CHECK LIST SUPERVISI

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN ( RTM )

PUSKESMAS : Tembok Dukuh…………………………………

TAHUN : 2019

1. Apakah ada jadwal Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) Puskesmas?

a) Ya
b) Tidak, Alasan………………………………………………………………………
2. Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) Puskesmas dijadwalkan berapa kali dalam setahun?
( Tahun 2019 di rencanakan di bulan apa ? )

3. Apakah ada Absensi dalam pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM )Puskesmas ?
a) Ada,
b) Tidak ada, Alasannya…………………………………………………….

4. Apakah ada Dokumentasi/Foto dalam pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM )

Puskesmas ?
a) Ya, setiap bulannya
b) Tidak ada, Alasannya…………………………………………………..

5. Apakah ada Notulen dalam pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen( RTM ) Puskesmas?
a) Ya
b) Tidak.Alasanya…………………………………………………………………….

6. Apakah ada Rencana Tindak lanjut ( RTL ) setelah pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen ( RTM ) ?
a) Ada
b) Tidak, Alasannya………………………………………………………

7. Apakah isi Notulen dalam pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) Puskesmas
mencantumkan/membahas tentang?
a) Hasil Audit internal di puskesmas
b) Capaian Mutu dan indikator kinerja
c) Indikator dan Capaian Kinerja
d) Umpan balik /keluhan Pelanggan
e) Hasil Penilaian Kepuasan Pelanggan
f) Merencanakan Perbaikan Sistem pelayanan di Puskesmas
g) Manajemen Resiko

 Setelah pelaksanaan RTM, di mohon untuk mengumpulkan Laporan RTM ke

Yankes Primer

Mengetahui Petugas Monev

Kepala Puskesmas

1……………………………. { )

( ) 2……………………………. ( )
 RANGKUMAN RTM
DI PUSKESMAS..........................

NO MASALAH RTL

1. POKJA ADMEN ................

..........

2. POKJA UKM .............

.........

3. POKJA UKP ...............

...........

KELUHAN PELANGGAN .................

...............