukan dengan cepat walaupun
itu berarti harus mengambil jalan pintas
Supervisor / kepala saya selalu membahas
4 masalah keselamatan pasien terus
menerus
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
C. Komunikasi

Seberapa seringkah kasus terjadi di bagian tempat anda

bekerja ?
 Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Setuju Setuj Netral Setuju Tidak
u Setuju
Kami akan melakukan timbal balik /
1
evauasi terhadap kasus yang dilaporkan
Staf bebas berbicara ketika melihat
2 sesuatu yang berdampak negatif bagi
pasien
Kami dinformasikan tentang hal - hal
3 mengenai kesalahan yang terjadi di bagian
ini
Staf merasa bebas untuk bertanya kepada
4 mereka yang Iebih tinggi jabatannya guna
mengambil keputusan atau tindakan
Di bagian ini kami berdiskusi bagaimana
5 caranya mencegah kesalahan agar tidak
terulang lagi
Staf takut untuk bertanya ketika sesuatu
6
terlihat tidak wajar
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
D. Frekuensi Kejadian Dilaporkan

Di bagan anda bekeria ketika teradi sesuatu kesalahan ,

seberapa seringkah kasus itu dilaporkan
 Selalu Hampir Kadang Jarang Tidak
No Pernyataan Selalu Pernah
Ketika kesalahan terjadi, tetapi
tertangkap dan telah diperbaiki sebelum
1 sampal pada pasien, seberapa seringkah
hat tsb dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, tetapi tidak
2 berpotensi membahayakan pasien,
seberapa seringkah dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi yang mungkin
membahayakan pasien, tetap hal
3
tersebut tidak terjadi Seberapa
seringkah hal tsb dilaporkan?
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
E. Tingkatan Keselamatan Pasien
 Sempurna Baik Lumayan Buruk Sangat
No Pernyataan Buruk
Tolong berikan penilaian anda secara
keseluruhan mengenai keselamatan
1 pasien di bagian anda bekerja Pilih
salah satu jawaban anda
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
F. Rumkital Marinir Cilandak / RS Anda

Tolong berikan pendapat anda setuju atau tidak setuju dengan

pernyataan dibawah ini mengenai Rumkital Marinir Cilandak dimana
anda bekerja
 Sangat Sangat
No Pernyataan Setuj Netral Tidak Tidak
Setuju Setuju
u Setuju
Pihak RS Mengembangkan budaya kerja
1 yang selalu mempromosikan keselamatan
pasien
Antar bagian di RS tidak terkoordinasi
2 dengan baik
Biasanya masalah akan muncul ketika
3 terjadi pemindahan pasien dari satu
bagian ke bagian lain
Adanya Kerja sama yang baik antara
4 bagian di RS
Informasi penting mengenai pasien sering
5 hilang ketika pergantian shift (aplusan)
terjadi
Tidak menyenangkan jika bekerja dengan
6
bagian lain di RS
Permasalahan sering muncul ketika saling
7 tukar menukar informasi antar bagian
Strategi manajemen adalah menempatkan
8
keselamatan pasien yang paling utama
Pihak RS baru melakukan sesuatu ketika
9 kasus atau kesalahan terjadi
 Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Setuju Setuj Netral Tidak
u Setuju Setuju
Bagian di RS saling bekerja sama untuk
10 pelayanan terbaik bagi pasien
Pertukaran shift adalah masalah bagi
11
pasien di RS ini
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
G. Jumlah Kejadian Dilaporkan
 Tidak 1-2 3-5 6 - 10 11 - 20 Lebih dari
No Pernyataan Ada Laporan Laporan Laporan Laporan 21 Laporan

Dalam 12 bulan terakhir

1 ini, berapa banyak jumlah
pelaporan kasus di bagian
anda?
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
H. Latar Belakang Responden

Isilah informasi di bawah ini. Untuk membantu menganalisis

hasil kuesioner ini. Pilih salah satu jawaban anda
 <1 1-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 > 21
No Pernyataan tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Berapa lama anda telah bekerja di
1 RS ini ?
Berapa lama anda telah bekerja di
2 bagian anda ?

> 20 20 - 39 40 - 59 60 - 79 80 - 99 > 100

No Pernyataan jam/ jam jam jam jam jam
minggu
Berapa lama anda telah bekerja
1
di RS ini ?
Berapa lama anda telah bekerja
2
di bagian anda ?

<1 1-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 > 21

No Pernyataan tahun tahun tahun tahun tahun tahun

1 Berapa lama anda telah bekerja

sebagai profesi anda saat ini ?
 KUESIONER BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
I. Pendapat Anda

Berikan komentar anda dengan bebas mengenai keselamatan pasien,

kejadian tidak diinginkan (KTD) dan kejadian yang dilaporkan di RS
anda
TERIMA KASIH