Tata Naskah

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH
Jl. Sepinggan Baru RT 27No.104 Balikpapan 76115

Telp : (0542) 8521666 Email : asihrsia@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

NOMOR 001/Dir/PER/RSIA-ASIH/I/2021
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH
Menimban : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi serta untuk

g menunjang peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, dipandang perlu untuk menetapkan Pedoman Tata
Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada poin a
. diatas, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Asih tentang Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Ibu dan
Anak Asih.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 tahun 1971 tentang
Ketentuan Pokok Kearsipan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor340/Menkes/Per/III tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah
Sakit.
5. Surat Kepala Dinas Kesehatan kota Balikpapan Nomor :
445.7/03.SIO-RS/DPMPT tentang izin operasional RSIA milik
PT. Anugerah Permata Asih, yang menetapkan RSIA ASIH
sebagai Rumah Sakit Khusus kelas C;
6. Surat Keputusan Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Asih oleh PT. Anugerah Permata Asih nomor
014/SK/APA/12/2020 yang menetapkan Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN:
Menetapka :
n
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
ASIH TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK ASIH.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pedoman yang dimaksud dalam Diktum Kedua agar digunakan
dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih.
KEEMPAT : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, apabila terdapat
peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini, maka
peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan
dalam Peraturan Direktur ini, maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Peraturan Direktur iniberlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Balikpapan
Pada Tanggal 01Januari 2021
RSIA ASIH
Direktur,
drg. Dyah Muryani, M.Kes

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSIA ASIH
NOMOR : 001/DIR/PER/RSIA-ASIH/I/2021
TANGGAL : 01 JANUARI 2021
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
BAB I
PENDAHULUAN
A. Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih diperlukan dalam mendukung
tugas pokok dan fungsi seluruh Bidang dan Unit di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Asih. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan manajemen Rumah
Sakit adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan, penggunaan logo Rumah Sakit serta penggunaan Bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskahsangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi

tulis, baik internal maupun eksternal Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih. Untuk itu
diperlukan Pedoman Tata Naskah sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata
laksana manajemen di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih adalah
untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi seluruh Staf dan manajemen di
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis, baik internal maupun eksternal yang berdaya guna dan
berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok
dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
C. Sasaran
1.Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
1. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
2. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
3. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang berdaya guna dan berhasil guna.
D. Azas
1. Azas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Azas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Azas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Asih, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Azas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih meliputi
pengaturan tentang jenis dan susunan naskah, prinsip dan prosedur penyusunan naskah
termasuk penggunaan logo, cap/stempel, amplop dan kewenangan penandatanganan
naskah.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media), penamaan lembaga,
singkatan, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
2. Pedoman adalah naskah yang memuat acuan yang bersifat umum yang
dijabarkan ke dalam petunjuk operasionaldan penerapannya disesuaikan
dengan karakteristik dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
3. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka penyelenggaraan
tugas umum.
4. Naskah Elektronik adalah naskah berupa komunikasi dan informasi yang
dilakukan secara elektronik atau terekam dalam multimedia elektronik.
5. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat
(naskah tulis) dan/atau gambar melalui telepon atau komunikasi radio dengan
sistem reproduksi fotografik.
6. Tata Naskahadalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
7. Komunikasi Internaladalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar Unit Kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih,secara vertikal dan horizontal.
8. Komunikasi Eksternaladalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
9. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan stempel.
10. Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih adalah naskah yang
berbentuk peraturan yang mengatur urusan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
11. Keputusan Direktur adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan,yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
12. Surat Perjanjian Pelatihan Kerja adalah naskah perjanjian pelatihan kerja
antara para pihak yang berisikan hak dan kewajiban masing-masing pihak,
status dan waktu perjanjian, absensi dan penilaian, pengakhiran perjanjian
serta penyelesaian perselisihan yang dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing
dibubuhi materai Rp 10.000 dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
13. Surat Perjanjian Kerja adalah naskah perjanjian kerja antara Karyawan dan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih (para pihak) yang berisikan hak dan
kewajiban masing-masing pihak, ketentuan jam kerja, ketentuan pernikahan,
ketentuan cuti, ketentuan mengenai penghasilan selama masa sakit, absensi
dan penilaian, pemutusan hubungan kerja, berlakunya perjanjian maksimal
selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali serta berisikan tentang
penyelesaian perselisihan antarpihak yang dibuat rangkap 2 (dua), masing-
masing dibubuhi materai Rp 10.000 dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
14. Surat Perjanjian Kerjasama (Memorandum of Understanding/MoU) adalah
naskah yang berisi perjanjian antara 2 (dua) pihak untuk saling bekerja sama
melaksanakan suatu pekerjaan,dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing
dibubuhi materai Rp 10.000 dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
15. Addendum adalah naskah yang berisi tambahan klausula atau pasal pada surat
perjanjian yang secara fisik terpisah dari perjanjian pokoknya namun secara
hukum melekat pada perjanjian pokok tersebut.
16. Surat Peringatan adalah surat yang bertujuan untuk mengingatkan supaya
seseorang melakukan tugas dengan baik.
17. Surat Tugas adalah surat pernyataan atasanyang isinya memberikan tugas
kepada karyawan untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu yang
merupakan ruang lingkup tugasnya.
18. Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
19. Surat Kuasa adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompokorang/perorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka pelaksanaan tugas.
20. Surat Undangan adalah naskah yang memuat undangan kepada pejabat/staf
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misal rapat atau
pertemuan.
21. Berita Acara adalah naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
22. Memorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang
pejabat/staf dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
23. Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
24. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu atau Unit Kerja.
25. Tanda Terima Dokumen/Barang adalah naskah yang berisikan tentang serah
terima dokumen/barang yang ditandatangani oleh para pihak, yang
menyerahkan dan yang menerima dokumen/barang.
26. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
27. Tembusan adalah hasil penggandaan dari suatu naskah yang jumlahnya sesuai
dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk
mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli itu sebagai penerima
tembusan.
28. Cap/Stempel adalah tulisan dan/atau lambang dan/atau logo yang digunakan
sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dibubuhkan pada ruang tanda
tangan.
29. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH.
30. Ruang Tanda Tangan adalah tempat tulisan pada bagian kaki naskah yang
memuat nama jabatan.
31. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat,
terutama untuk surat keluar Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH.
BAB II
TATA NASKAH
A. Jenis Naskah
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih adalah naskah yang
berbentuk peraturan yang mengatur urusan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
2. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
3. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
4. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau Unit Kerja.
5. Surat Perjanjian Pelatihan Kerja adalah naskah perjanjian pelatihan kerja antara
para pihak yang berisikan hak dan kewajiban masing-masing pihak, status dan
waktu perjanjian, absensi dan penilaian, pengakhiran perjanjian serta penyelesaian
perselisihan yang dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi materai Rp
10.000 dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
6. Surat Perjanjian Kerja adalah naskah perjanjian kerja antara Karyawan dan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Asih yang berisikan hak dan kewajiban masing-masing pihak,
ketentuan jam kerja, ketentuan pernikahan, ketentuan cuti, ketentuan mengenai
penghasilan selama masa sakit, absensi dan penilaian, pemutusan hubungan kerja,
berlakunya perjanjian maksimal selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang
kembali serta berisikan tentang penyelesaian perselisihan antar pihak, dibuat
rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi materai Rp 10.000 dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
7. Surat Perjanjian Kerjasama (Memorandum of Understanding/MoU) adalah naskah
yang berisi perjanjian antara 2 (dua) pihak untuk saling bekerja sama
melaksanakan suatu pekerjaan, dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi
materai Rp 10.000 dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
8. Addendum adalah naskah yang berisi tambahan klausula atau pasal pada surat
perjanjian yang secara fisik terpisah dari perjanjian pokoknya namun secara
hukum melekat pada perjanjian pokok tersebut.
9. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Pengantar
Surat Pengantar adalah surat yang digunakan untuk keperluan mengantarkan
sesuatu.
c. Surat Tugas
Surat Tugas adalah surat pernyataanatasan yang berwenang yang isinya
memberikan tugas kepada Staf untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu
yang merupakan ruang lingkup tugasnya.
d. Surat Cuti/Izin
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti/izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka pelaksanaan tugas.
f. Surat Undangan
Surat Undangan adalah naskah yang memuat undangan kepada pejabat/staf pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misal rapat atau
pertemuan.
g. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang
pejabat/staf dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
h. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
i. Surat Peringatan
Surat Peringatan adalah surat yang bertujuan untuk mengingatkan supaya
seseorang melakukan tugas dengan baik.
10. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
karyawan di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
11. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
seorang staf kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikankepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh staf yang diserahi
tugas.
12. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
13. Tanda Terima Dokumen/Barang
Tanda Terima Dokumen/Barang adalah naskah yang berisikan tentang serah
terima dokumen/barang yang ditandatangani oleh para pihak, yang menyerahkan
dan yang menerima dokumen/barang.
14. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
folio.
15. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan.
16. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
17. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
B. Susunan Naskah
Susunan naskah dinas terdiri dari kepala, isi dan penutup naskah. Susunan surat dinas
terdiri dari kepala, pembuka, isi dan penutup surat dinas.
1. Kepala Surat Dinas
Pada kepala naskah/surat dinas, dicantumkan lambang Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih atau dicetak menggunakan kertas kop dengan logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih pada sisi kiri atas.
2. Pembuka Surat
Pembuka surat dinas diketik rata kiri, terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a. Tempat dan Tanggal
Tempat dan tanggal menunjukkan dimana dan kapan surat tersebut dibuat.
b. Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, kode bidang pengolah, bulan dan tahun
pembuatan surat. Nomor surat diketik disebelah kiri atas dibawah tanggal.
c. Lampiran
Lampiran surat diketik dibawah nomor dan menyebutkan jumlah lampiran yang
menyertai pengiriman surat dinas tersebut.
d. Hal
Hal surat diketik dibawah lampiran. Hal memuat inti keseluruhan surat dinas.
Oleh karena itu, inti surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat
dimengerti oleh penerima surat. Isi hal diketik tidak melebihi batas tengah
kertas.
e. Alamat Tujuan
Alamat tujuan didahului frasa “Kepada Yth.”,kemudian nama jabatan atau nama
orang yang dituju.
3. Isi Surat
Isi surat terdiri dari :
a. Pendahuluan, merupakan kalimat pembuka surat.
b. Isi pokok, merupakan inti surat.
c. Kalimat penutup, merupakan kalimat yang mengakhiri isi surat.
4. Penutup Surat
Penutup surat terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a. Nama Perusahaan “RSIA Asih”
Diketik dibagian bawah kanan.
b. Nama Jabatan Penanda Tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik dibawah nama perusahaan, diakhiri
dengan tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan diketik dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
c. Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat penanda tangan dibubuhkan diantara nama jabatan
penanda tangan dengan nama pejabat penanda tangan.
d. Nama Pejabat Penanda Tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik dibawah tanda tangan dengan
mencantumkan gelar akademik.
e. Cap/Stempel
Cap/stempel dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan
pejabat penanda tangan surat.
f. Tembusan
Kata “tembusan” diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan frasa “Kepada
Yth.”dan dibawah nama pejabat penanda tangan surat. Pihak yang diberi
tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila yang diberi tembusan lebih
dari satu diberi nomor urut.
BAB III
PROSEDUR PENYUSUNAN NASKAH/SURAT DINAS
A. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah/surat dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah/surat dinas disusun/disiapkan oleh Unit/Bidang sesuai dengan
kebutuhannya dan atau membalas surat dari pihak eksternal dan atau atas arahan
dari Direktur.
b. Setiap konsep naskah/surat dinas disampaikan kepada Bidang Kesekretariatan
untuk terlebih dahulu diteliti mengenai :
1) Isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh Direkturdan
dapatdipertanggungjawabkan.
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pengetikan Naskah/Surat Dinas

