PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL.RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA ( 60222 )

TELP. (031) 7665219

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

KOTA SURABAYA

NOMOR : : 400.7.2.13/001/436.7.2.57/2023

TENTANG

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM PPI PUKSMESAS BALAS KLUMPRIK

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan yang

bermutu dan profesional khususnya upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas kesehatan diperlukan penanganan
secara komprehensif melalui suatu pedoman
b. bahwa keputusan menteri kesehatan 270/Menkes/SK/III/2007
tentang menejerial pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah
sakit dan fasilitas kesehatan lainnya,perlu dilakukan perubahan
sesuai perkembangan mengenai pencegahan dan pengendalian
infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud poin a
dan b, perlu dibuat surat penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Balasklumprik tentang pembentukan Tim PPI di PUSKESMAS
BALASKLUMPRIK

Mengingat : 1. Undang-undang 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan

dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan
2. Permenkes 270/Menkes/SK/III/2007 tentang menejerial
pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit dan fasilitas
 kesehatan lainnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PPI PUSKESMAS BALAS
KLUMPRIK

Kesatu : Kebijakan Pembentukan Tim PPI di Puskesmas Balasklumprik

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat penetapan ini;

Kedua : Pembinaan dan pengawasan terhadap Tim PPI di UPTD Puskesmas

Balasklumprik dilaksanakan oleh Ketua Tim PPI

Ketiga : Kebijakan Pembentukan tim PPI sebagaimana dimaksud dalam diktum

kedua dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh
petugas UPTD Puskesmas Balasklumprik Kota Surabaya;

Keempat : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 1 NOVEMBER 2022
 KEPALA UPTD PUSKESMAS
BALAS KLUMPRIK
Puskesmas Balas klumprik

dr.Yessy Pebriaty Sukatendel , MM

NIP.197602292006042010

LAMPIRAN 1 PENETAPAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS BALAKLUMPRIK
Nomor : 440/1322/436.7.2.3.57/ 2022
Tentang : Pembentukan Tim PPI
Tanggal :

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB TIM ICRA PPI
UPTD. PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK TAHUN 2022

NO. NAMA JABATAN

1 dr. Adik Kurniawan Koordinator
.
2 Naomi Levirosa S. A.md.Farm Anggota
.
3 Endah Tri Wahyuni, A.Md.Keb Anggota
.
4. Nuzulul Ilma Faricha, S.Tr.Kes Anggota

5. Bagus Surya Ramadhan, A.md. Kep. Anggota

6. Upik Herawati, Anggota

.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal :

Kepala UPTD