SK Tata Naskah Dinas PKM Panamas 2019 New

Nomor : /SEK-2/PKM-PANAMAS/01.
2019
Revisi ke : -
Berlaku : Januari 2019
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANAMAS
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PANAMAS KECAMATAN SELAT
KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANAMAS
KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PANAMAS
Nomor : /SEK-2/PKM-PANAMAS/01.2019
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PANAMAS
KECAMATAN SELAT KABUPATEN KAPUAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UNIT KEPALA PUSKESMAS PANAMAS
Menimbang : a. bahwa dalam Peraturan Bupati Kapuas Nomor 176 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Kapuas ;
b. bahwa pengaturan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kapuas berpedoman pada Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Nomor 978/SEK-
1/01.2018 ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b diatas, perlu mengatur
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Panamas
Kecamatan Selat.
Mengingat : 1. Undang - Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063) ;
2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741) ;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 79) ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676) ;
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676) ;
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049) ;
2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
330) ;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Kapuas ;
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Kapuas ;
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kapuas ;
tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas ;
tentang Akreditasi Puskesmas ;
15. Peraturan Bupati Kapuas nomor 43 tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi ,Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas ;
16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Nomor
978/SEK-1/01.2018 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PANAMAS KECAMATAN SELAT KABUPATEN
KAPUAS.
PERTAMA : Tata Naskah Dinas Di Lingkungan UPT Puskesmas Panamas
Kecamatan Selat Kabupaten Kapuas merupakan Acuan dalam
Pengelolan Tata Naskah Dinas di Puskesmas Panamas
sebagaimana dimaksud tercantum dalam Lampiran I, yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Ruang Lingkup Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas
Panamas meliputi bentuk dan susunan, pembuatan naskah dan
pengendalian dokumen.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kuala Kapuas

Pada tanggal : Januari 2019
Kepala UPT Puskesmas Panamas
RAMLAN SUSILO WINARDI, SKM, MSi

Penata Tingkat I
NIP. 197310141992031002
LAMPIRAN I : Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Panamas
Nomor : /SEK-2/PKM-PANAMAS/01.2019
Tanggal : Januari 2019
Tentang : Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas
Panamas Kecamatan Selat Kabupaten Kapuas
TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PANAMAS
KECAMATAN SELAT KABUPATEN KAPUAS
A. Pengetian Umum
Tata Naskah Dinas (TND) adalah pengelolaan informasi yang tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan / atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Lingkungan organisasi dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
Tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Panamas sangat diperlukan untuk

mendukung kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien
serta menjadi acuan dalam melaksanakan tata laksana administrasi di Puskesmas
Panamas Kecamatan Selat Kabupaten Kapuas.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Dokumen Tata Naskah Dinas ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pengelolaan
tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Panamas, sehingga lebih berdaya
guna dan berhasil guna, seragam serta terpadu dengan instansi pemerintahan
lainnya.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas ini bertujuan untuk :

a. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif
dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan
fungsi di UPT Puskesmas Panamas.
b. Menciptakan keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas antara instansi
pemerintah.
c. Mewujudkan tata kearsipan yang semakin berdaya guna dan berhasil guna.
C. Sasaran
Sasaran yang diharapkan dari penyusunan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Panamas, sebagai berikut :
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di UPT Puskesmas Panamas.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Azas
Azas penyusunan tata maskah dinas di lingkungan Puskesmas Panamas, adalah :

1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar,
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk
jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi
umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pada tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Panamas, meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan,
logo, stempel dinas dan amplop.
F. Istilah
Istilah istilah yang di tertuang dalam tata naskah dinas di Lingkungan Puskesmas
Panamas, adalah sebagai berikut :
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan

olehpemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut
asasotonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya
dalamsistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia
sebagaimanadimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
4. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribus dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
5. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
6. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap/stempel dinas.
7. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau suatu
organisasi.
8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama suatu
organisasi tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
9. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
suatu organisasi tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
13. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
14. Keputusan kepala UPT adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
15. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
16. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
17. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu
hal.
18. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
19. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
26. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
27. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
28. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
29. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
30. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
31. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
32. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
G. Penggunaan Kertas dan Pengetikan Naskah Dinas
1. Penggunaan Kertas
a) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gr.
b) Penggunaan kertas HVS di atas atau di bawah 70 gr atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu
dan nilai kegunaan dalam waktu lama
c) Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah jenis Folio/A4
(21x29,7 cm) dan kertas jenis folio/F4 (21x33 cm).
2. Pengetikan Naskah
a) Penggunaan jenis huruf pica, Arial 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan
b) Margin yang dipakai, top, left, right dengan ukuran 2,50 cm dan botton
sebesar 1,75 cm atau disesuaikan dengan kebutuhan
c) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
H. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas
1. Lambang
1. Lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas, yang digunakan
Lambang Berwarna Lambang Tidak Berwarna
2. Lambang Puskesmas, yang digunakan
Lambang Berwarna Lambang Tidak Berwarna

2. Stempel / Cap Puskesmas
Dalam stampel/cap dinas memuat sebutan antara lain :

a) DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS, di antara lingkaran luar dan
lingkaran dalam dan terdapat tanda bintang ( )
b) UPT PUSKESMAS PANAMAS, di bagian dalam lingkaran dalam dan sebutan
tersebut terletak di antara 2 (dua) garis mendatar.
c) Tinta yang digunakan untuk menstempel/mencap adalah tinta berwarna ungu
(violet)
Lingkaran luar terdiri dari 2 garis, diameter 3,6 cm

