Tata Naskah Upt PKM Lanjut 2021

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS LANJUT
Jln. Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos : 29871
PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

NOMOR : 01 TAHUN 2021
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS LANJUT

KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan UPT Puskesmas Lanjut perlu
mengatur Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas
Lanjut;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
UPT Puskesmas Lanjut dengan Peraturan Kepala
UPT Puskesmas Lanjut;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 128 Tahun 2004, Tentang Puskesmas;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang Pemberian Ijin
Penyelenggaraan Perpanjangan (I) KepadaYayasan
Sejahtera;
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4237);
4. Peraturan Bupati Lingga Nomor 19 Tahun 2021
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lingga;
puskesmas.lanjutprima@gmail.com
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH.
Kesatu : Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Lanjut

adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Kepala
UPT Puskesmas Lanjut yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala UPT Puskesmas Lanjut.
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lanjut

digunakan sebagai acuan dalam tertib adminstrasi di lingkungan UPT
Puskesmas Lanjut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
diadakan perbaikan sebaimana mestinya.
Ditetapkan di Lanjut
Pada tanggal 02 Januari 2021
KEPALA UPT Puskesmas Lanjut
dr. Kartika Eka Dwi Putri

Penata
NIP.198905192014122001
LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT
NOMOR : 001/KPTS/PKM/I/2021
TANGGAL : 02 Januari 2021
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lanjut di
perlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas Lanjut.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPT Puskesmas Lanjut
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah Penamaan lembaga, singkatan dan akronim kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dilingkungan UPT Puskesmas Lanjut sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Kabupaten, lambang UPTD, logo, stempel dan
penggunaan bahasa indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah di UPT Puskesmas Lanjut sangat diperlukan untuk

