PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

TATA NASKAH PUSKESMAS SIHAPAS

Sesuai Peraturan Bupati Padang Lawas Nomor 19 Tahun 2014 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.

Kop surat:
Kop Surat Puskesmas Sihapas
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
c. Tulisan alamat, kode pos, telp dan lain-lain dengan huruf arial 10

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran:

a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Arial 12 untuk naskah dinas produk hukum (SK, Peraturan, Kebijakan, SPO);
c. Arial 12 untuk naskah dinas surat (Pedoman, Laporan)
d. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Bentuk dan Susunan:

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten, terdiri atas:
a. Peraturan daerah;
b. Peraturan bupati;
c. Peraturan bersama bupati;
d. Keputusan bupati.

Penggunaan Kertas:
a. Folio/F4 (216x330mm)
b. Margin
- Atas : 2 CM
- Kiri : 3 CM
- Bawah : 2 CM
- Kanan : 2 CM

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM, LAPORAN, DAN SPO

Pedoman Pengorganisasian
Format Pedoman Pengorganisasian Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Gambaran Umum Puskesmas Sihapas Kabupaten Padang Lawas;
5. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Sihapas Kabupaten
Padang Lawas;
6. BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Sihapas Kabupaten Padang Lawas;
7. BAB V SK Puskesmas Sihapas Struktur Organisasi Komite, Tim, Instalasi,
Unit;
8. BAB VI Uraian Jabatan;
9. BAB VII Tata Hubungan Kerja;
10. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil;
11. BAB IX Kegiatan Orientasi;
12. BAB X Pertemuan Rapat (Undangan, Absensi, Notulen, Foto);
13. BAB XI Pelaporan;
a. Laporan Harian;
b. Laporan Bulanan;
c. Laporan Tahunan.

Pedoman Pelayanan
Format Pedoman Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
a. Latar Belakang;
b. Tujuan Pedoman;
c. Ruang Lingkup Pelayanan;
d. Batasan Operasional;
e. Landasan Hukum;
4. BAB II Standar Ketenagaan;
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM);
b. Distribusi Ketenagaan;
c. Pengaturan Jaga;
5. BAB III Standar Fasilitas;
a. Denah Ruang;
b. Standar Fasilitas;
6. BAB IV Tata Laksana Pelayanan;
7. BAB V Logistik;
8. BAB VI Keselamatan Pasien;
9. BAB VII Keselamatan Kerja;

2
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

10. BAB VIII Pengendalian Mutu;

11. BAB IX Penutup.

Panduan Pelayanan
Format Panduan Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. SK
4. Defenisi
5. II Ruang Lingkup;
2.1 Tujuan
6. III Tata Laksana;
7. IV Dokumentasi
8. V Penutup

Program Kerja
Format Program Kerja Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Latar Belakang;
5. BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;
6. BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;
7. BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan;
8. BAB VI Sasaran Program;
9. BAB VII Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan;
10. BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan;
11. BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan;

Laporan Kegiatan/Laporan Program

Format Laporan Kegiatan/Laporan Program Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Waktu Evaluasi;
5. BAB III Kegiatan/Program;
6. BAB IV Laporan Hasil Pelaksanaan;
7. BAB V Penutup.

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Format Standar Prosedur Operasional :
1. Pengertian;

3
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

Berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
dan/atau menyebabkan salah pengertian;
2. Tujuan;
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik;
3. Kebijakan;
Berisi kebijikan Puskesmas Sihapas Puskesmas Sihapas Kabupaten Padang
Lawas yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut;
4. Prosedur;
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS KESEHATAN PADANG LAWAS
UPTD. PUSKESMAS SIHAPAS
J Jln.Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

5. Unit Terkait;
Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja.

KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS SIHAPAS

KABUPATEN PADANG LAWAS

NOMOR : 800/ /PUSK/2023

TENTANG
TIM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS KABUPATEN PADANG LAWAS

Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan

pelayanan pegawai rumah sakit perlu dilakukan pendidikan
berkelanjutan, orientasi bagi pegawai baru dan pelatihan
pegawai;
b. bahwa untuk pengembangan pegawai rumah sakit di bidang
pendidikan dan pelatihan baik secara in house training
maupun luar rumah sakit dan orientasi bagi pegawai baru
dipandang perlu mengangkat seorang penanggung jawab
Tim Pendidikan dan Pelatihan di UPTD PUSKESMAS
SIHAPAS Kabupaten Padang Lawas;
c. bahwa berdasarkan butir a dan b maka dipandang perlu
untuk membentuk Tim Pendidikan dan Pelatihan Rumah
Sakit dan ditetapkan dengan Surat Keputusan UPTD
PUSKESMAS SIHAPAS Kabupaten Padang Lawas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2003

tertanggal 25 Maret 2003 tentang Ketenaga kerjaan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;