Lingkaran dalam terdiri dari 1 garis, diameter 2,4 cm
Ruang di antara lingkaran luar dan lingkaran dalam
0,5 cm
Bagian tengah terdapat 2 (dua) garis mendatar yang
membagi sama besar, dengan jarak 1 cm
3. Kop Naskah Dinas
Kop surat yang menunjukan jabatan atau nama organisasi tertentu yang
ditempatkan dibagian atas kertas
Ketentuan Kop Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, sebagai berikut :
a) Terdapat sebutan “DINAS KESEHATAN BABUPATEN KAPUAS”, “UNIT
PELAKSANA TEKNIS”, “PUSKESMAS PANAMAS” dan alamat serta email
puskesmas
b) Sebutan “PUSKESMAS PANAMAS” lebih besar dibandingkan sebutan yang
lainnya
c) Terdapat sebelah kiri lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas dan sebelah
kanan lambang Puskesmas
d) Lambang dalam kop surat naskah dinas dapat dibuat berwarna ataupun tidak
berwarna
Jarak tepi kertas kiri dan kanan dengan logo 2 cm

Jarak tepi kertas atas dengan garis mendatar 4 cm
Jarak tepi kertas atas dengan sebutan bagian pertama 1
cm
Garis dua di bagian bawah merupakan batas kop surat
dengan areal pengetikan dan berjarak 0,5 cm dengan teks
di atasnya
Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul/Amplop Dinas
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan kepala
surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
Gambar 2
Lembaran pada sepertiga bagian
bawah, lembaran kertas surat dinas
dilipat ke depan
Gambar 1
Lembaran kertas surat dinas
Gambar 3
Lembaran pada sepertiga bagian
atas, lembaran kertas surat dinas
dilipat ke belakang
Gambar 4
Kertas surat dinas yang telah dilipat,
di masukan ke dalam amplop dinas
dan di steples
4. Kop Sampul/Amplop Naskah Dinas
Ketentuan Kop Sampul/Amplop Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas

berwarna coklat muda dengan rincian, sebagai berikut :
a) Terdapat sebutan “DINAS KESEHATAN BABUPATEN KAPUAS”, “UNIT
PELAKSANA TEKNIS”, “PUSKESMAS PANAMAS” dan alamat serta email
puskesmas, ukuran 11,5 x 28 cm.
b) Sebutan “PUSKESMAS PANAMAS” lebih besar dibandingkan sebutan yang
lainnya
c) Terdapat sebelah kanan lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas dan
sebelah kiri lambang Puskesmas
d) Lambang dalam kop surat naskah dinas dapat dibuat berwarna ataupun tidak
berwarna
e) Terdapat nomor surat dan terdapat stempel dinas
Nomor : .......... / ........ / PKM-PANAMAS / ...... . ...........
Kepada
Yth. Bapak / Ibu ..........................................
.............................................................
di ..........................
5. Nomor Surat Dinas
a. Nomor Surat Keluar
1) Surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas

dan kewenangannya dan diagendakan oleh sub bagian tata usaha dalam
rangka pengendalian
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel dinas oleh sub bagian tata usaha
3) Klasifikasi penomoran
no urut keluar / kode unit / nama UPT / bulan.tahun
no urut keluar : nomor yang dicatat pada buku agenda surat keluar
kode unit : kode dari unit yang membuat/yang bertanggung
jawab yang membuat surat dinas
nama UPT : organisasi yang mengeluarkan surat dinas
bulan.tahun : bulan dalam bentuk angka di mana surat dinas
dibuat diakhiri tanda titik dan dilanjutkan tahun
dalam bentuk angka di mana surat dinas dibuat
Kode unit
a) Sekretariat
SEK-1 : Umum, kepegawaian dan hukum
SEK-2 : Program, Informasi dan Humas
SEK-3 : Keuangan dan Pengelolaan Aset
b) Kesehatan Masyarakat
Kesmas-1.1 : Kesehatan Keluarga
Kesmas-1.2 : Gizi
Kesmas-2 : Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
Kesmas-3 : Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan Olah
Raga
c) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
P2P-1 : Surveilans dan Imunisasi
P2P-2 : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
P2P : Pencegahan dan pengendalian penyakit Tidak
Menular
d) Pelayanan Kesehatan
Yankes-1 : Pelayanan Kesehatan Primer dan Kesehatan
Tradisional
Yankes-2 : Pelayanan Kesehatan Rujukan
Yankes-3 : Mutu, Akreditasi dan Pembiayaan Kesehatan
e) Sumber Daya Kesehatan

SDK-1 : Kefarmasian
SDK-2 : Alat Kesehatan dan Sarana Kesehatan
SDK-3 : SDM Kesehatan
f) Akreditasi
Akreditasi-1 :
Sekretariat
Akreditasi-2 :
Administrasi dan Manajemen
Akreditasi-3 :
Upaya Kesehatan Masyarakat
Akreditasi-4 :
Upaya Kesehatan Perorangan
Akreditasi-5 :
Manajemen Mutu, Audit Internal, Pengendalian
Risiko
4) Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera tindaklanjuti dengan
dikirim
5) Surat keluar diarsipkan pada sub bagian tata usaha
b. Nomor Surat Masuk