menunjang kelancaran komonikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPT
Puskesmas Lanjut secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
pedoman umum Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut sebagai
acuan dalam melaksanakan Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan UPT Puskesmas Lanjut.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lanjut
bertujuan menciptakan kelancaran komonikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan UPT Puskesmas Lanjut.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komonikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Lanjut yang efisien dan efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah di Proses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan Tata Naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahannya.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan subtansi ( isi ) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan, dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum Tata Naskah dilingkungan UPT Puskesmas
Lanjut meliputi pengaturan tentang jenis, dan format naskah dinas, pembuatan
dan penyusunan naskah dinas, pengurusan dan pengendalian naskah dinas
korespondensi pejabat penandatangan naskah dinas, penomoran naskah dinas,
penggunaan lambang daerah, logo dalam naskah dinas, stempel dinas, kop
naskah surat, dan amplop, serta kewenangan penandatanganan naskah, serta
perubahan, pencabutan, pembatalan serta ralat tata naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan serta
tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komonikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format penyiapan, penangamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang diguanakan dalam
komonikasi.
4. Komonikasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah ( tata persuratan, distribusi, formulir dan media ), penamaan
lembaga singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komonikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut, secara
vertikal dan horizontal.
6. Komonikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPT Puskesmas Lanjut dengan pihak lain diluar lingkungan
UPT Puskesmas Lanjut.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan
stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Stempel/ Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
SKPD.
11. Lambang/ Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.
12. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
13. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
14. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
15. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
16. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
17. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
18. Peraturan Bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih
kepala daerah.
19. Keputusan Kepala OPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum berdasarkan Peraturan Perundangan yang bersifat kongkrit,
individual, dan final serta terbatas dalam lingkup OPD yang bersangkutan.
20. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan / atau petunjuk untuk melaksanakan hal tertentu yang di anggap
penting dan / atau mendesak.
21. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi Pemberitahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
22. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjuk kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertantu.
23. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
24. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
yang dikeluarkan oleh pejabat tertentu.
25. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
26. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang barisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
27. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwewenangkepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
28. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentudalam rangka kedinasan.
29. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabatyang berwenang, berisi
undangan kepada Pejabat atau Pegawai / pihak yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
30. Surat Keterangan Melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseirang telah
melaksanakan tugas.
31. Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat / pegawai instansi pemerintah / Badan hukum / swasta / perorangan,
guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan atau persoalan.
32. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan / dari bawahan
kepada atasan.
33. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada bawahan.
34. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk , arahan dan atau perintah tertulis kepada bawahan untuk
pelaksanaan tugas tertentu.
35. Telaah Staff adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
36. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
37. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
38. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan atau keterangan tentang sarana disetujuinya / ditindaklanjutinya
sesuatu atau tidakdisetujuinya / ditindaklanjuti suatu hal dan menjadi
bahan pertimbangan kedinasan.
39. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
40. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang hal tertentu
yang dikirim melaluitelekomunikasi elektronik.
41. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan
daerah.
42. Barita Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan
kepaladaerah.
43. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang di tandatangani oleh para pihak.
44. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
45. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertantu.
46. Daftar Hadir adlah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
47. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atau prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
48. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) adalah naskah
dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan
pelatihan tertentu.
49. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tand abukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
50. Unit Pengelola adalah unit kerja pada OPD yang melaksanakan tugas
ketatausahaan OPD.
51. KAK adalah Kerangka Acuan Kerja yang dibuat setiap melakukan
kegiatan.
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
DI UPT PUSKESMAS LANJUT
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut terdiri dari dua jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dibentukan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi
a) Peraturan Kepala;
Peraturan Kepala UPT Puskesmas Lanjut adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan UPT Puskesmas
Lanjut untuk memuwujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan UPT puskesmas
lanjut.
b) Keputusan Kepala;
Keputusan Kepala adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam ketalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum
dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata
kerja unit pelaksa teknis, penetapan ketalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c) Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional ( SPO ) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara atau urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus di ikuti
oleh individu pejabat atau unit kerja.
d) Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengingat antara kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau pembuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
e) Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan kegiatan adalah naskah sistematika atau format
kerangka acuan kegiatan yang terdiri dari : pendahuluan, latar
belakang, tujuan umum dan tujuan khusus, kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal
pelaksanaan kegiatan.
f) Pedoman/ panduan
Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan dan permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
d. Surat Perintah Tugas
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
e. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan untuk melaksanakan suatu tugas tertentu.
f. Surat Perjalanan Dinas
Surat perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
g. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
h. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat penyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada Pejabat/Pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang tersebut didalamnya
i. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat atau tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan dan sebagainya.
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.
k. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat / pegawai instansi pemerintah / Badan
hukum / swasta / perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan atau persoalan.
l. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh yang
dibuat oleh seorang pejabat / pegawai dalam melaksanakan
tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorendum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju, Memorendum dibuat menggunakan kertas
setengah polio.
m. Pengumuman
Pengumuman adalh naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut.
n. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditanda tangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
o. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar atau menyampaikan barang atau naskah.
p. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komonikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah lembar
disposisi dibuat diatas kertas ¼ polio.
q. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atau sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
r. Telaahan staf
Telaahan adalah naskah yang dibuat staf atau bawahan yang
memuat analis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
s. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
t. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang digunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
u. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
v. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan
serta penutupan.
B. PRINSIP
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
1. Ketelitian
Yaitu diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
2. Kejelasan
Yaitu diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan Padat
Yaitu diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik
dan benar.
4. Logis dan Menyakinkan
Yaitu diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk
a. Menindaklanjuti surat masuk yang diterima melalui tahapan :
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta di distribusikan ke
unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke unit kerja yang berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha dalam
rangka pengendalian dokumen;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pimpinan yang berwenang
diberi nomor dan di stempel;
c. Surat keluar segera dikirim;dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Tingkat Keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut:
a. Surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan dan keselamatan negara.
b. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
c. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan Proses
a. Amat Segera / Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;

c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat
meyakinkan dalam suasana yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
diperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Yaitu diselenggarakan secara teiti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
2. Kejelasan
Yaitu diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan Padat
Yaitu diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik
dan benar.
4. Logis dan Meyakinkan
Yaitu diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
5. Pembukuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku dan berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dibuat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar mudah dan memperlancar pemahaman isi
Naskah Dinas.
B. Penyusunan Kerangka Acuan Program atau Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas, misalnya : Program Pengembangan SDM, Program
Pengingkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,Program Imunisasi, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tjuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
pendaualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika / Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan Sistematika atau
Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalahtujuan
secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk ti, melakukan rapat, melakukan audit dan lain sebagainya.
f. Sasaran
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
Measurable : Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
2) Agressive But Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
3) Result Oriented : Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain mesyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
4) Time Bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebiknya kurang dari 1 tahun). Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggara apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rinciankegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program / kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program / kegiatan
secara menyeluruh.
C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunan harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
semu balik, penilaian kearsipan. Penomoran naskah dinas dalam penomoran
bentuk hukum daerah diselenggarakan esuai dengan ketentuan tentang
pembentukan produk hukum daerah yang berlaku, sedangkan penomoran
naskah dinas dalam bentuk surat diselenggarakan melalui Sekretariat OPD.
1. Nomor Naskah Dinas Peraturan Kepala
Susunan nomor naskah dinas peraturan kepala terdiri dari tulisan
NOMOR, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin), tulisan
TAHUN dengan huruf kapital (tahun terbit).
CONTOH :