Setiap konsep naskah/surat dinas yang telah diparaf oleh Kepala Bidang
Kesekretariatan, konsep naskah/surat dinas diteruskan kepada Unit/Bidang pengolah
untuk diketik.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah/surat dinas sebagai
berikut :
a. Pemakaian kop suratRumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Naskah/surat dinas menggunakan bentuk resmi (officiall style).
c. Penggunaan jenis huruf Times New Roman, ukuran 12, dengan batas
pengetikan pada kop surat: 4 cm sebelah kiri; 3 cm kanan; 4 cm atas dan 3 cm
bawah (disesuaikan).
d. Ukuran kertas HVS A4 warna putih (70 – 80gr).
e. Cap/Stempel
“RSIA Asih gunakan bentuk surat officiall style, stempel atau cap dibubuhkan di
sebelah kanan, warna tinta hijau
.
RSIA ASIH
Direktur,
3. Sampul Surat/Amplop Surat
Sampul surat/amplop surat berwarna putih dengan ukuran 230 x 110 mm, logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih dicetak di sebelah kiri atas dengan alamat RSIA
Asihi dicetak dibagian bawah.

Jl. Sepinggan Baru RT 27 No. 104 Balikpapan 76115
Telp. ( 0542) 8521666 Email: asihrsia@gmail.com
_______________________________________
Kepada Yth
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran
Kota Balikpapan
4. Penandatanganan Naskah/Surat Dinas

Konsep naskah/surat dinas yang telah diparaf oleh Kepala Bidang SDM dan Umum
dicetak rangkap 3 (tiga), selanjutnya diajukan kepada Direktur untuk
penandatanganan naskah/surat dinas.
5. Agenda Naskah/Surat Dinas

Naskah/Surat Dinas yang telah ditandatangani oleh Direktur kemudian dikembalikan
ke Sekretariat. Petugas Sekretariat mengagendakan naskah/surat dinas sesuai dengan
klasifikasinya, memberi nomor surat, membubuhkan cap/stempel, merapikan
naskah/surat beserta lampirannya (jika ada), kemudian menyiapkan pengiriman
naskah/surat dinas kepada pihak penerima.
 Pengarsipan Naskah/Surat Dinas