1) Surat masuk diterima di sub bagian tata usaha, dicatat pada buku
agenda surat masuk.
2) Surat masuk setelah dicatat, disampaikan kepada Kepala Puskesmas
Panamas dan didiposisi pada lembar disposisi untuk diteruskan ke
bagian yang bertanggung jawab
Stempel tanda terima surat masuk, yaitu :
: : / /
:
:
..................................
No. Urut, nomor yang dicatat pada agenda surat masuk

Tanggal, tanggal surat masuk diterima
No. Surat, nomor yang tertulis pada surat masuk
Pengirim, nama instansi yang mengirim surat dinas
6. Surat Keputusan
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal

dalamkeputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
a. Pembukaan ditulis dengan hurufkapital :
1) Kebijakan, Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
2) Nomor, ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
3) Judul, ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...........
4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatankeputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awalkata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama dan gelar.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Menimbang : a. .....................................................................................................
.............................................................................................. ;
b. .....................................................................................................
.............................................................................................. ;
c. .....................................................................................................
.............................................................................................. ;
Mengingat : 1. .....................................................................................................
............................................................................................... ;
2. .....................................................................................................
............................................................................................... ;
3. .....................................................................................................
............................................................................................... ;
4. dst .
MEMUTUSKAN
Menetapkan : ...........................................................................................................
........................................................................................................
Pertama : .......................................................................................................... ;
Kedua : .......................................................................................................... ;
Ketiga : dst.
Ditetapkan di : ______________________
Pada Tanggal : ______________________
_____________________________________
(pangkat)
(NIP)
7. Surat Perintah Tugas
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Perintah Tugas,

sebagai berikut :
a) Menggunakan lembar kertas dengan kop surat naskah dinas yang sudah
ditentukan.
b) Terdapat sebutan “SURAT PERINTAH TUGAS” dan nomor keluar surat.
c) Redaksi penyajian surat perintah tugas, seperti pada contoh di bawah ini.
Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor : 31 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap dalam lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kapuas.
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : ..................................................................

NIP / NPRTT : ..................................................................
Pangkat / Golongan : ..................................................................
Jabatan : .................................................................
2. Nama : ..................................................................
NIP / NPRTT : ..................................................................
Jabatan : .................................................................
3. Nama : ..................................................................
NIP / NPRTT : ..................................................................
Jabatan : .................................................................
4. dst
untuk : 1. ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Lama : ............................. (.........................) hari

Tanggal Berangkat : .................................................................
Tanggal Kembali : .................................................................
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
.....................................................................
(Pangkat)
(NIP)
7. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Naskah dinas dari Pejabat yang berwenang kepada bawahan atau Pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Perintah Perjalanan
Dinas, sebagai berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
c) Redaksi penyajian surat perintah tugas, seperti pada contoh di bawah ini
Lembar Depan
1. Pejabat yang berwenang yang memberi

perintah
2. Nama dan NIP pegawai yang diperintahkan
3. a) Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut

PP Nomor 6 Th. 1977
b) Jabatan / Instansi
c) Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a) Tempat berangkat
b) Tempat tujuan
7. a) Lamanya perjalanan dinas

b) Tanggal berangkat
c) Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama Tempat lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
9. Pembebanan Anggaran
a) Instansi
b) Mata Anggaran
10 Keterangan lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
.....................................................................
(Pangkat)
(NIP)
Lembar Belakang
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui,
__________________________
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panamas Kepala UPT Puskesmas Panamas
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
VII. Catatan Lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
8. Surat Kuasa
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Perintah Tugas,

sebagai berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan “SURAT KUASA” dan nomor keluar surat.
c) Redaksi penyajian surat kuasa, seperti pada contoh di bawah ini.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................
NIP/NRPTT : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit Kerja : ..................................................................
Selanjutnya disebut : Pihak Pertama (Pemberi Kuasa)
Dengan ini memberikan KUASA, kepada :
Nama : ..................................................................
NIP/NRPTT : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit Kerja : ............................................................
Selanjutnya disebut : Pihak Kedua (Penerima Kuasa)
Sehubungan dengan .............................................................................................................................................,

pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk ............................................................................
......................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas,
Pihak Kedua / Penerima Kuasa Pihak Pertama / Pemberi Kuasa
....................................................... .......................................................
NIP/NRPTT. NIP/NRPTT.
9. Surat Undangan
Naskah dinas dari Pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
Pejabat/Pegawai/masyarakat yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Undangan, sebagai

berikut :
ditentukan.
b) Pada lembaran kertas sebelah kiri tertulis wilayah dan tanggal surat
undangan dibuat.
c) Tertulis nomor, lampiran dan perihal surat undangan serta nama yang
diundangan
d) Redaksi penyajian surat undangan, seperti pada contoh di bawah ini.
.........................., ........................................:
Nomor : ........../............/PKM-PANAMAS/..... . ............

Lampiran : ......... (.....................) berkas
Perihal : Undangan ...............................................
.......................................................................
Kepada
Yth. ............................................................
............................................................
di- Tempat
Dengan hormat.
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................, yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : .................................................................

