-1-

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln Raya Sukaraja Km.05 No 01 Tlp. (0266) 230067
E-mail: Pkm.sukaraja@gmail.com
Desa Sukaraja Kecamatan Sukaraja Kode Pos 43192

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA

NOMOR 02 TAHUN 2023

TENTANG
TIM MUTU PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka supaya Penanggungjawab

Mutu dapat melaksanakan tugas dan fungsinya
dalam melakukan peningkatan mutu di Puskesmas
maka tentunya diperlukan dukungan dari seluruh
komponen yang ada di Puskesmas;
b. bahwa dukungan tersebut dapat dibentuk Tim Mutu
Puskesmas (TMP) yang merupakan representasi dari
berbagai unit/bagian/upaya pelayanan yang ada di
Puskesmas;
c. bahwa adanya anggota Tim Mutu yang purnabakti
dan ada yang pindah tugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b dan huruf c, perlu
menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
tentang Penetapan Perubahan Tim Mutu
Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
 -2-

Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium

Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 11 Tahun
2019 tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di FASYANKES;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 52 Tahun
2018 tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 25 Tahun
2019 tentang Penerapan Manajemen Resiko
Terintegrasi di Lingkungan Kemenkes;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Pedoman Pengendalian dan Peningkatan Mutu di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, , Dirjen
Yankes Direktorat Mutu dan Akreditasi Yankes,
Tahun 2016;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Dirjen
Yankes Direktorat Mutu dan Akreditasi Yankes,
Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TIM

MUTU PUSKESMAS.

Kesatu : Tim Mutu UPTD Puskesmas Sukaraja sebagaimana

tercantum dalam lampiran ini merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan.
 -3-

Kedua : Tim Mutu Puskesmas ini diberi tugas dan fungsi untuk
melaksanakan program mutu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan dan evalusi serta upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
Ketiga : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini maka Surat
Keputusan nomor 06 Tahun 2022 tentang Penetapan Tim
Mutu di UPTD Puskesmas Sukaraja tidak berlaku.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
Kelima : Surat Keputusan ini mulai diberlakukan pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal 4 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA,

` LILIS ILAHAYTI
 -4-

LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKARAJA NOMOR 02
TAHUN 2023 TENTANG PENETAPAN
TIM MUTU PUSKESMAS

KOMPETENSI TIM MUTU

Untuk melaksanakan tugasnya sebagai Tim Mutu, puskemas maka anggota

tim mutu memiliki kualifikasi minimal seperti yang dibawah ini :
1. Pendidikan minimal D3 Kesehatan
2. Pengalaman bekerja minimal 2 (dua) tahun di Puskesmas
3. Telah mengikuti pelatihan/workshop/sosialisasi tentang mutu,atau
standar akreditasi puskesmas
4. Untuk masing-masing Koordinator telah mengikuti
pelatihan/workshop/sosialisasi sebagai berikut :
a. Koordinator Keselamatan pasien telah mengikuti
pelatihan/workshop/sosialisasi tentang Keselamatan Pasien.
b. Koordinator PPI pelatihan/workshop/sosialisasi tentang PPI
c. Koordinator Manajemen Resiko pelatihan/workshop/sosialisasi
tentang MAnajen Resiko
d. Koordinator Audit Internal pelatihan/workshop/sosialisasi tentang
Audit Internal
e. Koordinator K3 pelatihan/workshop/sosialisasi tentang K3.
f. Koordinator Mutu KMP pelatihan/workshop/sosialisasi tentang
KMP.
g. Koordinator Mutu UKM pelatihan/workshop/sosialisasi tentang
UKM.
h. Koordinator Mutu UKPP pelatihan/workshop/sosialisasi tentang
UKPP.
 -5-

5. Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.
Dalam pembentukkan Tim Mutu Puskesmas tetap disesuaikan dengan
ketersediaan sumber daya di Puskesmas.

Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal 4 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA,

