BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang, Propinsi Kalimantan Barat
Tanggal 11 - 13 Desember 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
1) Analisis pendirian Puskesmas sudah dilakukan secara sederhana, Saran untuk continuous improvement : perlu dipastikan /adanya
dan ada dokumen pendukungnya; misalnya Jumlah faskes swasta di dokumen pendukung bahwa Lokasi Puskesmas sesuai Peruntukan
sekitarnya, luas wilayah kerja, jaringan Puskesmas, jumlah tata-ruang daerah (RT/RW Kab/kota), agar tidak terjadi masalah
penduduk yang dilayani, dst; 2) Puskemas melayani penduduk lokasi di kemudian hari;
46.670 jiwa, 3) belum ada dokumen pendukung bahwa Lokasi
Puskesmas sesuai Peruntukan tataruang daerah (RTRW PemKab); 4)
jika ditinjau dari sisi jarak antar Faskes tampaknya lokasi Puskesmas
sangat dekat antar puskesmas (3Km) karena lokasi di kota dengan
penduduk yang cukup padat.

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan 1) Lokasi Puskesmas di kota sekitarnya ada rumah penduduk yang SARAN: sebaiknya ada bukti bahwa lokasi Puskesmas memang
tata ruang daerah cukup padat; belum ada RT RW ada surat ket dari kadis PU, dan untuk Fasum; dan Perlu di cek kembali dengan RTRW PemKab
surat sertifikat tanah dari Kantor Petanahan tahun 1981, ; belam ada terbaru.
IMB; ijin operasional a.n Bupati no 440/0275/Dinkes-B tgl 31
Desember 2015; 2) Saat di bangun Puskesmas sudah memenuhi
syarat, Puskesmas di bangun tahun 1980 an; ; 3) ditinjau dari Lokasi
dan jarak antar Faskes disekitar tampaknya lokasi Puskesmas ini
keberadaannya sudah sesuai dengan kebutuhan masyarakat;; 4)tidak
ada dokumen pendukung bahwa Lokasi Puskesmas sesuai
Peruntukan Rencana Tataruang dan Rencana Wilayah daerah
terbaru; 4) peruntukan Lokasi masih Perlu di cek kembali dengan
RT-RW PemKab yang terbaru;
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan 1) Sesuai Permenkes Puskemas melayani sekitar 30.000 jiwa; di oke
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Puskesmas ini melayani 46.670 jiwa, merupakan Puskesmas kota;
pelayanan kesehatan 2) Lokasi Puskesmas ada transportasi Umum.
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang 1) Ada bukti adanya Izin operasional Puskesmas; dokumen izin oke
berlaku operasional dari Bupati ; ada sertifikat tanah; 2) dari bukti dan
telusur ada pernyataan Kapuskesmas jika Puskesmas didirikan
seblum tahun 2010; 3) belum memiliki IMB juga belum ada;
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas 1). Gedung Puskesmas adalah bangunan permanen diatas tanah Saran: perlu peningkatan penataan rauang, dan renovasi gedung bangunan
bangunan yang permanen. cukup yang luas untuk ukuran perkotaan; 2) ada bangunan gedung yang sudah berumur 36 tahun;
rumah dinas tenaga kesehatan; 2) Puskesmas perkotaan Rawat jalan,
yang bangunan lama (umur 36 tahun) , ; 3) Bangunan cukup sempit,
kurang cukup menampung pengguna yang rata-rata sehari 150
kunjungan; sehingga tampak kurang tertata dan rapi mulai dari
halaman gedung Puskesmas, ada area parkir ; 4) bangunan gedung
Puskesmas dan tataruang belum sudah cukup mengikuti standart
Puskesmas (Permenkes 75/2014) kategori Puskesmas kawasan
perkotaan rawat jalan; meskipun belum optimal tidak ada gudang
umum, dapur, ruang sterilisasi, WC kurang (hanya 1) bergabung
antara petugas dan pengunjung, ruang admin (saat ini gabung
dengan UKM kesling, promkes, imunisasi, gizi); 5) ruang tunggu
sempit, pasien penuh, tidak ada ruang bermain anak.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan Puskesmas terpisah dari rumah penduduk, di lengkap oke
tinggal atau unit kerja yang lain. dengan pagar keliling, taman halaman luar dan halaman dalam di
depan ruang-ruang pelayanan; dan namun belum ada ruang bermain
anak; ada rumah dinas 6 ( kapus, dokter, bidan & perawat)

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi 1) Bangunan secara umum cukup memenuhi bangunan sehat Saran: untuk continuous improvmemnet : Upayakan pemeliharaan
persyaratan lingkungan yang sehat. misalnya gedung permanen, ada jendela namun kurang ventilasi , gedung yang lebi baik, dan pengelolaan limbah medis segera dapat
pencahayaan cukup bagus dengan penerangan Listrik; 2) ada dikelola dengan benar, agar Puskesmas tidak menjadi sumber
pengelolaan limbah medis padat, pengelolaan limbah cair medis penyakit
bergabung dengan limbah rumah tangga melalui SPAL belum ada
pembuatan IPAL ruangan sempit,
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
1) Luas bangunan dan jenis ruangan yang dibutuhkan untuk Saran untuk Continuous improvement : Upayakan perbaikan dan
pelayanan rawat jalan cukup sesuai standar puskesmas perkotaan pemenuhan kebutuhan ruangan;
rawat jalan (Permenkes 75 tahun 2014), 2) ada tersedia ruang
pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang
pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi,
kamar mandi dan WC hanya satu, ada ruang ASI; ada ruang RM
yang berhubungan dengan meja/bar/loket pendaftaran, ada ruang
pelayanan farmasi bergabung dengan gudang farmasi; meskipun ada
kekurangan ruangan,
1) Tersedia denah ruangan; 2) Tata ruang telah memperhatikan Saran: untuk Continuous improvement: pertahankan dan tingkatkan
standart penataan ruangan pelayanan kesehatan; kondisi masing- akses, keamanan dan kenyamanan pengguna Puskesmas;
masing ruangan sudah cukup bagus, rapi; 3) akses keamananan dan
kenyamanan cukup baik, namun masih ada resiko kesulitan
membawa masuk pasien dari luar/halaman Puskesmas ke ruang
tindakan dengan brankar/kursi roda karena selasar ruang
tindakan/ruang periksa tidak lusus, terdapat halangan, harus sedikit
berbelok, ada resiko roda brankar tergelincir; 4) upaya memenuhi
kenyamanan tampak dilakukan, suasana Puskesmas nyaman dengan
adanya perbaikan posisi bangunan; 5) area ruang tunggu pasien agak
sempit namun masih terasa cukup nyaman.
1) Pengaturan ruangan sudah memperhatikan kebutuhan OBK, ada Saran: untuk Continuous improvement: tingkatkan pemenuhan
selasar ke pintu masuk utama Puskesmas untuk fasilitasi difabel, dan Kebutuhan khusus bagi OBK lansia dan ibu hamil ibu nifas/buteki; dan
lansia, 2) tidak ada area bermain untuk anak-anak; 3) ruang tunggu cegah terjadinya infeksi nosokomial. Perhatikan tempat bermain anak, dan
pasien cukup nyaman, meski terasa sempit karena banyaknya pasien, ruang laktasi;
dan sudah berusaha berikan area untuk OBK dan ada tanda khusus
untuk OBK pada kursi tanda khusus bagi lansia, bumil, difabel;
4)sedangkan untuk ruang / pojok laktasi masih belum tersedia secara
khusus..
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
1) Tersedia sarana prasarana Puskesmas, namun masih belum cukup,
dan meskipun belum sepenuhnya memenuhi seluruh kebutuhan 2)
sarana gedung memenuhi standart; prasarana gedung cukup lengkap;
pemenuhan alat medis masih belum cukup bagus misalnya untuk
poli umum ; 3) ada sumber air bersih, instalasi sanitasi ada SPAL,
ada instalasi listrik, ada sistem tata udara dengan ventilasi udara
yang cukup, ada sistem pencahayaan yang cukup terang, telah
disiapkan pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ada
kendaraan Puskesmas Keliling, ada pagar, ada selasar namun belum
cukup, ada rumah dinas tenaga kesehatan.
1)Ada jadwal pemeliharaan sarana prasarana meskipun masih belum
lengkap; 2) khusus untuk monitoring fungsi alat medis pada
dasarnya dilakukan oleh petugas, namun tidak ada bukti/dokumen
pendukung; petugas bisa menjelaskan cara memelihara dan
mengecek barang 3) alat dan prasarana ada bukti kode kepemilikan
barang meskipun belum lengkap; dan ada dok inventaris barang; 4)
ada bukti pelaksanaan pemeliharaan , meski tidak lengkap;
sedangkan inventarisasi sarana gedung per ruangan sudah dimulai
meski belum lengkap.
1) Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas; 2) ada
bukti monitoring per ruangan namun belum lengkap; monitoring
sarana pendukung seperti APAR ditemukan buktinya minim; 3)
monitor bangunan fisik gedung per ruangan baru mulai disusun
selama survei dan belum lengkap, 5) sudah ada Kartu Barang /Kartu
Kontrol,meski belum lengkap.
1) Monitoring fungsi prasarana Puskesmas sudah dilakukan namun
belum optimal; belum ada rencana yang baik dan proses tidak ada
dokumentasinya; 2) Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ;
Saran: untuk Continuous improvement : 1)prasarana Puskesmas
yang sudah diusulkan agar di monitor, ; 2) lakukan analisis
kebutuhan pra-sarana, dan tetapkan prioritas pra-sarana apa saja
yang wajib dipenuhi dalam waktu dekat; sesuaikan dengan jenis
pelayanan/upaya, dan masalah di masyarakat.; 3) perhatikan kondisi
perlengkapan prasarana yang sudah tidak diperlukan pelayanan agar
di proses hapus.
Saran: untuk Continuous improvement : 1) Tingkatkan pelaksanaan
pemelihaarn prasarana puskesmas; dan monitor pelaksanaan agar
sesuai jadwal pemeliharaan; 2) untuk prasarana yang perlu
penggantian dan belum terganti sebaiknya di monitor dan tetap
diupayakan pemeliharaannya; 3) )inventaris barang masih perlu
ditingkatkan; 4) bukti pelaksanaan pemeliharaan perlu ada
penjelasan. 5) inventarisasi sarana gedung kode barang milik negara
agar di monitor.
SARAN: 1) Prasarana penting untuk keselamatan pasien agar betul-betul
diperhatikan; Tingkatkan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
termasuk fungsinya; ; 2)monitor bangunan fisik gedung per ruangan
supaya dilanjutkan; dan betul2 dilaksanakan.3) penataan ruangan dan
penempatan alat-alat yang belum sesuai standart agar diperbaiki;; 4)
pelihara alat mulai dari cara penggunaan dengan benar dan perawatan
rutin harian dengan benar; misalnya jangan nyalakan AC jika pintu
jendela di buka karena akan merusak kompresor mesin AC dan membuat
Saran: 1) Lakukan Monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang sudah dimulai, 2) susun rencana kerja monitoring fungsi alat,
pastikan waktunya mengingat bahwa setiap alat mempunyai jangka waktu
pengecekan fungsi yang berbeda. 3)Siapkan bukti pelaksanaan monitoring
prasarana yang sudah / belum dilakukan pengecekan fungsinya,;
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 1) Fungsi prasarana telah diketahui, dan sudah dilakukan perawatan; Saran 1) seluruh sarana-prasarana yang diperlukan supaya di pelihara
monitoring 2) Hasil monitoring sudah di TL lapor Dinkes namun sebagian dengan baik, di monitor proses pemeliharaannya, cek fungsinya dan
masih dalam proses penyelesaiannya; 3) usulan penggantian lakukan TL atas kondisi prasarana yang ada; 2)perlu upaya untuk pastikan
prasarana yang tidak berfungsi sudah di follow up oleh Puskesmas; kondisi prasarana siap pakai.

Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis peralatan, meski tampaknya baru dimulai dan masih belum
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis 1)ada usulan kalibrasi dari Puskesmas, namun belum dilakukan
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
1) Ada daftar inventaris alat yang tersedia di Puskesmas yang Saran: 1) dari hasil analisis daftar inventaris agar kekurangannya
disandingkan dengan daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis diusulkan ke Dinkes; dan dimonitor usulannya; 2) Puskesmas sebaiknya
sesuai persyaratan di Lampiran Permenkes 75 tahun 2014; 2) mengisi data ASPAK secara periodik; 3)Dinkes diharapkan dapat segera
peralatan medis/nonmedis yang disediakan belum memenuhi memenuhi peralatan sesuai standar pelayanan untuk menunjang
persyaratan, 3) peralatan medis di unit poli umum memenuhi kurang peningkatan mutu pelayanan.;
dari 75% dari standar jenis alat yang ditetapkan, namun alat tersebut
cukup untuk melayani jenis penaykit yang sering ditangani
Puskesmas;.
1) Ada daftar jadwal pemeliharaan peralatan meskipun belum
lengkap, dan belum menunjukkan perkiraan waktu persisnya kapan
akan dilaksanakan; 2) pemeliharaan sudah dilakukan, dan perlu terus
ditingkatkan.
1) Ada upaya dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
menyeluruh; 2) Bukti pelaksanaan monitoring masih minim. SARAN: 1) Tingkatkan pemeliharaannnya, 2) lengkapi bukti monitoring
1) ada list peralatan di setiap ruangan; dukungan bukti dilakukannya fungsi peralatan medis dan non medis; 3) Kerjakan RTL nya sampai
tuntas;
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis minim,
4) Monitor TL yang sudah dilaksanakan dan yang belum, di identifikasi
2) dari wawancara dinyatakan adanya proses pengecekan beberapa
masalahnya dan cari jalan keluarnya lagi.
alat medis non medis sebelum digunakan; 3) ada hasil monitoring
dan tindak lanjut yang perlu di follow up,
1) ada laporan kondisi alat dengan status alat dalam kondisi baik,
rusak sedang, rusak berat; 2) sudah di tindak lanjut dengan
melaporkannya ke Dinkes; 3)belum ada bukti di follow up.
Saran: tetap diupayakan untuk lakukan kalibrasi dengan bekerjasama
kalibrasi peralatan medis non medis, 2)di kabupaten tidak ada unit unit/UPTD yang lainnya.
BPFK yang bertugas melakukan kalibrasi alat; yang ada di ibukota
propinsi, sehingga biaya kalibrasi harus memperhitungkan uang
perjalanan dinas petugas;
Tidak ada alat yang memerlukan izin -
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
1) Kapus ijazah D1 Kesling (SPPH), tidak memenuhi syarat
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala komptensi sebagai Kepala Puskesmas kategori Puskesmas
Puskesmas Perkotaan; 2) sudah mendapatkan surat tugas dari dinas kesehatan Saran : Untuk continuous improvement sebaiknya Kapus dapat terus
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala kabupaten, 3) Ada uraian tugas Kapus yang jelas, dan profil upayakan peningkatan kapasitas dan mengikuti perkembangan ilmu terkait
Puskesmas kepegawaian Kapus; 4) tidak ada bukti dokumen persyaratan seperti peningkatan Mutu pelayanan dan ikuti manajemen resiko
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan yang ditetapkan (hanya penuhi 1 dari 5 persyaratan yang ditetapkan
penanggung jawab sesuai dengan yang Kapus);; 5) Belum mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 1) Ada hasil analisis/perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan SARAN: Untuk continuous improvement 1) Dari Hasil analisis tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Permenkes 75; 2) jumlah tenaga yang dibutuhkan menurut ada kelebihan tenaga perawat dan bidan, tenaga tersebut dapat
disediakan Permenkes 75 kategori Puskesmas Perkotaan rawat jalan adalah 22 dimanfaatkan secara optimal untuk akselerasi capaian target kinerja; 2)
orang, tersedia 46 tenaga (PNS 45 tenaga PTT 2 orang); terdapat kekurangan tenaga agar diusulkan ke Dinkes dengan dilengkapi uraian
kelebihan tenaga bidan perawat, kurang tenaga Rekam medis, DRG; hasil analisis dan secara jelas menyebutkan kebutuhan jenis tenaganya
pada pokok surat, dan usulan terus di monitor,
CS

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
1) Ada penetapan standar kompetensi bagi petugas setiap jenis
tenaga yang dibutuhkan dengan SK Kapuskesmas; 2) sudah di
sosialisasikan dan dilaksanakan.
1) Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, dan sudah cukup memenuhi syarat, 2) hasil analisis
terkait kebutuhan tenaga sudah dilaporkan ke Dinkes, dan
permohonan pemenuhan tenaga juga sudah dikirimkan.
1) Sudah ada uraian tugas, dalam bentuk Surat Tugas bagi setiap
pegawai Puskesmas yang sudah berisi uraian tugas.; 2) Ada SK
Kapus tentang PJ Program berisi juga uraian tugas PJ dan seluruh
staf untuk setiap petugas puskesmas sesuai dengan
profesi/penugasan; ada tugas pokok dan tugas lain.
Saran: Untuk continuous improvement : penetapan syarat kompetensi PJ
sebaiknya bukan hanya berdasarkan pendidikan, namun dfitambahkan
kursus/pelatihan dan pengalaman menangani masalah tertentu , dll namun
kompetensi tambahan tsb tetap terukur.
SARAN: agar usulan pemenuhan tenaga dimonitor, dan pemanfaatan
tenaga non PNS (magang) secara optimal untuk mencapai kinerja yang
lebih baik.
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Uraian tugas agar terus
dipahami dilaksanakan dan di monitor pelaksanaanya; 2) lakukan evaluasi
atas uraian tugas; 3) jangan lupa dilakukan PDCA;
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
1) Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan sudah ada
untuk setiap pegawai yang memerlukannya, 2) dan bagi pegawai
yang sudah akan habis masa berlakunya sudah diusulkan proses
perpanjangannya.
Saran: untuk continuous improvement : Agar dipertahankan, Momitor
proses pengajuan perpanjangan nya agar tidak terjadi keterlambatan;
susun rencana perpanjangan dan bantu dengan susun rencana
pengembangan kapasitas tenaga (dapat dihubungkan dengan EP yang
lainnya terkait rencana pengembangan kapasitas tenaga).

Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 1) Ada Struktur Organisasi Puskesmas mengikuti Permenkes Saran: Untuk continuous improvement 1) Sebaiknya struktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 75/2014 dan telah ditetapkan Perbup nomor 03 tanggal 04Januari tetap dilakukan evaluasi, apakah masih sesuai dengan kebutuhan
Kabupaten/Kota tahun 2017 ; , 2) ada bagan struktur organisasi dan sudah pelayanan yang diharapkan masyarakat pada saat ini; 2) Rujukan struktur
disosialisasikan antara lain dipasang di dinding Puskesmas; organisasi Puskesmas adalah Keputusan Kadinkes Kab yang merujuk pada
Permenkes 75/2014 namun tetap disesuaikan kebutuhan masyarakat
daerah
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan 1) Kapuskesmas telah menetapkan Penanggung jawab Program Saran: Untuk continuous improvement 1) lakukan
Penanggung jawab Program/Upaya Upaya Puskesmas dengan SK Kapuskesmas namun butir mengingat monitoring pelaksanaan kegiatannya, dan 2)jangan lupa lakukan
Puskesmas dan isi keputusan perlu diperbaiki; 2) dokumen di sosialisasikan PDCA
melalui distribusikan ke PJ dan pelaksana 3) isi SK sudah dipahami
dan dilaksanakan staf.
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi 1) Ada SOP Komunikasi dan Kordinasi, namun isi SOP belum Saran: 1) sempurnakan SOP agar mengikuti struktur organisasi dan
pada posisi-posisi yang ada pada struktur gambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur organisasi secara hubungan antar posisi (kotak-kotak) dalam struktur; 2)alur komunikasi dan
optimal ; 2) perlu penyempurnaan (baik rujukan, prosedur SOP,; 3) Kordinasi sebaikan menggambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur
pegawai memahami hubungan antar kotak dalam struktur. organisasi, 3) - lakukan PDCA

Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 1) Ada SK penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Saran: 1) uraian tugas sesuai struktur tetap perlu dilakukan evaluasi dan
kewenangan yang berkait dengan struktur sesuai struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala disempurnakan; Lakukan PDCA atas uraian tugas ; 2) TL evaluasi
organisasi Puskesmas Puskesmas; 2) uraian tugas sudah di sosialisasikan ; 3) sudah dikerjakan; 3) dan hasil TL di sosialisasikan, 4) jangan lupa seluruh
dilaksanakan namun belum dilakukan evaluasi dan disempurnakan. kegiatan di dokumentasikan

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
1) Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program Saran: perlu dilakukan kembali sosialisasi untuk pemahaman tugas pokok
dan pelaksana kegiatan; dan uraian tugas sesuai struktur organisasi; dan tugas tambahannya, dan perlu dilakukan monitoring pelaksanaan
2) Tampak Petugas memahami tugas dan tanggung jawabnya namun uraian tugas
dalam melaksanakan tugasnya belum semua tugas dilakukan secara
baik utamamya untuk pelaksanaan tugas sebagai Tim;
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 1) Tampaknya ada upaya evaluasi pelaksanaan uraian tugas pegawai Saran: Lanjutkan dan laksanakan dengan baik evaluasi tentang
uraian tugas puskesmas, ada matriks check list terhadap uraian tugas dan di pelaksanaan uraian tugas, lengkapi langksh sesuai SOP evaluasi (mulai
berikan tanda check jika sudah mulai dilaksanakan; belum ada dari kerangka acuan instrument dst); dan lakukan PDCA, jangan lupa
analisisnya; 2)belum ditemukan adanya perubahan uraian tugas; didokumentasikan.
karena uraian tugas nya masih baru yang disusun sepanjang
persiapan akreditasi.;
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur 1) Secara dokumen tidak ditemukan adanya Bukti evaluasi terhadap
organisasi Puskesmas secara periodik struktur organisasi Puskesmas, tidak ada instrument evaluasi, dan tidak ada
KAK; 2)dari telusur nampak adanya bagan struktur organisasi sejak
beberapa periode yang lalu yang disusun oleh masing-masing Kepala
Puskesmasn namun tidak ada SK penetapannya; ; 3) Belum ada dokumen
terkait pembahasan struktur organisasi, dan belum pernah mengusulkan
perubahan struktur organisasi yang baru kepada Kepala Dinas; 4) dari
telusur dapat diketahui bahwa telah dilakukan pembahasan yang
menganalisis struktur organisasi Puskesmas yang lama terhadap struktur
organisasi menurut Permenkes 75 namun tidak disusun laporan naratifnya Saran; 1) Meskipun saat ini sudah ada Struktur Organisasi, tetap perlu
seperti kajian; ; dan sebagai TL dari pembahasan bahwa Puskesmas harus direncanakan untuk dilakukan kajian struktur organisasi, dan evaluasi
ikuti struktur yang ditetapkan maka struktur organisasi Puskesmas berubah secara periodik sesuai mekanisme yang semestinya sehingga struktur
ikuti struktur baru dari PemdaKab; organisasi betul-betul sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang dituntut
masyarakat; 2) lakukan rekam bukti pelaksanaan dan dokumentasikan
dengan baik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan 1) dari wawancara staf, telah dilakukan pembahasan yang menganalisis
perubahan/ penyempurnaan struktur struktur organisasi Puskesmas yang lama terhadap struktur organisasi
menurut Permenkes 75 namun tidak disusun laporan naratifnya seperti
kajian; ; dan sebagai TL dari pembahasan bahwa Puskesmas harus ikuti
struktur yang ditetapkan maka struktur organisasi Puskesmas berubah ikuti
struktur baru dari Pemda Kab; 2) tidak ada bukti dokumen kajian struktur
organisasi; 3) ada perubahan struktur oraganisasi mengikuti struktur
organisasi yang ditetapkan Bupati mengacu pada peremenkes 75/2014.

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
1) Ada SK Kapuskesmas nomor 076 tanggal 10 April 2017 tentang
Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, Pelaksana kegiatan ; 2) meski belum ada bukti sosialisasi
namun staf paham peryaratan tsb dan persyaratan tsb diterapkan ;
1) Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, ada rekomendasi
untuk peningkatan kompetensi / RTL rencana pengembangan
kompetensi, namun belum tersusun rencana pengembangan
kompetensinya secara lengkap beserta dengan perkiraan waktu
kapan pelatihan/oengembangan kompetensi tsb akan dilaksanakan;
2) secara parsial sudah ada pengajuan pelatihan tahun 2017 ke Dinas
Kesehatan;
1) Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi yang didasarkan ABK
sudah disusun; 2) sudah diusulkan ke Dinkes untuk pemenuhan jenis
tenaga tertentu (Apoteker), namun belum dipenuhi; 3) sudah
dilakukan monitoring atas usulan kebutuhan tsb.
1) Profil kepegawaian sudah lengkap dengan foto, uraian tugas dan
lampiran sertifikat komptensi; 2)masing-masing profile pegawai
disiapkan dan di dokumentasikan di bagian TU dan 3)telah disusun
draft summary/rekap profil pegawai per individu (CV);
4)Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan
pelatihan sudah berjalan namun tidak melalui perencanaan
Puskesmas.
1) Ada Bukti pelaksanaan pelatihan (STTP, sertifikat pelatihan
sudah ada) dan di dokumentasikan dengan baik dalam setiap profile
pegawai dan ada buffer data sertifikast di bagian TU;
1) Masih belum ada Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan
; dan 2)belum ada hasil evaluasi penerapan hasil pelatihan; 3) belum
ada kerangka acuan / instrumen evaluasinya; ; 4)Puskesmas
meyakini para pegawainya menerapkan hasil pelatihannya, namun
tidak tahu seberapa jauh penerapannya.
Saran: untuk continuous improvement ; 1) sebaiknya ada persyaratan
spesifik yang dapat menggambarkan kriteria pemilihan PJ Upaya, namun
tetp merujuk pada Permenkes 75/2014 dan aturan setempat; 2) jika sudah
di sosialisasikan siapkan bukti / dokumen sosialisasi; Tulis yang
dilakukan;
3) lakukan evaluasi dan disempurnakan
SARAN: 1) Agar rancangan rencana pengembangan kompetensi pelaksana
teknis untuk update standart kompetensi yang baru disusun, dapat
dilengkapi secara komprehensif;; 2) ajukan ke Dinkes dan pengajuan
pelatihan yang dibutuhkan perlu di Follow up, dikoordinasikan ke Dinkes.
SARAN: untuk continuous improvement ; 1) Agar jenis tenaga yang
dibutuhkan diupayakan dipemuhi sesuai pola ketenagaan dan hasil
pemetaan kompetensi yang didasarkan ABK, 2) untuk jenis tenaga
yang kelebihan jumlah agar dapat di manfaatkan secara optimal
sehingga dapat mencapai target 100%; 3)di monitor.
Saran: untuk continuous improvement; ; Semua data profil
kepegawaiannya harus diupdate, ditata lebih rapi, di analisis
kompetensinya untuk disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan yang
dituntut masyarakat
Saran: untuk continuous improvement; Agar di monitor, dan lihat
peningkatan ketrampilan dan dampaknya terhadap pelayanan dan kinerja
Puskesmas.
SARAN: 1) perlu ditingkatkan upaya evaluasi terhadap pegawai yang
sudah dilatih dan TL penerapan hasil pelatihan, dokumentasikan dengan
baik rekam bukti pelaksanaannya; 2) segera follow up pelatihannya
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.; 2) Kepala Puskesmas baru dan
melaksanakan orientasi namun sepintas; dan Kapus sudah mengenali
nama-nama PJ program dan staf pelaksana dengan baik.
1) Dari hasil wawancara dinyatakan staf bahwa kegiatan orientasi
petugas baru sudah dilaksanakan namun tidak ada dokumen
prosesnya; 2) Belum ada bukti dokumen Kerangka acuan program
orientasi/bukti pelaksanaan kegiatan orientasi/jadual dan lokasi
orientasi.
Saran: untuk continuous improvement; 1)Ketetapan tentang orientasi tsb
harus dipahami, dan dilaksanakan oleh semua pegawai yang baru masuk
termasuk kepala Puskesmas; 2)buatkan program pelatihan orientasi; dan
orientasi meliputi seluruh aspek Puskesmas agar ybs mengenal dan
memahami serta dapat melakukan integrasi kegiatan dan program
dikemudian hari.
Saran: 1) Ketetapan Orientasi wajib bagi seluruh pegawai Puskesmas
termasuk Kepala Puskesmas; 2)dibuat materi pelatihan orientasi yang
dapat berupa kurikulum orientasi, sehingga pegawai baru betul-betul
belajar dan mempelajari isi Puskesmas dan tujuannya; 3) perlu
dokumentasi, dan perlu disusun Kerangka acuan program orientasi