Pukul / Jam : ........... sd ............. WIB
Tempat : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................
Demikian undangan ini dibuat, atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
................................................................
(Pangkat)
(NIP)
10. Surat Melaksanakan Aktif Kerja

Naskah dinas dari Pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
Pegawai telah aktif menjalankan tugas.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Keterangan Aktif

Melaksanakan Tugas sebagai berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
dan nomor surat.
c) Redaksi penyajian surat keterangan aktif melaksanakan tugas, seperti pada
contoh di bawah ini.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit Kerja : ..................................................................
Dengan ini menyatakan sesuangguhnya, bahwa :
Nama : ..................................................................
NIP/NRPTT : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit Kerja : ............................................................
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak terhitung mulai tanggal ...............................................................
.......................................................................................................... pada Puskesmas Panamas Kecamatan Selat
Kabupaten Kapuas
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas,
.......................................................
NIP.
11. Lembar Disposisi

Naskah dinas dari Pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada
bawahan.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Lembar Disposisi sebagai

berikut :
ditentukan.
b) Menggunakan kertas 70 gr, dengan ukuran 16,5cm x 21 cm.
c) Redaksi penyajian lembar disposisi, seperti pada contoh di bawah ini.
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat Surat : Sangat Rahasia
Rahasia
Perihal : Biasa
Diteruskan kepada, yth : Dengan hormat, mohon untuk segera memberikan :

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Penanggung Jawab Program / Koordinator Proses lebih lanjuti / ditindak lanjuti
Koordinasikan / Konsultasikan
arsipkan
12. Surat Pengantar

Naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda
terima.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, surat pengantar sebagai

berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan SURAT PENGANTAR dan nomor suratnya
c) Redaksi surat pengantar, seperti pada contoh di bawah ini.
Nomor : ........../............/PKM-PANAMAS/..... . ............
Lampiran : ......... (.....................) berkas
Perihal : Laporan Bulanan Rutin Puskesmas Panamas
Bulan : ....................................
Kepada
Yth. ............................................................
............................................................
di- Tempat
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk diketahui dan atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Kuala Kapuas, ........................................
................................................................
(Pangkat)
(NIP)
13. Notulen
Naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, notulen rapat sebagai

berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan NOTULEN RAPAT dan berisikan varibel-variabel sebagai
berikut :
- Notulen Rapat
- Hari / Tanggal
- Tempat
- Jumlah Peserta
- Pembahasan
- Kesimpulan
c) Ditandantangai oleh notulis dan diketahui oleh kepala puskesmas
d) Redaksi notulen rapat, seperti pada contoh di bawah ini.
1. Notulen :
2. Hari / Tanggal :
3. Tempat :
4. Jumlah Peserta :
5. Pembahasan :
6. Kesimpulan :
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panamas Notulis
............................................................. ..................................................
NIP. NIP.
14. Daftar Hadir

Naskah dinas dari Pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, daftar hadir sebagai
berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan DAFTAR HADIR PEGAWAI PUSKESMAS PANAMAS dan
berisikan varibel-variabel sebagai berikut :
- Nomor Urut
- Nama / NIP
- Pangkat
- Kehadiran (Pagi, jam ........-........., Siang, jam ........- ........)
- Tanggal
c) Ditandantangai oleh petugas absensi kehadiran dan diketahui oleh kepala
puskesmas
d) Redaksi notulen rapat, seperti pada contoh di bawah ini.
DAFTAR HADIR PEGEWAI PUSKESMAS PANAMAS
.....................................................................
BULAN : .....................................
NO NAMA/NIP PANGKAT HADIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 31

Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Keterangan :
TK : Tanpa Keterangan
I : Ijin (ada surat ijin)
LD : Luar Daerah
DD : Dalam Daerah
S : Sakit (ada keterangan sakit)
CH : Cuti Hamil (ada permohonan)
CT : Cuti Tahunan
TB : Tugas Belajar
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panamas Petugas Absensi Kehadiran
............................................................. ..................................................
NIP. NIP.
15. Surat Keterangan Sehat dan Sakit

Naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
a. Surat Keterangan Sehat

Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Keterangan
Sehat, sebagai berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan “SURAT KETERANGAN SEHAT” dan nomor keluar
surat.
c) Menggunakan kertas 70 gr, dengan ukuran 16,5cm x 21 cm.
d) Redaksi penyajian surat keterangan sehat, seperti pada contoh di bawah
ini.
b. Surat Keterangan Sakit

Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Keterangan Sakit,
sebagai berikut :
ditentukan, dengan ukuran 16,5cm x 21 cm..
b) Terdapat sebutan “SURAT KETERANGAN SAKIT” dan nomor keluar
surat.
c) Redaksi penyajian surat keterangan sakit, seperti pada contoh di bawah ini
Surat Keterangan Sehat
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................
Umur : .............. tahun
Jenis Kelamin : .............................................................
Alamat : .............................................................
: .............................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT *), Surat Keterangan Sehat
ini digunakan untuk keperluan :
.................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
dan surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian Surat Kerangan Sehat ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
a. Tinggi Badan : cm
b. Berat Badan : kg
c. Tekanan Darah : mm/Hg
d. Golongan darah :
*) Coret yang tidak perlu
Kuala Kapuas,
Petugas Yang Memeriksa
.......................................................
NIP/NRPTT.
Surat Keterangan Sakit
Nama : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Umur : ........................ tahun
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
Oleh karena SAKIT dengan diagnosa : ...................................................................... perlu diberikan ISTIRAHAT,

