2.3.11.4 Tata Naskah Dinas Upt Puskesmas Pian Raya

PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PIAN RAYA
Alamat : Jl. FU Desa Bumi Makmur SP VI HTI Kec. Muara lakitan
E-mail: pkmpianraya@gmail.comKode Pos 31666
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800//KPTS/PKM.PR/I/2019
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPT PUSKESMASPIAN RAYA
KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib, efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, perlu dilakukan
penyesuaian dan penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Pian Raya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir(a) tersebut diatas, perlu disusunnya pedoman tata naskah
dinas Puskesmas Pian Raya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir (b) tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan keputusan UPT
Puskesmas Pian Raya;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;
2013 tentang Pelayanan Kesehatan dan Jaminan Nasional;
5. Permendagri Nomor 42 tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Kementrian Dalam Negri Republik Indonesia;
2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian
Kesehatan;
7. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 45 tahun 2010
tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan;
8. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 11 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Kabupaten Musi Rawas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PIAN RAYA TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PIAN RAYA.
PERTAMA : Tata Naskah Dinas Puskesmas Pian Raya merupakan acuan bagi
pegawai di lingkungan Puskesmas Pian Raya dalam pengelolaan
Tata Naskah Dinas.
KEDUA : Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Pian Raya sebagai
dimaksud diktum pertama terdiri atas :
1. Jenis dan format tata naskah;
2. Penyusunan naskah dinas;
3. Pengamanan naskah dinas;
4. Kewenangan penandatanganan; dan
5. Pengendalian naskah dinas.
KETIGA : Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Pian Raya
KecamatanMuara Lakitan sebagaimana disebut dalam diktum
pertama tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkakn dari Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Setelah Surat Keputusan ini diterbitkan maka seluruh pegawai
Puskesmas Pian Raya wajib menggunakan Surat Keputusan ini
sebagai acuan dalam administrasi pengelolaan Tata Naskah Dinas
di lingkungan Puskesmas Pian Raya .
KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Pian Raya
KecamatanMuara Lakitan.
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan diadakan perubahan
dan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.
Dikeluarkan di : Bumi Makmur

Pada Tanggal : Januari2019
SYARIFAH NADYA ASSAGAF
-2-
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 800/ /KPTS/PKM.PR/I/2019
TANGGAL : JANUARI 2019
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS
PIAN RAYA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan kedinasan adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis,penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap
dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas Puskesmas Pian Rayasangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam menyelenggarakan
tugas umum kedinasan dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif
dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman
atau acuan dalam melaksanakan pemerintah dilingkungan Puskesmas Pian Raya.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Puskesmas Pian Raya adalah untuk
digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi seluruh pegawai di lingkungan
Puskesmas Pian Raya dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas Puskesmas Pian Raya bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien
dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi
di lingkungan Puskesmas Pian Raya .
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Pian Raya .
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
-3-
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Keceptatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Puskesmas Pian Raya meliputi pengaturan
tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan
termasuk penggunaan lambang negara, logo, cap dinas dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah dinas.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
sistem Tata Kearsipan Dinamis Puskesmas Pian Raya .
-4-
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pegawai dalam satuan kerja, secara vertikal
dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di
luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang
ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Logokabupatenadalah simbol kabupaten yang dituangkan dalam gambar logo
kabupaten sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
8. Logo Puskesmas adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara,
pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah
dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan
Puskesmas Pian Raya dalam rangka penyelenggaraan tugas Kedinasan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang
perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai
penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani surat tersebut.
-5-
BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta
yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang
formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan
yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah
dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun
harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Persetujuan Konsep
a. Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti dikonsepdan dikoreksi
terlebih dahulu oleh pejabat Tata Usaha (Ka. Sub. Bag TU).
b. Setelah dilakukan koreksi oleh Ka. Sub. Bag. TU maka konsep
dikembalikan kepada staf Tata Usaha untuk dilakukan peengetikan dan
pencetakan.
2. Registrasi Naskah
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut dicetak dan diregistrasi dan diberi nomor
naskah dinas dengan tinta basah berwarna hitam. Registrasi naskah
dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan, sehingga dapat
disusun berdasarkan kronologis dan memberikan kemudahan temu balik.
b. Penomoran naskah dinas dicatat di dalam Buku Agenda, antara lain
1) Agenda Surat Keluar Masuk (untuk naskah dinas umum seperti :
Laporan, Surat Undangan, Surat Pemberitahuan, Surat Edaran, Surat
Keterangan, Surat Rekomendasi, Surat Pengantar, Surat
Pendelegasian, Surat Pelimpahan Tugas, Surat Perjanjian Kerjasama,
Berita Acara, Surat Balasan dan Surat Permintaan).
-6-
2) Agenda Surat Keputusan (untuk Surat Keputusan KUPT)
3) Agenda SOP (untuk Standar Operasional Prosedur)
4) Agenda Surat Tugas (untuk Surat Tugas dan Surat Perintah)
C. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada Staf Tata
Usaha untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus diperhatikan dalam
pengetikan naskah:
1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Untuk semua naskah dinas menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330
mm(8,5 x 13 inci);
b. Jenis Kertas
Untuk semua naskah dinas menggunakan jenis kertas HVS putih 70 GSM
2. Bentuk Huruf (font)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style
ukuran 11 (sebelas) dan 12 (dua belas) untuk judul naskah dinas dan spasi 1
(satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
3. Ruang Tepi (margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 1 cm dari tepi
atas kertas, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
4. Sistematika Penomoran
Sistematika penomoran adalah sebagai berikut :
-7-
A. ..............
1. ..............
a. ..............
1) ..............
a) ..............
(1) ..............
(a) ..............
- ..............
 ..............
D. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh Ka. Sub. Bag. TU
dan kemudian memberikan paraf di awal nama jabatan.
E. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, dan untuk
warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan
berwarna hitam basah.
F. Pengkodean dan Singkatan

