PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
Jl. Raya Megang Sakti, Kel. O.Mangunharjo, Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, kode pos 31667
Email : pkm.mh2018@gmail.com, No. Hp : 08126917119/085268927932

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
Nomor: 800/ /KPTS/PKM.MH/I /2018

TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS MANGUNHARJO
KECAMATAN PURWODADI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib, efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, perlu
dilakukan penyesuaian dan penyeragaman tata naskah dinas
di lingkungan Puskesmas Mangunharjo Kecamatan
Purwodadi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan
keputusan KUPT Puskesmas Mangunharjo Kecamatan
Purwodadi;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 32 tahun 2004

tentang Pemerintahan Daerah;
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
6. Permendagri No. 42 tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Kementrian Dalam Negri Republik Indonesia;
 7. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 45 Tahun 2010
tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan.
8. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 11 Tahun 2011 tentang
Tata Naskah Dinas Kabupaten Musi Rawas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANGUNHARJO

TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS MANGUNHARJO KECAMATAN PURWODADI.
KESATU : Tata Naskah Dinas Puskesmas Mangunharjo merupakan
acuan bagi pegawai di lingkungan Puskesmas Mangunharjo
dalam pengelolaan Tata Naskah Dinas.
KEDUA : Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Mangunharjo
sebagai dimaksud diktum pertama terdiri atas :
1. Jenis dan format tata naskah;
2. Penyusunan naskah dinas;
3. Pengamanan naskah dinas;
4. Kewenangan penandatanganan; dan
5. Pengendalian naskah dinas.
KETIGA : Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Mangunharjo
Kecamatan Purwodadi sebagaimana disebut dalam diktum
pertama tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Setelah Surat Keputusan ini diterbitkan maka seluruh
pegawai Puskesmas Mangunharjo wajib menggunakan Surat
Keputusan ini sebagai acuan dalam administrasi pengelolaan
Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Mangunharjo.
KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas
Mangunharjo Kecamatan Purwodadi.
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.
Dikeluarkan di : Mangunharjo
Pada Tanggal : Januari 2018

KA. UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO

KECAMATAN PURWODADI

YULI ZULAIKHA
Lampiran : SK KUPT Puskesmas Mangunharjo
Nomor SK : 800/ / KPTS/PKM.MH/I/2018
Tanggal : 05 JANUARI 2018
Tentang : Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas Mangunharjo
Kecamatan Purwodadi

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan kedinasan adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
negara, logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas Puskesmas Mangunharjo sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam
menyelenggarakan tugas umum kedinasan dan pembangunan dalam bidang
kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan
pemerintah di lingkungan Puskesmas Mangunharjo.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Puskesmas Mangunharjo adalah
untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi seluruh pegawai di
lingkungan Puskesmas Mangunharjo dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas Puskesmas Mangunharjo bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang
efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan Puskesmas mangunharjo.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Mangunharjo.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.

D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Keceptatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Puskesmas Mangunharjo meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur
penyusunan termasuk penggunaan lambang negara, logo, cap dinas dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.

F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap
dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
sistem Tata Kearsipan Dinamis Puskesmas Mangunharjo.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar pegawai dalam satuan kerja,
secara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja
dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Logo kabupaten adalah simbol kabupaten yang dituangkan dalam
gambar logo kabupaten sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
8. Logo Puskesmas adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga
negara, pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah
dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang
 dilingkungan Puskesmas Mangunharjo dalam rangka penyelenggaraan
tugas Kedinasan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah
asli sebagai penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang
kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan
dan berwenang menandatangani surat tersebut.
 BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah
fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang
formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut
urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh
penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.

B. Prosedur
1. Persetujuan Konsep
a. Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti dikonsep dan
dikoreksi terlebih dahulu oleh pejabat Tata Usaha (Ka. Sub. Bag TU).
b. Setelah dilakukan koreksi oleh Ka. Sub. Bag. TU maka konsep
dikembalikan kepada staf Tata Usaha untuk dilakukan peengetikan
dan pencetakan.
2. Registrasi Naskah
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut dicetak dan diregistrasi dan diberi
nomor naskah dinas dengan tinta basah berwarna hitam. Registrasi
naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan
kemudahan temu balik.
b. Penomoran naskah dinas dicatat di dalam Buku Agenda, antara lain
1) Agenda Surat Keluar Masuk (untuk naskah dinas umum seperti
: Laporan, Surat Undangan, Surat Pemberitahuan, Surat Edaran,
Surat Keterangan, Surat Rekomendasi, Surat Pengantar, Surat
 Pendelegasian, Surat Pelimpahan Tugas, Surat Perjanjian
Kerjasama, Berita Acara, Surat Balasan dan Surat Permintaan).
2) Agenda Surat Keputusan (untuk Surat Keputusan KUPT)
3) Agenda SOP (untuk Standar Operasional Prosedur)
4) Agenda Surat Tugas (untuk Surat Tugas dan Surat Perintah)

C. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada Staf
Tata Usaha untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus
diperhatikan dalam pengetikan naskah:
1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Untuk semua naskah dinas menggunakan kertas F4 berukuran 215
x 330 mm (8,5 x 13 inci);
b. Jenis Kertas
Untuk semua naskah dinas menggunakan jenis kertas HVS putih 70
GSM
2. Bentuk Huruf (font)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Bookman Old
Style ukuran 12 (dua belas) dan 14 (empat belas) untuk judul naskah
dinas dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
3. Ruang Tepi (margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2,5 cm
dari tepi atas kertas, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan
kertas.
 Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
4. Sistematika Penomoran
Sistematika penomoran adalah sebagai berikut :
A. ..............
1. ..............
a. ..............
1) ..............
a) ..............
(1) ..............
(a) ..............
- ..............
 ..............

D. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh Ka. Sub. Bag.
TU dan kemudian memberikan paraf di awal nama jabatan.

E. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, dan untuk
warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan
berwarna hitam basah.

F. Pengkodean dan Singkatan

1. Daftar nomor kode indeks Puskesmas Mangunharjo
Nomor Nama Surat Nomor Nama Surat
Indeks Indeks
440 Kesehatan 446 Tenaga Medis
441.1 Pembinaan Gigi 447 Alat Medis
441.2 Gigi 448 Batra
441.3 Jiwa 448.1 Pijat
441.4 Kangker 448.2 Tusuk Jarum
441.5 UKS 448.3 Jarum Tradisional
441.6 Perawatan 456 Urusan Haji
 441.7 Penyuluhan Kes. 412.22 Inventaris Data
Masy
442 Obat-obatan 421.5 Sekolahan
Kejuruan
442.1 Pengadaan 429 Pendidikan
Kedinasan
442.2 Penyimpanan 474 Pendaftaran
Penduduk
443 Penyakit Menular 474.1 Kelahiran
443.1 Pencegahan 474.2.1 Adopsi
443.2 Pemberantasan 474.2 Perkawinan
P.K.L
443.2.1 Kusta 474.3 Kematian
443.2.2 Kelamin 474.4 Kartu penduduk
443.2.3 Prabusia 476 Keluarga
Berencana
443.2.4 TBC 800 Kepegawaian / SK
443.3 Epidemiologi dan 812 Penguji Kesehatan
karantina
443.3.1 Kolera 820 Mutasi
443.3.2 Imunisasi 821 Pengangkatan
Pegawai
443.3.3 Surveilans 822 Kenaikan Gaji
Pegawai
443.3.4 Rabies 823 Kenaikan Pangkat
443.4 P3. Menular sumber 900 Keuangan
hewan
443.4.1 Malaria 555.3 Telek/ SSB
443.4.2 DBD 045 Kearsipan
443.4.3 Filaria 005 undangan
443.4.4 Serangga 090 Perjalanan Dinas
443.5 Higine dan Sanitasi 236 Korpri
443.5.1 TPM 261 Dharma Wanita
443.5.2 SAB 658 Kesling
443.5.3 Pestisida 611.26 Sumur dengan
pompa
444 Gizi 463 KIA
 444.1 Busung Lapar 780 Kartu Pegawai
444.2 Keracunan Makanan 811 Lamaran
444.3 Menu Makanan 851 Cuti Tahunan
Rakyat
445 RS, BK, Pusling 832 Penyesuaian
Poliklinik Pangkat

2. Singkatan
a. Puskesmas Mangunharjo : PKM.MH
b. Administrasi dan Manajemen : ADMEN
c. Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
d. Upaya Kesehatan Perorangan : UKP
e. Surat Keputusan : KPTS
f. Standard Operating Procedures : SOP
g. Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
h. Surat Tugas : ST
i. Surat Perintah : SPT
j. Surat Edaran : SE
k. Surat Perintah Perjalanan Dinas : SPPD
l. Surat Keterangan : KET
m. Surat Rekomendasi : REK
n. Surat Pelimpahan Tugas : PEL
o. Laporan Hasil Perjalanan Dinas : LHP
p. Surat Peringatan : SP
q. Berita Acara : BA
r. Inventaris : INV
s. Daftar Tilik : DT
t. Kepegawaian : KEPEG