selama ..................... (........................................) hari mulai tanggal ..........................................................................
sd ..............................................................................
Demikian surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas,
Petugas Yang Memeriksa
.......................................................
NIP/NRPTT.
16. Surat Rujukan dan Balasan Rujukan Pasien
Surat Rujukan Pasien
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Rujukan, Pasien

sebagai berikut :
a) Menggunakan lembar kertas dengan surat naskah dinas yang sudah
ditentukan.
b) Terdapat sebutan “SURAT RUJUKAN PASIEN”
c) Redaksi penyajian surat rujukan pasien, seperti pada contoh di bawah ini
Surat Balasan Rujukan
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Balasan Rujukan,

sebagai berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan “SURAT BALASAN RUJUKAN”
Surat Rujukan Pasien
UMUM
Kepada
Yth. Dokter ..........................................................
.....................................................................
di - ..............................................................
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :
Nama : ..............................................................................., L / P *), Umur : .................
Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Anamnesa : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Diagnosa Klinis : ............................................................................................................................
Pengobatan Yang Diberikan : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Petugas yang menerima rujukan Yang mengirim rujukan
Dokter / Perawat / Bidan *)
.............................................................. ..................................................................
Mohon kesediaan dokter untuk mengirim SURAT BALASAN RUJUKAN (R/1/B) kepada kami apabila penderita ini telh sembuh
atau keluar dari perawatan dokter, atas kerjasama dan perhatiannya diucapkan terima kasih
Balasan Rujukan Pasien
UMUM
Kepada
Yth. Dokter ..........................................................
.....................................................................
di - ..............................................................
Dengan ini disampaikan bahwa penderita yang dirujuk pada tanggal ......................................., yaitu :
Nama : ..............................................................................., L / P *), Umur : .................
Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Diagnosa Klinis (saat dirujuk) : ............................................................................................................................
Diagnosa Setelah Dirawat : ............................................................................................................................
Telah keluar dari perawatan kami, dengan alasan : ( beri tanda √ )
Sembuh Rawat Jalan Pulang Paksa Meninggal
Dirujuk Ke : ............................................................................................................................
FOLOW UP YANG DIANJURKAN :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Petugas yang menerima Dokter yang merawat
.............................................................. ..................................................................
17. Surat Keterangan Lahir
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Keterangan Lahir

sebagai berikut :
ditentukan.
b) Terdapat sebutan “SURAT KETERANGAN LAHIR” dan nomor keluar surat.
c) Redaksi penyajian surat keterangan lahir, seperti pada contoh di bawah ini.
Pada hari ini.........................................., tanggal ....................................................., pukul ..........................WIB telah

lahir seorang bayi.
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar Dua / Kembar Tiga / Lainnya *)
Kelahiran Ke : ........... (.................................)
Berat Badan : .................... gram
Panjang Badan : .................... cm
Tempat Kelahiran : Poskesdes / Puskesmas / Lainnya : ........................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Diberi Nama :
.......................................................................................................................................................................
Dari Orang Tua :

Nama Ibu : ...............................................................Umur : ................. tahun
Pekerjaan : ...................................................................................................
KTP/NIK No : ...................................................................................................
Nama Ayah : ...............................................................Umur : ................. tahun

Pekerjaan : ...................................................................................................
KTP/NIK No : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Kecamatan : ............................................. Kabupaten Kapuas-Kalimantan Tengah
................................, .......................................
Saksi I Saksi II Penolong Persalinan
............................ ............................... ........................................................................
18. Surat Pemeriksaan Laboratorium
Surat Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Naskah dinas yang memuat permintaan pemeriksaan laboratorium berdasarkan
permintaan petugas yang memeriksa pasien atas indikasi medis atau permintaan
sendiri pasien untuk keperluaannya.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, surat permintaan
pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :
ditentukan.
c) Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini.
Kepada Yth : Petugas Laboratorium Puskesmas Panamas
Nama Dokter / Petugas :
1. Nama Pasien : L / P Umur :
2. Jaminan Kesehatan : JKN-BPJS JK-Lain Umum / Bayar

3. Alamat : RT. Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten Kapuas
Hari / tanggal Ambil Sampel : - -
No Registrasi Laboratorium :
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin (Hb) BTA Paru
Glukosa Puasa (GDP) Cholesterol
Glukosa Sewaktu (GDS) Trigleseride
Golongan Darah Asam Surat
Malaria (RDT) Urine
Malaria (DDR) Syphilis
HIV (Rapid Test)
Hepatitis (Rapid Test HbsAg)
Kuala Kapuas,
Petugas Yang Bermohon
.......................................................
NIP/NRPTT.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Naskah dinas yang memuat hasil pemeriksaan laboratorium berdasarkan
permintaan petugas yang memeriksa pasien atas indikasi medis atau permintaan
sendiri untuk keperluaannya.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, hasil pemeriksaan

laboratorium sebagai berikut :
ditentukan.
1. Nama Pasien : L / P Umur :
2. Jaminan Kesehatan : JKN-BPJS JK-Lain Umum / Bayar
3. Alamat : RT. Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten Kapuas
Hari / tanggal Pemeriksaan : - -