1. Daftar nomor kode indeks Puskesmas Pian Raya
Nomor Nomor
Nama Surat Nama Surat
Indeks Indeks
440 Kesehatan 446 Tenaga Medis
441.1 Pembinaan Gigi 447 Alat Medis
441.2 Gigi 448 Batra
441.3 Jiwa 448.1 Pijat
441.4 Kangker 448.2 Tusuk Jarum
441.5 UKS 448.3 Jarum Tradisional
441.6 Perawatan 456 Urusan Haji
441.7 Penyuluhan Kes. Masy 412.22 Inventaris Data
442 Obat-obatan 421.5 Sekolahan Kejuruan
442.1 Pengadaan 429 Pendidikan Kedinasan
442.2 Penyimpanan 474 Pendaftaran Penduduk
443 Penyakit Menular 474.1 Kelahiran
443.1 Pencegahan 474.2.1 Adopsi
443.2 Pemberantasan P.K.L 474.2 Perkawinan
443.2.1 Kusta 474.3 Kematian
443.2.2 Kelamin 474.4 Kartu penduduk
443.2.3 Prabusia 476 Keluarga Berencana
-8-
443.2.4 TBC 800 Kepegawaian / SK
443.3 Epidemiologi dan karantina 812 Penguji Kesehatan
443.3.1 Kolera 820 Mutasi
443.3.2 Imunisasi 821 Pengangkatan Pegawai
443.3.3 Surveilans 822 Kenaikan Gaji Pegawai
443.3.4 Rabies 823 Kenaikan Pangkat
443.4 P3. Menular sumber hewan 900 Keuangan
443.4.1 Malaria 555.3 Telek/ SSB
443.4.2 DBD 045 Kearsipan
443.4.3 Filaria 005 undangan
443.4.4 Serangga 090 Perjalanan Dinas
443.5 Higine dan Sanitasi 236 Korpri
443.5.1 TPM 261 Dharma Wanita
443.5.2 SAB 658 Kesling
443.5.3 Pestisida 611.26 Sumur dengan pompa
444 Gizi 463 KIA
444.1 Busung Lapar 780 Kartu Pegawai
444.2 Keracunan Makanan 811 Lamaran
444.3 Menu Makanan Rakyat 851 Cuti Tahunan
445 RS, BK, Pusling Poliklinik 832 Penyesuaian Pangkat
2. Singkatan
a. Puskesmas Pian Raya : PKM.PR
b. Administrasi dan Manajemen : ADMEN
c. Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
d. Upaya Kesehatan Perorangan : UKP
e. Surat Keputusan : KPTS
f. Standard Operating Procedures : SOP
g. Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
h. Surat Tugas : ST
i. Surat Perintah : SPT
j. Surat Edaran : SE
k. Surat Perintah Perjalanan Dinas : SPPD
l. Surat Keterangan : KET
m. Surat Rekomendasi : REK
n. Surat Pelimpahan Tugas : PEL
o. Laporan Hasil Perjalanan Dinas : LHP
p. Surat Peringatan : SP
q. Berita Acara : BA
-9-
r. Inventaris : INV
s. Daftar Tilik : DT
t. Kepegawaian : KEPEG
G. Penomoran
1. Penomoran Surat Keputusan :
Pada penomoran Surat Keputusan untuk keseragaman, maka digunakan
nomor kode indeks 800 untuk seluruh naskah dinas Surat Keputusan.
Contoh : penomeran Surat Keputusan
800/001/KPTS/PKM.PR/I/2019
Nomor kode indeks Surat
Keputusan
Nomor urut ditulis dengan
menggunakan tinta hitam basah
Kode Klasifikasi
Kode Nama Instansi
Bulan diterbitkan naskah dinas
Tahun diterbitkan naskah dinas
2. Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
440/001/SOP/PKM.PR/I/2019
Nomor kode indeks SOP

Kode Klasifikasi
Kode Nama Instansi
- 10 -
3. Penomoran Surat Tugas
090/001/ST/PKM.PR/I/2019
Nomor kode indeks Surat Tugas

Kode Klasifikasi
Kode Nama Instansi
4. Penomoran Surat Keluar umum
090/001/...../PKM.PR/I/2019
Nomor kode indeks naskah dinas

Kode Klasifikasi
Kode Nama Instansi
H. Penulisan Alamat Surat

1. Penulisan alamat naskah dinas adalah sebagai berikut :
Contoh Surat Eksternal Puskesmas Pian Raya
Kepada:
Yth. Camat Muara Lakitan
Kab. Musi Rawas
di-
Tempat
Contoh Surat Internal Puskesmas Pian Raya
Kepada:
Sdr/i. Kepala Pustu Pian Raya
Kec. Muara Lakitan
di-
Tempat
2. Alamat lengkap ditulis di amplop
Contoh Surat Eksternal Puskesmas Pian Raya
Kepada:
Yth. Camat Muara Lakitan
Kab. Musi Rawas
di-
Tempat
- 11 -
Contoh Surat Internal Puskesmas Pian Raya
Kepada:
Sdr/i. Kepala Pustu Pian Raya
Kec. Muara Lakitan
di-
Tempat
3. Penulisan nama dan jabatan di alamat surat dan amplop tidak menggunakan
sebutan bapak atau ibu.
I. Penggunaan Lambang Kabupaten, Logo dan Cap Dinas

