PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
Jl. Kubis IV RT 006/005 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Tangerang Selatan
EMAIL : pkmpondokcabeilir@gmail.com Tlp : (021) 74632300

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
NOMOR : 445.4/Kep- 000/PKMPCI/2022
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR,

Menimbang : a bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan secara optimal

dan terlaksananya manajemen puskesmas dengan baik, maka
diperlukan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas yang
mencakup semua program dan kegiatan puskesmas;
b bahwa untuk melaksanakan kegiatan manajemen puskesmas di
UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir, perlu dibentuk Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c bahwa terdapat pergantian pimpinan dikarenakan masa bakti
sudah berakhir di bulan Agustus;
d bahwa sehubungan dengan poin a/b/c tersebut diatas perlu
ditetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pondok Cabe
Ilir tentang Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPTD
Puskesmas Pondok Cabe Ilir;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
 Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 4 Tahun
2013 tentang Sistem Kesehatan Kota;
8. Peraturan Walikota Selatan Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis
pada Dinas Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR.

Kesatu : Susunan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPT Puskesmas

Pondok Cabe Ilir sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Tim dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas sebagai
berikut :
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas di
UPTD Puskesmas Pondok cabe Ilir sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
b. Melaksanakan penyusunan profil UPT Puskesmas Pondok Cabe
Ilir sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
c. Melaksanakan penilaian kinerja UPT Puskesmas Pondok Cabe
Ilir sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
d. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
Ketiga : Dengan diterimanya surat keputusan ini agar melaksanakan tugas
sebaik-baiknya dengan rasa tanggung jawab.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tangerang Selatan

pada tanggal 03 September 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PONDOK CABE ILIR

DR.PRAMA SESARI SARASWATI

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
NOMOR : 445.4/Kep- /PKMPCI/2021
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR

A. SUSUNAN TIM PERENCANAAN PUSKESMAS

N
NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM
O
1 dr. Prama Sesari Saraswati Ketua

2 Nur Irfan S.St Sekretaris

3 Hikmah Fauzia Anggota

4 Wayan Ayu Chandra Asih Anggota

5 Paradita Mulya Rizkiyani Anggota

6 Handikha Candra Anggota

7 dr. Dessy Tristiviyati Anggota

8 drg. Mentari Ramadhani Anggota

9 dr. Wilda Rina Siregar Anggota

10 drg. Citta Hilmia Nida Anggota

B. URAIAN TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANAAN
TINGKAT PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR

No. Tugas Pokok Tugas Integrasi

1. Menyusun Renstra 5 Tahun Menyusun Profil Puskesmas
2. Menyusun Rencana Tahunan
yang terdiri dari :
a. RUK
b. RPK Tahunan
c. RPK Bulanan
d. RKA tahunan
e. RKA Perubahan
3. Dilakukan sekali setahun

Ditetapkan di Tangerang Selatan

pada tanggal 03 September 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PONDOK CABE ILIR

DR.PRAMA SESARI SARASWATI