NOMOR:..........TAHUN..........
TENTANG
...................
...................
2. Nomor Naskah Dinas Keputusan Kepala

Susunan nomor naskah dinas Keputusan Kepala terdiri dari tulisan
NOMOR, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin), KPTS, PKM,
BULAN, TAHUN dengan huruf kapital (tahun terbit).
CONTOH :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

Nomor:...../KPTS/PKM/...../2021
TENTANG
...................
...................
3. Nomor Naskah Dinas dalam susunan surat

a. Surat dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Instansi terdiri dari :
1) Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwil),
2) Singkatan nama jabatan,
3) Bulan (ditulis dua digit),
4) Tahun terbit.
CONTOH :
001/PKM/01/2021
001 = Nomor naskah dinas
PKM = Singkatan nama Puskesmas
01 = Bulan
2021 = Tahun terbit
b. Surat dinas yang ditandatangani oleh pejabat di bawah pimpinan instansi

terdiri dari :
1) Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwil)
2) Singkatan / akronim Instansi
3) Singkatan / akronim unit kerja pemrakarsa atau kode jabatan
4) Bulan (ditulis dua digit)
5) Tahun terbit
CONTOH :
001 = Nomor naskah dinas
PKM = Singkatan / Akronim Instansi
TU = Singkatan / akronim unit kerja pemrakarsa atau kode jabatan
II = Bulan
2021 = Tahun terbit
c. Untuk penomoran dokumen Akreditasi Puskesmas Lanjut terdiri dari:
Contoh SK : No dokumen/KPTS/PKM/bulan/2019
Contoh SOP : Pokja/bab/SOP/bulan/2019/no d okumen
Contoh KAK : Pokja/bab/KAK/bulan/2019/no dokumen
Keterangan : A/I = Kode POKJA ADMEN bab I

B/IV = Kode POKJA UKM bab IV
C/VII = Kode POKJA UKP bab VII
A = Kode POKJA ADMEN
B = Kode POKJA UKM
C = Kode POKJA UKP
d. Penggunaan Kertas Surat

a) Kertas yang digunakan untuk surat menyurat : Surat Keputusan,
Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan Kegiatan, Daftar
tilik adalah kertas “folio f4 (215x330mm)”
b) Kertas yang digunakan untuk Panduan/Pedoman, Makalah,
Laporan adalah kertas “folio A4 (210x297mm)”
e. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran

a) Penggunaan jenis huruf Arial;
b) Judul BAB / Dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan huruf
kapital;
c) Judul sub BAB menggunakan arial 12 pt;
d) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
f. Warna dan Kualitas Kerja
Berwarna Putih dengan kualitas baik.
g. Penentuan Batas / Ruang Tepi
Dengan keserasian dan kerapian dalam penyusunan naskah dinas,

diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah,
baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepikiri sehingga
terdapat ruangan yang dibiarkan kosong. Penentuan uang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : 2,54 cm

b. Ruang tepi bawah : 2,54 cm
c. Ruang tepi kanan : 2,54 cm
d. Ruang tepi kiri : 2,54 cm
h. Susunan Surat Dinas
a. KOP Surat
Jenis KOP naskah dinas dilingkungan UPT Puskesmas Lanjut

memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Lingga, Nama OPD,
Alamat, Email, dan Kode pos.
b. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut :
1. Tanggal ditulis dengan angka Arab
2. Bulan ditulis lengkap
3. Tahun ditulis
c. Nomor Surat
d. Sifat Surat
e. Lampiran Surat ada berapa
f. Perihal
Perihal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan
kelompok kata singkat dan jelas. Hal perlu dicantumkan dengan
alasan berikut :
 Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi.
 Memudahkan identifikasi
 Memudahkan pemberkasan dan penyampaian surat
g. Alamat Surat
 Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari
instansi pemerintah yang dituju. Surat dinas tidak dapat
ditujukan kepada identitas nama individu dan nama instansi.
 Surat dinas yang ditujukan kepada pejabat negara ditulis
dengan urutan : nama jabatan, jalan, kota dan kode pos.
h. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan
satu dengan yang lainnya, yang merupakan satu kesatuan. Isi
surat dinas diketik 1 atau 1,5 spasi sesuai kebutuhan dan diberi
jarak 1 atau 1,5 spasi diantara paragraf satu dengan paragraf
lainnya.
i. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk Naskah Dinas berwarna “Hitam”.
Tinta yang digunakan untuk menandatangani dan paraf naskah
dinas berwarna “biru”.
j. Stempel Jabatan
1. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan UPT
Puskesmas Lanjut terdiri dari : stempel Puskesmas.
2. Bentuk stempel UPT Puskesmas Lanjut berisi : Pemerintah
Kabupaten Lingga, Dinas Kesehatan pengendalian
penduduk dan keluarga berencana dan UPT Puskesmas
Lanjut.
3. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah
kepala Puskesmas atau pejabat yang diberi wewenang.
4. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta baerwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiritanda tangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas dan kena sedikit tanda
tangan pejabat yang berwewenang.
5. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan
untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi
urusan ketatausahaan.
6. Penunjukan pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan
dengan keputusan kepala UPT Puskesmas Lanjut.
D. Penggunaan Garis Kewenangan

Pimpinan Puskesmas bertanggungjawab atas segala kegiatan yang dilakukan
didalam Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan cara :
a. Atas Nama (a.n) digunakan jika pejabat yang menandatangani surat dinas
telah diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggungjawab, berdasarkan
bidang tugas dan tanggungjawab pejabat yang bersangkutan. Susunan
penandatanganan atas nama (a.n) pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat
yang bertanggungjawab ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap
awal kata, di dahului dengan singkatan a.n.
b. Untuk Beliau (u.b), digunakan jika yang diberi kuasa memberikan kuasa
lagi kepada pejabat satu tingkat dibawahnya, sehingga untuk beliau (u.b)
digunakan setelah atas nama (a.n). Pelimpahan wewenang ini mengikuti
urutan sampai dua tingkat struktural dibawahnya.
c. Untuk Perhatian (u.p), alamat surat yang menggunakan singkatan (u.p)
untuk keperluan berikut :
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan
dilakukan oleh pejabat atau staff tertentu dilingkungan instansi.
2. Untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat
pejabat yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya
sesuai dengan maksud tertentu.
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijakan langsung dari Pimpinan Instansi.
E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT
1. FORMAT KOP ATAU KEPALA SURAT

Jln. Air Pelangi,Desa Lanjut,Kec.SingkepPesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos : 29871
Keterangan pada kop surat :
Kop surat menggunakan spasi 1, PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA DINAS

KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA (Arial
14), UPT PUSKESMAS LANJUT (Arial 18) dan di tebalkan. Alamat, email dan kode
pos menggunakan tulisan Arial 12.
2. FORMAT NASKAH PERATURAN KEPALA

JL.Air Pelangi,Desa Lanjut,Kec.Singkep Pesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos.29871

NOMOR : ..............................
TENTANG
..............................................................................
Menimbang : a. ...............................................................................................;
b. ...............................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang....................................................................;
2. Peraturan Pemerintah............................................................;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG.......................;

Kesatu : ......................................................................................................;
Kedua : ......................................................................................................;
Ketiga : ......................................................................................................;
Ditetapkan di : ................................
Pada Tanggal : ................................
NAMA JELAS
Pang/gol
NIP.
3. FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