4
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun

1996 tertanggal 22 Mei 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045 / Menkes / PER / XI / 2006 tertanggal 28 Nopember
2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129 / Menkes / SK / VI / 2008, tertanggal 06 Februari 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Keputusan Bupati Padang Lawas Nomor
950/082.1/KPTS/2017 Tentang Penunjukan Kuasa
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang Dalam
Pengelolaan Anggaran Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Padang Lawas Tahun Anggaran 2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
KABUPATEN PADANG LAWAS TENTANG TIM
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN UPTD PUSKESMAS
SIHAPAS KABUPATEN PADANG LAWAS.
Kedua : Susunan Tim Pendidikan dan Pelatihan UPTD
PUSKESMAS SIHAPAS Kabupaten Padang Lawas seperti
terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sihapas
Pada tanggal : 10 Oktober 2023

UPTD. PUSKESMAS SIHAPAS

KABUPATEN PADANG LAWAS,

KHOLIL SIREGAR
NIP. 197202071991031003

5
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

PENERIMAAN STAF MEDIS

No. Dokumen Revisi Halaman

800/ /PUSK/2023 00 1/2
UPTD .PUSKESMA
S SIHAPAS

Ditetapkan oleh:
KEPALA PUSKESMAS SIHAPAS,

Tanggal Terbit :
SPO
10 Oktober 2023

KHOLIL SIREGAR
NIP. 19720207199103 10003
Staf medis yang di maksud adalah dokter gigi, dokter umum,
PENGERTIAN dokter spesialis / subspesialis / konsulen yang telah diakui oleh
pemerintah Republik Indonesia

Sebagai acuan dalam penerimaan staf medis di Puskesmas

TUJUAN
Sihapas sehingga di dapatkan staf medis yang berkualitas

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: 800/ /PUSK/

KEBIJAKAN
2023 Tentang Penerimaan Staf Medis

1. Surat lamaran diserahkan ke bagian Umum dan SDM

2. Calon Staf Medis mengajukan permohonan kepada
PROSEDUR Puskesmas Sihapas dan melampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1) Surat lamaran yang ditujukan kepada Puskesmas
Sihapas
2) Fotocopy ijazah
3) Curikulum vitae
4) Pas foto bewarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
5) Surat Tanda Registrasi
3. Surat lamaran diserahkan kepada Bidang Pelayanan Medis,
untuk :
1) Memeriksa kelengkapan persyaratan administrasi
2) Mendapat informasi umum tentang calon staf medis
4. Oleh SDM diserahkan kepada Kasubbag Tata Usaha disertai
catatan-catatan yang dianggap perlu dan disampaikan
kepada Puskesmas Sihapas .
5. Apabila kepala Puskesma setuju untuk dilakukan proses
selanjutnya maka Kepala Puskesmas Sihapas membuat
surat kepada Komite Medis dan Sub Komite Kredensial

6
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

untuk di proses lebih lanjut

6. Sub Komite Kredensial mengadakan rapat dan
menghadirkan calon staf medis
7. Sub Komite Kredensial melakukan wawancara dengan calon
staf medis

PENERIMAAN STAF MEDIS

No. Dokumen Revisi Halaman

0319/SPO/KKS/2017 00 2/2
UPT.PUSKESMAS
SIHAPAS

8. Hasil pertimbangan Sub Komite Kredensial di sampaikan

kepada Komite Medis
PROSEDUR
9. Selanjutnya Komite Medis mengusulkan kepada Kepala
Puskesmas, diterima atau tidak diterimanya calon staf medis
tersebut
10. Kepala Puskesmas Sihapas menentukan diterima / tidaknya
calon staf medis tersebut
11. Bila diterima maka di buatkan perjanjian kerja sama (PKS)
antara Puskesmas dengan staf medis
12. Copy PKS di sampaikan kepada Sub Komite Kredensial

1. Komite Medik
INSTALASI
2. Sub Komite Kredensial
TERKAIT
3. Kabid Pelayanan Medis dan Keperawatan

7
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHAPAS
Jln. Lintas Gunung Tua.Email.pkmsihapas@gmail.com

Contoh Sampul / Cover:

PEDOMAN POLA KETENAGAAN

Arial (Bold) 18
Tengah

Ukuran Lambang
(jangan terlalu besar/kecil).
Pastikan ditengah

Arial (Bold) 18
Tengah

UPTD PUSKESMAS SIHAPAS

KABUPATEN PADANG LAWAS
TAHUN 2023