FORMULIR RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

Nama pasien : ………………………………………………………………………Jenis kelamin : L/P NO. Rekam Medis : .....................................

Tanggal lahir : ……………….………………………………….Tanggal masuk : ……………….…………………………………………………..................

RS yang dituju : ……………….………………………………….Staf yang menerima : ……………….…………………………………………………..................

Waktu transfer : ……………….………………………………….Waktu tiba : ……………….…………………………………………………..................

Diagnosis masuk RS : ……………….………………………………….Indikasi dirawat : ……………….…………………………………………………..................

I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

Anamnesis
Keluhan utama : ..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Riwayat penyakit : ..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Riwayat Alergi : ..............................................................................................................................................................................................

Pemeriksaan fisik : ..............................................................................................................................................................................................

Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tensi : mmHg Suhu : ⁰c Nadi : x/mnt

Keadaan umum :

Alasan dirujuk :
Kebutuhan pelayanan :

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

IV. PEMBERIAN TERAPI

V. LAIN-LAIN

Dokter Pengirim

.......................................................................................
KATEGORI DAN PENDAMPING PASIEN TRANSFER
Derajat Pasien Nama petugas pendamping :

Derajat 0

Derajat 1

Derajat 2

Derajat 3
V. KONDISI PASIEN

Sebelum Dirujuk Jam : Setelah Dirujuk Jam :

Keadaan umum : Keadaan umum :

Kesadaran : Kesadaran :
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Pemeriksaan tanda-tanda vital :
Tensi : MmHg Tensi : mmHg
Suhu : ⁰C Suhu : ⁰C
Nadi : x/mnt Nadi : x/mnt
Catatan penting : Catatan penting :

Petugas yang menyerahkan Pasien Petugas yang menerima Pasien

( .............................................................................................. ) ( ................................................................................. )