JL.Air Pelangi,Desa Lanjut,Kec.Singkep Pesisir
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT
NOMOR : ..............................
TENTANG
.................................................................................................
Menimbang : a. .........................................................................................................;
b. .........................................................................................................;
Mengingat : 1. Udang-Undang.................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah.......................................................................;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT TENTANG.........;
Kesatu : ................................................................................................................;
Kedua : ................................................................................................................;
Ketiga : ................................................................................................................;
Ditetapkan di : ................................
Pada Tanggal : ................................
NAMA JELAS
Pangkat/Gol.
NIP.
4. Format Standar Prosedur Operasional
.......................................................
Nomor :A/I/SOP/III/
SOP 2021/010
No.Revisi :
Tgl.Diberlakukan :
Halaman : UPT PUSKESMAS LANJUT
Puskesmas.lanjutprima@gmail.com
Ditetapkan Nama
Kepala TTD Pangkat
UPT Puskesmas Lanjut NIP
A Pengertian ..................................................................
B Tujuan ...................................................................
C Kebijakan ..................................................................
D Referensi ..................................................................
E Alat dan Bahan ..................................................................
F Langkah-Langkah .................................................................
G Diagram alur Jika dibutuhkan
H Hal-hal yang perlu .......................................................................

diperhatikan
I Unit terkait ....................................................................
J Rekaman historis No Yang Isi perubahan Tanggal

perubahan berubah mulai
diberlakuka
n
5. FORMAT NASKAH PERJANJIAN

Jl.Air Pelangi,Desa Lanjut,Kec.Singkep Pesisir
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ....../......./......./
TENTANG
……………………………………………………………………………………………..
Pada hari.............. Tanggal .......... Bulan .................... dan Tahun .................,

bertempat di ..............., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. 1. .......................................................................................................................................
2. ............................................... PIHAK KE I
3. 2. .............................................................................................................................
4. .............................................. PIHAK KE II
Pasal...............
.......................................................................................................................................
............................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal......................
......................................................................................................................................................
..........................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. .......................... ( Tanda tangan )
2. .......................... ( Tanda tangan )
6. FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Jln. Air Pelangi,Desa Lanjut,Kec. Singkep Pesisisr
Email:puskesmas.lanjutprima@gmail.com KodePos 29871
A. Pendahuluan
..........................................................................................................
..........................................................................................................
B. Latar belakang
.........................................................................................................
.........................................................................................................
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
.........................................................................................................
.........................................................................................................
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
E. Cara Melaksanakan kegiatan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
F. Sasaran
.........................................................................................................
.........................................................................................................
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (dalam bentuk tabel atau kolom)
.........................................................................................................
.........................................................................................................
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
I. Pencatatan ,Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
........................................................................................................
........................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP....................
PEDOMAN/PANDUAN
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB XI Pelaporan
Laporan Bulanan/ Triwulan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
7. FORMAT NASKAH SURAT BIASA

Jl.Air Pelangi,Desa Lanjut,Kec.Singkep Pesisir
Tempat, Tanggal Bulan dan tahun

Nomor : 101/pkm-tu/I/2021 Kepada Yth,
Sifat : ................... ............................................
Lampiran : ................... ............................................
Perihal : ................... di-
.....................................
Dengan hormat,
.........................................................................................
................................................................................................
.................................
.........................................................................................
................................................................................................
.................................
.........................................................................................
................................................................................................
.................................
NAMA JELAS
PANGKAT/GOL
NIP.
8. SURAT KETERANGAN

Jln. Air Pelangi,Desa Lanjut,Kec. Singkep Pesisir
Email:puskesmas.lanjutprima@gmail.comKodePos 29871
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ............................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .........................................................
b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lanjut
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ............................/NIP...............................
b. Pangkat / Golongan : ............................/...............................
c. Jabatan : ...........................................................
d. Maksud : ...........................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMAJELAS
Pangkat/GOL
NIP.
9. SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Lanjut

menerangkan bahwa:
Nama : ........................................................................................
Tempat /Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Maksud / Tujuan : ........................................................................................
.....................................................................
Golongan Darah : ........................................................................................
Tinggi Badan : ..................
Berat Badan : ..................
Telah di periksa Kesehatannya pada

Tanggal : .........................................................
KESIMPULAN :
===== SEHAT =====
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Lanjut, ................................
Dokter UPT Puskesmas Lanjut
NAMA
NIP
10. SURAT KETERANGAN SAKIT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Lanjut

menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa nama yang diatas adalah benar

dalam keadaan sakit dan hendaknya diberikan istirahat selama ...............
( .................. ) hari terhitung mulai tanggal .................
sampai .....................................................................................................
Demikianlah surat keterangan sakit ini di buat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Lanjut
TANGGAL : ..........................
NAMA
NIP
11. Surat Keterangan Lahir

SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR : ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lanjut dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Istri dari :
Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Telah melahirkan seorang anak pada :
Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Pukul : ........................................................................
Tempat di : ........................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................
Yang diberi nama :
Anak ke : ........................................................................
Berat badan : ........................................................................
Panjang badan : ........................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lanjut, .................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lanjut Bidan/ Perawat yang menolong
NAMA NAMA
Pangkat NIP
NIP.
12. SURAT KETERANGAN HAMIL

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : .................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan UPT Puskesmas Lanjut menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Sedang mengalami kehamilan usia .............. - ................ minggu anak Ke .................... dan
kepadanya telah boleh diberikan Cuti Hamil sebanyak - banyaknya 1 ( satu ) bulan sebelum bersalin dan
2 ( dua ) bulan sesudah bersalin ( sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1976 ) , terhitung
mulai tanggal : .................................................................................................
Demikianlah surat keterangan hamil ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui, Lanjut, ...............................

KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT Dokter / Bidan Pemeriksa
NAMA................................................. NAMA...........................................
Pangkat NIP.
NIP.
13. Surat Keterangan Calon Pengantin/ Catin

SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

NOMOR : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Lanjut

menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Adalah benar yang bersangkutan telah melakukan Imunisasi Tetanus

Toxsoid di UPT Puskesmas Lanjut untuk persiapan Calon Pengantin.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Lanjut, ...........................
NAMA
Pangkat/Gol
NIP.
14. SURAT PERINTAH

SURAT PERINTAH
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . .
…………
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a.Nama : ................................................................
b.Jabatan : ................................................................
Untuk :
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Ditetapkandi :.……………
Pada tanggal : …………....
KEPALA UPT PUSKESMAS
LANJUT
NAMA
Pangkat
NIP.
15. Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .... / SPT / III (Bulan) / 2021 (Tahun)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lanjut dengan ini memberi tugas kepada :
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat / Gol : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Untuk melaksanakan perjalanan dinas selama satu hari :
Pada tanggal : .......................................................................

Tujuan : .......................................................................
Maksud : ......................................................................................................
........................................................................................................
................................................
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
TEMPAT : .....................................
TANGGAL : .....................................
NAMA
Pangkat
NIP
16. Surat Tugas

SURAT TUGAS
Nomor : ... / ST / Bulan / Tahun
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lanjut dengan ini
menugaskan kepada :
1. Nama : ....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Untuk melaksanakan perjalanan dinas selama ..... hari :
Pada tanggal : ....................................................................

Tujuan : ....................................................................
Maksud : ....................................................................
....................................................................
:
Sebagai Kepala Unit
Pelayanan P2M di
Puskesma
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
TEMPAT : ..............................
TANGGAL : ..............................
NAMA
Pangkat/Gol
NIP.
17. SURAT IZIN

PERMOHONAN IZIN
Lanjut, .................................
KepadaYth.
……………..................................
di -
..........................
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,saya:

Nama :………………………….
NIP / NRPTT :………………………….
Jabatan :………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan izin selama :
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal………………dan bekerja

Kembali pada tanggal……………. . Adapun alasan saya mengajukan permohonan izin adalah
untuk keperluan urusan ......................... di .......................................... .
Selama izin saya dapat dihubungi ke:

Alamat :………………………………...
Telepon :……………….........................
Demikianlah surat permohonan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.
Menyetujui,
Kepala Urusan Tata Usaha Hormat saya,
Nama Jelas Nama Jelas

NIP.
Mengetahui,
Nama jelas
Pangkat
NIP.
18. SURAT KUASA

SURAT KUASA
Nomor .............................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .........................................
b. Jabatan : .........................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ........................................
b. Jabatan : ........................................
c. NIP : ........................................
Untuk :
.............................................................................................................................................................
................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
19. SURAT UNDANGAN

