PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT
Jl. Raya Lintas Barat No. 1 Pekon Lengkukai-Kelumbayan Barat Kode Pos 35383
No HP : 082278896488 email puskesmasklumbayanbarat@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT

NOMOR 10 TAHUN 2023

TENTANG
TIM MUTU PUSKESMAS (TMP)
DI UPTD. KLUMBAYAN BARAT

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Lokakarya Mini Bulanan Pertama pada

tanggal 09 Januari 2023 untuk kegiatan peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas yang berkualitas dan berkesinambungan,
perlu adanya Tim Mutu Puskesmas (TMP);
b. bahwa Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Klumbayan Barat
Nomor 10 Tahun 2022 tentang Pembentukan Tim Audit Internal,
tentang Kebijakan Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, tentang Pembentukan Tim Pengelola Keluhan
Pelanggan, tentang Manajemen Keselamatan Pasien, Kebijakan
Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, No 28 tahun
2022 tentang Program Manajemen Fasilitas Kesehatan dan
Keselamatan, Nomor 70 tahun 2022 tentang Manajemen Risiko
Klinis dalam melaksanakan program maupun pelayanan, sudah
tidak sesuai dengan perkembangan saat ini, perlu ditinjau
kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPTD. Puskesmas Kelumbayan barat tentang Tim Mutu
Puskesmas (TMP);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 02 Tahun 1997, tentang Pembentukan

Kabupaten Daerah Tingkat II Tulang Bawang dan Kabupaten
Daerah Tingkat II Tanggamus (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 02, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3667);
 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 90
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil Dan Sangat
Terpencil;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019, tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Republik Indonesia Tahun
2019);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi; sebagaimana Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 08 Tahun
2016, Tentang Pembentukkan dan Susunan Perangkat daerah
Kabupaten Tanggamus (Lembaran Daerah Kabupaten
Tanggamus nomor 142 tahun 2016)
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
Nomor 440/2895/25/2022 tentang Struktur Organisasi,
Persyaratan, Wewenang dan Tanggung Jawab Jabatan Unit
Pelaksana Teknik Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Tanggamus;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN

BARAT TENTANG TIM MUTU PUSKESMAS (TMP) DI UPTD.
PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT.
Kesatu Tim Mutu adalah susunan organisasi mutu yang terdiri dari Pj. Mutu,
Koordinator Mutu Administrasi dan Manajemen, Koordinator Mutu
Upaya Kesehatan Masyarakat, Koordinator Mutu Upaya Kesehatan
Perseorangan, Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko,
Tim Audit Internal, Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Tim
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Tim Survey dan Keluhan
Pelanggan
Kedua Tim Mutu Puskesmas dipimpin oleh Penanggungjawab Mutu (Pj
Mutu) yang akan memimpin Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
 minimal enam bulan sekali (dua kali dalam setahun).
Ketiga Tim Mutu Puskesmas membuat indikator mutu yang akan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas setiap tahunnya untuk dilaksanakan,
dipantau secara berkala dan dilaporkan saat pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen dan Lokakarya Mini Lintas Program Bulanan.
Keempat Susunan dan uraian tugas Tim Mutu Puskesmas (TMP)
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1, merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kelima Pada saat Surat Keputusan ini ditetapkan, Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Klumbayan Barat Nomor 10 Tahun 2023 tentang
Pembentukan Tim Audit Internal, tentang Kebijakan Pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, tentang Pembentukan Tim
Pengelola Keluhan Pelanggan dan Survey IKM, tentang Manajemen
Keselamatan Pasien, tentang Kebijakan Pelaksanaan Keselamatan
dan Kesehatan Kerja, Nomor 28 Tahun 2023 tentang Program
Manajemen Fasilitas Kesehatan dan Keselamatan, Nomor 70 Tahun
2023 tentang Manajemen Risiko Klinis dalam melaksanakan program
maupun pelayanan,
Keenam Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kelumbayan Barat

Pada tanggal : 09 Januari 2023
KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT,