Naskah/Surat Dinas yang telah diagendakan dan diberi nomor kemudian diambil
1 (rangkap) untuk dikirim ke pihak penerima, 1 (satu) rangkap diarsipkan oleh
Sekretariat dan dimasukkan ke dalam map Arsip Surat Keluar, 1 (satu) rangkap
diserahkan oleh Sekretariat kepada Unit/Bidang yang membuat naskah/surat
untuk diarsipkan oleh Unit/Bidang yang bersangkutan.
 Pengiriman Naskah/Surat Dinas

Naskah/Surat Dinas yang telah siap kirim kemudian didistribusikan kepada
Penerima, baik melalui pos, jasa cargo atau diserahkan langsung kepada
penerima. Pengiriman Naskah/Surat Dinas dilakukan secara tercatat : Pos atau
jasa cargo dengan kwitansi pengiriman atau pencatatan dengan buku ekspedisi
surat jika diserahkan langsung kepada Penerima Naskah/Surat Dinas.
BAB IV
FORMAT NASKAH/SURAT DINAS
A. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih adalah
sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri dari logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Kata Peraturan dan Nama Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c. Nomor Peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Contoh penomoran naskah Peraturan Direktur :
001/Dir/PER/RSIA-ASIH/I/2021
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Singkatan RSIA- Asih
Singkatan Peraturan
Singkatan Direktur
Nomor Urut Penerbitan

Naskah/Surat Berdasarkan Jenis
d. Kata penghubung ”tentang” ditulis dengan huruf kapital.

e. Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama ”RSIA ASIH” ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
1). Konsiderans ”menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata ”menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
2). Konsiderans ”mengingat”, memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans ”mengingat”
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata ”menimbang”.
c. Diktum
1). Diktum ”memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital serta diletakkan di tengah margin.
2) Diktum ”menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata ”menimbang” dan ”mengingat”, huruf awal kata
”menetapkan” ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:).
3). Nama peraturan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU : ...............
KEDUA : ...............
dan seterusnya
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
3. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, perundangan peraturan yang terdiri dari tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
4. Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bidang Kesekretariatan.
FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

Jl. Sepinggan Baru RT 27NO. 104 Balikpapan 76115
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

NOMOR…….. /Dir/PER/RSIA-ASIH/I/2021
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
Menimbang : a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
dan seterusnya
Mengingat : 1. ...........................................................................................................
2. ................................................................................................................
dan seterusnya
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH
TENTANG
………………………………………………………………………………
KEDUA : ………………………………………………………………………………
KETIGA : ………………………………………………………………………………
KEEMPAT : ………………………………………………………………………………
DAN SETERUSNYA
Pada Tanggal..................................
RSIA ASIH
Direktur,
B. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih adalah
sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri dari logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Kata ”keputusan” dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata ”keputusan”.
Contoh penomoran naskah Keputusan Direktur :
001/Dir/SK/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA Asih
Singkatan Keputusan
Singkatan Direktur


e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama ”RSIA ASIH” ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a. Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
2). Konsiderans ”mengingat”, memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans ”mengingat” diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
”menimbang”.
c. Diktum
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
2). Diktum ”menetapkan” dicantumkan setelah kata ”memutuskan” disejajarkan
ke bawah dengan kata ”menimbang” dan ”mengingat”, huruf awal kata
dua (:).
3). Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya, ditulis dengan huruf kapital
d. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU : ...............
KEDUA : ...............
dan seterusnya
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada halaman
e. Kaki
Kaki keputusan memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
f. Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bidang Kesekretariatan.
FORMAT NASKAH KEPUTUSAN DIREKTUR

Jl. Sepinggan Baru RT 27N0.104 Balikpapan 76115
_________________________________________________________________________
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

NOMOR…….. /Dir/SK/RSIA-ASIH/I/2021
TENTANG
………………………………………………………………..
Menimbang : a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
dan seterusnya
Mengingat : 1. ...........................................................................................................
2. .........................................................................................................
dan seterusnya
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH
TENTANG
………………………………………………………………………………
KEDUA : ………………………………………………………………………………
KETIGA : ………………………………………………………………………………
KEEMPAT : ………………………………………………………………………
DAN SETERUSNYA
PadaTanggal ..................................
RSIA ASIH
Direktur,
C. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah Instruksi Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih adalah
sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah instruksi terdiri dari logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Kata ”instruksi” dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
c. Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital di bawah kata ”peraturan”.
Contoh penomoran naskah Keputusan Direktur:
001/Dir/INS/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Instruksi
Singkatan Direktur
Nomor Urut Penerbitan Naskah/Surat
Berdasarkan Jenis

e. Judul instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama ”RSIA Asih” ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a. Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
2). Konsiderans ”mengingat”, memuat dasar kewenangan dan keputusan yang

memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans ”mengingat” diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
”menimbang”.
3. Diktum
kapital serta diletakkan di tengah margin.
2). Diktum ”menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata ”menimbang” dan ”mengingat”, huruf awal kata
dua (:).
3). Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
4. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU : ...............
KEDUA : ...............
dan seterusnya
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada halaman
5. Kaki
Kaki keputusan memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6. Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bidang Kesekretariatan.
FORMAT NASKAH INSTRUKSI DIREKTUR

Jl. Sepinggan Baru RT 27No. 104 Balikpapan 76115
____________________________________________________________________
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

NOMOR…….. /Dir/INS/RSIA-ASIH/I/2021
TENTANG
………………………………………………………………..
Menimbang : a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
dan seterusnya
Mengingat : 1. .......................................................................................................
2. .................................................................................................................
dan seterusnya
MENGINSTRUKSIKAN:
Kepada : 1. ……………………………………………………………………………
2. .…………………………………………………………………………
dan seterusnya
Untuk :
KESATU : ……………..………………………………………………………………
KEDUA : ……………..………………………………………………………………
DAN SETERUSNYA
PadaTanggal..................................
RSIA ASIH
Direktur,
D. Surat Edaran Direktur
1. Kepala
a. Kop naskah Surat Edaran terdiri dari logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Tulisan ”surat edaran” dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c. Nomor Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital di bawah kata ”surat edaran”.
Contoh penomoran Surat Edaran :
001/Dir/SE/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Surat Edaran
Singkatan Direktur

d. Kata penghubung ”tentang” ditulis dengan huruf kapital di bawah kata ”surat
edaran”.
e. Rumusan judul Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital, simetris di bawah kata
”tentang”.
f. Nama ”RSIA Asih” ditulis dengan huruf kapital.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh Surat Edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
3. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
a. Tempat dan tanggal penetapan.
b. Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d. Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Stempel Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
4. Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bidang Kesekretariatan.
FORMAT NASKAH SURAT EDARAN
SURAT EDARAN
NOMOR ......./Dir/SE/RSIA-ASIH/I/2021
TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dikeluarkan di Balikpapan
PadaTanggal…………………….
RSIA ASIH
Direktur,
E. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1. Kepala
A. Kepala sebelah kiri memuat
a). Kop naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b). Tulisan Standar Prosedur Operasional (SPO) dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
B. Kepala sebelah kanan memuat
a). Judul Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditulis dengan huruf kapital.
b). Nomor dokumen, nomor revisi dan halaman dicantumkan secara simetris di
bawah judul.
Contoh penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO) :
001/SPO/SKP/RSIA-ASIH/1/2021
Tahun
Bulan
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Pokja/Unit
Singkatan Standar Prosedur