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 1) Ada kesempatan bagi seluruh pegawai dan Pimpinan Puskesmas Saran: : untuk continuous improvement; ketetapan mekanismenya perlu
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, untuk mengikuti seminar / untuk meninjau pelaksanaan di tempat di susun, perhatikan pada bagian menimbang dan mengingat agar
maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti lain.; 2) ada rekam bukti pelaksanaan meninjau pelaksanaan disesuaikan dengan perarturan terbaru, dan pada bagian langkah-langkah
seminar atau kesempatan untuk meninjau kegiatan di tempat lain (ketua UKM.UKP ADMan, Kapus); 3) tidak perlu dipastikan dapat dipahami dan dilaksanakan.
pelaksanaan di tempat lain. ditemukan ada bukti sosialisasi, namun staf sudah memahami
adanya kesempatan ini.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
1) Ada kejelasan visi misi Puskesmas beserta strateginya yang naru SARAN: Untuk continupus improvement : perlu dilakukan review
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam diperbaiki dan ditetapkan selama survei; awalnya Puskesmas /PDCA
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan menggunakan Visi Misi Bupati, sehingga sulit menyusun langkah
Puskesmas selanjutnya; ; 2) namun sosialisasi visi misi tatanilai (yang lama)
telah dilakukan melalui poster, leaflets, papan pemberitahuan, dan
LS;
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan 1) Ada SOP tentang mekanisme mengkomunikasikan tatanilai dan Saran: : untuk continuous improvement; Puskesmas perlu memastikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada tujuan Puskesmas namun langkah-langkah dan referensinya perlu SOP, sesuai tata naskah, dan pastikan bahwa masyarakat mengetahui visi
pelaksana pelayanan, dan masyarakat diperbaiki; di komunikasikan ke staf pelayanan, yaitu antara lain misi Puskesmas dan petugas melaksanakannya dengan baik.
lewat papan pengumuman, leaflets; 2) untuk komunikasi ekternal
melalui brosur / leaflets yang berisi jenis pelayanan sd tatanilai
Puskesmas di bagikan ke pasien yang berkunjung dan ke seluruh
desa dan Posyandu, namun perlu dipastikan pelaksanaannya;
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata 1) SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas Saran: SOP segera dilengkapi, diperbaiki dan di sosialisasikan;
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata sedang disusun, namun isinya masih belum sesuai baik dari sisi Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas;
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan kebijakan, referensi dan langkahnya; 2) SOP peninjauan ulang tata
dan harapan pengguna pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan akan
disosialisasikan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
1) ada SOP khusus tentang tatacara menilai keselarasan kinerja Saran: SOP segera dilengkapi, diperbaiki dan di sosialisasikan; dan
Puskesmas dengan visi misi tujuan dan tatanilai Puskesmas; namun lakukan penilaian apakah penyelenggaraan program dan pelayanan
isi SOP tudak menggambarkan hal dimaksud; kebijakan dan selaras/sesuai terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai
referensi juga belum sesuai 2) penilaian keselarasan itu sendiri
belum pernah dilakukan
1) Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program dalam Saran: untuk continuous improvement; Tingkatkan Intensitas arahan
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab telah dibuat; arahan /pertemuan internal dan rekam bukti pelaksanaan didokumentasikan
dilakukan melalui rapat staf, minilok, arahan langsung,apel pagi;. 2) dengan baik
ada rapat staf, , ada pelaksanaan pengarahan pada apel pagi oleh
kepala Puskesmas dan ada bukti tertulis isi arahan umum Kapus
lewat apel/upacara - yang ada adalah bukti pernyataan dari
wawancara staf. ; 3) SOP masih belum lengkap menjelaskan
1)Ada SOP nomor tentang Penelusuran Penilaian Kinerja, namun , Saran: 1) SOP penulusuran kinerja pelayanan perlu disempurnakan;
pada kolom kebijakan salah mengutip nomor dan judul Kebijakan 2)Lakukan evaluasi atas cara kerja penelusuran kinerja tsb, 3)lakukan
yang dirujuk; dan langkah-langkah nya belum runtut ;, 2) ada bukti analisis apakah proses tsb sudah tepat dan menguji /ukur/menelusur yang
laporan kinerja bulanan; 3)untuk kinerja bulanan didapatkan dari sebenarnya? Dan lakukan TL dan monitoring --> PDCA
pemegang program; kegiatan Lokbul/LP ada notulen Minilok, dan
didukung hasil wawancara staf dilakukan petrtemuan bulanan,

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab 1) Sudah Ada Stuktur organisasi masing-masing program sudah ada
Upaya Puskesmas yang efektif. PJ nya; namun efektifitasnya masih belum dapat dijamin karena
belum ada kajian.; 2) yang bertanggung jawab di UKP adalah setiap
petugas di ruangannya masing-masing.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan 1) Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan, namun isi SOP
yang dibakukan. belum gambarkan proses yang harus dikerjakan dalam pencatatan
dan pelaporan ; 2) ada Dokumen pencatatan dan pelaporan
meskipun belum benar dan menyeluruh; 3) ada buku ekspedisi surat
keluar ke Dinkes dan LS'; ada buku notulen rapat; ada pencatatan
penomoran SK /SOP, ada laporan PKP.
Jumlah
Saran: : struktur organisasi yang sudah ada di masing-masing program
perlu di lakukan review, apakah masih tepat/sesuai dengan kebutuhan
layanan; jika sudah tidak sesuai maka Struktur tsb perlu dilakukan
penyempurnaan
Saran: untuk continuous improvement; 1) SOP pencatatan pelaporan
perlu disempurnakan; 2)Lengkapi laporan dan buku ekspedisi, dan buku
penomoran SK SOP

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
1) Ada bukti dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung SARAN: untuk continuous improvement' ; 1) Uraian tugas perlu
jawab program dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan kembali di sosialisasikan karena belum sepenuhnya dipahami oleh staf,
pembangunan berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan khusunya untuk monitoring, evaluasi dan analisis hasil monitoring;
masyarakat; namun isinya masih belum sesuai; 2) ada bukti 2)perlunya pemahaman PDCA/PDSA oleh pelaksana upaya
sosialisasi uraian tugas dengan cara menandatangani uraian tugas
tersebut dalam surat tugas; 3) isi uraian tugas masih belum
sepenuhnya dipahami oleh staf tentang bagaimana memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan.
1) Ada upaya memfasilitasi peran serta masyarakat dalam Saran: 1) supaya SOP disempurnakan, di sosialisasikan; dilaksankan dan
pembangunan kesehatan; namun SOP nya masih belum gambarkan dicatat prosesnya; 2) lakukan PDCA jika sudah dimplementasikan;
dengan baik cara memfasilitasi pemberdayaan masyarakiat yang
berwawasan kesehatan;; 2) program Puskesmas yang didukung peran
serta masyarakat sudah berjalan dan ada banyak hasil pelaksanaan
program yang melibatkan masyarakat, baik dalam bentuk data
capaian kinerja maupun penjelasan yang dapat disampaikan dengan
baik oleh LS;
1) Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat Saran: untuk continuous improvement; 1)sempurnakan SOP dengan
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas, namun menambahkan berbagai metode komunikasi dan koordinasi; 2)
isi SOP belum gambarkan bagaimana langkah berkomunikasi; sosialisaikan dan dipahami di pedomani, 3)Tingkatkan komunikaisi
awalnya hanya melalui rapat, dan sudah diproses melengkapinya, dengan LS; dan bawa hasil analsisi epidemilogi per desa agar dapat
dibantu TL oleh kades dan sektor lainnya
karena dari wawancara sesungguhnya komunikasi yang dikerjakan
adalah tidak hanya melalui rapat; 2) Isi SOP dipahami dan
dilaksanakan; 3)ada bukti pelaksanaan melalui pertemuan LS dan
program yang melibatkan masyarakat (Posyandu, Senam Lansia,
peemeriksaan kesehatan Lansia, dll)
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tangan komitmen LS; serta undangan rapat Lokmin lintas sektor
1) Ada SOP kajian untuk memastikan capain kinerja sesuai visi misi SARAN: : untuk continuous improvement 1) Pertahankan, dan terus
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan Puskesmas, lakukan kajian secara periodik dan konsisten; dan penajaman analisis pada
2) belum ada kerangka acuan/pedoman penilaian, belum ada penilaian kinerja (PKP), 2) jangan lupa penyempurnaan Instrumen
instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab; 3)Namun penilaian akuntabilitas.
sudah ada: a) Ada hasil Kajian / analisis capaian kinerja secara
periodik sebagai akuntabilitas/ tanggung jawab PJ pengelola
Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas, yang disajikan
dalam bentuk grafik di papan data, b) grafik data capaian kinerja
program disajikan dengan frekuensi bulanan dan tribulan, ; c)
capaian sudah pernah dibahas melalui minilok seperti yang di
amanahkan pada manajemen puskesmas (dalam minilok bul)
meskipun belum dilakukan setiap bulan;
1) Kriteria sudah cukup jelas, namun belum ada batasan waktu SARAN: untuk continuous improvement ; 1) pendelegasian wewenang
pelaksanaannya; dan SOP tentang pendelegasian wewenang sudah harus ada batasan waktu pelaksanaannya; dan ;Lengkapi contoh surat
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas ; 2) pelimpahan wewenang sesuai pernyataan pelimpahan wewenang sesuai SOP dan kriteria yang jelaS;
SOP sudah dibuat, dan sudah ada pendelegasian wewenang 2)pendelegasian wewenang bukan hanya masalah pelayanan pasien
pelayanan UKP; UKM, sedangkan untuk Manajemen baru disusun; tetapi termasuk kegiatan UKM dan Manajemen.
3) untuk UKP, pendelegasian petugas farmasi belum benar; 4)
belum di sosialisasikan namun sesungguhnya sudah dilaksanakan.
1) Laporan umpan balik pelaksanaan program dan kegiatan kepada Saran: 1) SOP perlu di review dan perbaikan, perhatikan kebijakan dan
pimpinan masih sedang disusun (ada namun belum baik).; 2) Ada refensinya serta prosedur nya; 2) perlu di sosialisasikan karena belum
SOP nomor SOP/Admin/RJ/48 tanggal tanggal 28 Agustus 2017 dipahami; 3) perlu dilaksanakan dengan baik. 4) Lengkapi dengan bukti
umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab dokumen pendukungnya
program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. namun
isi SOP belum gambarkan maksudnya dengan jelas, dan perlu
perbaikan karena (kebijakan dan referensi belum sesuai, langkah-
langkah belum gambarkan yang dimaksud; ; 3)perlu di sosialisasikan
karena belum dipahami dan belum dilaksanakan dengan baik.
Ada identifikasi pihak terkait penyelenggaraan Puskesmas, Saran: Untuk continupus improvement : identifikasi LS perlu
dibuktikan adanya hasil identifikasi peran LS, dan adanya tanda- ditingkatkan ketajaman perannya, khususnya untuk peningkatan mutu
layanan.
yang di ttd Camat dan dipimpin oleh Camat dan ada daftar hadir.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 1) Uraian peran dari masing-masing pihak terkait yang mendukung
Penyelenggaraan Puskesmas sudah ada namun belum optimal; 2)
peran dari masing-masing pihak yang mendukung Penyelenggaraan
Puskesmas, antara lain: (a) bantuan kepala desa untuk gerakan
masyarakat untuk imunisasi MR,; (c) kerjasama Polres dalam
penanganan kasus yang perlu visum; penanganan pencegahan napza;
3) Ada rencana kerja susun perbaikan peran LS;
SARAN: :1)hasil identifikasi peran LS perlu dipertajam, dimana
keterkaitannya dengan kegiatan /upaya puskesmas lebih ditonjolkan; ; dan
2)kesanggupan LS dibahas melalui rapat LS (Minillok triwulanan), dan
peran pihak terkait perlu ditetapkan; 3)Notulen rapat dibuat lebih tajam, 4)
dan notulen dapat secara resmi dikirimkan ke sektor terkait untuk TL
sektor.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
1) Ada SOP nomor SOP/Admin/RJ/49 tanggal 8 Agustus 2017 Saran: Untuk continupus improvement : 1) Perlu ditingkatkan komunikasi
tentang komunikasi dan koordinasi ; dan Telah Dilakukan yang sudah terjalin; 2)siapkan materi untuk komunikasi utamanya terkait
pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait; hal yang perlu didukung sektor; 3)dokumentasikan materi yang menjadi
2) Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak- masalah dan perlu dukungan sektor terkait ; 4) follow up; dan
pihak terkait baik LP maupun LS, 3) pada saat wawancara LS dokumentasikan.
diketahui peran dan dukungan LS yang sangat baik, tinggal mereka
diberikan peran konkrit.
1) Belum Ada bukti dilakukan evaluasi peran pihak terkait, namun Saran: 1) Identifikasi peran spesifik setiap sektor perlu di evaluasi, dan di
dari hasil wawancara dan praktik kerja yang sesungguhnya mereka sosialisasikan ke pihak ybs, ; 2) lengkapi evaluasi peran pihak terkait
sudah melakukannya, terbukti ada perubahan/penambahan peran dengan kerangka acuan, dan instrument;
sektor untuk dukung kinerja Puskesmas; (lihat EP 2.3.10.3) ; dan 2)
hasil telusur dinyatakan bahwa peran spesifik setiap sektor masih
akan terus di identifikasi dan dibahas bersama; 3) belum ada
Kerangka acuan kerja untuk evaluasi peran LS. ; belum ada
instrument, atau metode yang ditetapkan untuk evaluasi.

Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu 1. Ada Panduan (manual) mutu, namun belum dapat digunakan SARAN: 1) panduan mutu yang telah disusun perlu ditambahkan tentang
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. sebagai panduan/pedoman/manual; karena isinya belum gambarkan bagaimana visi misis dan tatanilai Puskesmas akan diterjemahkan dalam
sebuah pedoman; 2) Panduan belum disusun didasarkan pada visi upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas; 2)sesungguhnya panduan
misi dan tatanilai Puskesmas, karena Puskesmas belum mempunyai ini akan memandu seluruh kegiatan untuk mencapai visi Puskresmas; 3)
agar di sosialisasikan dan dilaksanakan sesuai tata nilai puskesmas; 4)
visi misi Puskesmas; 2) menyusun panduan mutu belum sepenuhnya
rekam bukti jangan lupa dikerjakan.
dipahami oleh para PJ dan pelaksana upaya kegiatan.; 3) yang ada
adalah Kerangka acuan Penyelenggaraan Program yang sekaligus
digunakan untuk pencairan dana;
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja 1) Ada Pedoman kerja Upaya kesehatan puskesmas per jenis Saran: 1)Pedoman / panduan kerja sebaiknya di inventarisir, dilakukan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas pelayanan; 2)pedoman /manual mutu ; 3)Pedoman dan panduan monitoring apakah masih sesuai atau ada rujukan baru; ;2) sedangkan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas tidak untuk poster yang dipasang di gedung Puskesmas ataupun leaflet yang
ada bukti sudah lengkap dan di sosialisasikan dan belum ada disediakan sebaiknya disesuaikan dengan permasalahan yang dihadapi
dokumen yang terkumpul di bagian TU sebagai bahan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas (lihat 10 penyakit terbanyak);
selain tentang hal-hal yang menjadi masalah nasional atau propinsi/kab
referensi/bacaan Perpustakaan Puskesmas, semuanya masih berada
dan program pencegahan lainnya.
di masing-masing pemegang program; namun isi pedoman tsb sudah
dilaksanakan; 4) pedoman dilaksanakan oleh petugas sesuai
kompetensinta.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya 1) Ada SOP nomor 51 tentang pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM SARAN: Untuk continupus improvement 1) SOP perlu di review sesuai
Puskesmas dan kegiatan pelayanan yang ditetapkan oleh Kapus, namun isinya perlu diperbaiki; ; 2) ada perkembangan; 2) perlu di sosialisasikan dan koordinasikan; Tim
Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP terkait pelayanan UKP; 3) belum seluruh upaya ada SOP nya, manajemen juga seharusnya memahami SOP kegiatan UKM UKP
dokumennya belum di arsipkan di perpustakaan/ TU Puskesmas,
yang dapat digunakan sebagai sumber ilmu (Perpustakaan
Puskesmas)
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur 1)ada SK nomor 013 tanggal 24 April 2017; tentang Pengendalian Saran: Pedoman perlu diperbaiki, dan bahas bersama staf Puskesmas
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan Dokumen Pelaksanaan Kegiatan, namun belum jelas isinya; 2)Ada lainnya; SOP di sosialisasikan karena sebagian pettugas masih tidak
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Pedoman pengendalian dokumen namun lanhgkah-langkah nya paham; perlu kejelasan pengendalian dokumen yang harus di
masih belum sesuai; 3) ada rekam pelaksanaan kegiatan TL/dilaporkan
pengendalian dokumen antara lain agenda surat keluar/masuk,
namun belum pengendalian penomoran SK/SOP; masih belum
sesuai kaidah pengendalian yang terstruktur dan teratur serta dalam
satu kesatuan dokumen (buku) yang sama, 4); belum menampung
pengendalian dokumen yang harus di TL/dilaporkan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk 1) Ada SOP tentang Penyusunan Pedoman dan Prosedur ; Saran: untuk Continuous improvement : untuk peningkatan
menyusun pedoman dan prosedur. Puskesmas sudah menyusun pedoman dan prosedur.; dan sudah ada berkesimbanungan SOP tentang Penyusunan Pedoman dan Prosedur perlu
tata naskah Puskesmas, ada panduan penyusunan pedoman KA dan di sosialisasikan; lakukan PDCA; dan di TL
SOP, ada pedoman minilok, dan penyusunan dok
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
1)Ada SK Kepala Puskesmas nomor 440.19 tanggal 24 April 2017 Saran: untuk Continuous improvement 1) Pertahankan komunikasi,
tentang komunikasi internal, namun isinya kurang jelaskan secara dan ditingkatkan 2) susun perencanaan komunikasi dengan baik dan
baik; 2) Komunikasi sudah dilakukan melalui kegiatan lokakarya dilaksanaannya dengan baik; 3)seluruh proses di dokumentasikan;
mini ; rapat staf, apel pagi, Tilpun/SMS, WAG dan konsultasi
langsung; 2)SK belum di sosialisasikan, namun sudah dilaksanakan,
; 3) ada rekam bukti /notulen minilokakarya dan rapat staf, ada
bukti komunikasi dalam WAG; secara lengkap.
1) Ada SOP nomor 53 tanggal 8 Agustus 2017 tentang Komunikasi SARAN; untuk Continuous improvement 1) SOP perlu di evaluasi,
Internal isi perlu di review khusunya tentang referensi, dan dan mungkin digali metode komunikasi lainnya dan di tambahkan, ; 2)
langkah2nya agar lebih jelas;; 2) dari wawancara secara riil proses SOP baru kembali di sosialisasikan; 3) sebaiknya komunikasi internal
komunikasi internal sudah berjalan, misalnya dengan selain efektif juga tetap santun; 4) sebaiknya siapkan materi yang akan
di komunikasikan, utamanya terkait upaya pencapaian kinerja dan
dilaksanakannya rapat staf, arahan Kapus pada apel pagi,
mutu pelayanan.
SMS/tilpun dan komunikasi dalam WAG; 3) belum ada bukti
sosialisasi SOP, namun pelaksanaan sudah berjalan dengan baik.
1) Pada dasarnya komunikasi internal sudah dilakukan untuk koordinasi
pelaksanaan upaya/Kegiatan Puskesmas, untuk membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas; 2) ada bukti
notulen pelaksaaan Lokmin bulanan (LP) meski tidak lengkap; 3)
komunikasi internal dilakukan juga melalui arahan pada apel pagi, namun Saran untuk continuous improvement: komunikasi internal dapat
tidak ada dokumen pendukung tentang isi yang disampaikan; ditingkatkan dengan lebih terencana, (baik waktu maupun substansinya)
dan sesuai langkah-langkah dan perl;u di identifiaksi permasalahan / isu /
topik / bahan yang akan di komunikasikan secara terstrukstur agar terjamin
1) Dokumen komunikasi internal dilaksanakan adalah ; a) ada bukti
validitasnya;
pelaksaaan Lokmin bulanan (LP); b) komunikasi internal dilakukan juga
melalui arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen pendukung; c)
ada rekam bukti /notulen rapat staf, ada bukti komunikasi dalam WAG
secara lengkap, SMS Tilpun
1) Ada pelaksanaan kegiatan UKM, pelaksanaan pembuatan Saran : untuk continuous improvement: 1) Sebaiknya setiap komunikasi
perbaikan tata letak ruang Puskesmas dan pelayanan, pelaksanaan internal yang dilakukan harus ada dok pendukungnya terkait isi/materi
selama persiapan akrreditasi; upaya perbaikan data, upaya penyiapan yang dibahas, dan rekomendasi/RTL nya, di tulis dalam notulen; 2)
dokumen SK/SOP. Dimana hal -hal tersebut tentuya merupakan Lakukan TL untuk seluruh rekomendasi hasil komunikasi internal , dan
hasil komunikasi internal, 2) namun belum Ada bukti dokumen 3)secara terencanakan lakukan monitoring untuk TL tsb secara
keseluruhan; dan 4)lakukan PDCA untuk komunikasi internal
secara baik adanya RTL sebagai hasil komunikasi internal;
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
1) belum Ada kajian, ada tabel analisis dampak negatif kegiatan Saran: Lakukan kajian dengan baik, dan rekomendasinya supaya dapat di
Puskesmas terhadap lingkungan meskipun hanya sederhana, ; 2) Follow up atas hasil analisa tsb; dan monitor pelaksanaannya; lakukan
pengelolaan limbah B3 padat dipihak ketigakan oleh Dinkes; 3)pada evaluasi atas TL nya
saat ini pengelolaan limbah cair medis bersama-sama dengan limbah
domestik Puskesmas, dan sedang dalam persiapan gunakan IPAL; --
> ada SOP kajian dampak negatif kegiatan -- sebagai penerapan
amanjemn resiko Puskesmas --> ada Pedoman Manaj Resiko -->
sosialissasi KPC KTD KNC sasaran karyawan Puskesmas