No Registrasi Laboratorium :
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Rentang
 Pria : 14-18 gr/dl
Hb Sahli ............. gr/dl
 Wanita : 12-16 gr/dl
 anak : 10-16 gr/dl
 Bayi baru : 12-24 gr/dl
lahir
Golongan Darah A
B
O
AB
Kimia Darah :
Gula Darah Sewaktu (GDS) ............. mg/dl  GDS : 200 mg/dl
Gula Darah Puasa (GDP) ............. mg/dl  GDP :
- Dewasa : 70-110 mg/dl
- Anak : 60-100 mg/dl
2 jam PP ............. mg/dl  2 jam PP : < 130 mg/dl
Cholesterol Total ............. mg/dl  Cholesterol : 150-200 mg/dl
Total
Trigliseride ............. mg/dl  Trigliseride : 120-190 mg/dl
Asam Urat ............. mg/dl  Asam Urat :
- Pria : 3,4-8,5 mg/dl
- Wanita : 2,8-7,3 mg/dl
- Anak : 2,5-5,5 mg.dl
- Lansia : 3,5-8,5 mg/dl
Serologi :
DDR Negative
RDT Negative
Rapid Test (HIV) Negative
Rapid Test (Hepatitis) Negative
Uine :
Urine Rutin
HCG Test
Protein Urine
BTA : Sewaktu Positif Negative
(hari pertama di faskes) Negatif
Pagi Positif Negative
(hari kedua setelah bangun Negatif
tidur)
Sewaktu Positif Negative
(hari kedua ketika mau Negatif
berangkat/setelah makan +
1 jam dari pagi setelah
bangun tidur)
Petugas Laboratorium
......................................................
No.SIK :
19. Kertas Resep
Naskah dinas yang memuat penulisan permintaan dari dokter kepada apoteker
untuk membuat dan menyerahkan obat kepada pasien.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, kertas resep sebagai
berikut :
ditentukan.
b) Menggunakan kertas 70 gr, dengan ukuran 10,5 x 21,5 cm.
Hari / Tanggal , …………………………..........................
R/
Nama : ……………………………………………..............................................
Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir : ............................................
Alamat : RT. ................... Kelurahan :.................................................
Pembiayaan : JIKN-KIS / Jamkesda / Bayar / Lainnya, .........................
Nama Petugas : .............................................................................................
( dokter / dokter gigi / Perawat / Bidan )
20. Etiket Obat
Naskah dinas berupa label yang menerangkan tentang cara pengonsumsian obat
dalam sehari.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, etiket obat :

ditentukan.
b) Menggunakan kertas 70 gr, dengan ukuran menyesuaikan kantong klip plastik
obat yang tersedia di puskesmas.
c) Etiket obat berwarna putih adalah etiket yang digunakan untuk obat yang
masuk dalam saluran pencernaan.
d) Etiket obat berwarna biru adalah etiket yang digunakan untuk obat yang tidak
masuk saluran pencernaan (obat luar)
e) Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini.
Nama Pasien : .......................................................................

Umur : ..................... bulan / tahun
No Resep : ............ Tanggal : ....................................
Nama Obat : .......................................................................

Jumlah : .......................................................................
Dosis : .............. X .............. sendok obat
tablet / kapsul
bungkus
Waktu minum : Pagi / Siang / Sore / Malam
Sebelum Makan / Saat Makan /
Sesudah Makan
Penyimpanan : Suhu Ruangan / Lemari Pendingin
Nama Pasien : .......................................................................

Umur : ..................... bulan / tahun
No Resep : ............ Tanggal : ....................................
Nama Obat : .......................................................................

Jumlah : .......................................................................
Dosis : .............. X ..............
Waktu minum : Pagi / Siang / Sore / Malam

Sebelum Mandi / Saat Mandi /
Sesudah Mandi
Penyimpanan : Suhu Ruangan / Lemari Pendingin
OBAT LUAR
21. Kartu Status Pasien Rawat Jalan
Naskah dinas berupa lembaran keterangan tertulis dari petugas tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Lembar Rawat Jalan

sebagai berikut :
ditentukan.
b) Menggunakan kertas bufallo, dengan ukuran 21,5 x 33 cm.
c) Lembar berwarna kuning, untuk rawat jalan pengobatan umum, lembar
berwarna merah muda untuk tawat jalan KIA dan lembar berwarna biru untuk
rawat jalan gigi dan mulut .
d) Terdapat kode gambar masing-masing pelayanan kesehatan.
e) Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini.
Kartu Status Pemeriksaan Umum

UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT)
PUSKESMAS PANAMAS
KECAMATAN SELAT
PENGOBATAN
Nomor : Nomor JKN KIS/BPJS :

1. Nama Kepala Keluarga : Umur : Th
2. Nama Lengkap Pasien :
3. Umur : Tahun / Bulan *) *) coret yang tidak perlu
4. Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat : RT. Kelurahan :
7. Jaminan Kesehatan : JKN-KIS/BPJS JK Lainnya Bayar/Umum
Anamnesa /
No Hari / Tanggal Diagnosa Resep / Terapi
Pemeriksaan Fisik
Puskesmas Panamas Kabupaten Kapuas

Kartu Status KIA

PUSKESMAS PANAMAS
KECAMATAN SELAT
KESEHATAN IBU DAN ANAK

5. Pekerjaan :
Anamnesa /
Pemeriksaan Fisik

Kartu Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

PUSKESMAS PANAMAS
KECAMATAN SELAT
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

