BAB.III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang, Propinsi Kalimantan Barat
Tanggal 11 - 13 Desember 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 1) Sudah Ada SK penetapan Kepala Puskesmas nomor 020.a/Kapus/IV/2017 SARAN: untuk continuous improvement: 1) Untuk SK perlu (a)
manajemen mutu. tanggal 15 Agustus 2017; tentang Pembentukan Tim Manajemen Mutu, pada ditambahkan Regulasi terkait Puskesmas terkini ; (b) perbaiki pada butir
butir mengingat, tanggal, nomor, lampiran, sesuai tata naskah; ada 3 lampiuran: menimbang, mengingat, isi keputusan dan lampiran; (c) tugas PJ manaj
(i) struktur organisasi Tim, (ii) nama Tim Manaj Mutu; (iii) uraian tugas dan mutu secara lebih jelas; 2) perlu terus dilakukan pendampingan dari
wwewenang; 3) Tim mutu merangkap sebagai tim audit internal, masih kurang
Dinkes Kab untuk proses pelaksanaan manajemen mutu. 3) perlu segera
memahami tugasnya bagaimana caranya untuk bertanggung jawab
dilakukan sosialisasi
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas; dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
sesuai visi misi dan tujuan Puskesmas ;

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 1) Ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab PJ Mutu, bersama
Penanggung jawab manajemen mutu. dengan SK penetapan Tim Mutu tanggal 1 April 2017 ; isi keputusan
perlu diperbaiki agar sesuai dengan pokok pikiran; ditambahkan tugas
merencanakan, memonitor dan mengevaluasi, dan menyusun pedoman;
2) tidak ada bukti sosialisasi uraian tugas, 3) Tim belum memahami
//menguasai tugasnya, dan masih belum memahami manajemen mutu; 4)
belum ada staf yang dilatih manajemen mutu; masih perlu pendampingan
untuk terus melaksanakan bagaimana Mutu harus ditingkatkan; 4)
Manajemen mutu sudah mulai diterapkan dengan proses pelaksanaannya
yang masih perlu terus ditingkatkan;
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 1) Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, namun isi pedoman
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu masih belum dapat gambarkan sebagai Pedoman Peningkatan Mutu dan belum
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab menggambarkan bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas akan dicapai; 2)
Upaya Puskesmas. Pedoman belum dapat dibuktikan telah disusun secara bersama,, tidak ada
dokumen pendukung proses penyusunan Pedoman (notulen, dll); 3) Tidak
ditemukan dokumen sosialisasi pedoman mutu, 4) Ada bukti para pelaksana
mempunyai komiitmen untuk melaksanakan peningkatan mutu; 5)isi manual mutu
belum dilakukan peninjauan, dan belum dilaksanakan dengan optimal;
Saran; 1)Uraian tugas agar dilengkapi dengan tugas-tugas pokoknya
mulai dari menyusun pedoman mutu, merencanakan, memonitor dan
mengevaluasi, 2) uraian tugas segera disosialisasikan agar seluruh
pelaksana Puskesmas paham dan mampu menerapkannya secara bersama;
, 3) Uraia tugas perlu di monitor dan di evaluasi ; 4) jangan lupa di
dokumentasikan.
SARAN: 1) Agar Pedoman Peningkatan mutu disempurnakan, supaya
dapat memberikan pedoman untuk peningkatan mutu dan kinerja;
2)disosialisasikan/ dan dipahami bersama; 3)seluruh proses
didokumentasikan; 4) pembinaan Puskesmas dari Dinkes Kab perlu
ditingkatkan; jika mungkin Puskesmas diikut-sertakan dalam
seminar/pelatihan terkait perbaikan mutu pelayanan; 5) Lakukan PDCA

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu, nomor
021/Kapus/IV/2017 tanggal 24 April 2017; 2) ada tata-nilai Puskesmas
Kedondong Bersahabat namun Tatanilai dan visi misi belum terbukti digunakan
untuk mendasari penyusunan pedoman kebijakan mutu, 3) belum ada uraian
bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas diterjemahkan dalam proses peningkatan
Mutu dan kinerja Puskesmas; 4) belum ada bukti sosialisasi Kebijakan Mutu dan
Tata Nilai Puskesmas, namun belum sepenuhnya dipahami staf; dan belum
sepenuhnya diterapkan.