Operasional
Nomor Urut SPO
c). Tanggal terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

d). Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan SPO dicantumkan di
bawah nomor revisi dan halaman.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh SPO terdiri atas Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur, Unit Kerja
Terkait dan Riwayat Perubahan.
FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
JUDUL SPO
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
TANGGAL DITETAPKAN OLEH :

TERBIT DIREKTUR
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
(NAMA JELAS)
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
F. Surat Perjanjian Pelatihan Kerja
Surat perjanjian pelatihan kerja dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing dibubuhi
materai Rp. 10.000 dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
1. Kepala Naskah Surat Perjanjian Pelatihan Kerja
a. Tulisan ”surat perjanjian pelatihan kerja” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas.
b. Nomor Surat Perjanjian Pelatihan Kerja

Contoh penomoran Surat Perjanjian Pelatihan Kerja :
........./SPK/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Surat Perjanjian Kerja
Nomor Urut Penerbitan Surat
2. Isi Naskah Perjanjian

a. Tulisan ”Yang bertanda tangan di bawah ini” diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
b. Nama, jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian.
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian dan
dibagi dalam pasal-pasal perjanjian, mengemukakan hak dan kewajiban masing-
masing pihak, sanksi-sanksi hukum, penyelesaian jika terjadi masalah serta tidak
bertentangan dengan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bagian Akhir Perjanjian
a Tempat dan tanggal penetapan.
b. Tulisan ”PIHAK PERTAMA”, ”PIHAK KEDUA”.
c. Nama jelas masing-masing pihak.
d. Tanda tangan masing-masing pihak.
e. Materai.
f. Stempel.
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN PELATIHAN KERJA
SURAT PERJANJIAN PELATIHAN KERJA

NOMOR ........../MT/SPK/RSIA-ASIH/I/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Jabatan : ………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………..
Selanjutnya berwenang bertindak untuk dan atas nama RSIA ASIHBalikpapan dan disebut Pihak
I (PERTAMA) :
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Selanjutnya dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan disebut Pihak II (KEDUA).
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
Berdasarkan hal–hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat mengadakan, membuat dan
menandatangani Perjanjian Pelatihan Calon Karyawan (Trainee) Rumah Sakit Ibu dan Anak
ASIH selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan dan syarat–syarat sebagai berikut:
PASAL
……………………………………………………………………………………………….dan
seterusnya
Pada Tanggal ...........................
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

MATERAI
10.000
G. Surat Perjanjian Kerja

Surat Perjanjian Kerja dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing dibubuhi materai Rp.
10.000 dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
1. Kepala Naskah Surat Perjanjian Kerja
a. Tulisan ”surat perjanjian kerja” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas.
b. Nomor Surat Perjanjian Kerja
Contoh penomoran Surat Perjanjian Kerja :
........./SPK/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Surat Perjanjian Kerja
2. Isi Naskah Surat Perjanjian Kerja

masing pihak, sanksi-sanksi hukum, penyelesaian jika terjadi masalah serta tidak
3. Bagian Akhir Surat Perjanjian Kerja

e. Materai.
f. Stempel.
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN KERJA
SURAT PERJANJIAN KERJA

NOMOR ......../SPK/RSIA-ASIH/I/2021

Nama : ……………………………………….
Jabatan : ………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………..
Selanjutnya berwenang bertindak untuk dan atas nama RSIA ASIHBalikpapan dan disebut Pihak
I (PERTAMA) :
Nama : ………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan
sistem kontrak pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih, dengan ketentuan dan syarat–syarat
sebagai berikut:
PASAL 1
………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………
PASAL 2
………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
dan seterusnya
Pada Tanggal...............................

MATERAI
10000
H. Surat Perjanjian Kerja Sama (MoU)

Surat Perjanjian Kerja Sama dibuat jika Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih melakukan kerja
sama dengan pihak lain, seperti kerja sama pengadaan barang dan jasa, kerja sama rujukan
dan lain-lain. Surat perjanjian kerja sama dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing
dibubuhi materai Rp. 6000 dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
1. Kepala Naskah Perjanjian Kerja Sama
a. Tulisan ”surat perjanjian kerja sama”, ditempatkan di tengah lembar naskah dinas.
b. Nomor Surat Perjanjian Kerja Sama
Contoh penomoran Surat Perjanjian Kerja Sama :
........./PKS/RSIA-ASIH/I/2021
Tahun Penertiban Surat
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Perjanjian Kerja
2. Isi Naskah Perjanjian Kerja Sama

masing pihak, sanksi-sanksi hukum, penyelesaian jika terjadi masalah, serta tidak
3. Bagian Akhir Perjanjian Kerja Sama

e. Materai.
f. Stempel.
g. Saksi, jika diperlukan.
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR .........../PKS/RSIA-ASIH/I/2021

Nama : ……………………………………….
Jabatan : ………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………..
Selanjutnya berwenang bertindak untuk dan atas nama RSIA ASIH Balikpapan dan disebut Pihak
I (PERTAMA).
Nama : ………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian kerja sama
dengan ketentuan dan syarat–syarat sebagai berikut :
PASAL 1
………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
PASAL 2
………………..
……………………………………………………………………………………………
dan seterusnya
Pada Tanggal.......................................
MATERAI
10.000
Saksi-saksi :
1. ……………………………………
2. ……………………………………
I. Addendum
Addendum adalah naskah yang berisi tambahan klausula atau pasal pada surat perjanjian
yang secara fisik terpisah dari perjanjian pokoknya namun secara hukum melekat pada
perjanjian pokok tersebut.
1. Kepala Naskah Addendum
a. Tulisan ”addendum” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas.
b. Nomor Addendum
Contoh penomoran Addendum :
........./ADD/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Addendum
2. Isi Naskah Perjanjian

1. Tulisan ”Addendum No: _____________ (“Addendum”) ini dibuat dan
ditandatangani di ______________ pada tangal __ __________ ____ oleh dan
diantara :”
2. Nama, jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian.
3. Permasalahan-permasalahan yang diaddendum menjelaskan hal-hal yang
diperjanjikan pada surat perjanjian sebelumnya dan akan diperbaharui dengan
addendum.
3. Bagian Akhir Perjanjian

e. Materai.
f. Stempel.
FORMAT NASKAH ADDENDUM
ADDENDUM
NOMOR .........../ADD/RSIA-ASIH/I/2021
AddendumNo: _____________ (“Addendum”) ini dibuat dan ditandatangani di

______________ pada tangal __ __________ ____ oleh dan diantara:
1. ________________, dalam hal ini bertindak sebagai Direktur RSIA ASIH dan oleh
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama _____________, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. _________________,pekerjaan _______________,beralamatdi
____________________________________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Nomor: _________________, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
“Para Pihak”. Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebelumnya telah saling mengikatkan
diri dalam suatu hubungan hukum berdasarkan Perjanjian _________ Nomor:
____________ tanggal ________(“Perjanjian”).
2. dan seterusnya.
Berdasarkan uraian tersebut diatas, Para Pihak dengan ini sepakat untuk melakukan Addendum
terhadap Perjanjian yang syarat-syarat dan ketentuan-ketentuannya sebagai berikut:
1. Melakukan perubahan sebagai berikut:
Semula:
Pasal ……………………………………………………….
Berubah Menjadi:
Pasal ………….………………………………………………
2. Addendum ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal sebagaimana disebutkan dalam bagian
awal Addendum ini.
3. Hal-hal lain yang telah diatur dalam perjanjian yang tidak dilakukan perubahan dalam
Addendum ini tetap berlaku dan mengikat Para Pihak.
Demikian Addendum ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing pihak
memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum dan pembuktian yang
sama.
Pada Tanggal ....................................