SETIAWAN, S.ST
NIP. 197404082006041002

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT

NOMOR : 10 TAHUN 2023
 TANGGAL : 9 JANUARI 2023
TENTANG : TIM MUTU PUSKESMAS (TMP)

SUSUNAN DAN URAIAN TUGAS TIM MUTU PUSKESMAS (TMP)

DI UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT

A. STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS (TMP)

Kepala UPTD Puskesmas

Klumbayan Barat

Pj Mutu

Seketaris Mutu

Koordinator Koordinator Tim Srvei dan

Koordinator Tim Audit Tim KP Tim PPI Tim Tim MR
Mutu Admen Mutu UKM Keluhan
Mutu UKP Internal K3
Pelanggan

B. TIM MUTU PUSKESMAS (TMP)

1. Penanggungjawab Mutu : dr. Neng Ayu Rati Purwani

2. Sekretaris Mutu : Ikke Remma Firjannah,Amd.Kep
3. Koordinator Mutu Admen : Fista Laminalia,Amd.Keb
4. Koordinator Mutu UKM : Tri Ayu Wulandari,STr.Keb
5. Koordinator Mutu UKP : Mirda Noviyan Rosadi,S.Kep
Anggota
a. Evi Susanti,Amd.Keb
b. Ns.Sri Murni,Amd.Kep
c. Ayu Anggeraini, Str.Keb
6. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Ketua : Sendi Okyanto,Amd.Kep
Anggota :
a. Ikke Rema Firjannah,Amd.Kep
b. Ns.Cecep Kuswanto,S.Kep
7. Tim Audit Internal (AI)
 Ketua : Ikke Rema Firjannah,Amd.Kep
Anggota :
a. Rohati,Amd.Keb
b. Ana Sulistyowati,Amd.Keb

8. Tim Keselamatan Pasien

Ketua : Fista Laminalia,Amd.Keb
Anggota :
a. Ayu Anggeraini,Amd.Keb
b. Ns.Sri Murni,S.kep

9. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Ketua : Mirda Noviyan Rosadi,S.Kep
Anggota :
a. Tusyani,Amd.KL
b. Rini Oktaviani,Amd.KL

10. Tim Manajemen Resiko

Ketua : Mirda Noviyan Rosadi,S.Kep
Anggota :
a. Andi Putra Amd.Kep
b. Raga Setiali,Amd.Kep

11. Tim Survey dan Keluhan Pelanggan

Ketua : Yovi Mayang Sari, Str.Keb
Anggota :
a. Vina Maesa, Amd.Keb

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT,

SETIAWAN, S.ST
NIP. 197404082006041002
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT
NOMOR : 10 TAHUN 2023
TANGGAL : 9 JANUARI 2023
TENTANG : TIM MUTU PUSKESMAS (TMP)

URAIAN TUGAS TIM MUTU PUSKESMAS (TMP)

A. Penanggungjawab Mutu
a. Menjamin sistem mutu dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
b. Menjamin sistem mutu diperbaiki terus menerus.
c. Melaporkan hasil/ kinerja sistem mutu kepada Kepala Puskesmas
d. Mengupayakan peningkatan kesadaran/ pemahaman staf dalam sistem mutu
e. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen

B. Sekretaris Mutu
a. Mengkoordinir dokumen, rekaman, notulen yang berkaitan dengan
penyelenggaraan mutu Puskesmas
b. Membuat notulen rapat yang berkaitan dengan pelaksanaan mutu Puskesmas
c. Membuat jadwal, undangan rapat, daftar hadir untuk pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen
d. Membuat dokumentasi kegiatan mutu Puskesmas

C. Tim Pengendali Dokumen

a. Bertanggung jawab untuk menyediakan dan memelihara seluruh master list
dokumen
b. Memelihara master list dokumen mutu baik hardkopi maupun softkopi.
c. Menerima draf dokumen induk yang telah mendapatkan persetujuan dari Pj. Mutu
untuk diterbitkan dan disahkan oleh kepala puskesmas
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah terkendali kepada pokja / unit layanan /
program yang memerlukan.
e. Menjamin seluruh dokumen yang didistribusikan dalam keadaan terkendali.