Saran: 1) Pedoman /manual mutu perlu ditinjau kembali dengan mengacu
pada visi misi dan tata-nilai Puskesmas; 2)visi misi tatanilai perlu
diterjemahkan dalam proses peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas/digunakan sebagai dasar penyusunan pedoman mutu;
3)kebijakan mutu perlu di evaluasi (sesuai dengan PDCA); 4) perlu
kembali disosialisasikan, dipahamkan dan laksanakan, di pantau dan
evaluasi --> lakukan PDCA
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen dikatakan sesuai dengan rencana kerja mutu,; 2) masih belum ada
yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan pelaksanaan PTM, ada rencana Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), mutu yang telah diperbaiki dapat dicapai; 2)Lakukan pertemuan tinjauan
yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
1) Ada komitmen dan bukti pernyataan (ttd) komitmen meningkatkan kinerja SARAN: untuk continuous improvement: 1) pertahankan dan tingkatkan
Puskesmas, oleh PJ/Pelaksana/Staf di papan pengumuman; 2)Ada bukti komitmennya; perlu di follow up dengan kegiatan kongkrit; 2) perlu
komitmen, foto komitmen bersama dan kesepakatan Lintas Sektor pendukung dilakukan monitor komitmen staf dan LS; 3) ciptakan sistem yang dapat
perbaikan mutu Puskesmas, ; memacu pelaksanaan komimen secara nyata untuk mencapai peningkatan
mutu dan kinerja.;
1) Ada Rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, namun Saran: Rencana kerja peningkatan mutu dan kinerja, dapat disusun lebih
masih belum dapat dikatakan sebagai rencana kerja perbaikan mutu operasional berdasarkan visi misi tatanilai dan indikator mutu yang telah
karena belum operasional dan masih terlalu makro (tiga area besar); disusun; 2) Rencana kerrja yang disusun sebaiknya dalam kurun waktu 1
belum ada rencana waktu pelaksanaan, belum ada tahapan dan (satu) tahun; 3) proses penyusunan sebaiknya melibatkan semua
berkesinambungan, dan belum jelas merujuk pada indikator mutu tertentu; unsur/unit, petugas perlu diberikan tambahan masukan dan kesempatan
; 2) ada penetapan indikator mutu namun belum seluruhnya; untuk dapat lebih memahami perbaikan mutu dan kinerja ;4) dilaksanakan
dan jangan lupa didokumentasikan prosesnya.
1) Ada pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerna, namun Belum Ada bukti SARAN 1) Agar peningkatan/perbaikan mutu dilaksanakan sesuai
pelaksanaan Kegiatan perbaikan mutu pelayanan namun belum dapat dengan rencana kerja yang telah disusun (lihat 3.2.1.1) secara lebih baik
berdasarkan visi misi dan tatanilai Puskesmas; agar seluruh indikator
3) dari telusur ada proses pembahasan tentang umpan balik pelanggan, manajemen minimal 2x dalam setahun 3)Dokumentasikan dengan baik
perbaikan sarana-prasarana, hasil kinerja pelayanan dan upaya perbaikan setiap kegiatan/upaya puskesmas; 4) lakukan PDCA
selanjutnya, namun dilakuka secara terpisah; 4) ada hasil perbaikan, mulai
perubahan pada proses pendaftaran, ada pemanggilan dengan loud-
speaker, ada dokumen pendukung meski terbatas, dll
1) Ada SOP PTM namun ; dikatakan bahwa PTM baru akan dilakukan, dan SARAN: 1) sebaiknya PTM dilakukan minimal 2x dalam 1 tahun; akan
sudah ada persiapan; 2) Puskesmas sudah melalkukan pembahasan terkait umpan lebih bagus jika ada SOP PTM sehingga semua pelaksana tahu persis
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja bagaimana PTM dilakukan; ; 2) PTM membahas beberapa agenda
yang dilakukan secara terpisah; 3) Puskesmas sudah membahas dan melakukan (membahas umpan balik pelanggan atau keluhan pelanggan atau hasil
Tindak lanjut hasil bahasannya, misalnya pembahasan proses penyelenggaraan
penilaian kinerja atau hasil audit internal atau perubahan kegiatan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dengan memperbaiki cara
pelayanan); 3)hasilnya PTM berupa rekomendasi untuk perbaikan mutu
peleyanan mulai dari pintu masuk (resepsionis, sampai proses pelayanan), dan
pengelolaan obat 4) PTM Rencana akan dikerjakan akhir bulan Desember dan kinerja dan RTL agar segera di TL, 4) seluruh proses supaya
diDokumentasikan dengan baik.