` LILIS ILAHAYATI

TIM MUTU UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
N NAMA
O
1 drg.Ajeng Setia Nesda
2 Indri Widyastuti
Rinaldi,SKM
3 Nazma Ratu Sunda Maia
4 Maria Mayangsari
5 Fitriana Agustina,AMKeb
6 Didang Kurniawan,
AM.Kep
7 dr. Ariuni Suparman
8 Susilawati, Ssi.
9 Gina Amala,S.Tr.keb
10 Santi Setiawati,AMK
11 Fitriani Sucita, AMKG
12 Yunita Mandasari AMkeb
13 Winti Agustina, Apt.
14 Wulan Deti
15 Irma Nurjanah,Str.Keb
16 Agus Muhammad
Shandy,Am.Kep
17 Hera Mulhimah ,AmKeb
-6-
LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKARAJA NOMOR 02
TAHUN 2023 TENTANG PENETAPAN
TIM MUTU PUSKESMAS
JABATAN DI TIM MUTU
Penanggungjawab Mutu
Sekretaris Mutu
Pengendali Dokumen
Koordinator Keselamatan Pasien
(KP)
Anggota Tim Mutu KP
Anggota Tim Mutu KP
Koordinator PPI
Sekretaris PPI
Anggota Tim Mutu PPI
Anggota Tim Mutu PPI
Anggota Tim Mutu PPI
Koordinator Manjemen Resiko
(MR)
Anggota Tim Mutu MR
Anggota Tim Mutu MR
Koordinator Audit Internal
Anggota Tim Mutu Audit internal
Anggota Tim Mutu Audit internal
 -7-

18 Rizky Aditya,S.T Anggota Tim Mutu Audit internal

19 Taufik Nugraha, S.Kep Koordinator K3
20 Lia Dahliani,AMKeb. Anggota Tim Mutu K3
21 Angga Aditya,Skep Anggota Tim Mutu K3
22 Neneng Komarasari, S.AP, Koordinator Mutu KMP
SKM
23 Gina Amala,S.Tr.keb Koordinator Mutu UKM
24 dr.Ratih Sugiharti Koordinator MUtu UKPP
25 Ilham Abdul Rohman, Koordinator Manajemen
S.Kep.Ners
Komplain

26 Nana Sutisna,AM.Kep Anggota Tim Mutu Manajemen

Komplain

Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal 4Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA,

` LILIS ILAHAYATI
 -8-

LAMPIRAN III
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKARAJA NOMOR 02
TAHUN 2023 TENTANG PENETAPAN
TIM MUTU PUSKESMAS

URAIAN TUGAS TIM MUTU UPTD PUSKESMAS SUKARAJA

1. SEKRETARIS MUTU
A. Tugas Pokok
a) Membantu Wakil Manajemen Mutu/Ketua Tim Mutu untuk membuat
dokumen mutu
b) Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen eksternal
yang dibutuhkan untuk masing – masing unit kerja.
c) Menyiapkan rapat / pertemuan / kegiatan sehubungan dengan
implementasi ruangan, media komunikasi dan Materi
d) Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu: notulen rapat periodik, pertemuan evaluasi /
monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain – lain.
e) Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara berkala
f) Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal
audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan,
revisi, pemusnahan dan catatan mutu)
g) Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen mutu.

B. Tugas Tambahan
 -9-

Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala

Puskesmas.

2. PENGENDALI DOKUMEN
A. Tugas Pokok
a) Mengendalikan dokumen mulai dari perubahan, penomoran,
penerbitan, distribusi dan pemusnahan
b) Memelihara dokumen diantaranya Surat Keputusan, Pedoman Mutu,
prosedur mutu, prosedur klinis, intruksi kerja dan catatan mutu

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas.

3. TIM KESELAMATAN PASIEN

A. Tugas Pokok
a) Membuat pedoman keselamatan pasien
b) Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas
c) Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan
klilnis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
telah ditentukan yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit
pelayanan
d) Berkoordinasi dengan tim manajemen complain Melaksanakan
survey Kepuasan Pelanggan (pasien/masyarakat)
e) Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan KTD, KNC
dan KPC
f) Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran indikator dan hasil
survey
 -10-

g) Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis

pengukuran indikator dan hasil survey dan pelaporan dan
pencatatan terkait KTD,KNC dan KPC
h) Membahas rencana tindak lanjut dan perbaikannya di pertemuan
mutu atau di Rapat Tinjauan Manajemen
i) Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut serta
perbaikan tersebut ke kepada Kepala Puskesmas.

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.

4. TIM Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi (PPI)

A. Tugas Pokok
a) Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
b) Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
c) Membuat pedoman internal PPI
d) Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
tersebut.
e) Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs
(Healthcare Associated Infections).
f) Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi.
g) Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
h) pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi yang menggunakan.
i) Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM)
rumah sakit dalam PPI.
j) Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
 -11-

k) Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan

pengendalian infeksi rumah sakit, antara lain : Tim kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) untuk menyusun kebijakan, Tim
keselamatan pasien dalam menyusun kebijakan clinical governance
and patient safety.
l) Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai -160- dengan
prinsip PPI.

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.