Lambang Kabupaten, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di
lingkungan Puskesmas Pian Raya , perlu ditentukan penggunaan lambang
Kabupaten, logo, dan cap dinas pada kertas surat.
1. Penggunaan Lambang Kabupaten
Ketentuan penggunaan lambang Kabupaten untuk naskah dinas adalah
sebagai berikut:
a. Lambang Kabupaten Musi Rawas warna digunakan dalam tata naskah
dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan
resmi.
b. Lambang Kabupaten ditempatkan pada bagian kiriatas kepala surat,
berdampingan dengan nama Puskesmas, alamat dan logo Puskesmas.
2. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas
agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di Puskesmas Pian Raya adalah Logo Puskesmas
yang ditetapkan dalam Permenkes No. 75 tahun 2014. Logo Puskesmas
ditempatkan di sebelah kanan kepala surat.Adapun gambar logo
Puskesmas adalah sebagai berikut :
Gambar 1
Lambang Puskesmas
- 12 -
Arti dari lambang Puskesmas tersebut yaitu :
a. Bentuk segi enam (hexagonal), melambangkan :
1) Keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip
yang melandasi penyelenggaraan Puskesmas.
2) Makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses
masyarakat.
3) pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di wilayah kerjanya.
b. Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya
kesehatan, yaitu:
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan masyarakat.
2) Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan perorangan.
c. Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai
tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses
penyelenggaraan kesehatan.
d. Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang mempengaruhi status derajat
kesehatan masyarakat yaitu genetik, lingkungan, dan perilaku.
e. Bentuk palang hijau didalam bentuk segi enam melambangkan pelayanan
kesehatan yang mengutamakan promotif preventif.
f. Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, dalam rangka mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggitingginya.
g. Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas.
3. Penggunaan Cap Dinas
a. Jenis
Jenis cap dinas adalah cap instansi
b. Warna
Warna Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
c. Penggunaan
1) Cap digunakan untuk menyertai tanda tangan KUPT Puskesmas atau
Ka. Sub. Bag. TU Puskesmas Pian Raya
2) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah
dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan Puskesmas Pian Raya adalah bulat.
- 13 -
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan Kementerian
Kesehatan dengan ukuran diameter sebagai berikut:
a) R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
b) R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c) R3 dengan garis tengah 28 mm dan tebal garis 1mm
d) R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 9 mm dan tebal garis 1mm
R1 R2 R3 R4
40mm 38mm 28mm
R4
R1 R2 R3 R4
3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran

yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya
huruf yang ada di cap tersebut.
4) Isi tulisan pada cap instansi Puskesmas Pian Raya.
a. Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
KABUPAPTEN MUSI RAWAS DINAS KESEHATAN
b. Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPAPTEN MUSI
RAWAS dan DINAS KESEHATAN diberikan dua tanda bintang
bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
c. Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di
dalamnya bertuliskan PUSKESMAS PIAN RAYA
Contoh cap instansi pada Puskesmas Pian Raya
- 14 -
4. Kepala Naskah Dinas
Pada kepala naskah dinas Puskesmas Pian Raya, dicantumkan logo
Kabupaten Musi Rawas, nama Pemerintahan Kabupaten, nama Dinas
Kesehatan, nama Puskesmas disertai nama Kecamatan, alamat lengkap
disertai kode pos, serta garis penutup tebal.
5. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop naskah dinas hanya digunakan pada lembar pertama
naskah dinas. Naskah dinas Puskesmas Pian Raya menggunakan kop surat
seperti terlampir di bawah ini :
CONTOH
FORMAT COP SURAT

DINAS KESEHATAN
- 15 -
Keterangan:
1) Lambang Kabupaten Musi Rawas diletakan di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS menggunakan
huruf Bookman Old Style ukuran 16 pt dan tebal.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Bookman Old
Styleukuran 16 pt dan tebal
4) Tulisan UPT PUSKESMAS PIAN RAYA menggunakan huruf Bookman
Old Style ukuran 20 pt dan tebal
5) Tulisan alamat dan kode pos menggunakan huruf Bookman Old Style
ukuran 11 pt, garis batas menggunakan ukuran 3 pt.
2 cm 1 cm 2 cm
DINAS KESEHATAN
2,4 cm
2,3 cm
1 cm
1 cm
E-mail: pkmpianraya@gmail.com Kode Pos 31666
6. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian
mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat.
a. Pengertian
1) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
2) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
3) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam
naskah dinas yang baru.
4) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang
baru.
- 16 -
b. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
2) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
7. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angkadan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah
dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan
nomor halaman.
8. Amplop
a. Standar ukuran Amplop dinas adalah sebagai berikut:110 x 229 mm 80
gr warna Putih Polos.
b. Nomor naskah dinas dicantumkan pada sisi kiri atas amplop.
c. Perihal naskah dinas di cantumkan pada sisi kanan atas amplop.
d. Penulisan alamat naskah dicantumkan pada sisi kanan tengah amplop.
e. Cap instansi dibubuhkan pada sisi kanan penulisan alamat naskah
dinas.
Contoh penulisan amplop Puskesmas Pian Raya :
No : ....../........ /PKM.PR/../201... Perihal
Kepada:
Yth. ....................................
....................................
di-
...............................
9. Ketentuan Jarak Spasi

Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi.
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
- 17 -
10. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
11. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab.Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
- 18 -
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Kebijakan (Surat Keputusan)

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh KUPT
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan KUPT Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul :ditulis dengan hurup kapital simetris ditengah bergaris bawah.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
seperti yang telah diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini.
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
- 19 -
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya:
PERTAMA :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Catatan : Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum
tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
- 20 -
CONTOH
FORMAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN Kop Surat
Penomoran mengacu pada
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800/........../KPTS/PKM.PR/.../20.......
pola klasifikasi arsip dan
menggunakan tinta hitam
TENTANG
..................................................................................................... Judul Surat Keputusan di
tulis dengan hurup kapital
NAMA JABATAN ......................................................
Menimbang:: a. bahwa ....................................................................................................