G. Penomoran
1. Penomoran Surat Keputusan :
Pada penomoran Surat Keputusan untuk keseragaman, maka
digunakan nomor kode indeks 800 untuk seluruh naskah dinas Surat
Keputusan.
 Contoh :
1. Penomoran Surat Keputusan

800/001/KPTS/PKM.MH/I/20188
800/001/KPTS/PKM.AB/I/2017
Nomor kode indeks Surat
Keputusan
Nomor urut ditulis dengan
menggunakan tinta hitam basah

Kode Klasifikasi

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

2. Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)

440/01/ADMEN/PKM.MH/2018
440/001/ADM/PKM.MH/I/2018
440/001/ADM/PKM.AB/I/2017 8
Nomor kode indeks SOP

Nomor urut ditulis dengan

menggunakan tinta hitam basah

Kode Klasifikasi

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

3. Penomoran Surat Tugas

090/001/ST/PKM.AB/I/2017
090/001/ST/PKM.MH/I/20188
Nomor kode indeks Surat Tugas

Nomor urut ditulis dengan

menggunakan tinta hitam basah

Kode Klasifikasi

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

 4. Penomoran Surat Keluar umum
090/001/...../PKM.MH/I/2018
090/001/...../PKM.AB/I/2017
Nomor kode indeks naskah dinas

Nomor urut ditulis dengan

menggunakan tinta hitam basah

Kode Klasifikasi

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

H. Penulisan Alamat Surat

1. Penulisan alamat naskah dinas adalah sebagai berikut :
Contoh Surat Eksternal Puskesmas Mangunharjo
Kepada:
Yth. Camat Purwodadi
Kab. Musi Rawas
di-
Tempat
Contoh Surat Internal Puskesmas Mangunharjo
Kepada:
Sdr/i. Kepala Pustu P2 Purwodadi
Kec. Purwodadi
di-
Tempat
2. Alamat lengkap ditulis di amplop
Contoh Surat Eksternal Puskesmas Mangunharjo
Kepada:
Yth. Camat Purwodadi
Kab. Musi Rawas
di-
Tempat
Contoh Surat Internal Puskesmas Mangunharjo
Kepada:
Sdr/i. Kepala Pustu P2 Purwodadi
Kec. Purwodadi
di-
Tempat
3. Penulisan nama dan jabatan di alamat surat dan amplop tidak
menggunakan sebutan bapak atau ibu.

I. Penggunaan Lambang Kabupaten, Logo dan Cap Dinas

Lambang Kabupaten, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah
dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas di lingkungan Puskesmas Mangunharjo, perlu ditentukan
penggunaan lambang Kabupaten, logo, dan cap dinas pada kertas surat.
1. Penggunaan Lambang Kabupaten
Ketentuan penggunaan lambang Kabupaten untuk naskah dinas adalah
sebagai berikut:
a. Lambang Kabupaten Musi Rawas berwarna atau hitam putih
digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
b. Lambang Kabupaten ditempatkan pada bagian kiri atas kepala surat,
berdampingan dengan nama Puskesmas, alamat dan logo
Puskesmas.
2. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah
sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di Puskesmas Mangunharjo adalah Logo
Puskesmas yang ditetapkan dalam Permenkes No. 75 tahun 2014.
Logo Puskesmas ditempatkan di sebelah kanan kepala surat. Adapun
gambar logo Puskesmas adalah sebagai berikut :
Gambar 1
Lambang Puskesmas

Arti dari lambang Puskesmas tersebut yaitu :

a. Bentuk segi enam (hexagonal), melambangkan :
1) Keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip
yang melandasi penyelenggaraan Puskesmas.
2) Makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses
masyarakat.
3) pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di wilayah
kerjanya.
b. Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya
kesehatan, yaitu:
 1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan masyarakat.
2) Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan perorangan.
c. Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai
tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam
proses penyelenggaraan kesehatan.
d. Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang mempengaruhi status
derajat kesehatan masyarakat yaitu genetik, lingkungan, dan
perilaku.
e. Bentuk palang hijau didalam bentuk segi enam melambangkan
pelayanan kesehatan yang mengutamakan promotif preventif.
f. Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, dalam rangka mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
g. Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas.
3. Penggunaan Cap Dinas
a. Jenis
Jenis cap dinas adalah cap instansi
b. Warna
Warna Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
c. Penggunaan
1) Cap digunakan untuk menyertai tanda tangan KUPT Puskesmas
atau Ka. Sub. Bag. TU Puskesmas Mangunharjo
2) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan
naskah dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang
berwenang.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan Puskesmas Mangunharjo adalah
bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan
Kementerian Kesehatan dengan ukuran diameter sebagai
berikut:
a) R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
 b) R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c) R3 dengan garis tengah 28 mm dan tebal garis 1mm
d) R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 9 mm dan tebal garis
1mm

