PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA

NOMOR : 445.1/ /2019
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS
IWOIMENDAA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas
administrasi penyelenggaraan pelayanan di lingkungan
UPTD Puskesmas Iwoimendaa, perlu penyeragaman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas
Iwoiemndaa;
b. bahwa untuk maksud huruf (a) diatas, perlu
ditetapkan suatu Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di
lingkungan Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Bupati Kolaka Nomor 14 Tahun 2011
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kolaka.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS IWOIMENDAA TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS IWOIMENDAA
KESATU : Memberlakukan penggunaan Tata Naskah Dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Iwoimendaa untuk
semua naskah dinas yang digunakan di lingkungan
UPTD Puskesmas Iwoimendaa;
KEDUA Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD
Puskesmas Iwoimendaa tetap berlaku meskipun
terjadi pergantian Kepala UPTD Puskesmas
Iwoimendaa;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Iwoimendaa
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA,

UMAR

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata naskah
dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan logo, cap
dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah dinas. Keterpaduan tata naskah dinas UPTD
Puskesmas Iwoimendaa sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas
administrasi yang efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman
Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana administrasi di lingkungan UPTD
Puskesmas Iwoimendaa.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan
UPTD Puskesmas Iwoimendaa selama ini berpedoman pada
Peraturan Bupati Kolaka Nomor 04 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka
dan belum ada Tata Naskah Dinas yang khusus dipergunakan di
lingkungan UPTD Puskesmas Iwoimendaa.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dipandang perlu untuk
menetapkan pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang ditetapkan dengan Surat keputusan
kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas
Iwoimendaa adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau
acuan bagi Kepala Puskesmas dan seluruh staf lingkungan
UPTD Puskesmas Iwoimendaa dalam pengelolaan persuratan
dan dokumen.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Iwoimendaa bertujuan
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun

4
 ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan UPTD
Puskesmas Iwoimendaa.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Iwoimendaa;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi UPTD
Puskesmas Iwoimendaa.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.

5
E. ASAS
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara
efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan
tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung-
jawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan
unsur administrasi umum lainnya
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit
kerja/pelayanan, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
F. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Iwoimendaa
meliputi pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip
dan prosedur penyusunan termasuk penggunaan logo, cap dinas
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.
G. PENGERTIAN
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi,
formulir dan media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan

6
 dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan taat letak dan redaksional, serta penggunaan
logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis UPTD Puskesmas
Iwoimendaa.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan
kerja, secara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh UPTD
Puskesmas Iwoimendaa dengan pihak lain di luar lingkungan
kerja UPTD Puskesmas Iwoimendaa.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
kedinasan pada jabatannya.
7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan/atau
masyarakat.
8. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
9. Dinas Kesehatan Kabupaten adalah satuan kerja
pemerintahan daerah kabupaten Kolaka yang bertanggung
jawab menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam bidang
kesehatan di Kabupaten Kolaka
10. Kerangka Acuan Kerja atau Kerangka Acuan Kegiatan yang
disingkat KAK adalah dokumen perencanaan kegiatan yang
berisi penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa,

7
 siapa, kapan, di mana, bagaimana, dan berapa perkiraan
biayanya suatu kegiatan. Dengan kata lain, KAK berisi uraian
tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang
dibutuhkan, dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
11. Standar Operasional Prosedur yang selanjutnya di singkat SOP
adalah Penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan;
12. Pelayanan Kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh
UPTD Puskesmas Iwoimendaa kepada masyarakat, mencakup
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pencatatan, pelaporan,
dan dituangkan dalam suatu sistem.
13. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
14. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagaimana alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang di lingkungan UPTD Puskesmas
Iwoimendaa.
15. Stempel adalah tanda identitas dari UPTD Puskesmas
Iwoimendaa
16. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan identitas
UPTD Puskesmas Iwoimendaa dibagian atas sampul kertas;
17. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa adalah
naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individu, konkrit dan final;
18. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu;
19. Surat Perintah adalah naskah dinas dari Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang ditujukan kepada staf UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu;
20. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Iwoimendaa.