..............................................................; Memuat alasan tentang
b. bahwa .................................................................................................... perlu ditetapkannya Surat
Keputusan
..............................................................;
Mengingat : 1. ..............................................................................................................;
Memuat peraturan yang
2. ..............................................................................................................;
menjadi dasar ditetapkannya
keputusan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : :KEPUTUSAN .................................................................................TENTANG

....................................................................................................................
Memuat subsatansi tentang
PERTAMA : ........................................................................................................................................ kebijakan yang
KEDUA : ........................................................................................................................................ ditetapkannya
KETIGA : ........................................................................................................................................
dst : ........................................................................................................................................
Dikeluarkan di : .............................. Kota Alamat dan Tanggal

Pada Tanggal : .............................. ditetapkan

Nama jabatan dan nama
yang di tulis dengan hurup
kapital dicetak tebal dan
Tanda Tangan dan Cap Instansi tidak mencantumkan gelar
NAMA LENGKAP
B. Standard Operating Procedures (SOP)

Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Standard Operating Procedures (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
- 21 -
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit,
1. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
2. Format SOP.
a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Logo Kabupaten Musi Rawas,
judul SOP, Logo Puskesmas, Nama Puskesmas, No. dokumen, No.revisi,
tanggal terbit, Halaman, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak hanya pada halaman pertama saja.
2) Logo Kabupaten Musi Rawas diletakkan pada kotak sisi kiri atas.
3) Nama Puskesmas diletakkan pada kotak sisi kiri bawah.
4) Judul SOPdiletakkan pada kotak sisi tengah atas : diberi Judul
/nama SOP sesuai proses kerjanya.
5) Logo Puskesmas diletakkan pada kotak sisi kanan atas.
6) Penetapan dan nama KUPT diletakkan pada kotak sisi kanan bawah.
7) Tandatangan KUPT diletakkan pada sisi tengah bawah.
8) No. Dokumen diletakkan pada kotak sisi tengah pertama: diisi sesuai
dengan ketentuan penomeran yang berlaku di PuskesmasPian Raya
seperti yang telah di atur pada BAB II tenang penomeran SOP.
9) No. Revisi diletakkan pada kotak sisi tengah kedua : diisi dengan
status revisi dengan menggunakan angka, misal SOP yang belum
dilakukan revisi diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
10) Tanggal terbit diletakkan pada kotak sisi tengah ketiga : diberi tanggal
sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
11) Halaman diletakkan pada kotak sisi tengah bawah : diisi nomor
halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5.
b. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
- 22 -
3) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
800/123/KPTS/PKM.PR/I/2019tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah- langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6) Bagan ALur :
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu symbol, yaitu simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan : ? Ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
- 23 -
7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
CONTOH
FORMAT SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen : 440/..... /..../PKM.PR/I/2019

No. Revisi : 00
SOP .............................20 Kotak Heading
Tanggal Terbit :
Halaman : ...../....
PUSKESMAS NAMA KUPT
PIAN RAYA NIP. 1234567890
Tanda Tangan
1. Pengertian SOP adalah.................................................................................................. KUPT
2. Tujuan Sebagai .......................................................................................................
3. Kebijakan SK KUPT Puskesmas Pian Raya No. 800/../KPTS/PKM.PR/../20.. Tentang..
4. Referensi ....................................................................................................................
5. Langkah- 1. ...............................................................................................................
langkah 2. ............................................................................................................... Isi SOP
3. ...............................................................................................................
4. ...............................................................................................................
dst
6. Unit Terkait 1. ...............................................................................................................

2. ...............................................................................................................
dst
C. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan
bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
- 24 -
caramelaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas,
dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format KAK
Sistematika atau format KAK adalah sebagai berikut :
a. Kop instansi
b. Judul KAK
Ditulis simetris ditengah dengan hurup kapital tebal
c. Sistematika penulisan batang tubuh
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
d. Kaki:
Kaki KAK merupakan bagian akhir yang memuat penanda tanganan
penerapan KAK, yang teridiri atas tanggal penerapan, nama jabatan
pembuat KAK, tanda tangan pejabat Pembuat, nama lengkap pejabat yang
menanda tangani dan NIP (jika ada) pada bagian kanan akhir dari naskah
dinas serta mengetahui, pejabat nama jabatan Kepala Puskesmas, tanda
tangan Kepala Puskesmas, nama lengkap pejabat yang menandatangani,
NIP, dan cap instansi pada bagian kiri dari akhir naskah dinas.
e. Halaman
Halaman ditulis pada bagian sudut kanan bawah naskah dinas,
dengan legenda judul dari KAK dan nama instansi dicetak miring.
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
- 25 -
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan.
Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
- 26 -
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
CONTOH
FORMAT KAK
Judul Surat Keputusan di

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
tulis dengan hurup kapital
.......................................................................................
A. Pendahuluan
..............................................................................................................................................................
B. Latar Belakang
..............................................................................................................................................................
C. Tujuan
Isi batang tubuh KAK
1. Tujuan Umum
.........................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus
.........................................................................................................................................................
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
..............................................................................................................................................................
E. Cara Melakukan Kegiatan