R1 R2 R3 R4

40mm 38mm 28mm

R4

R1 R2 R3 R4

3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan

ukuran yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah
atau banyaknya huruf yang ada di cap tersebut.
4) Isi tulisan pada cap instansi Puskesmas Mangunharjo.
a. Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
PEMERINTAH KABUPAPTEN MUSI RAWAS DINAS
KESEHATAN
b. Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPAPTEN MUSI
RAWAS dan DINAS KESEHATAN diberikan dua tanda bintang
bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
c. Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar
yang di dalamnya bertuliskan UPT PUSKESMAS
MANGUNHARJO
Contoh cap instansi pada Puskesmas Mangunharjo
4. Kepala Naskah Dinas
Pada kepala naskah dinas Puskesmas Mangunharjo, dicantumkan
logo Kabupaten Musi Rawas, nama Pemerintahan Kabupaten, nama
Dinas Kesehatan, nama Puskesmas disertai nama Kecamatan, alamat
lengkap disertai kode pos, serta garis penutup tebal.
5. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop naskah dinas hanya digunakan pada lembar
pertama naskah dinas. Naskah dinas Puskesmas Mangunharjo
menggunakan kop surat seperti terlampir di bawah ini :

CONTOH
FORMAT KOP SURAT
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
Jalan Raya Megang Sakti, Kel. O.Mangunharjo, Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, kode pos 31667
Email: PKM.mh2018@gmail.comNo. Hp : 08126917119/085268927932

Keterangan:
1) Lambang Kabupaten Musi Rawas diletakan di sebelah kiri dan
logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS menggunakan
huruf Arial ukuran 14 pt dan tebal.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Arial ukuran 18
pt dan tebal
4) Tulisan UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO menggunakan huruf
Arial ukuran 16 pt dan tebal
5) Tulisan alamat dan kode pos menggunakan huruf Arial ukuran 8
pt, tidak tebal, dan garis batas menggunakan ukuran 3 pt.

6. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
a. Pengertian
1) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas
yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
2) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
 3) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah
dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
4) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang
baru.
b. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
2) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
7. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan
tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama
naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
8. Amplop
a. Standar ukuran Amplop dinas adalah sebagai berikut: 110 x 229 mm
80 gr warna Putih Polos.
b. Nomor naskah dinas dicantumkan pada sisi kiri atas amplop.
c. Perihal naskah dinas di cantumkan pada sisi kanan atas amplop.
d. Penulisan alamat naskah dicantumkan pada sisi kanan tengah
amplop.
e. Cap instansi dibubuhkan pada sisi kanan penulisan alamat naskah
dinas.
Contoh penulisan amplop Puskesmas Mangunharjo:

No : ....../........ /PKM.AB/../201...
PKM.MH Perihal

Kepada:
Yth. ....................................
....................................
di-
...............................
9. Ketentuan Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi.
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
10. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
11. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
 BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Kebijakan (Surat Keputusan)

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh KUPT
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan KUPT Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul: ditulis dengan hurup kapital simetris ditengah bergaris
bawah.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas seperti yang telah diatur dalam BAB II Surat Keputusan
ini.
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala UPT Puskemas, dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
 2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT
Puskesmas.
Catatan : Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam
diktum tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
CONTOH
FORMAT KEPUTUSAN

KOP SURAT

Keputusan ditulis
dengan huruf kapital,
penomoran mengacu
pada klasifikasi arsip

Judul ditulis dengan

huruf kapital

Memuat alasan perlu

ditetapkan surat
keputusan

Peraturan yang
menjadi dasar
ditetapkannya surat
keputusan

Memuat substansi
tentang kebijakan
yang ditetapkan

Tempat,Tgl dan tahun

ditetapkannya surat
keputusan

Jabatan di tulis
dengan huruf kapital

Nama ditulis huruf

kapital tebal tanpa
mencantumkan gelar
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit,
1. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP adalah:
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
3. Format SOP.
a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Logo Kabupaten Musi Rawas,
judul SOP, Logo Puskesmas, Nama Puskesmas, No. dokumen, No.
revisi, tanggal terbit, Halaman, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut:
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah.
c) Judul SOP: diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya (huruf
pertamanya saja yang kapital).
 d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/) UKP
garis miring (/) Nama ruangan atau BAB dan penomoran SOP, diisi
dengan nomor urut SOP: 440/[XX]/SOP-[MM] /PKM.MH/[YYYY],
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi
puskesmas.
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN: administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM: upaya kesehatan masyarakat
- UKP: upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi
nomor 02, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya: halaman pertama: 1/5).
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya: SOP.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.

b. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 800/123/KPTS/PKM.MH/I/2018 tentang Pelayanan
Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah- langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Bagan alir: instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro. instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok:

(2) Diagram alir mikro/ microflow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Keputusan: Ya Ya

Tidak

o Penghubung:

Dokumen: Arsip :
 7) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen terkait: berisi nama dokumen yang ada kaitannya
dengan sop

CONTOH
FORMAT SOP

4. Format SOP.
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format sesuai
dengan akreditasi Puskesmas,
b. Prinsipnya adalah “format SOP” yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
5. Tata Cara Pengelolaan SOP:
a. SOP dikelola oleh Admen akreditasi Puskesmas,
b. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala Puskesmas. Fotocopy SOP
Kemudian dibubuhkan stempel “KENDALI”. Foto SOP distempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan
diarsipkan di unit masing-masing.
c. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.
6.Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata
naskah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7.Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
8.Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
 2) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
a) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
b) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
e) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua SOP harus diberi nomor,
2) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
4) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor,
seperti contoh sebagai berikut:
 a) Kode unit kerja: masing-masing unit kerja di
Puskesmas/FKTP mempunyai kode sendiri-sendiri yang
dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/SOP/KIA.KB, dan lain
sebagainya (namun tergantung di dalam pedoman tata
naskah yang berlaku),
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit
kerja upaya Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan boleh lebih dari satu unit yang
berbeda misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom
unit terkait/unit pemakai SOP
C. Pedoman Pelaksanaan Program
Pedoman bertujuan untuk menjadi acuan bagi seluruh aktifitas
pelayanan upaya kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas sehingga
dapat mendukug pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM).
Sistematika/Format Pedoman Pelaksaanaan Program
1. Pendahuluan: Latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
2. Standar ketenagaan
3. Standar Fasilitas
4. Tata laksana Pelayanan
5. Logistik Pelayanan (Proses pengelolaan yang strategis)
6. Kendali Mutu
7. Keselamatan Kerja
8.Penutup

D. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi,
dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
 Pada prinsipnya kerangka acuan dibuat untuk mempermudah dalam
melaksanakan kegiatan adapun format KAK dibuat berdasarkan pedoman
yang ada, tetapi khusus kerangka acuan untuk kegiatan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) Kerangka acuan kegiatannya ditambahkan TATA NILAI
Puskesmas setelah Latar belakang kegiatan.
1. Sistematika/ Format KAK
Sistematika atau format KAK adalah sebagai berikut :
a. Kop instansi
b. Judul KAK
Ditulis simetris ditengah dengan hurup kapital tebal
c. Sistematika penulisan batang tubuh
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
d. Kaki:
Kaki KAK merupakan bagian akhir yang memuat penanda
tanganan penerapan KAK, yang teridiri atas tanggal penerapan,
nama jabatan pembuat KAK, tanda tangan pejabat Pembuat, nama
lengkap pejabat yang menanda tangani dan NIP (jika ada) pada
bagian kanan akhir dari naskah dinas serta mengetahui, pejabat
nama jabatan Kepala Puskesmas, tanda tangan Kepala Puskesmas,
nama lengkap pejabat yang menandatangani, NIP, dan cap instansi
pada bagian kiri dari akhir naskah dinas.

2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan serta berisikan
tata nilai Puskesmas.
b. Latar belakang
 Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut
bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan.
Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
 Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

CONTOH
FORMAT KAK
E. Surat Tugas
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah,
yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat Tugas digunakan untuk
penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana
harian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari :
1) Kop naskah dinas Puskesmas Mangunharjo seperti yang telah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini.
 2) Kata surat Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut :
1) Konsiderans dasar : pada Surat Tugas memuat dasar ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya Surat Tugas tersebut,
contoh konsiderans dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan No......
Tanggal... Tentang.......
2) Diktum dimulai dengan kata menugaskan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris dan dicetak tebal, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama lengkap, NIP,
pangkat/golongan dan jabatan pegawai yang mendapat tugas,
nama pegawai dicetak tebal. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Tugas dikeluarkan;

2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan

huruf kapital.