8
21. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara UPTD Puskesmas Iwoimendaa dengan pihak
lain untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama;
22. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang ditujukan kepada staf UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
23. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa kepada staf UPTD
Puskesmas Iwoimendaa untuk melaksanakan perjalanan
dinas;
24. Surat Undangan adalah naskah dinas dari Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa berisi udangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan yang dilaksanakan oleh
UPTD Puskesmas Iwoimendaa.
25. Surat Keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa berisi pernyataan
bahwa seorang staf UPTD Puskesmas Iwoimendaa telah
menjalankan tugas;
26. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari staf
U P T D Puskesmas Iwoimendaa kepada Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis;
27. Laporan adalah naskah dinas dari staf UPTD Puskesmas
Iwoimendaa kepada kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
yang bersi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
28. Rekomendasi adalah naskah dinas dari kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa berisi keterangan atau catatan tentang
sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan;
29. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak yang
berkaitan.

9
30. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
pertemuan atau rapat.
31. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang;

10
 BAB II
TATA NASKAH DINAS

A. Prinsip-prinsip penyelengaraan naskah dinas terdiri atas :

1. Ketelitian yaitu diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan;
2. Kejelasan yaitu diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode
yang cepat dan tepat;
3. Singkat dan padat yaitu diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa indonesia yang baik dan benar;
4. Logis dan meyakinkan yaitu diselenggarakan secara runtut dan
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan
efektif.
B. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk Dilakukan melalui tahapan :
a. Surat masuk diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat
serta didistribusikan ke unit terkait;
b. Unit terkait menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa dan
surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh bagian tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa diberi nomor, tanggal dan
setempel oleh bagian tata usaha;
c. Surat keluar sebagaimana yang dimaksud pada poin 1 wajib
segera dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan pada bagian tata usaha.
3. Penggunaan kertas surat :
Kertas yang digunakan adalah HVS 80 gram dengan ukuran Folio

11
 (215 x 330 mm);
4. Pengetikan saran administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Huruf Arial 12 dengan spasi 1,5
b. Huruf Tahoma ukuran 12 digunakan pada penulisan kop surat
kecuali pada penulisan alamat dan email pada kop surat
menggunakan ukuran 9.
c. Penggunaan jenis huruf untuk laporan pelaksanaan
kegiatan dapat menyesuaikan dengan kebutuhan.

12
 BAB III
NASKAH DINAS

A. Bentuk dan susunan Naskah Dinas di lingkungan UPTD

Puskesmas Iwoimendaa
1. Surat keputusan kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
2. Surat perintah tugas;
3. Surat perintah
4. Surat perintah perjalanan dinas;
5. Surat keterangan;
6. Surat izin;
7. Surat perjanjian;
8. Surat kuasa;
9. Surat undangan;
10. Surat permintaan
11. Surat penyampaian
12. Surat pernyataan
13. Surat permohonan
14. Surat keterangan melaksanakan tugas;
15. Standar Operasional Prosedur (SOP)
16. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
17. Pengumuman;
18. Laporan
19. Nota pesanan
20. Rekomendasi;
21. Daftar hadir;
22. Notulen;
23. Telaah Staf
24. Surat Panggilan
25. Berita Acara
26. Piagam
27. Sertifikat
B. Penggunaan dan kewenangan Atas nama dan Pelaksana Harian
a. Atas Nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa kepada Kepala Sub Bagian Tata
Usaha;

13
 b. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada huruf a, tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggung jawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
c. Pelaksana Tugas Harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
berhalangan sementara;
d. Plh sebagaimana dimaksud pada huruf c,
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya.
C. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan Dan Penggunaan
Tinta Untuk Naskah Dinas
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Iwoimendaa terlebih dahulu diparaf oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha;
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap
lembar;
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada a dan b dilakukan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa dan Kepala Sub Bagian
Tata Usaha
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah
dinas;
D. Penulisan Nama
a. Penulisan nama Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
dalam semua bentuk Naskah Dinas UPTD Puskesmas
Iwoimendaa menggunakan gelar dan nomor induk pegawai
kecuali pada surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Iwoimendaa hanya menggunakan nama lengkap;
b. Penulisan Nama Pejabat selain yang dimaksud pada
huruf a menggunakan gelar dan nomor induk pegawai;