5. TIM MANAJEMEN RESIKO

A. Tugas Pokok
a) Membuat pedoman manajemen resiko
b) Mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan Kepala
Puskesmas, semua anggota staf medis, semua pegawai dan
dengan pihak luar Puskesmas
c) Berkoordinasi dengan K3 Puskesmas memiliki tanggung jawab
utama membantu manajemen risiko dalam melakukan fire safety,
manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan
keselamatan staf
d) Berkoordinasi dengan ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien memiliki tanggung jawab utama membantu
manajemen risiko dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas dan keselamatan pasien
e) Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi
risiko seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan
kejadian resiko
f) Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja dalam
menangani manajemen resiko
 -12-

g) Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan

memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko
yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain- lain
h) Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan
pasien untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek
yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai,
pasien dan lain-lain
i) Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan
pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak
terjadi hal-hal yang merugikan
j) Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan
menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari
untuk mengontrol kerugian.

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas.

6. TIM AUDIT INTERNAL

A. Tugas Pokok
a) Menyusun pedoman audit internal
b) Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, menyiapkan
semua sarana untuk melakukan audit internal
c) Melakukan tugas audit internal terhadap unit pelayanan dan
program yang ada di Puskesmas meliputi: mengamati proses,
meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen,
memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang, mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari
informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi , dan
menyimpulkan hasil temuan
 -13-

d) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua mutu dan

Kepala Puskesmas
e) Membahas hasil temuan audit dan penyelesaian serta rencana
perbaikan hasil temuan audit di Rapat Tinjauan Manajemen
f) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.

7. PENANGGUNG JAWAB ADMEN

A. Tugas Pokok
a) Bertanggung jawab dalam penyusunan indikator mutu
b) Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian indikator mutu
dan kinerja manajemen
c) Bertanggung jawab dalam menyusun dan membahas rencana
tindak lanjut dan perbaikan dalam permasalahan indikator mutu
da n kinerja Manajemen
d) Bertanggung jawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen
e) Bertanggung jawab atas terlaksananya kaji banding kinerja dengan
puskesmas lain
f) Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas.

8. PENANGGUNG JAWAB UKM

A. Tugas Pokok
 -14-

a) Bertanggung jawab atas terlaksananya Penilaian kinerja UKM dan

tindak lanjutnya
b) Bertanggung jawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh
masing – masing penanggung jawab program
c) Bertanggung jawab atas penerapan manajemen resiko pada
pelayanan UKM
d) Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan
evaluasi program UKM.

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas.

9. PENANGGUNG JAWAB UKP

A. Tugas Pokok
a) Bertanggungjawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan
data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien / keluarga / staff dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah
b) Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien
c) Bertanggung jawab atas kegiatan – kegiatan pengukuran dan
pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan
d) Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
e) Bertanggung jawab atas upaya – upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem,
 -15-

rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
f) Bertanggung jawab atas penerapan manajemen resiko pada
pelayanan klinis. Manajemen risiko klinis untuk mencegah
terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera
g) Bertanggung jawab atas penerapan Program dan Kegiatan -
kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dab program peningkatan mutu pelayanan obat
h) Bertanggung jawab atas penerapan program pelatihan yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
i) Bertanggung jawab atas penerapan Rencana pertemuan sosialisasi
dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut,
dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan
j) Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan
evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas.

10. TIM MANAJEMEN KOMPLAIN

A. Tugas Pokok
a) Membuat pedoman manajmen komplain
b) Menerima semua complain dan saran dari pengguna layanan
puskesmas melalui kotak saran, SMS Center, Call Center,
Facebook, Survey Kepuasan Pelanggan yang diperiksa secara
maupun yang secara langsung dari pasien
c) Membuka kotak saran setiap hari jumat siang
d) Mengecek akun facebook Puskesmas seminggu 2 kali apakah ada
masukan atau keluhan
 -16-

e) Merekapitulasi semua komplain dan saran yang diterima

f)Menentukan batasan waktu yang sesuai untuk menyelesaikan
keluhan/komplain
g) Mengadakan pertemuan untuk menganalisis complain yang
diterima, menentukan penyebab masalah serta membuat rencana
tindak lanjut untuk mengatasi masalah tersebut
h) Melakukan umpan balik rencana tindak lanjut kepada pasien
secara langsung dan menempelkan rencana umpan balik tersebut
di papan pengumuman.
i)Melaksanakan survey kepuasan pelanggan (Pasien/masyarakat)

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.

11. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Koordinator : Yogi Agustian Amd.Kep

Anggota : Lia Adianti, AMd.Keb

A. Tugas Pokok
a) Menyusun penetapan kebijakan K3 di Puskesmas
b) Menyusun perencanaan kegiatan standar K3 sesuai dengan
manajemen resiko K3
c) Memantau dan mengevaluasi kinerja K3 di Puskesmas

B. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.

Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal 4 Januari 2022
 -17-

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA,

` LILIS ILAHAYATI