..............................................................................................................................................................
F. Sasaran
..............................................................................................................................................................
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

..............................................................................................................................................................
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

..............................................................................................................................................................
I. Pencataan pelaporan dan evaluasi kegiatan

..............................................................................................................................................................
.......................201.. Tanggal Penerapan

Mengetahui
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Nama jabatan dan nama
Tanda Tangan dan Cap Instansi Tanda Tangan Pejabat, tanda tangan dan
cap pada bagian sisi kiri
naskah dinas.
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
NIP................................................. NIP.............(JIKA ADA)
KAK .........../PKM.PR 1 Halaman dan Legenda
D. Surat Tugas
1. Pengertian
Surat Tugasadalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang memuat
apa yang harus dilakukan. Surat Tugas digunakan untuk penunjukkan
sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
- 27 -
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas Puskesmas Pian Raya seperti yang telah diatur
dalam BAB II Surat Keputusan ini.
2) Kata surat Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris tebal
dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Tugas.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut :
1) Konsiderans dasar: pada Surat Tugas memuat dasar ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya Surat Tugas tersebut, contoh
konsiderans dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan No...... Tanggal...
Tentang.......
2) Diktum dimulai dengan kata menugaskan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris dan dicetak tebal, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama lengkap, NIP, pangkat/golongan dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas, nama pegawai dicetak tebal. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Tugas dikeluarkan;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf

kapital.
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis

dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan Pangkat/Gol dan NIP; dan
5) Cap dinas instansi.

d. Hal yang Perlu diperhatikan
1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan;
2) Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan;
- 28 -
3) Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat Surat Tugas dapat
diganti dengan surat keterangan; dan;
4) Penomoran Surat Tugas mengacu pola penomoran seperti yang diatur
pada BAB II Surat Keputusan ini.
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS

Judul di tulis dengan hurup

kapital tebal dan bergaris
SURAT TUGAS bawah
Nomor : 090/........../ST/PKM.PR/.../20.......
Dasar : .....................................................................................................................
Konsinderans dasar memuat
..............................................................;
alasan tentang dikeluarkan
Surat Tugas
MENUGASKAN
Kepada : : 1. Nama : .........................................................................................
NIP : ......................................................................................... Biodata petugas yang diberi

Tugas
Pangkat/Golongan : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Untuk : ......................................................................................... di .........................

Memuat substansi arahan
Selama ..... (..........) hari terhitung tanggal ...............................s/d ............... yang ditugaskan
Dikeluarkan di : .......................... Kota Alamat dan Tanggal

Pada Tanggal : .......................... dikeluarkan
KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA Nama jabatan ditulis dengan

hurup kapital
Tanda Tangan dan Cap Instansi Tanda tangan dan cap

instansi
Nama Lengkap
Pangkat / Gol Nama Lengkap ditulis
NIP. dengan diawali hurup
kapital
Pangkat/gol pejabat dan
NIP pejabat
- 29 -
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS KOLEKTIF


SURAT TUGAS bawah
Nomor : 090/........../ST/PKM.PR/.../20.......
Dasar : .....................................................................................................................
Konsinderans dasar memuat
..............................................................;
alasan tentang dikeluarkan
Surat Perintah
MENUGASKAN
(Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan terlampir)

Biodata petugas yang diberi
tugas terlampir
Untuk : ......................................................................................... di ...........................................

Selama ..... (..........) hari terhitung tanggal ...............................s/d ............... yang diperintahkan
Dikeluarkan di : ..........................
Kota Alamat dan Tanggal
Pada Tanggal : ..........................
dikeluarkan
Nama jabatan ditulis dengan
hurup kapital
Tanda Tangan dan Cap Instansi

Tanda tangan dan cap
instansi
Nama Lengkap
Pangkat / Gol
Nama Lengkap ditulis
NIP.
dengan diawali hurup
kapital
NIP pejabat
- 30 -
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN TUGAS KOLEKTIF
Lampiran : ..................................... Lampiran Surat Nomor dan

Nomor : ..................................... tanggal
Tanggal : .....................................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
1
Daftar Pegawai yang
2 ditugaskan
3
dst
Dikeluarkan di : .......................... Kota Alamat dan Tanggal

Pada Tanggal : .......................... dikeluarkan

hurup kapital
Tanda Tangan dan Cap Instansi Tanda tangan dan cap

instansi
Nama Lengkap
kapital
NIP pejabat
E. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang
memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk
penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
Apabila atasan yang berwenang menandatangani tidak berada di tempat,
maka dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut.
- 31 -
Contoh :
a.n KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA
KA. SUB. BAG. TATA USAHA
Nama Pejabat
Pangkat
NIP. 1234567890
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Tugas terdiri dari:
2) Kata Surat Perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris tebal
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut :
1) Alenia pembuka meliputi kata yang bertanda tangan di bawah ini....
disebutkan nama jabatan.
2) Diktum dimulai dengan kata memerintahkan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris dan dicetak tebal, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama lengkap, NIP, pangkat/golongan dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas, nama pegawai dicetak tebal. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Perintah dikeluarkan;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf

kapital.
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis

dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan Pangkat/Gol dan NIP; dan
5) Cap dinas instansi.
- 32 -
CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH


SURAT PERINTAH bawah
Nomor : 090/........../SPT/PKM.PR/.../20.......
Yang bertandatangan di bawah ini Ka. UPT Puskesmas Pian Raya Kec. Muara Lakitan
Alinea pertama di awali
Kabupaten Musi Rawas.
dengan yang bertanda
tangan ...
MEMERINTAHKAN
Kepada : : 1. Nama : .........................................................................................
NIP : ......................................................................................... Biodata petugas yang diberi

perintah
Pangkat/Golongan : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Untuk : ......................................................................................... di .....................