1) kegiatan PTM akan dilakukan akhir Oktober, 2) sedangkan RTl audit internal SARAN: 1) Puskesmas agar melaksanakan PTM minimal 2x dalam satu tahun,
sudah di TL, meski belum tuntas; dan hasil-hasilnya dilaksanakan dengan baik, 2) Rekomendasi PTM harus
dilaksanakan dan dimonitor / evaluasi TL nya;
1) Pimpinan Puskesmas, PJ program belum mengetahui secara baik tugas SARAN: 1) Perlu kembali dilakukan sosialisasi kepada staf yang masih
kewajiban dan perannya masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja belum memahami agar dapat melaksanakan tugas dan kewajibannya
Puskesmas, 2) sebagian staf belum memahami kewajiban dan perannya terkait dengan lebih baik dalam upaya meningkatkan mutu dan kinerja
perbaikan mutu pelayanan, dan belum semua staf mampu melaksanakannya; 3) puskesmas; 2) Sebaiknya, dan jika memungkinkan Dinkes
namun setelah dijelaskan selama survey, staf memahami dan mengetahui
memfasilitasinya, termasuk bantuan penyiapan kebijakan-kebijakan
bagaimana cara memperbaiki mutu dan kinerja kedepan. .
terkini, dan pelatihan terkait perbaikan mutu dan kinerja.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Tidak Ada rujukan untuk menyelesaikan masalah berdasarkan hasil Audit
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan Internal karena sampai saat ini temuan masih dalam proses TL oleh Puskesmas;
sendiri oleh Puskesmas. dan masalah belum dibahas dalam PTM
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
1) Ada bukti komitmen staf Puskesmas, ada bukti komitmen LS dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas; 2) Ada Pemetaan peran masing-masing
pihak, / ada identifikasi jelas peran pihak-pihak terkait, namun belum ada tugas
khusus membantu kesehatan selain tupoksi masing-masing Sektor; 3) Ada bukti
(foto) pelaksanaan (LS) dalam perbaikan mutu Puskesmas; ada Notulen rapat
atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari
pihak terkait untuk perbaikan mutu Puskesmas; misalnya dalam menyelesaikan
masalah kebersihan dan kerapian halaman Puskesmas, Koramil membantu dalam
meratakan halaman Puskesmas (menguruk dengan pasir) dan penataan taman
Puskesmas.
1) Tidak ditemukan Adanya dokumen yang menggambarkan LS memberikan ide-
ide masukan tentang perbaikan mutu yang disampaikan ke Puskesmas; 2) untuk
ide-ide perbaikan mutu dari LS dinyatakan dalam wawancara bahwa ada bantuan
pemikiran saat pelaksanaan kegiatan masyarakat.
1) Ada Laporan bulanan capaian kinerja UKM; 2) ada hasil
olahan/analisis misalnya ada grafik laba-laba, dan garfik beberapa capaian
indikator; 3) Ada Profil Puskesmas, ada analisis meskipun masih kurang;
4) hasil analisis digunakan untuk upaya perbaikan kinerja oleh masing-
masing PJ program; namun tidak ada bukti pendukungnya atau prosesnya,
dan masih belum terintegrasi dan belum ada
1) Ada SOP audit internal nomor 62 tanggal 8 Agustus 2017. 2) Ada Tim Audit
Internal; ada Program kerja audit internal ; 3) dilakukan audit internal namun
belum dapat dikatakan secara periodik; 4)SK Pembentukan Tim audit internal
pada butir mengingat belum mengacu pada regulasi/kebijakan yang sesuai; dan
Tim Audit sama dengan Tim Mutu.