3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;

4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis

dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan Pangkat/Gol dan NIP; dan

5) Cap dinas instansi.

d. Hal yang Perlu diperhatikan
1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan;
2) Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan;
3) Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat Surat Tugas
dapat diganti dengan surat keterangan; dan;
4) Penomoran Surat Tugas mengacu pola penomoran seperti yang
diatur pada BAB II Surat Keputusan ini.
 CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS

Kop Surat

Judul ditulis huruf

kapital tebal di garis
bawah
Nomor sesuai arsip

Konsideran
memuat dasar
dikeluarkannya
surat tugas

Biodata staf yang

ditugaskan

Substansi arahan
yang ditugaskan

Tempat tgl dan

tahun dikeluarkan
surat

Jabatan di tulis
dengan huruf
kapital

Nama diawali
dengan huruf
kapital,Nip

Ket.
1. Kop Surat
2. Judul di tulis dengan huruf kapital tebal dan bergaris bawah
3. Penomeran mengacu pada pola klasifikasi arsip dan
menggunakan tinta hitam
4. Konsiderans dasar memuat alasan tentang di keluarkan surat
tugas
5. Biodata Petugas yang diberi tugas
6. Memuat Substansi arahan yang di tugaskan
7. Kota alamat dan tanggal di keluarkan
8. Nama jabatan di tulis dengan huruf kapital
9. Tanda tangan dan cap instansi
10. Nama lengkap diawali dengan huruf kapital, pangkat/gol
pejabat, NIP.
 CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS KOLEKTIF
KOP SURAT

Judul ditulis
dengan huruf
kapital tebal
digaris bawah,
Nomor sesuai arsip

Konsiderans
memuat alasan
dikeluarkannya
surat

Biodata petugas
yang diberi tugas
terlampir

Substansi arahan
yang diperintah

Tempat,tgl
dikeluarkan,
pejabat ditulis
huruf kapital

Nama lengkap
diawali huruf
kapital,NIP
rkan,

CONTOH
FORMAT LAMPIRAN TUGAS KOLEKTIF

Lampiran
surat,Nomor,Tan
ggal

Daftar pegawai
yang ditugaskan

Tempat, alamat dan

tanggal

Nama jabatan di
tulis dengan huruf
kapital

Nama lengkap
diawali huruf
kapital, NIP

F. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang
diperintah, yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah
 digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas
maupun pelaksana harian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
Apabila atasan yang berwenang menandatangani tidak berada di tempat,
maka dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut.
Contoh :
a.n KUPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
KA. SUB. BAG. TATA USAHA

Emilia Kontesa
Penata Muda Tk.I
NIP.

3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Tugas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas Puskesmas Mangunharjo seperti yang telah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini.
2) Kata Surat Perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut :
1) Alenia pembuka meliputi kata yang bertanda tangan di bawah
ini.... disebutkan nama jabatan.
2) Diktum dimulai dengan kata memerintahkan, ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris dan dicetak tebal,
diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama lengkap, NIP,
pangkat/golongan dan jabatan pegawai yang mendapat tugas,
nama pegawai dicetak tebal. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Perintah dikeluarkan;
 2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital.

3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;

4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah,

ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan Pangkat/Gol dan NIP; dan

5) Cap dinas instansi.

CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH

KOP SURAT

Judul ditulis dengan

huruf kapital tebal
digaris bawah

Penomoran sesuai
arsip

Alinea pertama
diawali dengan yang
bertanda tangan

Biodata petugas
yang diperintah

Memuat subtanssi
arahan

Tempat, alamat tgl

dikeluarkan

Nama jabatan
ditulus huruf kapital

Nama lengkap
diawali huruf kapital

G. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota
Dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
3. Nota Dinas dibuat oleh:
 a. Antar pejabat struktural secara horizontal dalam lingkungan internal
satuan kerja; atau
b. pejabat secara vertikal dalam satu lingkungan satuan kerja atau unit
kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
4. Susunan
a. Kepala
1) Kop naskah dinas, seperti yang telah diatur dalam BAB II Surat
Keputusan ini.
2) Kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital tebal secara
simetris;
3) Kata nomor, ditulis dengan huruf awal kapital, secara simetris;
4) Kata kepada ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan
tanda baca titik dua;
5) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda
baca titik dua;
6) Kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan
tanda baca titik dua;
7) Kata Perihal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan
tanda baca titik dua;
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi
dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c. Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat
dengan gelar dan tembusan (jika perlu) tanpa mencantumkan NIP.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
2) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan internal satuan
kerja.
3) Nota Dinas bisa digunakan sebagai surat undangan di
lingkungan internal satuan kerja.
4) Penomoran Nota Dinas mengacu pada aturan yang telah di atur
pada BAB II Surat Keputusan ini.
CONTOH
FORMAT NOTA DINAS
 Kop Surat