Jln. Air Pelangi, Desa Lanjut,Kec. Singkep Pesisir
Kepada
Nomor :.................................... Yth. ................................................
Sifat : .................................... ...........................................
Lampiran :....................................
Hal :Undangan di -
..........................
...........................................................................................................................................................
...............................................................
Hari : ……………………….
Tanggal : .................................
Pukul : ....…………………….
Tempat :….……………………
Acara :…….…………………
...................................................................................................................................................................
............................................................
NAMA
Pangkat
NIP
Catatan :
1. .............................................................
2. .............................................................
20. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Jln. Air Pelangi,Desa Lanjut, Kec. Singkep Pesisir
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 065 / SPMT / PKM – TU / I / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP. : ...........................................................
Pangkat / Gol : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................
NIP / NRPTT :....................................................
Jabatan : ...........................................................
Sesuai dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lanjut No. .... / KPTS / PKM / Bulan / Tahun
tanggal ..............................., terhitung sejak tanggal ........................... untuk melaksanakan tugas.
Telah secara nyata melaksanakan tugas di UPT Puskesmas Lanjut terhitung mulai
tanggal ......................................
Demikianlah Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar –
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lanjut, Tanggal Bulan Tahun

Kepala UPT Puskesmas Lanjut
NAMA
Pangkat
NIP.
21. SURAT PANGGILAN

RAHASIA
SURAT PANGGILAN
NOMOR : .... / PKM-TU / Bulan / TAHUN
I. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :
a. Nama : .................................................................
b. NIP : .................................................................
c. Pangkat : .................................................................
d. Jabatan : .................................................................
Unit Organisasi : .................................................................
...............................................................
Untuk menghadap kepada :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Pada :
a. Hari : ................................................................
b. Tanggal : ................................................................
c. Jam : ................................................................
d. Tempat : ................................................................
Guna didengar keterangannya sehubungan dengan sangkaan pelanggaran disiplin karena telah
meninggalkan tugas tanpa keterangan dan telah melanggar Peraturan Pemerintah No 53. Tahun 2010
BAB II Pasal 3 Angka 11 tentang masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja.
I. Demikian untuk dilaksanakan.
Lanjut, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Urusan Tata Usaha
NAMA
PANGKAT
NIP.
Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga di Dabo
Singkep
2. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan di Daik Lingga
3. Arsip
22. FORMAT NASKAH MOMERANDUM

MEMORANDUM
...............,...............
Kepada
Yth,..........................
..................................................................................................................
............................................
..................................................................................................................
............................................
..................................................................................................................
............................................
Nama Jabatan
NAMA JELAS
Tembusan :
23. FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

PENGUMUMAN
NOMOR : ..........................
TENTANG
.......................................................................................
.......................................................................................
..................................................................................................................
............................................
............................................
..................................................................................................................
............................................
............................................
..................................................................................................................
............................................
............................................
Ditetapkan di................
Pada Tanggal...............
Kepala UPT PUSKESMAS LANJUT
Nama
Pangkat
NIP.
24. FORMAT SAMPUL LAPORAN

LAPORAN BULANAN ......
TAHUN.........
LOGO KABUPATEN
LAPORAN PROGRAM
1.
2.
3.
4.
5.
25. FORMAT SURAT PENGANTAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun

KepadaYth.
............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :……………
No. Banyaknya Keterangan

Jenis yang dikirim
Diterima tanggal…………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
NAMAJELAS NAMA JELAS

PANGKAT
NIP.
26. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : ..../ BA-ST/.../ ...
Pada hari .................tanggal ........ bulan ........................ tahun ............. kami

yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA : .........................................
NIP : .........................................
Pangkat/ Gol : .........................................
Jabatan : ..........................................
Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KEDUA
Sebagai ......................................... Puskesmas Dabo Lama yang diganti dan mengganti, dengan
ini menyatakan Serah Terima di Puskesmas Dabo Lama sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
jabatan sebagai ............................... Puskesmas Dabo Lama.
Pasal 2
Segala urusan yang menyangkut masalah pada .............. Puskesmas Lanjut sebelum tanggal
serah terima menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Segala urusan yang menyangkut masalah pada ..................... Puskesmas Lanjut terhitung mulai
tanggal serah terimamenjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikianlah berita acara ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan
ditanda tangani oleh kedua belah pihak dihadapan Kepala Puskesmas Lanjut untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .......................
Pada Tanggal
Dibuat di .................………….
Pihak kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA
Pangkat
NIP.
27. FORMAT NASKAH TELAAH STAF

TELAAH STAF
Kepada : ......................................................
..
Dari : .....................................................
...
Tanggal : ......................................................
..
Nomor : ......................................................
..
Lampiran : .......................................................
.
Hal : ..............................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
28. FORMAT NASKAH REKOMENDASI

REKOMENDASI ...................................
......
NOMOR …………….....
................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................
a. ...................................................................................................................
..................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........................................................................................