1) Ada hasil AI yang dilaporkan ke PJ Mutu dan Kapuskesmas, meskipun tidak
ada hasil audit dalam bentuk laporan naratif; 2) AI dilakukan belum secara
periodik; 3) ada rekomendasi dan RTL nya; namun TL nya belum di monitor dan
dievaluasi; 4) temuan saat survey, sebgaiannya juga sudah langsung di TL
Rekomendasi dan RTL Hasil audit internal sudahdi TL, dan masih belum tuntas;
TL belum di evaluasi
SARAN: untuk kesinambungan 1) Pertahankan, dan perlu terus
melibatkan pihak terkait dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas,
peran LS perlu dijaga dengan baik, agar komitmen yang sudah berjalan
terus ditingkatkan; 2) agar melanjutkan hasil identifikasi PERAN LS yang
sudah ada untuk diarahkan identifikasi peran pihak-pihak terkait yang
dapat dilakukan untuk membantu peningkatan Mutu Pelayanan di luar
gedung Puskesmas;
saran: 1) Lakukan terus penjaringan ide-ide pihak terkait untuk
meningkatkan Mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan arah
peningkatan mutu dan kinerja yang akan dikerjakan Puskesmas; 2)
laksanakan rencana program yang sudah disusun, 3) dokumentasikan
dengan baik rekam bukti pelaksanaan
Saran: 1) gunakan hasil analisis Kinerja Puskesmas untuk menyusun
rencana kerja/kegiatan secara terintegrasi dan inovasi program agar terjadi
peningkatan kinerja, 2) lakukan monitor; 3) rekam semua bukti
pelaksanaan dengan baik
SARAN: 1) Puskesmas agar melakukan Audit Internal secara periodik; 2)
agar diperhatikan - hasil analisis audit harus seirama dengan instrument
auditnya; 3)konsep audit internal perlu dipahami dengan baik oleh semua
petugas, bukan hanya TimAudit; 4) lengkapi rekam bukti pelaksanaan.
SARAN: 1)Pimpinan Puskesmas perlu memastikan bahwa A-I akan
dilakukan terus secara periodik; 2 ) pastikan persetujuan Pimpinan atas
hasil AI di sampaikan pada pertemuan selanjutnya, dan hasil AI di susun
RTL dan TL nya.; 3) pastikan hasil audit sinkron instrument audit
Saran: semua RTl atas hasil audit internal segera di TL secara tuntas, dan
semua TL di monitor dan di evaluasi, hasilnya dilaporkan kepada
Pimpinan Puskesmas; dokumentasikan prosesnya; jika tidak dapat
diselesaikan oleh Puskesmas sendiri maka segera rujuk ke Dinkes.
Saran: 1) pastikan jika dalam PTM ditemukan masalah yang tidak dapat
diselesaikan Puskesmas, maka masalah tsb harus dirujuk ke Dinkes, dan
dokumentasikan proses rujukannya.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
1) Ada SOP nomor 64 / 2017; untuk mendapatkan asupan pengguna
Puskesmas tentang kinerja Puskesmas, namun belum menjelaskan strategi
mendapatkan masukan, misalnya melalui Mini Lokakarya, SMD/MMD, atau
melalui kotak saran, Medsos SMS; 2) SOP tidak jelas referensinya dan belum
menjelaskan secara rinci dan runtut bagaimana dan apa saja yang harus
dilakukan untuk menjaring masukan dari masyarakat tsb; 3) landasan regulasi
perlu disesuaikan dengan yang terkini,
SARAN: 1) Sebaiknya isi SOP menjelaskan secara runtut bagaimana dan
apa saja yang perlu dilakukan untuk menjaring masukan dari masyarakat,
2)untuk menjaring masukan perlu dibuat tatacaranya, dan dilakukan
persipan mulai dari instrumen, pengumpulannya, olah data, analisis dan
susun RTL.; 3) jangan lupa di dokumentasikan dan lakukan PDCA

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 1) Ada dukungan dokumen kegiatan survei MD untuk mengetahui kebutuhan dan SARAN: 1). dapat dilakukan survei untuk mengetahui bahwa kebutuhan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
harapan masyarakat/pengguna jasa, ada instrumentnya, sudah diolah 2) SMD dan harapan pengguna sudah terpenuhi.; 2) Pelaksanaan SMD sebaiknay
sudah di analisis; hasil SMD sudah gambarkan masukan atau harapan mengikuti siklus perencanaan, dimana hasil analisisnya untuk bahan
masyarakat, yang dihubungkan dengan program/ 3) selain SMD masukan juga penyusunan RUK yang harus selesai pada bulan Januari akhir atau awal
dilakukan melalui Kotak Saran, pengaduan langsung; disusun RTL nya, dan
Februari, maka SMD akan baik manfaatnya jika dilaksanakan menjelang
sebagian masukan sudah di TL; 4) namun belum ada bukti survei bahwa
akhir tahun (sekitar Oktober), sehingga hasil analisis dapat selesai awal
kebutuhan dan harapan pengguna sudah terpenuhi.