Judul ditulis Huruf

Kapital Tebal
digaris bawah,
penomoran sesuai
arsip

Kepada, Dari,
tanggal, Perihal
diawali huruf
Kapital

Memuat
pemberitahuan,perny
ataan atau permintaan

Nama jabatan ditulis

huruf kapital,Nama
lengkap diawali huruf
kapital dicetak
tebal,NIP dan Cap

Tembusan bila
diperlukan

H. Surat Dinas
1. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau
hal kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar Satuan Kerja UPT
Puskesmas Mangunharjo.
2. Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, seperti yang telah diatur dalam BAB II Surat
Keputusan ini;
2) Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di
kop surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang
diketik sebelah kanan atas di bawah kop naskah dinas.
3) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas dibawah 1
sapasi dari tanggal;
 4) Alamat naskah dinas ditulis sesuai dengan ketentuan yang sudah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini diletakkan di bawah
tanggal sejajar dengan nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari:
1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital.
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
awal kapital dan mencantumkan Pangkat / golongan dan NIP.
4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan
5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika
ada).

CONTOH
FORMAT SURAT DINAS

KOP Surat

Tanggal,bulan
thn pembuatan

Nomor Sesuai
klasifikasi arsip

Alamat sesuai
pola klasifikasi
arsip

Isi memuat
laporan
pernyataan
permintaan dll

Nama jabatan
ditulis huruf
kapital

Tanda tangan
dan cap

Nama lengkap
diawali dengan
huruf kapital

Tembusan bila
diperlukan
I. Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan.
2. Wewenang Penandatanganan
Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Undangan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, seperti yang telah diatur dalam BAB II Surat
Keputusan ini;
2) Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di
kop surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang
diketik sebelah kanan atas di bawah kop naskah dinas.
3) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas dibawah 1,5
sapasi dari tanggal;
4) Alamat naskah dinas ditulis sesuai dengan ketentuan yang sudah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini diletakkan di bawah
tanggal sejajar dengan nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas dicetak tebal terdiri dari :
1) Alinea pembuka;
2) Isi undangan yang meliputi hari, tanggal waktu dan acara;
3) Penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari:
1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital.
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
awal kapital dan mencantumkan Pangkat / golongan dan NIP.
4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan
5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika
ada).
CONTOH
FORMAT UNDANGAN

Ket.
1. Kop Surat
2. Tanggal Pembutan surat
3.Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip dan
menggunakan tinta hitam
4. Alamat ditulis mengacu pada pola klasifikasi arsip
5. Memuat isi naskah dinas
6. Nama jabatan di tulis dengan huruf kapital
7. Nama lengkap ditulis dengan diawali huruf kapital dengan
Pangkat dan NIP
8. Tembusan bila diperlukan
J. Surat Pelimpahan Tugas
1. Pengertian
Surat Pelimpahan Tugas adalah naskah dinas yang dibuat apabila ada
pegawai/pejabat berhalangan atau melakukan izin atau cuti, kemudian
memberikan kewenangan tugasnya kepada pegawai/pejabat lain.
2. Wewenang Penandatanganan
Surat Pelimpahan Tugas ditandatangani oleh kedua belah pihak baik
yang melimpahkan tugas dan yang dilimpahkan tugas serta dikethui
oleh pejabat pimpinan instansi atau Kepala Puskesmas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Tugas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas Puskesmas Mangunharjo seperti yang telah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini.
2) Kata Surat Pelimpahan Tugas, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pelimpahan Tugas terdiri dari :
1) Biodata Pihak Pertama yang memberikan pelimpahan tugas
terdiri dari Nama, NIP (jika ada), Jabatan dan Unit Kerja, ditulis
dengan hurup pertama kapital.
2) Isi Surat Pelimpahan Tugas berawalan dengan Dengan ini
menyerahkan tugas, disertai tanggal masa berlaku pelimpahan
tugas.
3) Biodata Pihak Kedua yang diberikan pelimpahan tugas terdiri
dari Nama, NIP (jika ada), Jabatan dan Unit Kerja, ditulis dengan
hurup pertama kapital.
4) Penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :
1) Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di
kop surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang
diketik sebelah kanan bawah penutup.
2) Pihak Pertama di buat pada sebelah kanan bawah naskah dinas.
a) Ditulis dengan yang memberi pelimpahan tugas;
 b) Tanda tangan Pihak Pertama;
c) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital tebal bergaris bawah dan NIP simetris dengan tanggal.
3) Pihak Kedua di buat pada sebelah kiri bawah naskah dinas.
a) Ditulis dengan yang diberi pelimpahan tugas;
b) Tanda tangan Pihak Kedua;
c) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital tebal bergaris bawah dan NIP.
4) Mengetahui di buat pada sebelah tengah bawah pihak pertama
dan kedua..
a) Mengetahui;
b) Nama Jabatan ditulis dengan hurup awal kapital;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital tebal bergaris bawah dan NIP.
5) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan
dibubuhkan pada tanda tangan Pejabat yang berwenang.
CONTOH
FORMAT SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Kop Surat