14
E. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua;
F. Penggunaan Stempel untuk naskah dinas dilingkungan UPTD
Puskesmas Iwoimendaa
1. Stempel yang digunakan adalah stempel UPTD Puskesmas
Iwoimendaa;
2. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas;
3. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPTD
Puskesmas Iwoimendaa untuk naskah dinas dilakukan oleh
bagian ketatausahaan Puskesmas Iwoimendaa;
G. Kop Naskah Dinas
1. Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Iwoimendaa memuat
sebutan pemerintah kabupaten, nama satuan kerja perangkat
daerah, alamat, kode pos, nomor telepon dan e-mail;
2. Naskah Dinas yang menggunakan Kop
a. Surat keputusan kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
b. Surat perintah tugas;
c. Surat perintah
d. Surat perintah perjalanan dinas;
e. Surat keterangan;
f. Surat izin;
g. Surat perjanjian;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat permintaan
k. Surat penyampaian
l. Surat permohonan
m. Surat keterangan melaksanakan tugas
n. Telaah Staf
o. Pengumuman;
p. Laporan

15
 q. Nota pesanan
r. Rekomendasi;
s. Daftar hadir
H. Penomoran Naskah Dinas
1. Penomoran naskah dinas dimulai dengan kode jenis naskah
dinas, nomor urut dan tahun, dengan pemisah menggunakan
garis miring, contoh : 445.1/01/2019.
2. Kode nomor naskah dinas :
 445.1 untuk surat keputusan
 445.2 untuk SOP
 445.3 untuk surat undangan, surat penyampaian, surat
permintaan, Nota Pesanan
 445.4 untuk surat perintah tugas, surat perintah
perjalanan dinas, rekomendasi, Telaah Staf,
surat keterangan melaksankan tugas.
 445.5 untuk rujukan.
 445.6 untuk surat keterangan, surat perjanjian, surat izin,
surat permohonan.
I. Perubahan Dan Pencabutan
1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas ini dilakukan dengan
bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis;
2. Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada point 1, dilakukan oleh pejabat yang
menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya
J. Contoh Bentuk dan susunan naskah dinas
1. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Adalah peraturan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
dituangkan dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari keputusan.

16
Format Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
disusun sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas,
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Nomor Surat Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
5) Judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan ditebalkan/bold;
6) Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang maha Esa, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
7) Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa ditulis
secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca (,);
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan;
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;), kecuali untuk poin terakhir diakhiri
dengan tanda baca (.);
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
Perundangan yang memerintahkan pembuatan Surat
Keputusan tersebut;
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau

17
 lebih tinggi;
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang;
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;), kecuali untuk poin terakhir diakhiri
dengan tanda baca titik (.);
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis menggunakan huruf
kapital secara simetris;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
d. Batang Tubuh:
1) Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst…..
2) Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh yang menetapkan Surat Keputusan.
e. Kaki :
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Surat
Keputusan, pemberlakuan surat keputusan yang terdiri
dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan;

18
 2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa, dituliskan nama.
g. Kertas dan pengetikan
Kertas yang digunakan adalah HVS 80 gram dengan ukuran
Folio (215 x 330 mm), margin atas 3 cm, margin kiri 4 cm,
margin kanan 3 cm dan margin bawah 3 cm, pengetikan
menggunakan huruf arial ukuran 12 dengan spasi 1,5.
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
a) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses.
Penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b) Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan e fisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
c) Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPTD
Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf UPTD Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP
a) UPTD Puskesmas:
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tidak menyertakan
kop/heading.
2) Komponen SOP

19
 Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama UPTD Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, nomor revsi, tanggal terbit, halaman, nama dan
tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas, logo pemerintah
kabupaten, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
referensi, alat dan bahan, prosedur/langkah-langkah, bagan
alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, unit terkait dan dokumen
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak. Untuk rekaman historis
perubahan boleh diberi tabel/kotak dengan keterangan
nomor, yang diubah, isi perubahan dan tanggal mulai
diberlakukan.
3) Petunjuk Pengisian SOP
a) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Kolaka, dan logo Puskesmas.
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak Pemeintah Kabupaten Kolaka diberi logo
Pemerintah Kabupaten Kolaka dan Kotak UPTD
Puskesmas Iwoimendaa diberi Logo Puskesmas.
 Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya dengan menggunakan huruf kapital.
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di UPTD Puskesmas
Iwoimendaa yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).