Selama ..... (..........) hari terhitung tanggal ...............................s/d ............. yang diperintahkan
Dikeluarkan di : ..........................
Kota Alamat dan Tanggal
Pada Tanggal : ..........................
dikeluarkan
hurup kapital

Tanda tangan dan cap
instansi
Nama Lengkap
Pangkat / Gol
NIP.
kapital
NIP pejabat
F. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota Dinas
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
3. Nota Dinas dibuat oleh:
- 33 -
a. Antar pejabat struktural secara horizontal dalam lingkungan internal
satuan kerja; atau
b. pejabat secara vertikal dalam satu lingkungan satuan kerja atau unit
kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
4. Susunan
a. Kepala
1) Kop naskah dinas, seperti yang telah diatur dalam BAB II Surat
Keputusan ini.
2) Kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital tebal secara simetris;
3) Kata nomor, ditulis dengan huruf awal kapital, secara simetris;
4) Kata kepada ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda
baca titik dua;
5) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda
baca titik dua;
6) Kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda
baca titik dua;
7) Kata Perihal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda
baca titik dua;
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan
penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c. Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat
dengan gelar dan tembusan (jika perlu) tanpa mencantumkan NIP.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
2) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan internal satuan kerja.
3) Nota Dinas bisa digunakan sebagai surat undangan di lingkungan
internal satuan kerja.
4) Penomoran Nota Dinas mengacu pada aturan yang telah di atur pada
BAB II Surat Keputusan ini.
- 34 -
CONTOH
FORMAT NOTA DINAS

NOTA DINAS
bawah
Nomor : 800/........../ND/PKM.PR/.../20.......
Kepada : ........................................................................................................................................ menggunakan tinta hitam
:Dari : ........................................................................................................................................
Tanggal : ........................................................................................................................................ Kepada, dari, tanggal dan
Perihal : hal di cetak tebal
........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........................................................................
............................................................................................................................................................ Memuat laporan,

.................................................................................................................................................................... pemberitahuan, pernyataan
atau permintaan yang
........................................................................ bersifat rutin berupa catatan
singkat
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........................................................................
Nama
Jabatan Nama jabatan ditulis dengan
hurup awal kapital
Tanda tangan
Nama Lengkap kapital
Dicetak tebal tanpa
mencantumkan NIP dan cap
Tembusan :
dinas
1. ..................
Tembusan bila diperlukan
2. ..................
dst
G. Surat Dinas
1. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain di luar Satuan Kerja UPT Puskesmas Pian Raya .
2. Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
- 35 -
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
Keputusan ini;
2) Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di kop
surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik
sebelah kanan atas di bawah kop naskah dinas.
3) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas dibawah 1 sapasi dari
tanggal;
4) Alamat naskah dinas ditulis sesuai dengan ketentuan yang sudah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini diletakkan di bawah tanggal
sejajar dengan nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari:
1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital.
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital dan mencantumkan Pangkat / golongan dan NIP.
4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan
5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
- 36 -
CONTOH
FORMAT SURAT DINAS

Tanggal, Bulan, Tahun Tanggal Pembuatan Surat
Kepada: Penomoran mengacu pada

Nomor : ..................................... Yth. ............................................... pola klasifikasi arsip dan
Sifat : ..................................... ...............................................
Lampiran : ..................................... di - Alamat ditulis mengacu
Perihal : ..................................... Tempat pada pola klasifikasi arsip
..........................................(Alinea Pembuka).........................................
........................................................................................................................................
........................................................................
....................................................(Isi)..................................................... Isi Memuat laporan,

........................................................................................................................................ pemberitahuan, pernyataan
........................................................................ atau permintaan dan lain-
lain
..............................................(Alinea Penutup).......................................
........................................................................................................................................
........................................................................

hurup kapital
Nama Lengkap
kapital dengan Pangkat dan
NIP
Tembusan :
1. ..................
2. .................. Tembusan bila diperlukan
dst
H. Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebutpada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Undangan terdiri dari:
- 37 -
Keputusan ini;
sebelah kanan atas di bawah kop naskah dinas.
3) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas dibawah 1,5 sapasi
dari tanggal;
4) Alamat naskah dinas ditulis sesuai dengan ketentuan yang sudah
diatur dalam BAB II Surat Keputusan ini diletakkan di bawah tanggal
sejajar dengan nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas dicetak tebal terdiri dari :
1) Alinea pembuka;
2) Isi undangan yang meliputi hari, tanggal waktu dan acara;
3) Penutup.
c. Kaki
terdiri dari:
1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital.
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital dan mencantumkan Pangkat / golongan dan NIP.
4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan
5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
- 38 -
CONTOH
FORMAT UNDANGAN

Kepada: Penomoran mengacu pada

Nomor : ..................................... Yth. ............................................... pola klasifikasi arsip dan
Sifat : ..................................... ...............................................
Lampiran : ..................................... di - Alamat ditulis mengacu
Perihal : ..................................... Tempat pada pola klasifikasi arsip
.........................................(Alinea Pembuka dan Isi)..............................

