PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS I MELAYA
Alamat : Jalan Jayasakti No. - Melaya Tlp 0365.4790672 HP : 087861560609/082340890189
Email :
puskesmassatu_melaya@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS I MELAYA
NOMOR : 001/PUSK I MELAYA/2017

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH SURAT KEPUTUSAN /SK

DI UPT PUSKESMAS I MELAYA

KEPALA UPT PUSKESMAS I MELAYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi serta

untuk penyeragaman tata naskah surat keputusan di UPT
Puskesmas I Melaya;

b. bahwa penetapan pedoman tata naskah surat keputusan

bertujuan agar memudahkan kita dalam bekerja terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisitn/seragam dan aman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas I Melaya tentang Pedoman tata naskah surat
keputusan di UPT Puskesmas I Melaya Kabupaten Jembrana;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II dalam wilayah Daerah-daerah
Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor
122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1655);

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

Tentang Tenaga Kesehatan;
 2

5.Peraturan pemerintah……………………….

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

741/MENKES/PERNI/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang tata Naskah di Lingkungan Pemerintah daerah;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676 );

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang

akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktek mandiri
Dokter, Dan tempat Praktek Dokter Gigi Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
10. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

11. Peraturan Gubernur Bali Nomor 5 Tahun 2011 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali (Berita Daerah Provinsi Bali Tahun 2011 Nomor
5);

12. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 43 Tahun 2011 tentang

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2011
Nomor 140);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS I MELAYA TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH SURAT KEPUTUSAN/ SK

KESATU : Pedoman Pembuatan Surat Keputusan /SK di Unit Pelaksana

Teknis Puskesmas I Melaya Kabupaten Jembrana, sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Pedoman Pembuatan Surat Keputusan/SK di Unit Pelaksana

Teknis Puskesmas I Melaya sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU,digunakan agar proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisitn/seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
 3

berlaku di Unit Pelaksana Teknis Puskesmas I Melaya;

KETIGA…………………………………………
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di Melaya.
pada tanggal,2 Januari 20172015
Kepala UPT Puskesmas I Melaya,

Ni Komang Yulia Restu Ayu Ningsih

 4

LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS I

MELAYA
NOMOR : 001/PUSK I MELAYA /2017
TANGGAL : 2 JANUARI 2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH SURAT
KEPUTUSAN/SK DI UPT PUSKESMAS I MELAYA

Pedoman Tata Naskah Surat Keputusan/ SK.

a.Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah daerah adalah Penyelenggaraan urusan Pemerintah oleh
Pemerintah Daerah dan DPRD menurut azas otonmi dan tugas pembantuan
dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara
Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Perangkat Daerah adalah Unsur Pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan,
dan lembaga lainnya.
3. Unit Pelaksana teknis selanjutnya disebut SKPD adalah satuan kerja perangkat
daerah Kabupaten Jembrana.
4. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsure pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
8. Stempel /cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
9. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
10. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat
14. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
 5

15. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuat hal.
17. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
18. Surat ijin adalah naskah dinasyang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
19. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau pembuatan hukum
yang teleh disepakati bersama.
20. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
21. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
22. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
23. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
24. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
25. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
26. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antarpejabat atau atasan daru atasan kepada bawahannya dan dari
bawahan kepada atasaan.
27. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
32. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
33. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu
yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
34. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan
daerah.
35. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
 6

36. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
37. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
38. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
39. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
40. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah
dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan
pelatihan tertentu.
41. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
42. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
43. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
44. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
b. Bagian- bagian dari surat keputusan
1. Pengertian surat keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat
oleh pimpinan suatu organisasi atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan
kebijakan organisasi atau lembaga tersebut.
2. Konsiderans
a.) Konsiderans adalah bagian surat keputusan yang berisi hal-hal terutama
landasan hukum yang menjadi pertimbangan pembuatan surat keputusan,
yang terdiri sub topik : menimbang, mengingat, membaca, mendengar dan
memperhatikan 
b.) Keberadaan konsiderans bagi sebuah surat keputusan bersifat wajib karena
dalam konsiderans itulah tertera landasan hukum (statuta) setiap surat
keputusan. Isi konsiderans minimal dua, maksimal lima. Dari kelima sub topik
tersebut diatas, yang paling penting dan harus dipakai dalam setiap
keputusan adalah sub topik menimbang dan mengingat.
c.) Mengingat wajib dipakai karena di dalam bagian inilah dituliskan nomor surat
pengangkatan pemimpin tertinggi organisasi sehingga memungkinkan
baginya mengeluarkan surat keputusan. Surat keputusan pengangkatan
pemimpin tertingi itulah yang menjadi salah satu statuta bagi surat keputusan
yang akan dikeluarkan itu disamping statuta yang lain, misalnya surat
keputusan dan undang-undang yang berkaitan secara langsung dengan
topik atau permasalahan yang akan diputuskan. Semua statuta surat
keputusan ditetmpatkan dalam subtopik konsiderans mengingat
d.) Membaca dicantumkan ketentuan dan peraturan yang tidak berkaitan secara
langsung dengan masalah pokok yang menjadi keputusan, namun ketentuan
dan peraturan ini diperlukan untuk memperkuat konsiderans sehingga
pertimbangan sebelum memutuskan sesuatu menjadi lebih lengkap.
e.) Mendengar biasanya dicantumkan usul dan saran yan pernah disampaikan
oleh pihak tertentu kepada pemimpin tertinggi/pengambil keputusan.
f.) Memperhatikan biasanya berisi keputusan rapat yang pernah atau yang
sengaja diadakan berkaitan dengan permasalahan yang akan dibuat surat
keputusan.
3. Diktum.
 7

a.)Diktum adalah bagian surat keputusan yang berisi butir-butir ketetapan.

Diktum merupakan isi inti sebuah surat keputusan. Apasaja yang akan
ditetapkan oleh pengambil keputusan, semuanya dihimpun dalam diktum
b.)Rangkaian diktum diawali oleh subtopik memutuskan yang ditempatkan
ditengah kertas (centering). Subtopik memutuskan harus selalu diikuti oleh
kata menetapkan yang merupakan penanda untuk memasuki isi diktum. Kata
“penanda” menetapkan tidak ditempatkan ditengah, tetapi dimargin kiri.
Setelah itu, barulah dituliskan isi diktum. Bila isi diktum akan dirinci, butir-
butirnya diberi kode urutan.
c.) Perlu diketahui bahwa salah satu guna surat keputusan adalah untuk
mencabut masa berlaku surat keputusan terdahulu. Oleh karena iitu perlu
diketahui bahwa isi sebuah surat keputusan hanya dapat dibatalkan atau
dicabut dengan menerbitkan surat keputusan yang baru. Hal itu berarti
peluang untuk membatalkan isi sebuah surat keputusan harus terdapat dalam
setiap surat keputusan. Dengan demikian, isi setiap  surat keputusan tidak
akan berlaku abadi.
4.Desidearatum
a.) Desideratum adalah bagian yang berisi tujuan (untuk apa) surat keputusan itu
dibuat. Setiap surat keputusan pasti mengandung tujuan. Tujuan itu dapat
satu atau lebih.
b.) Jika surat keputusan (SK) tersebut memiliki lampiran, maka lampirannya itu
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusannya.
5. Petunjuk pengisian SK :
a.) Ada kop, lambang Puskesmas dan Pemkab
b.) Nomor SK ( contoh : NOMOR :…/PUSK I MELAYA/2016 )
c.) Huruf atau tulisan bisa di sesuaikan, jenis huruf yang dipakai font arial 12,
spasi 1,15 spasi
d.) Tinta yang digunakan untuk menandatangani surat keputusan adalah tinta
warna biru.
e.) Pejabat yang menandatangani surat keputusan tanpa dan gelar tanpa NIP.
f.) Ada lampiran bila diperlukan.
g.) Ukuran kertas atas 2 cm. kiri 3 cm, bawah 2 cm, kanan 2 cm
h.) Kertas yang di pakai F4 70/folio
i.) Contoh SK terlampir.

Kepala UPT Puskesmas I Melaya,

Ni Komang Yulia Restu Ayu Ningsih