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah
1) Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas no 004 dan ada SOP nomor
54 tentang penerapan manajemen risiko; 2) Belum ada pelatihan
manajemen resiko; 3)Panduan manajemen risiko belum ada
dokumenmeskipun masih nya sosialisasinya; 4) Upaya penerapan
manajemen resiko dan upaya pencegahan sudah mulai tampak meski
belum optimal; misalnya adanya pelatihan penggunaan APAR;
ruang kerja relatif dalam suhu nyaman,;
1) Belum ditemukan ada evaluasi dan TL terhadap dampak negatif
terhadap lingkungan,belum ada kerangka acuan atau instrumennya;
2) upaya tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya telah dilakukan.
Saran: 1) sebaiknya ketetapan pengelolaan manajemen resiko segera
dilaksanakan dengan sepenuhnya, dan dilakukan evaluasi (PDCA); 2) dan
Panduan manajemen resiko perlu dipahami oleh semua pelaksana
kegiatan, segera sepenuh nya dilaksanakan; 3) pelaksanaan manajemen
risiko perlu di dokumentasikan, demikian juga identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
SARAN: Agar dapat dilakukan evaluasi dan terus di monitor dan
ditingkatkan upaya tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya ;

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring 1) Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada Saran: untuk continuous improvement: agar dipertahankan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di di wilayah kerja Puskesmas; 2) identifikasi jejaring sudah komitmen kerja; koordinasikan jaringan dan jejaring dengan baik,
wilayah kerja Puskesmas dilaksanakan; - pustu 1; /poskesdes 2; Pusling 1; ada Bidan Praktek dan lakukan pembinaan secara kontinyu terkait program dan standar.
Mandiri 8, dokter praktek 34, apotik 17, RS swasta 1/pemerintah 1
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
1) Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan,
namun belum ada program pembinaan terstruktur untuk jejaring
Puskesmas; 2) ada jadual dan penanggung jawab pembinaan,
3)pembinaan jaringan dilakukan terutama untuk koordinasi program
dan laporan; 3) ada rancangan rencana kerja untuk pembinaan
jaringan dan jejaring (faskes swasta) di wilayah kerja; meski belum
lengkap; 4) dari telusur dinyatakan ada pelaksanaan pembinaan
jaringan, dan untuk pembinaan faskes swasta dalam bentuk
koordinasi laporan program, namun belum ada dokumen pendukung
proses, yang ada adalah hasil koordiinasi.;
1) Pembinaan jaringan sudah dilakukan, namun masih belum
terstruktur dan belum sesuai rencana kerja; 2)Ada rekam bukti
kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan Faskes melalui Minilok
(ada bukti pelaksanaan rapat), 3) ada pelaksanaan kunjungan ke
jaringan dan ada rekam bukti pelaksanaannya (surat tugas),; 4) ada
kegiatan penyeliaan fasilitatif untuk admin alat tempat alat dan
struktur fisik, obat, prosedur klinis APN; buku register,
penyimpanan obat, LP_LPO; buku pencatatan obat masuk keluar;
namun belum semua ada laporan secara baik. 5) Pembinaan untuk
faskes swasta yang ada di wilayah kerjanya sudah dilakukan,
terbatas pada koordinasi pelaporan program;
1) Secara dokumen tidak ada bukti dilakukan Tindak Lanjut
terhadap hasil pembinaan, karena proses pembinaan masih belum
terstruktur.; 2) untuk pembinaan jaringan (Pustu dan poskesdes)
saran diberikan langsung kepada ybs, namun tidak ada dok bukti
pendukungnya; dan belum ada TL atas hasil pembinaan;; 3) dari
hasil telusur dinyatakan telah dilakukan TL terhadap hasil
pembinaan Jaringan Faskes 4) ada lap setiap bulan, daftar hadir
setiap hari.
1)pembinaan ke jaringan Faskes dilakukan dokumentasi dalam
bentuk pencapaian program; dan masih bersifat umum, belum ada
laporan pembinaan secara khusus berikut permasalahan yang sudah
diselsaikan pada tingkat jaringan.; 2) ada kegiatan bintek monitoring
tapi tidak ada dokumen hasil monitoring
SARAN 1) susun dan laksanakan rencana kerja pembinaan jaringan
dan jejaring; agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat
memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh
masyarakat; .2) Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga,
sarana, pembiayaan, dan pendukung
; 3) pastikan ada instrument pembinaan selain jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan, siapkan materi
pembinaan, dan kewajiban melaporkan hasil pembinaan; 4)buat
notulen materi yang disampaikan pada saat pembinaan jaringan yang
dilakukan bersamaan dengan Lokmin tribulan; 5) buat RTL dan di
TL
Saran: 1) laksanakan pembinaan ke jaringan sesuai rencana kerja
agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan
pelayanan UKM dan UKP dan mudah diakses oleh masyarakat. 2)
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana,
pembiayaan, dan pendukung; 4) monitor dan pastikan jadual
pelaksanaan pembinaan tepat sesuai rencana; 3)buat laporan lengkap
dengan RTL pelaksanaan pembinaan
Saran: 1) Laporan hasil Pembinaan jaringan perlu dilengkapi dengan
RTL; dan RTL harus di TL; 2)Tingkatkan TL atas temuan
pembinaan; dan tingkatkan koordinasi program dan pelaporan
cakupan ;
Saran: Susun dokumentasi pembinaan dan pelaporan secara baik
khusus pembinaan jaringan dan jejaring.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
1) Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam Saran: 1)Kapus dan PJ sebaiknya secara lebih efektif dan efisien
perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran; 2) menyusun rencana penggunaan anggaran dan dapat dilaksanakan sesuasi
untuk tahun 2017, Rencana penggunaan anggaran di refleksikan dokumen rencana; 2) agar Puskesmas Tingkatkan / optimalkan keterlibatan
dalam matriks RPK Puskesmas yang disusun bersama dengan PJ, Tim PTP termasuk dalam penyusunan RPK dan monitoringnya..
pelaksana dan Kapuskesmas; 3)tidak ada dokumen pendukung
proses penyusunan RPK secara bersama; disusun dan diusulkan oleh
PJ Program sesuai DPA; 4)belum ada monitoring penggunaan
anggaran oleh Tim PTP, dan tidak ada dokumen pendukungnya.
1) Ada kejelasan tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Untuk continupus improvement perlu dilakukan : Kejelasan tanggung
Puskesmas; 2) ada SK Kapus 2017 tentang pengelola keuangan jawab agar di pantau dan dilaksanakan dengan baik'; lakukan PDCA
Puskesmas dan sudah dipahami /dilaksanakan oleh petugas.