........................................................................................................................................
................................................................Pada :
Hari/Tanggal : .....................................
Waktu : Pukul ........................... Memuat isi naskah dinas
Tempat : .....................................
Acara : .....................................
..............................................(Alinea Penutup).......................................
........................................................................................................................................
........................................................................

hurup kapital
Nama Lengkap
Tembusan : NIP
1. ..................
dst
- 39 -
I. Surat Pelimpahan Tugas
1. Pengertian
Surat Pelimpahan Tugas adalah naskah dinas yang dibuat apabila ada
pegawai/pejabat berhalangan atau melakukan izin atau cuti, kemudian
memberikan kewenangan tugasnya kepada pegawai/pejabat lain.
Surat Pelimpahan Tugas ditandatangani oleh kedua belah pihak baik yang
melimpahkan tugas dan yang dilimpahkan tugas serta dikethui oleh pejabat
pimpinan instansi atau Kepala Puskesmas.
3. Susunan
a. Kepala
2) Kata Surat Pelimpahan Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pelimpahan Tugas terdiri dari :
1) Biodata Pihak Pertama yang memberikan pelimpahan tugas terdiri
dari Nama, NIP (jika ada), Jabatan dan Unit Kerja, ditulis dengan
hurup pertama kapital.
2) Isi Surat Pelimpahan Tugas berawalan dengan Dengan ini
menyerahkan tugas, disertai tanggal masa berlaku pelimpahan tugas.
3) Biodata Pihak Kedua yang diberikan pelimpahan tugas terdiri dari
Nama, NIP (jika ada), Jabatan dan Unit Kerja, ditulis dengan hurup
pertama kapital.
4) Penutup.
c. Kaki
terdiri dari:
sebelah kanan bawah penutup.
2) Pihak Pertama di buat pada sebelah kanan bawah naskah dinas.
a) Ditulis dengan yang memberi pelimpahan tugas;
b) Tanda tangan Pihak Pertama;
c) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital tebal bergaris bawah dan NIP simetris dengan tanggal.
3) Pihak Kedua di buat pada sebelah kiri bawah naskah dinas.
- 40 -
a) Ditulis dengan yang diberi pelimpahan tugas;
b) Tanda tangan Pihak Kedua;
c) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital tebal bergaris bawah dan NIP.
4) Mengetahui di buat pada sebelah tengah bawah pihak pertama dan
kedua..
a) Mengetahui;
b) Nama Jabatan ditulis dengan hurup awal kapital;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital tebal bergaris bawah dan NIP.
5) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan dibubuhkan
pada tanda tangan Pejabat yang berwenang; dan
CONTOH
FORMAT SURAT PELIMPAHAN TUGAS


SURAT PELIMPAHAN TUGAS bawah
Nomor : 851/........../PEL/PKM.PR/.../20.......
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................
NIP : ......................................................................................... Biodata Pihak Pertama yang
Jabatan ......................................................................................... memberi pelimpahan tugas
:
Unit Kerja : .........................................................................................
Dengan ini menyerahkan tugas .................................................. .................................

Isi Maksud dan Masa
Selama ..... (..........) hari terhitung tanggal ...............................s/d .....................................
berlaku
Nama : .........................................................................................
NIP : .........................................................................................
Biodata Pihak Kedua yang
Jabatan : .........................................................................................
diberi pelimpahan tugas
Unit Kerja : .........................................................................................
...............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... Penutup
Tanggal, Bulan, Tahun

Tanggal dikeluarkan
Yang diberi Yang Memberi
Pelimpahan Tugas Pelimpahan Tugas Nama jabatan ditulis dengan
hurup awal kapital
Tanda tangan
NAMA NAMA
NIP .......... (Bila ada) NIP .......... (Bila ada) Nama Lengkap ditulis
Mengetahui, bawahdan NIP pejabat
Ka. UPT Puskesmas Pian Raya
hurup awal kapital

NAMA kapital tebal dan bergaris
NIP .......... ................. bawah dan NIP pejabat
- 41 -
J. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
2) Kata Surat Keterangan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
tebal dan bergaris bawah; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Keterangan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang
yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
- 42 -
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN



SURAT KETERANGAN kapital tebal dan bergaris
Nomor : 851/........../KET/PKM.PR/.../20.......
bawah
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................
NIP : ......................................................................................... Identitas pejabat memberi
Pangkat/Gol ......................................................................................... keterangan
:
Jabatan : .........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................................
NIP : .........................................................................................
Identitas pihak yang diberi
Pangkat/Gol : .........................................................................................
keterangan
Jabatan : .........................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... Isi Keterangan
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Tanggal, Bulan, Tahun Tanggal dikeluarkan

hurup kapital

Tanda tangan dam cap
Nama Lengkap Nama Lengkap ditulis awal

Pangkat / Gol kapital, Pangkat/Gol
NIP. NIP pejabat
K. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
1) Kop naskah dinas;
- 43 -
2) Nomor;
3) Tanggal;
4) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
5) Tulisan Surat Pengantar ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
1) Nomor urut;
2) Jenis yang dikirim;
3) Banyaknya naskah dan barang; dan
4) Keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
1) Nama Jabatan di tulis kapital
2) Tanda tangan;
3) Nama,Pangkat/Gol dan NIP ditulis dengan huru awal kapital; dan
4) Cap dinas.
CONTOH
FORMAT SURAT PENGANTAR

Kepada:
Yth. ...............................................
............................................... Alamat ditulis mengacu
pada pola klasifikasi arsip
di -
Tempat

SURAT PENGANTAR pola klasifikasi arsip dan
Nomor : 440/........../PKM.PR/.../20....... menggunakan tinta hitam
No Surat Yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Memuat isi naskah dinas

yang akan di kirim

hurup kapital
Nama Lengkap
Pangkat / Gol
NIP
Tembusan :
1. ..................
dst
- 44 -
L. SURAT BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu
yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat
disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
2) Kata Berita Acara, ditulis dengan huruf kapital secara simetris tebal
3) Nomor, berada di bawah tulisan Berita Acara.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara;
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
- 45 -
CONTOH
FORMAT BERITA ACARA


BERITA ACARA kapital tebal dan bergaris
Nomor : 800/........../BA/PKM.PR/.../20....... bawah
Pada hari ini ..................... tanggal.............. bulan ................... tahun ...................... pola klasifikasi arsip dan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : menggunakan tinta hitam
Nama : .........................................................................................
Jabatan : ......................................................................................... Identitas pejabat yang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama terlibat dalam berita acara
Nama : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini Pihak Pertama menerima .................................. dari Pihak kedua berupa :
No Nama Barang Banyaknya Keterangan
Isi yang diberita acarakan
Demikian Berita Acara ini dibuat....................................................................................