MATERAI
10.000
J. Surat Biasa
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri dari logo Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH.
b. Naskah surat biasa menggunakan Full Block Style, rata kiri.
c. Tempat dan tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas.
d. Nomor, lampiran dan perihal ditulis di bawah tempat dan tanggal pembuatan surat.
Contoh penomoran Naskah Surat Biasa :
001/........ /RSIA-ASIH/I/2021
Tahun Penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Unit Kerja yang membuat surat
e. Tulisan ”Kepada Yth.:” ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki surat terdiri dari :
a. Tulisan ”RSIA ASIH” dibuat dengan huruf kapital.
b. Nama jabatan dibuat dengan huruf kapital pada huruf awal.
c. Tanda tangan.
d. Nama lengkap.
e. Cap/stempel.
f. Tembusan.
FORMAT NASKAH SURAT BIASA
Balikpapan, ……Januari 2021
Nomor : ……/ST/RSIA-ASIH/I/2021
Lampiran : …. (………) lembar
Perihal : ………………………………………
Kepada Yth. :
…………………………………………….
……………………………………………
Di
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
RSIA ASIH
Direktur,
………………………………….
Tembusan :
1……………………………….
2. Arsip
K. Surat Tugas
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri dari logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Kata ”surat tugas” ditulis dengan huruf kapital, diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan ”surat tugas”.
Contoh penomoran naskah Surat Tugas :
001/ST/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Surat Tugas
2. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri atas :
a. Dasar penugasan ditulis rata kiri di bawah nomor surat tugas.
b. Kata ”Ditugaskan Kepada :” ditulis tegak lurus di bawah tulisan ”Dasar Penugasan”.
c. Nama dan jabatan karyawan yang menerima perintah.
Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar karyawan yang menerima perintah
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, jabatan dan
keterangan.
d. Tugas/maksud mengadakan perjalanan.
e. Tujuan perjalanan dinas yang diperintahkan.
f. Periode perjalanan dinas.
g. Transportasi yang digunakan.
h. Perhitungan biaya perjalanan.
3. Kaki
Bagian kaki surat terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal surat perintah.
b. Nama jabatan dibuat dengan huruf kapital pada huruf awal, diakhiri dengan tanda baca
koma (,).
c. Tanda tangan pejabat yang memerintahkan.
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Cap/stempel.
FORMAT NASKAH SURAT TUGAS
SURAT TUGAS
NOMOR .........../ST/RSIA-ASIH/I/2021
Dasar Penugasan : .........................................................................................................
Ditugaskan Kepada :
No Nama Jabatan
1 ......................... ……………………………….
Tugas : ........................................................................................................
Tujuan :
……………………………………………………………………………
………………………
Berangkat Tanggal : ........................................................................................................
Kembali Tanggal : ........................................................................................................
Transportasi : .........................................................................................................
Anggaran : .........................................................................................................
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, ................................
RSIA ASIH
Direktur,
.....................................................
Tiba dilokasi
Tanggal................................ (Nama & Ttd Pejabat di daerah yang
dikunjungi)
Kembali ke RSIA ASIH

Tanggal................................ (Nama & Ttd Pejabat yang menerima)
kembali)
L. Surat Permohonan Cuti/Izin

Bentuk dan susunan Surat Permohonan Cuti/Izin adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Judul Permohonan Cuti/Izin dibuat simetris dengan huruf kapital.
b. Tempat dan tanggal dibuatnya surat Permohonan Cuti/Izin.
c. Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti/izin ditujukan
”Kepada Yth :”.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri atas :
a. Identitas yang diberi izin, meliputi :
1. Nama.
2. NIK.
3. Unit Kerja.
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat cuti/izin ditulis
dalam bentuk uraian.
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1)Tempat dan tanggal surat.
2)Tanda tangan pemohon.
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan pemohon, atasan langsung yang mengetahui
permohonan cuti/izin, verifikator 1 Kepala Bidang Personalia, verifikator 2 Kepala
Bidang Keuangan dan disetujui oleh Direktur.
FORMAT NASKAH SURAT PERMOHONAN CUTI/IZIN
PERMOHONAN CUTI/IZIN KERJA
Balikpapan, Januari 2021
Kepada Yth :
Direktur RSIA ASIH
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ________________________________________________________
NIK : ________________________________________________________
Unit Kerja : ________________________________________________________
Bersama ini mengajukan permohonan :
Cuti Tahunan, bertempat di :________________________________________________

Cuti Tahunan yang sudah diambil :___________________________________________
Sisa Cuti Tahunan :
______________________________________________________
Cuti Melahirkan, bertempat di : _____________________________________________
Izin karena : ________________________________________________________
dan lain-lain : ________________________________________________________
(check list salah satu)
Mulai tanggal __________________________ sampai dengan _________________________

dan kembali bekerja tanggal ____________________________
Demikian permohonan ini saya ajukan.Atas perhatian dan izin dari Direktur, saya ucapkan
terima kasih.
PEMOHON, MENGETAHUI,
(____________________) (__________________)
VERIFIKATOR 1, VERIFIKATOR 2,
Ka.Bid.SDM Ka.Bid. Keuangan
(____________________) (__________________)
MENYETUJUI,
Direktur,
(_____________________)
M. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan Surat Kuasaadalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop Surat Kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Tulisan “surat kuasa”seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan.
b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa.
Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak di
sebelah kiri.
c. Materai.
Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
FORMAT NASKAH SURAT KUASA
SURAT KUASA

Nama : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
No. Telp/HP : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
No. Telp/HP : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Untuk pengurusan _________________________________________________________
Demikian surat kuasa ini dibuat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Balikpapan..………………...
Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