Judul ditulis dengan

huruf kapital tebal
dan digaris bawah,
Nomor sesuai arsip

Biodata pihak
pertama yang
melimpahkan tugas

Isi, maksud dan

tujuan

Biodata pihak kedua

Penutup

Tanggal dikeluarkan

Nama jabatan ditulis

huruf kapital

Nama Lengkap
kapital tebal dan NIP
K. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai
hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Tugas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas Puskesmas Mangunharjo seperti yang telah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini.
2) Kata Surat Keterangan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Keterangan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya
surat keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN
L. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
1) Kop naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tanggal;
4) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
5) Tulisan Surat Pengantar ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
b. Batang Tubuh
 Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari:
1) Nomor urut;
2) Jenis yang dikirim;
3) Banyaknya naskah dan barang; dan
4) Keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
1) Nama Jabatan di tulis kapital
2) Tanda tangan;
3) Nama, Pangkat/Gol dan NIP ditulis dengan huru awal kapital;
dan
4) Cap dinas.

CONTOH
FORMAT SURAT PENGANTAR

Ket.
1. Kop Surat
2. Tanggal Pembuatan surat
 3. Alamat ditulis mengacu pada pola klasifikasi arsip
4. Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip dan
menggunakan tinta hitam
5. Memuat isi naskah yang akan dikirim
6. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital
7.Nama lengkap ditulis dengan diawali huruf kapital dengan
pangkat dan NIP
8. Tembusan bila diperlukan

M. SURAT BERITA ACARA

1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
Berita acara dapat disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
1) Kop naskah dinas Puskesmas Mangunharjo seperti yang telah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini.
2) Kata Berita Acara, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Berita Acara.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara;
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi.
 CONTOH
FORMAT BERITA ACARA

Ket.
1. Kop Surat
2. Judul ditulis dengan huruf kapital tebal dan bergaris bawah
3. Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip dan menggunakan
tinta hitam
4. Identitas pejabat yang terlibat dalam berita acara
5. Isi yang diberita acarakan
6. Tempat dan tanggal dikeluarkan
7. Kata pihak pertama dan kedua huruf awal ditulis dengan huruf
Kapital
8. Tanda tangan
9. Nama lengkap ditulis kapital tebal bergaris bawah serta NIP
Pejabat
10. Nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital
11. Nama lengkap ditulis kapital tebal dan bergaris bawah serta NIP
pejabat
N. Pengumuman
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar
Puskesmas Mangunharjo.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
atau pejabat lain yang ditunjuk.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala Pengumuman terdiri dari:
1) Kop naskah dinas Puskesmas Mangunharjo seperti yang telah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini.
2) Kata Pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Pengumuman.
4) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris; dan
5) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
1) Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
2) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
3) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
4) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c. Kaki
Bagian kaki Pengumuman terdiri dari:
1) Nama Jabatan di tulis kapital
2) Tanda tangan;
3) Nama, Pangkat/Gol dan NIP ditulis dengan huru awal kapital;
dan
4) Cap dinas.
 CONTOH
FORMAT PENGUMUMAN
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN NASKAH DINAS

Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan

lanjutan dari penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus
diikuti dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut:

A. Naskah Dinas Masuk

1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah
dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh
petugas atau pihak yang berhak menerima di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat
atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat
rahasia (SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah
dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
 c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah/pejabat yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami
keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk mengetahui
unit pengolah/pejabat yang akan menindaklanjuti naskah dinas
tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai
dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi
tentang:
a) Nomor dan tanggal naskah dinas;
b) Asal naskah dinas;
c) Isi ringkas naskah dinas;
d) Unit kerja yang dituju;
e) Waktu penerimaan; dan
f) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
2) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.

B. Naskah Dinas Keluar

1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit
pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
 4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat
berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskah dinas dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli
dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor naskah dinas sesuai dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas
(T), dan pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
 dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan /
dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu
24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim/
disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim/
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/ kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep
dan naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk
yang memiliki informasi atau masalah yang sama.
 BAB V
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Mangunharjo
Kecamatan Purwodadi.

Dikeluarkan di : Mangunharjo
Pada Tanggal : 04 Januari 2018

KA. UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO

KECAMATAN PURWODADI

YULI ZULAIKHA