Desember dan sudah dilakukan identifikasi RTL nya.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 1) SMD sudah di analisis; hasil SMD sudah TL ; 2) Masukan dari masyarakat SARAN: agar hasil survey bersama semua masukan masyarakat yang
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan dan pengguna Puskesmas melalui kotak saran dan masukan langsung sudah sudah diolah di analisa, disusun rekomendasi dan RTL nya, pastikan
ditindaklanjuti. dilaksanakan, dan masih terus sedang dalam proses TL. ; tidak ada bukti adanya sudah di TL; dan TL nya di monitoring dan di evaluasi sesuai SOP
masukan melalui forum pemberdayaan masyarakat. monitoring/evaluasi; dan jangan lupa dokumentasikan

Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 1) Ada SK Kapuskesmas nomor 22/2017 tanggal 24 April 2017 tentang Saran: 1) Indikator mutu perlu di sempurnakan, dan dilengkapi dengan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan penetapan indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas; namun indikatornya masih mutu di pelayanan yang bersifat masyarakat dan manajerial; 2)Agar
kinerja pelayanan. belum lengkap; 2) untuk data kinerja sudah dilakukan pengumpulannya secara dilakukan pengumpulan data indikator mutu dan kinerjanya secara
periodik, namun untuk data terkait mutu masih belum ada bukti dilakukan secara
periodik ; 3)Data yang sudah terkumpul agar dapat di analisis dengan baik
periodik, ; 3)ada analisis sederhana dan digunakan untuk menilai peningkatan
dan tajam, sehingga i) bermanfaat untuk menilai peningkatan kinerja
kinerja pelayanan.
pelayanan Puskesmas, ii) dapat untuk identifikasi peluang upaya
perbaikan kinerja; 4) pengukuran indikator tersebut perlu ditingkatkan
dukungan datanya agar betul-betul mengukur kinerja dan mutu pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
1) Tampak adanya dampak perbaikan mutu terhadap capaian kinerja; 2)Dari SARAN; untuk continuous improvement; 1) terus tingkatkan dan
paparan Kapuskesmas dan hasil observasi serta wawancara telusur, tampak ada Pertahankan yang sudah baik; terus tingkatkan capaian kinerja saat ini; 2)
perbaikan mutu pelayanan dari sisi admen; misalnya : (i)selasar untuk difabel Upayakan agar ada dokumen Proses yang membuktikan bahwa
sudah ada namun posisi selasar agak menggangu orang sehat; (ii) ada upaya peningkatan kinerja saat ini merupakan hasil adanya perbaikan mutu; 3)
memberikan kenyamanan bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-kursi
dokumentasikan proses dengan lebih baik, dan lakukan analisis yang
ruanng tunggu pelayanan sudah diberi tanda untuk OBK; (iii) penyampaian
runtut untuk temukan lebih banyak perbaikan; 4) pelihara komitmen staf
informasi terkait hak & kewajiban pasien sudah ada dokumen (di papan
pengumuman, foto penyampaian, leaflet); (iv) perubahan fisik gedung dan
dan LS untuk terus perbaiki pelayanan
pembuatan taman halaman sekitar Puskesmas merupakan upaya peningkatan
mutu 2) Tampak ada komitmen staf terhadap waktu kerja, pelaksanaan kerja, dan
komitmen Dinkes/Pemda untuk perbaikan mutu pelayanan.