MATERAI
6000
(__________________) (__________________)
N. Surat Undangan
Bentuk dan susunan Surat Undanganadalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop Surat Undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH.
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kiri.
c. Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Contoh penomoran Naskah Surat Undangan :
001/UND /RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Undangan
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata “perihal”.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh Surat Undangan terdiri atas kalimat pembuka.
b. Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, acara serta kalimat penutup.
3. Kaki
a. Nama jabatan.
b. Tanda tangan.
c. Stempel jabatan/instansi.
d. Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
F0RMAT NASKAH SURAT UNDANGAN
Balikpapan,……………………..……………………
Nomor : /UND/RSIA-ASIH/I/2021
Lamp : -
Perihal : Undangan Rapat
Kepada Yth. :
Bapak/Ibu/Sdr/i
__________________________
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
O. Memorandum
Bentuk dan susunan Memorandumadalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop Memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Kata “memorandum”ditulis di tengah dengan huruf kapital.
c. Kepada (penerima memo), dari (pengirim memo), tanggal dan perihal ditulis di
sebelah kiri.
d. Kata “kepada”ditulis di sebelah kiri.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
a. Nama jabatan.
b. Tanda tangan pejabat.
c. Nama lengkap.
d. Tembusan, (jika dibutuhkan) memuat nama jabatan pejabat penerima.
FORMAT NASKAH MEMORANDUM
MEMORANDUM
Kepada : ………………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
Perihal : ………………………………………………………………..
Salam,
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(Nama Jabatan)
(Nama Jelas)
Tembusan :
……………………………………………
P. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan TelaahanStafadalah sebagai berikut :
1. Kepala
Bagian kepala memuat :
a. Judul telaahan diletakkan di tengah atas.
b. Telaah ditujukan, dari, tanggal, sifat, lampiran, perihal dan uraian singkat
permasalahan.
2. Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan, memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b. Pra anggapan, memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi, memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e. Simpulan, memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
f. Saran, memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3. Kaki
a. Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Tanda tangan.
c. Nama lengkap.
d. Tembusan.
FORMAT NASKAH TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
Sifat : ………………………………………………………………..
Lampiran : ………………………………………………………………..
Perihal : ………………………………………………………………..
Dengan hormat,
1. Pokok Persoalan :
2. Pra Anggapan :
3. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
4. Pembahasan/Analisis :
5. Kesimpulan :
6. Saran :
(Nama Jabatan)
(Nama Jelas)
Tembusan :
………………………………………………
Q. Surat Peringatan
Bentuk dan susunan Surat Peringatan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Kata “surat peringatan” dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan “surat peringatan”.
Contoh penomoran naskah Surat Peringatan :
001/SP/RSIA-ASIH/I/2021
Singkatan RSIA-Asih
Singkatan Surat Peringatan
d. Nama penerima Surat Peringatan, Unit Kerja, jabatan, tanggal penerbitan Surat
Peringatan dan jenis Surat Peringatan ditulis di bawah nomor surat.
2. Isi Surat
Menjelaskan dasar dikeluarkannya Surat Peringatan dan masa berlakunya.
3. Kaki
b. Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
d. Nama lengkap yang menandatangani.
FORMAT NASKAH SURAT PERINGATAN
SURAT PERINGATAN
NOMOR……./SP/RSIA-ASIH/I/2021
Nama :……………………………………. Peringatan ke :

Unit Kerja :……………………………………. Pertama
Jabatan :……………………………………. Kedua
Tanggal :……………………………………. Ketiga
Dasar Pemberian Peringatan :

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. dan seterusnya
Pada Tanggal ………………………………………….
(Nama Jabatan)
(Nama Jelas)
R. Pengumuman
Bentuk dan susunan Pengumumanadalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Kata “pengumuman”dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c. Tujuan pengumuman, dari, tanggal, sifat, lampiran dan perihal.
2. Batang Tubuh
a. Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman.
b. Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman.
c. Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
d. Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3. Kaki
b. Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
d. Nama lengkap yang menandatangani.
e. Stempel.
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
Kepada : ………………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
Sifat : ………………………………………………………………..
Lampiran : ………………………………………………………………..
Perihal : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Pada Tanggal ………………………………………….
(Nama Jabatan)
(Nama Jelas)
Tembusan :
………………………………………………
S. Laporan
Bentuk dan susunan laporanadalah sebagai berikut :
1. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital dan tahun
penyusunan laporan.
2. Isi Laporan
a. Daftar isi.
b. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan
dasar laporan.
c. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi dan hal lain yang perlu dilaporkan.
d. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
e. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
FORMAT SAMPUL LAPORAN
TAHUN PENYUSUNAN LAPORAN
FORMAT NASKAH LAPORAN
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………
BAB
I.PENDAHULUAN…………………………………………………………………………
A. Latar Belakang……………………………………………………………………
B. Tujuan……………………………………………………………………………
C. Ruang Lingkup……………………………………………………………………
D. Dasar Laporan……………………………………………………………………
BAB
II.MATERI LAPORAN……………………………………………………………………..
BAB
III.PENUTUP………………………………………………………………………………...
T. Berita Acara
Bentuk dan susunan Berita Acaraadalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
b. Tulisan “berita acara”ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2. Batang Tubuh
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa “pada hari ini” diikuti dengan “tanggal”,
“bulan” dan “tahun”.
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c. Kegiatan yang dilaksanakan.
d. Kalimat penutup dengan frasa “demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya”.
3. Kaki
a. Nama tempat.
b. Tanggal, bulan, tahun.
c. Tanda tangan para pihak.
d. Nama jelas penanda tangan.
e. Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
FORMAT NASKAH BERITA ACARA
BERITA ACARA
TENTANG
……………………………………………………………………………………….
Pada hari ini ……….. tanggal……………… bulan ………………… tahun ….

………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, ……………………………
PIHAK KE II PIHAK KE I
Nama Jabatan Nama Jabatan
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
SAKSI
(Nama Jelas)
U. Tanda Terima Dokumen/Barang

Bentuk dan susunan Tanda Terima Dokumen/Barangadalah sebagai berikut :
1. Kepala
2) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih.
3) Tulisan “tanda terima dokumen/barang”ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2. Batang Tubuh
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa “pada hari ini”diikuti dengan “tanggal”,
“bulan” dan “tahun”.
b. Kegiatan yang dilaksanakan.
c. Tujuan diterimanya dokumen/barang.
3. Kaki
a. Nama tempat.
b. Tanggal, bulan, tahun.
c. Tanda tangan para pihak.
d. Nama jelas penanda tangan.
e. Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa jika dokumen/barang yang diserahterimakan
sama/sejenis dengan jumlah penerima lebih dari 1 orang, bisa dibuatkan tanda terima
dokumen/barang kolektif dalam bentuk tabel.
FORMAT NASKAH TANDA TERIMA DOKUMEN/BARANG
TANDA TERIMA DOKUMEN/BARANG

……………………………………………… Telah diterima dokumen/barang dari
……………………………………… dengan rincian :
1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
4. dan seterusnya
Untuk keperluan
………………………………………………………………………………………………………
…………………..
Balikpapan, ………………………………
PIHAK KE II PIHAK KE I
Nama Jabatan Nama Jabatan
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

FORMAT TANDA TERIMA DOKUMEN/BARANG KOLEKTIF
TANDA TERIMA DOKUMEN/BARANG

……………………………………………… Telah diterima dokumen/barang dari
……………………………………… dengan rincian :
1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
4. dan seterusnya
Untuk keperluan
………………………………………………………………………………………………………
…………………..
Penerima :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
…..
Balikpapan, ………………………………………
Yang menyerahkan,
Nama Jabatan
(Nama Jelas)
V. Lembar Disposisi Surat