20
 Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:
5/5.
 Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa:
diberi tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas
Iwoimendaa dan nama jelas, gelar dan NIP.
c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau de finisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”.
 Kebijakan: berisi kebijakan kepala UPTD
Puskesmas Iwoimendaa yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
 Alat dan bahan: berisi alat-alat dan bahan-bahan
yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
 Langkah-langkah/Prosedur: bagian ini
merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
 Bagan Alir (Flow Chart): di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

21
 (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:

 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

 Simbol Keputusan : Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

 Hal-hal yang perlu diperhatikan: berisi mengenai

pelaksanaan kegiatan yang perlu diperhatikan agar
dalam melaksanakan langkah-langkah kegiatan
dapat berjalan sesuai dengan standar/prosedur

22
 (diisi jika diperlukan).

 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
 Dokumen terkait: jenis dokumen-dokumen dalam
pelaksanaan kegiatan
 Rekaman historis: berisi langkah-langkah kegiatan
yang telah di ubah.
d) Syarat penyusunan SOP:
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh
mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.
Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal
pemakai.

SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP

pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengiku
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

23
3. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh UPTD Puskesmas Iwoimendaa. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

24
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesi fik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam
proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

25
 Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan harus dilakukan.

26
 BAB IV
FORMAT-FORMAT

FORMAT :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA

NOMOR : 445.1/ /2019
TENTANG
..................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA,

Menimbang : a. bahwa......................;
b. bahwa......................;

Mengingat : 1. Undang-undang...................;
2. Permenkes...........................;
3. Dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

IWOIMENDAA TENTANG ..........................................
KESATU : ......................................................................................
.........

KEDUA : ......................................................................................
.........

KETIGA : ......................................................................................

27
 .........

Dst : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Iwoimendaa
Pada tanggal : ......................
KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA,

UMAR

28
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
IWOIMENDAA
TENTANG ........................................................................
.......................................
Nomor : 445.1/ /2019
Tanggal : .................................

A. ......................................................
1. ................................................
2. ................................................
3. Dst
B. ......................................................
C. ......................................................
D. Dst................................................

Ditetapkan di : Iwoimendaa
Pada tanggal : ......................
KEPALA UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA,

UMAR

29
 FORMAT :
SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

SURAT PERINTAH
Nomor : 445.4/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, SKM
NIP : 19740325 199803 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Untuk
………………………………………………………………………………………
……….............................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………................................................................................................

Demikian surat perintah ini diberikan yang bersangkutan untuk

dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

30
 FORMAT :
SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445.4/ / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, SKM
NIP : 19740325 199803 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas :
Selama :
Tanggal :
Tempat Tujuan :
Dalam Rangka :
Demikian surat perintah tugas ini diberikan yang bersangkutan
untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

31
 FORMAT :
SURAT PERINTAH TUGAS KOLEKTIF

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445.4/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, SKM
NIP : 19740325 199803 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

Dengan ini menugaskan kepada :

No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. ………………..
2. …………………..
dst ............................

Untuk melaksanakan tugas :

Selama : ………………………..
Tanggal :………………………….
Tempat Tujuan : …………………………
Dalam Rangka : …………………………
Demikian surat perintah tugas ini diberikan yang bersangkutan
untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

32
 FORMAT :
SURATKETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

SURAT KETERANGAN ……………….

Nomor : 445.6/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, SKM
NIP : 19740325 199803 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………..
Jenis Kelamin :………………………...
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..

Adalah benar ...............................................................................................

.....................................................................................................................

Demikian surat Keterangan ………………….... ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

33
 FORMAT :
SURAT KETERANGAN MELAKSNAKAN
TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 445.4/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, SKM
NIP : 19740325 199803 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Yang bersangkutan benar-benar telah melaksanakan tugas di UPTD
Puskesmas Iwoimendaa sebagai ………… sejak tanggal
…………………………. Sampai dengan ………………………………

Demikian surat Keterangan Menjalankan Tugas ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

34
 FORMAT :
SURAT IZIN

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

SURAT IZIN
Nomor : 445.6/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar, SKM
NIP : 19740325 199803 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Dengan ini memberi izin kepada :
Nama : …………………………….............
NIP : …………………………….............
Jabatan : …………………………….............
Untuk : …………………………….............

Demikian Surat Izin ini diberikan kepada yang bersangkuatn untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

35
 FORMAT :
SURAT PERJANJIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

PERJANJIAN
KERJASAMA UPTD
PUSKESMAS
IWOIMENDAA DENGAN
…………………………………………………
……………………….
TENTANG
…………………………………………………
……………………….
Nomor : 445.6/........./..........