Untuk panduan penggunaan anggaran Puskesmas dan pembukuan Saran: Untuk continupus improvement : jika perlu Konsultasi ke Dinkes
menggunakan : 1) Perbup tahun 2014 tentang pedoman std biaya umum untuk panduan penggunaan dan pembukuan anggaran APBD
penysuunan anggaran dan BP; Perda No 7/2011 tentang retribusi jasa
umum, 2) Permenkes 21 tahun 2016 tentang penggunaan dana kapitasi
JKN, & Permenkes no 28/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
JKN; 3) Permenkes 71/2016 tentang Juknis Penggunaan DAK Nos Fisik
2017; 4) Perpres 32 tahun 2014 tentang pengelolaan dan pemanfaatn dana
kapitasi JKN pada FKTP
Ada pembukuan keuangan Puskesmas (BKU), dan di periksa oleh Kepala Untuk continuous improvement : sebaiknya Kapus dan PJ program juga
Puskesmas; laporan bulanan dalam bentuk neraca yang di tanda-tangan pahami aturan pembukuan dan lakukan monitor bulanan
Bendahara dan diketahui Kapuskesmas (Bendahara JKN, BOK, Umum,
Barang)
1) Ada SOP tentng audit penilaian kinerja pengelola keuangan - Saran: SOP audit keuangan perlu ditetapkan, dilaksanakan, meskipun
sudah disusun secara khusus dan belum ditetapkan Kapus, namun selama ini secra riil sudah dilakukan audit dengan penanda-tanganan pada
terdapat tatacara pembinaan tidak tertulis untuk mengontrol lembar neraca / laporan keuangan.
pencatatan keuangan pengelola keuamgan Puskesmas. Sesuai aturan
keuangan, Kapus selalu ttd pada laporan bulanan, dan sudah
dilaksanakan secara baik.
1) Tidak ada pernyataan hasil audit dari Kapuskesmas; 2) Kapus Saran: 1) sebaiknya Kapuskesmas melakukan audit internal sesuai SOP
setiap bulan saat tutup buku register mengetahui BA pemeriksaan audit yang disusun; 2)meskipun tidak pernah di audit, simpan semua
kas; 3)ada pemeriksaan laporan keuangan namun belum dokumen keuangan dengan baik sampai minimal 10 tahun
menggunakan metode audit. dan belum ada hasil audit secara
khusus.
Ada SK penetapan pengelola keuangan Puskesmas nomor 12 tanggal Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Kapus perlu terus
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
24 April 2017 (BOK, JKN Kapitasi), beserta uraian tugas dan memantau pelaksana dalam melaksanakan tugasnya
tanggung jawab nya
Panduan pengelolaan keuangan sesuai 2.3.15, ada LK Puskesmas Untuk continuous improvement : Kapus dan PJ juga perlu mempelajari
pedoman pengelolaaan keuangan Pukesmas
1)Ada Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.; 2) ada laporan bulanan yang diketahui oleh Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Setiap pergantian
Kapuskesmas. pemegang program atau pejabat seharusnya ada serah terima
hasil audit BPKBD tidak ada temuan masalah keuangan; pengelola dokumen- dokumen terkait
keuangan di periksa oleh Pimpinan Puskesmas
1) Ada SK Kepala Puskesmas nomor 13 tanggal 24 April 2017 SARAN: 1)Data Puskesmas yang ada saat ini perlu diperkuat data
tentang data dan informasi pengelola informasi dengan uraian tugas surveilans epidemiologi, budaya dan kebiasaan masyarakat; kondisi
dan tanggung jawabnya, data apa saja yang harus ada di Puskesmas, masing- masing desa di wilayah kerjanya, data keuangan, dan kelengkapan
namun isinya belum menetapkan ; 2) tampak sudah tersedia data dan dokumen pedoman/SOP/SK, dll; 2) Dinkes sebaiknya membimbing staf
informasi di Puskesmas yang terdiri dari : i) data wilayah kerja yang Puskesmas untuk menganalisis lanjut data yang ada;
menjadi tanggung jawab, ii) demografi, iii) pola penyakit terbanyak,
iv) data surveilans epidemiologi, v) data pencapaian kinerja
pelayanan, dan pencapaian kinerja, vi) belum ada data dan informasi
terkait budaya dan kebiasaan masyarakat; 3) data tersebut belum
dikelola dengan optimal.
1) Ada SOP nomor 56 tahun 2017 tentang pengumpulan, Saran: 1) sebaiknya isi SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data/dokumen, data harus sinkron antara satu dan lainnya. 2)Dan runtutan isi SOP juga
namun prosedur masih belum sesuai dan juga belum dilaksanakan masih perlu perbaikan agar SOP satu dan lainnya tidak saling kontradiksi;
dengan baik. 2) SOP masih perlu disosialisasikan dan dipahami 3) agar kendali dokumen dilaksanakan, baik dokumen internal/eksternal.
semua staf. belum jelas langkah2 dan referensi
1) ada SOP nomor 57 tanggal 24 April 2017 tentang (langkah2 dan SARAN: 1) Agar SOP analisis data yang diperbaiki dapat di dilengkapi
referensi) analisis data, namun langkah-langkahnya/prosedur nya lamgkah dan referensinya, 2) SOP agar dilengkapi dengan langkah-
belum menggambarkan proses analisis data; dan langkahnya tidak langkahnya secara baik dan jelas, 3) analisis data perlu dilaksanakan secara
sinkron dengan SOP terkait lainnya; 2) Tampak Puskesmas sudah komprehensif (data dari harapan masyarakat, UKM UKP; ), untuk
dapat melakukan analisis meskipun belum sempurna, misalnya penyempurnaan upaya pelayanan;
(a)pengumpulan data SMD sudah diolah, ada hasil olahannya namun
masih belum lengkap semua, dan belum disusun RTL; (b)data
masukan dari kotak saran sudah di analisis dan disusun RTL, (c)hasil
analisis data capaian kinerja
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
1) ada SOP no 58/2017 pelaporan dan distribusi informasi, namun
isinya masih perlu perbaikan; 2)laporan bulanana, laporan keuangan,
laporan PKP, pengeluaran barang, laporan penerimaan barang sudah
dikirimkan ke Dinkes; 3)tidak ada hal yang dilaporkan ke
Kecamatan,;
1) belum ditemukan bukti kuat sebagai pendukung terlaksananya
evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.; 2)
masih belum ada pelaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaann data dan informasi; (a)tidak ada instrument
evaluasi dan (b)tidak ada kerangka acuan kerja evaluasi pengelolaan
data -- ;
SARAN:untuk continuous improvement; 1) SOP pelaporan sebaiknya
segera diperbaiki dan diperjelas runtutan langkahnya; ; 2)pelaporan hasil
kinerja upaya pelayanan perlu disampaikan ke pihak terkait di tingkat
kecamatan penunjang upaya pelayanan di Puskesmas, jadi bukan hanya ke
Dinkes Kab saja; 3) sebaiknya data perlu di pilah sesuai kebutuhan dan
manfaatnya;
Saran: 1) Agar disiapkan proses evaluasi pengelolaan data dan informasi
secara lebih baik, 2) lengkapi dengan kerangka acuannya, berikut
instrument evaluasinya, 3) susun RTL dan di TL; dan 4) seluruh proses
didokumentasikan;