Naskah lembar Disposisi Surat terdiri atas :
1. Kepala naskah Disposisi Surat Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih ditulis rata kiri.
2. Kolom Disposisi Surat terdiri dari :

a. Dari.
b. Tanggal diterima.
c. Tanggal diteruskan.
d. Nomor agenda.
e. Jenis/macam surat.
f. Kepada.
g. Perihal.
h. Lampiran.
i. Disposisi.
FORMAT NASKAH LEMBAR DISPOSISI
Disposisi Surat
RSIA ASIH
Dari : Tanggal diterima :

Tanggal diteruskan :
: Asli/Foto
Jenis surat copy/Fax/Email Nomor agenda :
Kepada :
Perihal :
Lampiran :
Diteruskan
kepada : Disposisi :

W. Notulen Rapat
Format naskah Notulen Rapat terdiri atas :
1. Kepala
a. Judul notulen rapat ditulis dengan huruf kapital rata kiri.
b. Hari, tanggal, tempat dan agenda/acara ditulis di bawah tulisan “notulen rapat”.
c. Pimpinan rapat, dihadiri oleh, notulen ditulis di bawah hari, tanggal, tempat dan
agenda rapat.
d. Hal yang perlu diingat adalah jika peserta rapat lebih dari 10 (sepuluh) orang, pada
kolom dihadiri oleh dibuat “daftar hadir terlampir”.
2. Isi Notulensi
a. Jam dibukanya rapat.
b. Uraian menggambarkan jalannya rapat.
c. Kesimpulan/keputusan rapat.
d. Jam ditutupnya rapat.
3. Kaki
Tanda tangan notulen dan pimpinan rapat
FORMAT NASKAH NOTULEN RAPAT
NOTULENSI RAPAT
Hari/Tanggal : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Agenda : ………………………………….
Pemimpin Rapat : ………………………………….

Dihadiri oleh : ………………………………….
Notulen : ………………………………….
Jalannya rapat :
1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
4. dan seterusnya
Disetujui oleh, Dibuat oleh,

Pimpinan Rapat Notulen Rapat
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

X. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
 Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “daftar hadir“ ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah.
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara/agenda ditulis di bawah tulisan “daftar
hadir” sebelah kiri.
 Isi Daftar Hadir terdiri atas :

1.Kolom nomor urut.
2. Kolom nama.
3. Kolom jabatan.
4. Kolom tanda tangan/paraf.
DAFTAR HADIR RAPAT
RSIA ASIH
Hari/Tanggal : …………………….
Waktu : …………………….
Tempat : …………………….
Agenda : …………………….
TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
1
2
3
4

……

Y. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan Sertifikat Pelatihan terdiri atas :
1) Kepala
Yaitu tulisan “sertifikat pelatihan”.
2) Isi
Sertifikat pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir
a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun.
b. Nama jabatan dan instansi.
c. Tanda tangan.
d. Nama jelas.
BAB V
SEKRETARIAT
A. Tugas Seksi Sekretariat

1. Menghimpun, yaitu kegiatan-kegiatan mencari dan mengusahakan tersedianya segala
keterangan yang tadinya belum ada atau berserakan dimana-mana sehingga siap untk
dipergunakan bilamana diperlukan.
2. Mencatat, yaitu kegiatan membubuhkan dengan berbagai peralatan pada keterangan-
keterangan yang diperlukan, sehingga berwujud tulisan yang dapat dibaca dan mudah
dimengerti, dikirim dan disimpan.
3. Mengolah, yaitu bermacam-macam kegiatan, mengerjakan keterangan-keterangan
dengan maksud menyajikan dalam bentuk yang lebih berguna.
4. Menggandakan, adalah kegiatan memperbanyak dengan berbagai cara dan alat dari satu
pihak kepada pihak lain.
5. Mengirim, yaitu kegiatan menyampaikan dengan berbagai cara dan alat dari satu pihak
kepada pihak lain.
6. Menyimpan, adalah kegiatan meletakkan dengan berbagai cara dan alat di tempat
tertentu yang aman dengan maksud mudah dicari kembali apabila diperlukan.
Pekerjaan kesekretariatan dapat dijalankan dengan sistem sentralisasi, desentralisasi atau

gabungan keduanya. Dengan sistem sentralisasi, pekerjaan kantor dijalankan oleh satu Unit
tertentu saja. Bila organisasi mencakup banyak Bidang/Unit, maka diperlukan sistem
desentralisasi, dimana sebagian pekerjaan kantor dilaksanakan oleh Unit Administrasi
masing-masing Bidang/Unit.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih menggunakan sistem desentralisasi, dimana hal-hal
administrasi yang berkaitan langsung dengan pekerjaan Bidang/Unit tertentu dikerjakan oleh
Unit yang bersangkutan, sementara hal-hal yang umum ditangani oleh Seksi Sekretariat.
Kegiatan Kesekretariatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih mencakup :

1. Surat Masuk
Pengelolaan Surat Masuk kantor umumnya dipertanggungjawabkan kepada Kepala
Bidang Kesekretariatan.
Surat Masuk dikelola dengan sistem :
a. Buku agenda Surat Masuk terdiri dari kolom-kolom :
1) Nomor urut.
2) Nomor agenda.
3) Tanggal surat diterima.
4) Nomor surat.
5) Tanggal surat.
6) Asal surat.
7) Perihal.
8) Diteruskan kepada.
9) Disposisi.
10) Posisi surat.
Buku agenda Surat Masuk/keluar biasanya dibuat untuk 1 (satu) tahun berjalan,
dimulai dari tanggal 1 Januari sampai 31 Desember.
b. Stempel Agenda Surat Masuk

Selain diagendakan dalam buku agenda, Surat Masuk juga harus dicap/stempel
agenda Surat Masuk dengan nomor dan tanggal terima sama dengan buku agenda,
terdapat tanggal berapa diteruskan serta paraf petugas yang meneruskan.
Contoh stempel/cap agenda masuk :

RSIA ASIH
Tanggal diterima :
No. Agenda :
Tanggal diteruskan :
Tanda tangan/Paraf :
c. Lembar Disposisi Surat Masuk

Surat Masuk juga harus dilampirkan lembar disposisi Surat Masuk. Lembar
disposisi dibuat dengan kertas HVS A4, dengan kolom-kolom terdiri dari :
1) Tanggal diterima.
2) Tanggal diteruskan.
3) Macam surat.
4) Nomor agenda.
5) Dari (pengirim surat).
6) Kepada (tujuan surat).
7) Perihal surat.
8) Lampiran.
9) Diteruskan kepada.
10) Disposisi.
Alur Surat Masuk di Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih :
Ka.Bid
Kesekretariatan
Seksi DIREKTUR
Sekretariat /Ka.Si
Kesekretariatan
Ka.Bid Ka.Bid Ka.Bid Ka.Bid