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 1) Ada SOP nomor 65/2017 tindakan Korektif namun pengertian dan prosedur SARAN: 1) SOP tindakan Korektif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu
nya masih belum gambarkan proses yang seharusnya; 2) belum ada bukti kembali disosialisasikan dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim mutu,
dilakukan sosialisasi tindakan korektif dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan dokumentasikan seluruh
prosesnya.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 1) Ada SOP nomor 66/2017 tindakan preventif, namun pengertian dan SARAN: 1) SOP tindakan preventif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu
prosedur nya masih belum gambarkan proses yang seharusnya; 2) SOP perlu kembali disosialisasikan dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim mutu,
diperbaiki, 3)upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, upaya dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan dokumentasikan seluruh
kebersihan lingkungan. prosesnya; 4) upaya penyediaan taman bermain menuju Puskesmas ramah
anak perlu terus ditingkatkan.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak 1) Ada tindak lanjut analisis manajemen resiko yang dilakukan- untuk tindakan Saran: 1) TL koreksi dan tindakan preventif atas suatu kondisi yang
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan koreksi/prevensi sebagai TL atas hasil pelayanan / program / kegiatan yang tidak ditemukan tidak sesuai standar dapat terus dilekukan dengan lebih tajam;;
korektif, dan tindakan preventif. sesuai SOP; (i) ada upaya memberikan kenyamanan bagi difabel, lansia, ibu 2)RTL yang sudah dilaksanakan supaya ditingkatkan pelaksanaannya dan
hamil (OBK) di kursi-kursi ruanng tunggu pelayanan;; (ii) mengubah tatacara di monitor; 3) tindakan preventif untuk cegah terjadinya resiko dan
pengambilan nomor antrian, menyediakan petugas pemberi informasi/resepsionis;
keselamatan pasien hendaknya terus ditingkatkan.
(iii) )upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, kebersihan
lingkungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 1) Ada kegiatan kaji banding ke Puskesmas lain, terkait beberapa program untuk Saran: 1)Agar dapat memperbaiki perencanaan kaji banding terkait
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji peningkatan kinerja; namun dari kerangka acuan kaji banding yang disusun perbaikan kinerja berikutnya (kedepan) secara lebih lengkap sesuai proses
banding. bersama PJ pelaksana dan Kapu substansi nya adalah kaji banding terkait kaji banding (perencanaan, pelaksanaan, RTL, Monitoring TL); 2)siapkan
kesiapan akreditasi; 2) sedangkan amanat dalam pokok pikiran adalah untuk kaji instrument kaji banding dengan memperhatikan kinerja mana yang akan
banding kinerja Puskesmas; Tidak ada bukti analisis kinerja yang paling
jadi fokus kaji banding, 3)Puskesmas mana yang mempunyai hasil kinerja
bermasalah di Puskesmas ini yang memerlukan kaji banding ke Puskesmas yang
yang sangat bagus yang layak untuk dijadikan Puskesmas tempat belajar
jadi kaji banding (yaitu Puskesmas yang mempunyai kinerja paling bagus yang
sesuai dengan kebutuhan perbaikan kinerja Puskesmas);
untuk kinerja tertertentu; / tujuan kaji banding, dan pastikan bahwa
Puskesmas yang di tuju mempunyai kelebihan dalam capian kinerja sesuai
dengan masalah kinerja yang dihadapi Puskesmas (kebutuhan
Puskesmas); 4)tidak harus Puskesmas yang sudah ter-akreditasi tetapi
Puskesmas yang berprestasi dalam capaian kinerja, akan lebih bagus jika
kedua persyaratan tsb ada di satu Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 1) Ada instrument kaji banding lebih mengeksplor persiapan akreditasi Saran: 1) Puskesmas agar menyusun instrument kaji banding terkait
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun Puskesmas, deengan pertanyaan seputar EP setiap Bab.2) isi instrument capaian kinerja yang paling bermasalah, yang disusun secara lengkap,