.......................................................................................................................................................................
Tempat danTanggal
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
dikeluarkan
Pihak Kedua Pihak Pertama Kata Pihak Pertama dan
Kedua ditulis dengan hurup
awal kapital
Tanda tangan
NAMA NAMA
NIP .......... (Bila ada) NIP .......... (Bila ada)
bawahdan NIP pejabat
Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Pian Raya
hurup awal kapital

NAMA kapital tebal dan bergaris
NIP ............................
bawahdan NIP pejabat
- 46 -
M. Pengumuman
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar
Puskesmas Pian Raya .
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau
pejabat lain yang ditunjuk.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala Pengumuman terdiri dari:
2) Kata Pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris tebal
3) Nomor, berada di bawah tulisan Pengumuman.
4) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris; dan
5) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
1) Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
2) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
3) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
4) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c. Kaki
Bagian kaki Pengumuman terdiri dari:
1) Nama Jabatan di tulis kapital
2) Tanda tangan;
3) Nama,Pangkat/Gol dan NIP ditulis dengan huru awal kapital; dan
4) Cap dinas.
- 47 -
CONTOH
FORMAT PENGUMUMAN


PENGUMUMAN
Nomor : ......./........../KPTS/PKM.PR/.../20....... pola klasifikasi arsip dan
TENTANG
Judul Pengumuman
.....................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... Isi Pengumuman
.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

hurup kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap ditulis

Pangkat / Gol dengan diawali hurup
NIP. kapital dengan Pangkat dan
NIP
- 48 -
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan
yang meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk

1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas
masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di subbag persuratan/subbag yang
memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau
staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia
(SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas
meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
- 49 -
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat rahasia,
rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah/pejabat yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan
isi dan maksud naskah dinas untuk mengetahui unit
pengolah/pejabat yang akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai
dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang :
a) Nomor dan tanggal naskah dinas;
b) Asal naskah dinas;
c) Isi ringkas naskah dinas;
d) Unit kerja yang dituju;
e) Waktu penerimaan; dan
f) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
2) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah Dinas Keluar

1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Pencatatan
- 50 -
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah
dinas dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi
secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap
dan nomor naskah dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap
dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi keamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke dalam
amplop kedua dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan
pembubuhan cap dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) AmatSegera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
- 51 -
3) Biasa adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut urutan yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan
oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan
naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk
yang memiliki informasi atau masalah yang sama.
- 52 -
BAB V
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Pian Raya
KecamatanMuara Lakitan.
Dikeluarkan di : Bumi Makmur

Pada Tanggal : Januari 2019
SYARIFAH NADYA ASSAGAF
- 53 -

2.3.11.4 Tata Naskah Dinas Upt Puskesmas Pian Raya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.3.11.4 Tata Naskah Dinas Upt Puskesmas Pian Raya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI RAWAS

KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib, efisiensi dan efektifitas administrasi

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PIAN RAYA TENTANG

Dikeluarkan di : Bumi Makmur

KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA

SYARIFAH NADYA ASSAGAF

B. Maksud dan Tujuan

F. Pengkodean dan Singkatan

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

2. Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)

Nomor urut ditulis dengan

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

Nomor urut ditulis dengan

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

4. Penomoran Surat Keluar umum

Nomor urut ditulis dengan

Kode Nama Instansi

Bulan diterbitkan naskah dinas

Tahun diterbitkan naskah dinas

H. Penulisan Alamat Surat

I. Penggunaan Lambang Kabupaten, Logo dan Cap Dinas

40mm 38mm 28mm

3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran

PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI RAWAS

6. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

No : ....../........ /PKM.PR/../201... Perihal

9. Ketentuan Jarak Spasi

A. Kebijakan (Surat Keputusan)

PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI RAWAS

Menimbang:: a. bahwa ....................................................................................................

Menetapkan : :KEPUTUSAN .................................................................................TENTANG

Dikeluarkan di : .............................. Kota Alamat dan Tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA

B. Standard Operating Procedures (SOP)

 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

No. Dokumen : 440/..... /..../PKM.PR/I/2019

2. Tujuan Sebagai .......................................................................................................

3. Kebijakan SK KUPT Puskesmas Pian Raya No. 800/../KPTS/PKM.PR/../20.. Tentang..

6. Unit Terkait 1. ...............................................................................................................

C. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Judul Surat Keputusan di

E. Cara Melakukan Kegiatan

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

I. Pencataan pelaporan dan evaluasi kegiatan

.......................201.. Tanggal Penerapan

KAK .........../PKM.PR 1 Halaman dan Legenda

2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf

3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;

4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis

5) Cap dinas instansi.

PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI RAWAS

Judul di tulis dengan hurup

Kepada : : 1. Nama : .........................................................................................

NIP : ......................................................................................... Biodata petugas yang diberi