NAMA JABATAN
NAMA
29. FORMAT DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal:
Waktu :
Acara :
NO NAMA NIP/NRPTT PANGKAT / JABATAN TANDA

GOLONGAN TANGAN
Lanjut,
dr.KARTIKA EKA DWI PUTRI

Penata
NIP.198905192014122001
30. FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN
Jln.Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
SERTIFIKAT
Di berikan Kepada :
..................................................................................................................
Sebagai :
PESERTA
..........................................................................................
..........................................................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT KEPALA URUSAN TATA USAHA
.................................................... .................................................
31. NOTULEN RAPAT

32. NOTULEN RAPAT
NOTULEN RAPAT
..............................................................................................
UPT Puskesmas Lanjut Tahun 2021
Tempat penyelenggaraan : UPT Puskesmas Lanjut
Waktu hari, tanggal, jam : ................., ....................................., ..................
Pimpinan rapat : ...........................................
Peserta rapat : Seluruh Staf UPT Puskesmas Lanjut
1. Agenda rapat:
........................................................................................................................................
2. Pembukaan:
...........................................................................
3. Pembahasan rapat hari ini:

.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. Masukan :
.............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Kesimpulan:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Penutup:
.............................................................................................................................................................
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT Pemimpin Rapat
NAMA NAMA
Pangkat NIP
NIP
33. PENEMPATAN a.n dan Plt
1. Penggunaan “a.n” :
a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

KEPALA URUSAN TATA USAHA
.........................................................
Pangkat
NIP
2. Penggunaan “Plt” :
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT
.........................................................
Pangkat
NIP.
34. Kop Sampul atau Amplop UPT Puskesmas Lanjut

Kepada
Nomor : ....../ ..../ ...../ .... Yth. .............................................
di –
SETEMPEL ...................................
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT Puskesmas Lanjut ini

merupakan acuan bagi seluruh kegiatan yang ada di UPT Puskesmas Lanjut
Kabupaten Lingga.
dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI

Penata
NIP. 198905192014122001

Tata Naskah Upt PKM Lanjut 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Upt PKM Lanjut 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS LANJUT

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan administrasi dan

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Menetapkan PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT TENTANG

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Lanjut

Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Lanjut

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dr. Kartika Eka Dwi Putri

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

Keterpaduan Tata Naskah di UPT Puskesmas Lanjut sangat diperlukan untuk

B. MAKSUD DAN TUJUAN

2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

B. Penyusunan Kerangka Acuan Program atau Kegiatan

C. Penomoran Naskah Dinas

PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

2. Nomor Naskah Dinas Keputusan Kepala

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

3. Nomor Naskah Dinas dalam susunan surat

001 = Nomor naskah dinas

PKM = Singkatan nama Puskesmas

2021 = Tahun terbit

b. Surat dinas yang ditandatangani oleh pejabat di bawah pimpinan instansi

1) Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwil)

2) Singkatan / akronim Instansi

3) Singkatan / akronim unit kerja pemrakarsa atau kode jabatan

4) Bulan (ditulis dua digit)

001 = Nomor naskah dinas

PKM = Singkatan / Akronim Instansi

TU = Singkatan / akronim unit kerja pemrakarsa atau kode jabatan

2021 = Tahun terbit

Keterangan : A/I = Kode POKJA ADMEN bab I

d. Penggunaan Kertas Surat

e. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran

f. Warna dan Kualitas Kerja

Berwarna Putih dengan kualitas baik.

Dengan keserasian dan kerapian dalam penyusunan naskah dinas,

a. Ruang tepi atas : 2,54 cm

h. Susunan Surat Dinas

Jenis KOP naskah dinas dilingkungan UPT Puskesmas Lanjut

D. Penggunaan Garis Kewenangan

1. FORMAT KOP ATAU KEPALA SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Keterangan pada kop surat :

Kop surat menggunakan spasi 1, PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG.......................;

KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT TENTANG.........;

KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT

E Alat dan Bahan ..................................................................

G Diagram alur Jika dibutuhkan

H Hal-hal yang perlu .......................................................................

I Unit terkait ....................................................................

J Rekaman historis No Yang Isi perubahan Tanggal

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Pada hari.............. Tanggal .......... Bulan .................... dan Tahun .................,