instrumen kaji banding. tidak Sesuai Pokok pikiran dalam EP ini seharusnya Instrumen detail dan tajam agar dapat menggali informasi dengan baik atas indikator
kajibanding yang disusun adalah untuk membandingkan kinerja dengan kinerja yang dikaji; 2) harapannya dengan instrument kaji banding tsb
puskesmas lain yang dapat berupa instrumen untuk membandingkan dapat mengenali berbagai hal untuk meningkatkan mutu dan capaian
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kinerja Puskesmas, sehingga Puskesmas terdorong / ter inspirasi oleh cara
kegiatan (best practices). kerja Puskesmas yang menjadi kaji banding dan menemukan
strategi/inovasi untuk di terapkan di Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan 1) Kaji banding dilakukan sesuai kerangka acuan kaji banding, 2) namun kegiatan Saran: Perlu ditingkatkan pelaksanaan dan perencanaan kajibanding
rencana kaji banding. kaji banding tidak ada dalam RPK maupun RUK, artinya tidak ada rencana dengan baik yang difokuskan pada peningkatan kinerja dan mutu
sebelumnya; dan tidak ada anggarannya; 3) kaji banding yang dilakukan tidak pelayanan; dan proses penyusunannya di dokumentasikan;
difokuskan untuk peningkatan kinerja dan mutu pelayanan, namun untuk
kesiapan akreditasi----> ada satu program yang dibandingkan yaitu capaian
program kesling
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Saran : 1) Hasil kaji banding seharusnya terkai capaian indikator kinerja
1) Ada laporan kaji banding (laporannya sederhana belum komprehensif) 2) ada
peluang perbaikan. hasil analisis hasil identifikasi peluang perbaikan lebih banyak untuk kesiapan
dan proses pelaksanaan kegiatan sehingga di dapatkan best parctices dari
akreditasi, terkait kesiapan dokumen daripada peningkatan kinerja; 3) ada
Puskesmas kaji banding;2) dokumen Hasil kaji banding perlu
peluang perbaikan yang di identifikasi Puskesmas yaitu perbaikan pada sistem
ditambahkan analisis secara komprehensif dan mendalam sehingga
manajemen tata kelola Puskesmas, --> hasilnya hanya perbandingan capaian dari
diketahui berbagai peluang perbaikan /pengembangan, ; 3) jangan lupa
pusk kaji banding saja, tidak ada eksplorasi proses
fokus kaji banding untuk peningkatan kinerja dan mutu; 4)perlu di
identifikasi peluang-peluang perbaikan secara lengkap
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 1) Rencana TL kaji banding berupa perbaikan persiapan akreditasi untuk Saran: 1) kedepan kaji banding hendaknya terkait kinerja dan mutu
pokja AdMen, UKM dan UKP ; 2) ada sebagian kecil untuk kinerja program pelayanan; 2) Agar disusun RTL hasil Kaji banding setelah dilakukan
kesling RTL terkait komimen internal, perbaikan fasilitas puskesmas analisis ; 3) Kaji ulang / cermati analisisnya, dan Susun rencana TLuntuk
setiap indikator kinerja untuk perbaikan pencapaian kinerja dan mutu
pelayanan;
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Rencana TL sudah di TL misalnya a) dilaksanakannya perbaikan persiapan Saran: 1) perlu ditingkatkan pelaksanaan RTL terkait peningkatan kinerja
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun akreditasi terkait AdMen; UKM, UKP; termasuk didalamnya tentang kesiapan SK dan mutu pelayanan; 2) TL yang utama adalah pelaksanaan hasil
dalam pelaksanaan program dan kegiatan. dan SOP, penataan ruangan, kelengkapan dokumen dll. Sedangkan TL untuk mengkaji bagaimana Puskesmas yang dituju berupaya mencapai
kinerja kesling belum tampak; output/kinerja dan mutu pelayanan lebih baik,
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji 1) Tidak Ada bukti atas evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tidak Saran: Buat laporan evaluasi kaji banding; susun RTL dan setiap RTL
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. ada kerangka acuan, tidak ada instrument evaluasi; ; 2) menurut telusur dari hasil kaji banding di TL dengan baik dan di evaluasi, identifikasi
telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding dan diketahui peluang perbaikan dan di TL lagi.
bahwa kaji banding yang dilakukan kedepan harus sepenuhnya terkait
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.