5. Pekerjaan :
Anamnesa /
Pemeriksaan Fisik

Kartu Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan

PUSKESMAS PANAMAS
KECAMATAN SELAT
Nomor Register :
5. Pekerjaan :
Inspeksi Kesehatan
Konseling
Hari / Lingkungan
No Intervensi Keterangan
Tanggal
Kondisi/Masalah Saran/Rekomendasi Tanggal Hasil

22. Surat Rujukan Internal
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Rujukan Internal

Puskesmas Panamas, sebagai berikut :
ditentukan, dengan ukuran 16,5cm x 21 cm..
b) Terdapat sebutan “SURAT RUJUKAN INTERNAL”
c) Redaksi penyajian surat rujukan pasien, seperti pada contoh di bawah ini
Nama Pengirim : .................................................... Hari / Tanggal : ..............................

Ruangan : ....................................................
Tujuan : ....................................................
Yth. Teman Sejawat, mohon pemeriksaan / konsultasi atas nama di bawah ini :
Nama : ......................................................., Jenis Kelamin : L / P

Tanggal Lahir : ......................................................., Umur : ................... hari / bulan / tahun
No. Kartu RM : ........................................................
Alamat : RT. ............., Kelurahan ..................................... Kecamatan ..........................
Kabupaten .....................................
Keluhan / Diagnosa : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Jenis Pemeriksaan / Konsultasi yang diberikan :
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Petugas yang bermohon
.......................................................
NIP/NRPTT.
23. Daftar Hadir Rapat/Pertemuan
Adalah lembaran yang menyatakan kehadiran seseorang pada setiap hari ada
kegiatan dan sebagainya. Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas,
Lembar Daftar Hadir sebagai berikut :
ditentukan.
b) Menggunakan kertas bufallo, dengan ukuran 21 x 29,7 cm.
c) Lembaran tertulis “DAFTAR HADIR”, hari/tanggal pelaksanaan, tempat dan
acara
d) Pada lembaran daftar hadir untuk masyarakat/umum tertuang, kolom nomor,
nama peserta, alamat dan tanda tangan serta pada lembaran daftar hadir
untuk rapat internal tertuang, kolom nomor, nama pegawai, unit kerja dan
tanda tangan
e) Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini
Daftar hadir Untuk umum
Hari / Tanggal : ....................................................

Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................
No Nama Peserta Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Petugas
........................................................
Daftar hadir rapat internal
Hari / Tanggal : ....................................................

Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................
No Nama Pegawai Unit Kerja Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Petugas
........................................................
24. Pengumuman
Adalah suatu bentuk penyampaian informasi yang ditujukan kepada orang

banyak, merupakan jenis surat yang didasarkan atas jumlah pembaca yang
dikehendaki oleh surat tersebut.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Lembar pengumunan

sebagai berikut :
ditentukan. Menggunakan kertas bufallo.
b) Lembaran tertulis “PENGUMUMAN”, dan terdapat nomor pengumuman dan
tentang pengumuman tersebut.
c) Lembar pengumuman di tandatangani oleh yang memiliki kewenangan.
d) Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini.
....................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Kuala Kapuas, ...........................................
.....................................................................
NIP. .............................................................
25. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan yang
sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’ mengacu pada Permen PAN RB Nomor : 35 Tahun 2012.
Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Standar Operasional

Prosedur sebagai berikut :
b) Lembaran SOP terdapat KOP yang terdapat tulisan, Judul, No Dokumen, No
Revisi, Tanggal Terbit, Halaman dan terdapat logo Pemerintah daerah dan
Puskesmas serta terdapat kolom tandatangan kepala puskesmas
c) Lembar SOP terdapat komponen, yang meliputi pengertian, tujuan, kebijakan,
referensi, prosedur/langkah langkah, diagram Alir dan unit terkait.
d) Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PEMERINTAH UPT
KABUPATEN PUSKESMAS
KAPUAS PANAMAS
( ......................................................... )
Pengetian
1.
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur / Langkah-Langkah
Diagram Alir
Unit Terkait
Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
Kebijakan : berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) : Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
Manfaat Standar Operasional Prosedur
a) Sebagai standarisasi cara yang dilakukan aparatur dalam menyelesaikan

pekerjaan yang menjadi tugasnya.
b) Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh
seorang aparatur atau pelaksana dalam melaksanakan tugas.
c) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab individual aparatur dan organisasi secara keseluruhan
d) Sebagai instrumen yang dapat melindungi aparatur dari kemungkinan
tuntutan hukum karena tuduhan melakukan penyimpangan
e) Membantu penelusuran terhadap kesalahan-kesalahan prosedural dalam
memberikan pelayanan
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok.
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut
Awal Kegiatan akhir Kegiatan
Dokumen Arsip
Keputusan
26. Surat Teguran
Naskah dinas dari Pejabat yang berwenang kepada bawahan atau Pejabat
tertentu untuk memberikan teguran. Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas
Panamas, Surat Teguran sebagai berikut :
b) Lembaran tertulis “SURAT TEGURAN”, dan terdapat nomor keluar surat
tersebut.
c) Lembar surat teguran di tandatangani oleh yang memiliki kewenangan.
d) Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini.
Surat Teguran ini diberikan kepada :
Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Surat teguran ini diterbitkan atas pelanggaran yang sudah dilakukan oleh Bapak / Ibu / Sdr (i)
........................................................... / NIP. ............................................................, berupa
....................................................................................................................................................................
........................................................................................
Atas pelanggaran yang dilakukan, maka kami memberikan surat teguran ini dan jika yang
bersangkutan mengulangi kesalahan yang sama. Maka akan diberikan surat teguran kedua dan ketiga,
sampai dengan diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas untuk proses selanjutnya untuk
dilakukan pembinaan.
Demikian surat teguran ini diterbitkan dan diberikan kepada yang bersangkutan, kiranya bisa menjadi
perbaikan atas kesalahan di kemudian hari.
Dikeluarkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
.........................................................................
(pangkat)
(NIP)
.
27. Lembar Audit Internal
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui

interaksi secara sistematis, objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada
azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar
yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di
lapangan.Interaksi dalam pelaksanaan audit dilakukan secara sistematis, melalui
kegiatan pemeriksaan, pengukuran, dan penilaian, yang berujung pada penarikan
kesimpulan. Audit merupakan proses yang mandiri, terdokumentasi untuk
memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif dalam menentukan sejauh
mana kriteria audit telah dipenuhi.
Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu
organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada
organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut.
Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang dapat
berupa standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang digunakan dalam
penilaian audit.
Tujuan Audit Internal
Audit Internal bertujuan untuk memastikan terselenggaranya pelayanan

kesehatan yang bermutu dengan memantau kesesuaian antara kondisi aktual
dengan regulasi maupun standard yang telah ditetapkan, agar manajemen dapat
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di FKTP.
Redaksi penyajiannya, seperti pada contoh di bawah ini
Upaya Penyelenggaraan :
Nama unit yang diaudit :
Nama Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Daftar Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Observasi
Audit Pertanyaan Dokumen Lapangan Audit Audit
Tim Audit :
1. ................................................ (...............................................)
2. ................................................ (...............................................)
3. ................................................ (...............................................)
Nama Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Pertanyaan Tidak
No Ya Tidak
(diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Berlaku
Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate)
Jumlah Ya / (Ya + Tidak) x 100%
Tim Audit :
1. ................................................ (...............................................)
2. ................................................ (...............................................)
3. ................................................ (...............................................)
Nama Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Uraian Analisis
Rencana Waktu
Ketidak ketidak Target waktu Penanggung Status
No tindak Pelaksanaan
Sesuaian/ sesuaian/ penyelesaian jawab penyelesaian
lanjut tindak lanjut
Masalah masaah
Tim Audit :
1. ................................................ (...............................................)
2. ................................................ (...............................................)
3. ................................................ (...............................................)
Ditetapkan di : Kuala Kapuas

Pada tanggal : Januari 2019
RAMLAN SUSILO WINARDI, SKM, MSi

Penata Tingkat I
NIP. 197310141992031002

SK Tata Naskah Dinas PKM Panamas 2019 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Dinas PKM Panamas 2019 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : /SEK-2/PKM-PANAMAS/01.

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT KEPALA PUSKESMAS PANAMAS

Mengingat : 1. Undang - Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

Ditetapkan di : Kuala Kapuas

RAMLAN SUSILO WINARDI, SKM, MSi

TATA NASKAH DINAS

Tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Panamas sangat diperlukan untuk

B. Maksud dan Tujuan

Tata Naskah Dinas ini bertujuan untuk :

Azas penyusunan tata maskah dinas di lingkungan Puskesmas Panamas, adalah :

1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan

G. Penggunaan Kertas dan Pengetikan Naskah Dinas

H. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

1. Lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas, yang digunakan

Lambang Berwarna Lambang Tidak Berwarna

2. Lambang Puskesmas, yang digunakan

Lambang Berwarna Lambang Tidak Berwarna

Dalam stampel/cap dinas memuat sebutan antara lain :

Lingkaran luar terdiri dari 2 garis, diameter 3,6 cm

3. Kop Naskah Dinas

Jarak tepi kertas kiri dan kanan dengan logo 2 cm

Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul/Amplop Dinas

4. Kop Sampul/Amplop Naskah Dinas

Ketentuan Kop Sampul/Amplop Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas

Nomor : .......... / ........ / PKM-PANAMAS / ...... . ...........

Yth. Bapak / Ibu ..........................................

5. Nomor Surat Dinas

a. Nomor Surat Keluar

1) Surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas

e) Sumber Daya Kesehatan

b. Nomor Surat Masuk

Stempel tanda terima surat masuk, yaitu :

No. Urut, nomor yang dicatat pada agenda surat masuk

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal

Kepala UPT Puskesmas Panamas

Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Perintah Tugas,

Kepada : 1. Nama : ..................................................................

2. Lama : ............................. (.........................) hari

3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas.

Kepala UPT Puskesmas Panamas

7. Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat yang berwenang yang memberi

2. Nama dan NIP pegawai yang diperintahkan

3. a) Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

7. a) Lamanya perjalanan dinas

8. Pengikut : Nama Tempat lahir Keterangan

Kepala UPT Puskesmas Panamas

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

VI. Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

VII. Catatan Lain

Ketentuan Surat Naskah Dinas Puskesmas Panamas, Surat Perintah Tugas,

Dengan ini memberikan KUASA, kepada :

Sehubungan dengan .............................................................................................................................................,

Pihak Kedua / Penerima Kuasa Pihak Pertama / Pemberi Kuasa