D. Koordinator Mutu Admen

a. Membuat rencana kerja untuk mutu Admen
b. Membuat indikator mutu Admen.
c. Melakukan evaluasi hasil monitoring mutu administrasi dan manajemen
Puskesmas.
d. Melaporkan hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut kepada Penanggung jawab
Mutu.
e. Melaporkan hasil pemantauan indikator mutu admen, evaluasi serta rencana
tindak lanjut pada saat Rapat Tinjauan Manajemen.
E. Koordinator Mutu UKM
a. Membuat rencana kerja mutu UKM
b. Membuat indikator mutu UKM
c. Melakukan evaluasi hasil monitoring mutu UKM
d. Melaporkan hasil evaluasi mutu UKM dan rencana tindak lanjut kepada
Penanggung jawab Mutu.
f. Melaporkan hasil pemantauan indikator mutu UKM, evaluasi serta rencana tindak
lanjut pada saat Rapat Tinjauan Manajemen.
e. Merencanakan kaji banding setiap tahun bersama dengan Pj. UKM
f. Membuat kerangka acuan kegiatan kaji banding
g. Melaporkan rencana kaji banding kepada Pj. Mutu

F. Koordinator Mutu UKP

a. Membuat rencana kerja mutu UKP
b. Membuat indikator mutu klinis
c. Melakukan evaluasi hasil monitoring mutu UKP
d. Melaporkan hasil evaluasi mutu UKP dan rencana tindak lanjut kepada
Penanggung jawab Mutu.
e. Melaporkan hasil pemantauan indikator mutu UKP, evaluasi serta rencana tindak
lanjut pada saat Rapat Tinjauan Manajemen.
f. Merencanakan kaji banding setiap tahun bersama dengan Pj. UKP
g. Membuat kerangka acuan kegiatan kaji banding
h. Melaporkan rencana kaji banding kepada Pj. Mutu
i. Melakukan Bimbingan teknis kepada Tim Audit Klinis bila diperlukan

G. Tim PPI
a. Membuat dokumen yang berkaitan dengan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI).
b. Membuat rencana program kerja PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
setiap tahun.
c. Melakukan sosialisasi tentang kewaspadaan isolasi serta penggunaan
antimikroba yang bijak terhadap seluruh staf.
d. Melaksanakan kegiatan surveilan, pendidikan dan pelatihan, bundle of HAIs.
e. Mengkoordinir pembuatan ICRA (Infection Control Risk Assesment) untuk
kegiatan di dalam dan diluar gedung yang berisiko terjadinya HAIs setahun
sekali.
f. Membuat indikator pemantauan PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) .
g. Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan PPI (Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi) .
 h. Melakukan evaluasi pengetahuan dan implementasi cuci tangan petugas
kesehatan
i. Melakukan evaluasi pengetahuan dan implementasi penggunaan APD petugas
kesehatan
j. Membuat laporan hasil pemantauan PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
k. Merencanakan tindak lanjut dari hasil pemantauan PPI (Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi).
l. Menyampaikan hasil pemantauan dan rencana tindak lanjut (RTL) PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) kepada Pj. Mutu
m. Menyampaikan hasil pemantauan dan rencana tindak lanjut (RTL) PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) pada saat rapat tinjauan manajemen.

H. Tim Audit Internal

a. Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas
b. Melakukan tugas audit internal terhadap Admen, UKM, UKP, Kefarmasian, dan
Laboratorium
c. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Penanggungjawab Mutu dan
Kepala Puskesmas
d. Menyampaikan hasil audit internal pada Rapat Tinjauan Manajemen.

I. Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko

a. Mengkoordinir pembuatan register resiko pada pokja Admen, UKM, UKP pada
akhir tahun.
b. Melaporkan hasil pengendalian resiko terutama dengan tingkat resiko tinggi/
sangat tinggi pada pokja Admen, UKM, UKP
c. Membuat minimal satu FMEA lengkap setiap tahun sesuai unit layanan terpilih.
d. Membuat kamus indikator sasaran keselamatan pasien
e. Melakukan sosialisasi sasaran keselamatan pasien kepada seluruh staf
puskesmas secara berkala.
f. Melaporkan hasil pemantauan, analisa, rencana tindak lanjut sasaran
keselamatan pasien.
g. Melakukan sosialisasi tentang insiden keselamatan pasien kepada seluruh staf
h. Menerima laporan insiden dari unit layanan
i. Melakukan analisis dan merencanakan tindak lanjut terhadap insiden yang
dilaporkan
j. Melakukan analisa menggunakan RCA jika ada kejadian tidak diinginkan (KTD)
yang termasuk dalam matriks grading warna merah atau kuning
 k. Menyampaikan hasil monitoring sasaran keselamatan pasien dan hasil analisa
insiden kepada Pj. Mutu setiap bulan
l. Menyampaikan hasil monitoring sasaran keselamatan pasien pada saat Rapat
Tinjauan Manajemen
m. Menyampaikan hasil analisa insiden pada saat Rapat Tinjauan Manajemen

J. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

a. Membuat dokumen yang berkaitan dengan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Puskesmas
b. Membuat rencana program kerja K3 setiap tahun
c. Membuat ceklist monitoring evaluasi terhadap keamanan lingkungan fisik
puskesmas.
d. Membuat indikator pemantauan K3 setiap tahun.
e. Mengkoordinir pembuatan register resiko yang meliputi identifikasi bahaya
potensial dan pengendalian risiko untuk seluruh layanan dalam gedung dan luar
gedung setiap awal tahun.
f. Melakukan monitoring evaluasi terhadap keamanan lingkungan fisik puskesmas
serta merencanakan tindak lanjutnya
g. Melaporkan hasil monitoring evaluasi serta rencana tindak lanjut kepada Pj.
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas minimal tiga bulan sekali.
h. Menyampaikan hasil monitoring evaluasi serta rencana tindak lanjut saat RTM
i. Melaporkan hasil pemantauan indikator K3 pada RTM Mutu.

K. Tim Survey dan Keluhan Pelanggan

a. Menerima dan meregistrasi keluhan pelanggan yang disampaikan secara lisan,
tulisan, media elektronik, media cetak, dan media sosial.
b. Melakukan analisa terhadap keluhan pelanggan
c. Membuat umpan balik terhadap keluhan/ masukan/ saran pelanggan.
d. Melakukan survey kepuasan masyarakat enam bulan sekali
e. Menyampaikan hasil survey kepuasan masyarakat dan keluhan pelanggan
kepada Pj. Mutu.
f. Melaporkan hasil survey kepuasan masyarakat dan keluhan pelanggan saat RTM

L. Tim Audit Klinis

a. Membuat rencana audit klinis dalam setahun
b. Menilai kesesuaian SOAP pada rekam medis baik elektronik maupun manual
untuk profesi dokter, dokter gigi, perawat dan bidan.
c. Melaporkan hasil penilaian kesesuaian SOAP kepada Koordinator Mutu UKP dan
Pj. Mutu yang diketahui oleh Kepala Puskesmas.
d. Merencanakan tindak lanjut dari hasil penilaian SOAP.
e. Melakukan audit klinis pada kasus near miss, kematian ibu, bayi atau kasus lain
yang dianggap menarik sebagai pembelajaran bagi tenaga kesehatan.
f. Menyampaikan hasil penilaian kesesuaian SOAP dan Rencana Tindak Lanjut
pada saat Rapat Tinjauan Manajemen.

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KLUMBAYAN BARAT,

SETIAWAN, S.ST
NIP. 197404082006041002