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umar, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Iwoimendaa Kecamatan
Iwoimendaa Kabupaten Kolaka
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .................................
selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama...........................selanjutnya
disebut
PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah
pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
KETENTUAN UMUM

36
 Pasal 1
.......................................................................................................................
................................................... (isi perjanjian).
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
…………………………………………………………………………………………
…………………… (isi maksud dan tujuan)

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
.......................................................................................................................
......................................... (tugas dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA)
Pasal 4
.......................................................................................................................
..................................... (tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA)

........................................
..
Pasal …….
.......................................................................................................................
................................(penjelasan lain tentang perjanjian sesuai kebutuhan)

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal
…..
…………………………………………………………………….........................

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal
…..
.......................................................................................................................

37
 ATURAN PERALIHAN
Pasal ….
.......................................................................................................................

ATURAN PENUTUP
Pasal ……
......................................................................................................................

Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di : Iwoimendaa

Pada tanggal :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

.................................... ........................................
NIP.

38
 FORMAT : UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

Iwoimendaa,
Nomor : ……/……/…….. Kepada :
Lampiran : …………………. Yth : ……………………………
Perihal : Undangan ………. Di-
Tempat

Dengan Hormat,
…………………………….
………………………………………………………......................
.........................................................
Hari / Tanggal : ……………………….............
Jam : …………………………………
Tempat : …………………………………

…………………………….………………………………………
………………………………………………………………………

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

Catatan :
1. ……………….
2. ……………….

39
 FORMAT :
SURAT PENYAMPAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

Iwoimendaa,
Nomor : ……/……/…….. Kepada :
Lampiran : …………………. Yth : ……………………………
Perihal : Penyampaian ………. Di-
Tempat

.
Dengan Hormat,
…………………………….………………………………………
…………………………….………………………………………

…………………………….………………………………………
…………………………….………………………………………

…………………………….………………………………………
…………………………….………………………………………

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..

40
 FORMAT :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(SOP)

JUDUL SOP
No. Dokumen : 445.2/...……/2019
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit
: .......
........
Halaman : ...............

UPTD UMAR
PUSKESMAS NIP.1974032
IWOIMENDAA 51998031007
1. Pengertian ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Tujuan ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa
Nomor : 445.1/ /2019 Tentang.......................................
4. Referensi 1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. dst.
5. Alat dan Alat :
bahan Bahan :

6. Prosedur 1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
6. Dst

41
6. Bagan Alir

Sesuai kebutuhan …………

7. Hal-hal yang .................................................................................................
Perlu ......................……..
diperhatikan …………………………………………........................................
.................................................................................................
................................................ (jika ada)
8. Unit Terkait 1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. Dst
9. Dokumen ................................................................................................
Terkait ......................…...…..…………………………….. (jika ada)

10. Rekaman Yang Tanggal Mulai

No Isi Perubahan
Histori Diubah Diberlakukan
Perubahan

42
 FORMAT :
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

KERANGKA ACUAN KERJA

…………………………………………………
…………………

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
B. Latar belakang
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
E. Cara melaksanakan kegiatan
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
F. Sasaran
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………

43
 ………………..................................................
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
…………………………………………………………………………………
………………..................................................
…………………………………………………………………………………
………………..................................................

Mengetahui Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa, PJ/Pelaksana

UMAR, SKM .......................................

NIP. 19740325 199803 1 007

44
 FORMAT :
DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 085338104854, e-mail

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

..................................................................................................................

Hari :…………………………..
Tanggal : ………………………….

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

dst 4.

Mengetahui Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa, PJ/Pelaksana

UMAR, SKM .......................................

NIP. 19740325 199803 1 007

45
 FORMAT :
NOTULEN :
(PERTEMUAN........................)

Hari/Tanggal :
Waktu :
Peserta Pertemuan :
Pimpinan :
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Diskusi
4. Kesimpulan
5. RTL
6. Penutup
Pelaksanaan
1. Pembukaan :

2. Pembahasan :

3. Diskusi :

4. Kesimpulan :

5. Rencana Tindak Lanjut (RTL) :

6. Penutup :

Mengetahui Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa, PJ/Pelaksana

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1 007 .......................................

46
 BAB V
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai

acuan dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan UPTD
Pusksmas Iwoimendaa, Kecamatan Iwoimendaa, Kabupaten Kolaka.

Iwoimendaa,
Kepala UPTD Puskesmas Iwoimendaa

UMAR, SKM
NIP. 19740325 199803 1007

47