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 1) Ada SK nomor 14/2017 Kepala Puskesmas tentang hak dan Saran: Untuk continuous improvement : 1) SK Hak dan Kewajiban
Puskesmas. kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan pengguna/sasaran Puskesmas perlu dilakukan peninjauan secara periodik
Puskesmas; perlu diperbaiki untuk rujukan landasan hukum dan agar sesuai dengan kondisi terkini.; lakukan PDCA
pertimbangan pembuatan SK agar di sesuaikan dengan isi/maskud
SK tersebut; 2) Ada sosialisasi di papan pengumuman, Brosur jenis
pelayanan juga mengandung hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas, dan perlu dipastikan di
distribusiklan ke sasaran dan LS.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan 1) Ada Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa SARAN: Untuk continupus improvement : perlu memastikan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan Puskesmas meskipun perlu ditingatkan; 2) sosialisasi melalui bahwa sosialisasi hak-kewajiban pengguna telah mencakup seluruh
kewajiban mereka. Minilok LS namun tidak ada bukti notulennya; ada brosur, ada tanda sasaran;
tangan komitmen LS; 3) hak untuk sasaran program UKM masih
belum tertuang dengan baik;
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur 1) ada prosedure untuk memenuhi hak pasien; PJ nya per ruangan SARAN: untuk continuous improvement ; SOP di sosialisasikan,
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pelayanan di Puskesmas, 2) ada SK Kapuskesmas nomor 14 tanggal dimonitor, di review kembali apakah sudah dapat memenuhi hak dan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban 24 April 2017 tentang Pemenuhan hak dan kewajiban pengguna kewajiban pengguna Puskesmas; lengkapi dokumen rekam.
pengguna. Puskesmas ; 3) ada dokumen SOP tanggal 8 Agustus 2017; belum
ada bukti di sosialisasikan, pelaksana sudah menjalankannya.; 4)
perilaku pelayanan tampak telah memberikan pemenuhan pelayanan
dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
1) Ada SK Kapuskesmas tentang peraturan internal namun hanya Saran: perlu dikembangkan bagaimana tatanilai di jabarkan dalam
berisi jadual jam kerja dan pakaian kerja; 2) tidak ditemukan peraturan internal untuk mencapai visi
dokumen pendukung yang menunjukkan bahwa peraturan tersebut
telah disepakati bersama antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. ; 3)aturan internal
tampak belum didasarkan pada implementasi Tatanilai dan visi misi
Puskesmas;
Peraturan internal masih perlu disesuaikan dengan visi misi dan tata Saran: 1)Peraturan internal perlu direview disesuaikan dengan visi misi
nilai Puskesmas, karena belum menggambarkan secara utuh, dan tata nilai Puskesmas, misalnya - ada uraian bagaimana melaksanakan
bagaimana visi misi tatanilai dan tujuan puskesmas diterapkan upaya dengan Tatanilai tsb di jabarkan; 2) selalu ingat untuk lakukan
dalam pelaksanaan kerja harian; misalnya - belum ada uraian dilakukan PDCA; 3) Peraturan internal sebaiknya ada terobosan
bagaimana melaksanakan setiap misi ataupun visi dan tatanilai tsb di manajemen SDM yang membangun peningkatan semangat kerja;
jabarkan dalam peraturan internal Puskesmas
Ada SK penetapan petugas oleh Kapuskesmas untuk pelaksanaan Saran: untuk continuous improvement; ; sebaiknya petugas lakukan
kerjasama dengan pihak ketiga MoU dengan Sekolah, Lapas, Panti monitor terhadap pelaksanaan kerjasama tsb, pastikan terlaksana dengan
Wreda, RS, baik
1) Ada dokumen MoU antara Puskesmas pihak pihak sperti EP 1 Saran: untuk continuous improvement; lakukan review doc perjanjian,
monitor terhadap kerjasama tsb, pastikan terlaksana dengan baik
1) ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung Saran untuk kesinambungan: Puskesmas agar tetap perlu dilakukan
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, monitor terhadap MoU dengan pihak ketiga dan agar dipastikan dapat
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya terlaksana dengan baik
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, 2) proses jika terjadi perbedaan pendapat
secara jelas diatur
SARAN: MoU sebaiknya di monitor pelaksanaannya
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama,
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh 1) Tidak ada dokumen rencana monev, dan tidak ada instrument
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga khusus monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga; 2) dari telusur
berdasarkan indikator dan standar kinerja. diketahui bahwa pihak ketiga sudah menerima rujukan pasien dari
Puskesmas dan berjalan dengan baik; dan pelayanan di lapas juga
berjalan baik.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum ada dokumen tertulis tentang RTL karena belum ada monitoring
dan evaluasi dan evaluasi secara tertulis; meskipun secara operasional sudah ada,
namun tidak dapat diperinci contohnya.
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Ada SK PJ Barang dengan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas. pengelola barang (bendahara barang) yang ditetapkan dari
Kabupaten; sudah ditetapkan oleh Kapuskesmas (nomor 19 tanggal
24 April 2017; ; sudah dipahami oleh petugas dan sudah
dilaksanakan
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 1) Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan kondisi
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan alat tsb; 2) pencatatan / inventaris gedung/sarana dan barang belum
maupun untuk penyelenggaraan Upaya lengkap, (a) data kondisi sarana gedung bagian dalam masih belum
Puskesmas. di identifikasi, secara per ruangan bangunan ada data prasarana dan
peralatan non medis; (b) belum ada form monitoring sarana (gedung
fisik) per ruangan gedung; 3) ada komitmen memperbaiki, dan
saran-saran sebagian kecil sudah dilaksanakan; 4) ada daftar
kepemilikan sarana transportasi, dan sarana pendukung operasional
pelayanan lainnya.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana 1) Ada program pemeliharaan sarana prasarana, baik per ruangan
dan peralatan Puskesmas. maupun per peralatan; ;namun belum ada program pemeliharaan
sarana prasarana secara lengkap selama satu tahun; 2) ada check list
peralatan non medis per ruangan yang di tempel pada dinding
ruangan, namun peralatan medis tidak ada catatannya; 3) telah ada
proses pemeliharaan barang yang berjalan (misalnya ada proses
sterilisasi alat), namun masih diperlukan peningkatan pengelolaan;
termasuk penyimpanan barang;
Saran: sebaiknya secara program dibuat rencana monitoring dan evaluasi
secara terencana (ada instrument dll) terhadap mitra/pihak ketiga dan mitra
kerjasama (MoU) dan disusun instrumen monev
Saran: sebaiknya dilakukan monitoring dan evaluasi, dan susun RTL
untuk di TL
Saran: Untuk continuous improvement perlu dilakukan 1) Landasan
hukum SK perlu disesuaikan / ditambahkan dengan rujukan yang lebih
operasional, 2) komitmen bekerja dan bertanggung jawab perlu
dipertahankan dan tingkatkan.
SARAN: untuk continuous improvement; 1) perlu ditingkatkan
pencatatan / inventaris barang sesuai aturan BMN; (a) lengkapi data
kondisi sarana gedung (bagian dalam dan luar); (b) buat form
monitoring per ruangan gedung; (c) lakukan pemberian kode barang
milik negara; 2) komitmen memperbaiki atas saran-saran yang
sebagian sudah dilaksanakan / sudah diperbaiki selama proses
survey supaya dilanjutkan.
SARAN: 1) Tingkatkan pengelolaan pemeliharaan; agar menyusun
rencana kerja pemeliharaan barang secara lengkap selama 1 tahun; 2)
melakukan monitoring atas pemeliharaan barang; 3) melakukan analisa
terhadap kebutuhan/standart alat yang ada di Permenkes 75 untuk
kemudian diajukan permintaan /usulan pengadaan barang ke Dinkes; 4)
Puskesmas diharapkan terus follow-up usulan alat/perbaikan dan
penghapusan ke Dinkes Kab; 5) Dinas Kesehatan Kabupaten diharapkan
dapat membantu menyelesaikan masalah kekurangan peralatan;
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
1) Secara umum pemeliharaan sarana sudah dilakukan meskipun
belum sepenuhnya sesuai rencana kerjanya, karena proses
perencanaan operasional tertulis dan terstruktur baru dimulai; ; 2)
pelaksanaan program pemeliharaan peralatan sudah dilakukan;
Tempat penyimpanan barang tidak memenuhi syarat;
1) Belum Ada SK Kapuskesmas tentang penanggung jawab
kebersihan lingkungan Puskesmas; 2) belum ada Program kerja
kebersihan lingkungan dan kebersihan ruangan gedung Puskesmas;
3) tidak ada check list kebersihan di ruang pelayanan dan tempat
tempat umum seperti di WC; 4) dari telusur ada upaya bersama
menjaga kebersihan Puskesmas; ; 5) tampaknya peran petugas perlu
ditingkatkan untuk ikut menjaga kebersihan, dan jika perlu di
masukkan dalam peraturan internal; , 6) kebersihan / kondisi
lingkungan perlu dijaga tingkat kebersihannya
1) Pelaksanaan kebersihan Puskesmas sudah dilaksanakan, namun
belum optimal, belum ada rencana kerja dan belum ada monitoring
dan evaluasi; ; 2) sesungguhnya kebersihan belum optimal; masih
belum memenuhi 5R; masih ada barang-barang/kabel yang
berserakan.
1) Ada SK nomor 19 tanggal 24 April 2017 tentang Penanggung
jawab kendaraan, Program kerja perawatan kendaraan namun perlu
di tinjau kembali landasan regulasinya pada butir mengingat, dan
konsideran dalam menimbang juga perlu di tinjau; 2) Tidak ada
program kerja perawatan kendaraan secara tertulis; untuk kendaraan
roda dua diserahkan pemegang kendaraan, untuk roda empat sesuai
jadual penggantian olie, sesuai Km pemakaian; untuk pembelian
BBM sesuai kebutuhan;
saran: 1) Tingkatkan pemeliharaan sarana meski sudah dilakukan sesuai
rencana kerjanya namun masih sebatas dilaksanakan, 2) bukti
pelaksanaan program pemeliharaan peralatan perlu dilengkapi; 3) alat
yang tidak dapat difungsikan agar dilaporkan secara tertulis ke Dinkes
Kab; 4) rekam bukti pemeliharaan, dan dokumentasi disiapkan.
Saran: 1)tempat penyimpanan barang perlu diperhatikan pemenuhannya.
SARAN: 1)Program kebersihan perlu di review dan di sosialisasikan agar
semua staf ikut bertanggung-jawab; 2)pemahaman semua petugas petugas
perlu ditingkatkan untuk ikut menjaga kebersihan, dan jika perlu di
masukkan dalam peraturan internal
SARAN: 1) perlu ada koordinator di tiap area; 2) buat ceklist monitoring
kebersihan di setiap ruangan, 3) ikuti prinsip 5R, atur kabel yang
berserakan, rapikan tata letak tempat sampah dalam ruang kerja agar rapi
dan tidak tampak penuh, kamar mandi harus bersih dan rapih; 4) jika perlu
dikompetisikan untuk memancing tanggung jawab kebersihan bersama..
Saran: 1)Upayakan disusun program kerja pemeliharaan kendaraan, baik
roda 4 maupun roda dua; 2) jika mungkin dibuat rencana pemeliharaan
berdasarkan aturan mesin kendaraan dan history pemeliharaan kendaraan
pada 2 tahun terakhir dan rencana peningkatan pelayanan Puskesmas;
3)kegiatan pemeliharaan kendaraan supaya terus ditingkatkan agar seluruh
kendaraan tetap berfungsi dengan baik untuk mendukung peningktan mutu
dan kinerja
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan 1) Tidak ada dokumen program kerja pemeliharaan kendaraan; dari Saran : perlu Tingkatkan dan terus Upayakan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja telusur diketahui bahwa Program pemeliharaan kendaraan secara secara teratur, baik roda empat maupun roda dua; Jika memungkinkan
terencana mengikuti aturan mesin kendaraan (ganti olie dan cek dibuat rencana pemeliharaan berdasarkan history pemeliharaan kendaraan
mesin sesuai Km penggunaan kendaraan roda empat) ; 2) ada pada 2 tahun terkahir dan peningkatan pelayanan Puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tergantung kebutuhan dan ada
Bukti pelaksanaan; 3) Anggaran untuk roda empat dari dana
operasional untuk pembelian BBM sesuai kebutuhan dan ganti olie
sesuai Km penggunaan kendaraan; sedangkan BBM untuk
kendaraan roda dua diserahkan ke pemegang kendaraan; kondisinya
dinyatakan baik, namun belum pernah di evaluasi secara benar oleh
Pj Kendaraan.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada Untuk continuous improvement perlu dilakukan; Pencatatan dan
inventaris. bukti penerimaan barang masuk dan keluar Pelaporannya sebaiknya dibuatkan summary untuk beberapa hal yang perlu
perhatian Kapus dan memerlukan TL