Pelayanan Medis Umum, Promosi dan Kesekretariatan, Keuangan
dan Keperawatan Penunjang Pelayanan Personalia,
Perencanaan dan
Pembanguan
Keterangan :
a. Surat masuk ke Seksi Sekretariat.
b. Seksi Sekretariat bertugas menerima, meneliti, memilih mana surat pribadi/dinas,
kemudian mengagendakan surat dinas, membubuhi stempel agenda surat dan
melampirkan lembaran disposisi, kemudian diserahkan kepada Kepala Seksi
Kesekretariatan/Kepala Bidang Kesekretariatan, Personalia, Perencanaan dan
Pembangunan
c. Kepala Seksi Kesekretariatan/Kepala Bidang Kesekretariatan, Personalia,
Perencanaan dan Pembangunan membaca surat yang masuk sebelum didisposisi
oleh Dikektur.
d. Surat didisposisi ke Direktur.
e. Surat yang telah didisposisi oleh Direktur dikembalikan keKepala Seksi
Kesekretariatan/Kepala Bidang Kesekretariatan, Personalia, Perencanaan dan
Pembangunan untuk ditindaklanjuti (siapa yang melaksanakan disposisi Direktur).
f. Surat yang telah didisposisi oleh Direktur didistribusikan kepada Bidang terkait
dengan mempergunakan buku ekspedisi surat internal.
2. Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar sama halnya dengan penanganan surat masuk, yaitu diperlukan
ketelitian antara lain dicatat ke dalam buku agenda surat keluar, yang berisi kolom :
a. Nomor urut.
b. Nomor surat.
c. Tanggal surat.
d. Tujuan surat.
e. Perihal.
f. Asal surat (Unit/Bidang yang membuat).
Alur Surat Keluar Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih :
Bidang/Unit Sekretariat Direktur
Keterangan :
a. Konsep surat dibuat oleh Bidang/Unit atas permintaan Direktur sesuai disposisi
yang tertera pada lembaran disposisi surat masuk atau Bidang/Unit atas
kebutuhannya membuat surat dinas kepada pihak internal atau eksternal Rumah
Sakit.
b. Sekretariat memeriksa konsep surat. Jika ada yang harus direvisi dikembalikanke
Bidang/Unit pembuat surat. Setelah direvisi, surat diparaf oleh Ka.Si
Kesekretariatan/Ka.Bid Kesekretariatan untuk selanjutnya ditandatangani
olehDirektur.
c. Setelah surat ditandatangani oleh Direktur, surat dikembalikan ke Sekretariat untuk
selanjutnya dicatat ke dalam buku agenda surat keluar, diberi nomor, tanggal,
dicopy sesuai dengan jumlah tembusan yang dikirim, distempel/cap, diamplopkan
dan dikirim sesuai dengan alamat yang dituju. Setiap surat dibuat rangkap 3 (tiga)
untuk keperluan internal : 1 (satu) eksemplar untuk arsip Sekretariat, 1 (satu)
eksemplar lagi dilampirkan dengan konsep untuk disimpan oleh Bidang/Unit terkait
dan untuk keperluan eksternal : 1 (satu) eksemplar dikirim kepada tujuan
sipenerima surat.
Alur Internal Memo Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih :
Kepala Bidang Direktur

Kepala Bidang/Staf
penerima memo
Keterangan :
Internal Memo dibuat oleh Direktur kepada bawahan atau oleh Kepala Bidang kepada
bawahan/antar Bidang yang setara, terkait dengan instruksi atau koordinasi kegiatan.
3. Pengelolaan Arsip
Pengelolaan arsip memegang peranan penting bagi jalannya organisasi yaitu sebagai
sumber informasi dan sebagai pusat data/dokumen organisasi yang dapat bermanfaat untuk
penilaian, pengambilan keputusan atas penyusunan program pengembangan organisasi
yang bersangkutan.
a. Sistem Penyimpanan Arsip

Penyimpanan Arsip Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH dibuat berdasarkan Bidang
pengelola, yaitu :
1) Pelayanan.
2) Umum, Promosi dan Penunjang Pelayanan (UPP).
3) Kesekretariatan, Personalia, Perencanaan dan Pembangunan (KP3).
4) Keuangan.
b. Peminjaman Arsip
Petugas arsip wajib memastikan bahwa arsip yang dikeluarkan dari tempatnya tidak
hilang.Oleh karena itu, proses peminjaman arsip harus dicatat secara cermat yang
mencakup keterangan tentang mana yang dipinjam, siapa yang meminjam, kapan mulai
meminjam dan kapan dikembalikan.
c. Penyusutan Arsip
Penyusutan arsip dilakukan oleh petugas pengelola arsip secara periodik dengan
memperhatikan nilai kegunaannya. Arsip yang bernilai permanen akan tetapi tidak lagi
digunakan dalam kegiatan kantor sehari-hari, namun kemungkinan akan dibutuhkan
dimasa mendatang perlu dipindahkan ke tempat lain (tempat penyimpanan arsip statik).
Arsip yang tidak lagi berguna dan tidak bernilai dapat dimusnahkan.Dalam
pemusnahan arsip harus dibuat berita acara pemusnahan.
BAB VI
PENUTUP
Dengan disusunnya Pedoman Tata NaskahRumah Sakit Ibu dan Anak Asih ini, seluruh jajaran
manajemen dan staf harus melaksanakan surat menyurat sesuai dengan pedoman ini guna
mewujudkan tertib administrasi.
Dengan tertib administrasi, maka diharapkan visi Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih untuk menjadi
Rumah Sakit yang profesional dapat terwujud.
Demikian pedoman tata naskahRumah Sakit Ibu dan Anak Asih ini disusun, agar dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
RSIAASIH
Direktur,
drg. Dyah Muryani, M.Kes

Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Jl. Sepinggan Baru RT 27No.104 Balikpapan 76115

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Menimban : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi serta untuk

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

drg. Dyah Muryani, M.Kes

Keterpaduan tata naskahsangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi

B. Maksud dan Tujuan

2. Pengetikan Naskah/Surat Dinas

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

4. Penandatanganan Naskah/Surat Dinas

5. Agenda Naskah/Surat Dinas

 Pengarsipan Naskah/Surat Dinas

 Pengiriman Naskah/Surat Dinas

Nomor Urut Penerbitan

d. Kata penghubung ”tentang” ditulis dengan huruf kapital.

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Nomor Urut Penerbitan

d. Kata penghubung ”tentang” ditulis dengan huruf kapital.

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

d. Kata penghubung ”tentang” ditulis dengan huruf kapital.

2). Konsiderans ”mengingat”, memuat dasar kewenangan dan keputusan yang

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Nomor Urut Penerbitan

Singkatan Standar Prosedur

c). Tanggal terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TANGGAL DITETAPKAN OLEH :

b. Nomor Surat Perjanjian Pelatihan Kerja

Singkatan Surat Perjanjian Kerja

Nomor Urut Penerbitan Surat

2. Isi Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN PELATIHAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

G. Surat Perjanjian Kerja

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Surat Perjanjian Kerja

Nomor Urut Penerbitan Surat

2. Isi Naskah Surat Perjanjian Kerja

3. Bagian Akhir Surat Perjanjian Kerja

SURAT PERJANJIAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

H. Surat Perjanjian Kerja Sama (MoU)

2. Isi Naskah Perjanjian Kerja Sama

3. Bagian Akhir Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Bulan Penerbitan Surat

Nomor Urut Penerbitan Surat

2. Isi Naskah Perjanjian

3. Bagian Akhir Perjanjian

FORMAT NASKAH ADDENDUM

Mulai tanggal __ sampai dengan _