PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS BALASKLUMPRIK
Jl. Raya Balask Klumprik
TELP. 031-7665219

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALASKLUMPRIK

KOTA SURABAYA
NOMOR :440/2927.SP /436.7.2.51/2022

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PROGRAM TIM PPI

UPTD. PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
TAHUN 2022

UPTD PUSKESMAS BALASKLUMPRIK,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan yang

bermutu dan profesional khususnya upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas kesehatan diperlukan penanganan
secara komprehensif melalui suatu pedoman
b. bahwa keputusan menteri kesehatan 270/Menkes/SK/III/2007 tentang
menejerial pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit dan
fasilitas kesehatan lainnya,perlu dilakukan perubahan sesuai
perkembangan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud poin a dan
b, perlu dibuat surat penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Balasklumprik tentang pembentukan Tim PPI di PUSKESMAS
BALASKLUMPRIK

Mengingat : 1. Undang-undang 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan

dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan
2. Permenkes 270/Menkes/SK/III/2007 tentang menejerial
pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit dan fasilitas
kesehatan lainnya
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PPI PUSKESMAS BALAS
KLUMPRIK

Kesatu : Kebijakan Pembentukan Tim PPI di Puskesmas Balasklumprik

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat penetapan ini;

Kedua : Pembinaan dan pengawasan terhadap Tim PPI di UPTD Puskesmas

Balasklumprik dilaksanakan oleh Ketua Tim PPI

Ketiga : Kebijakan Pembentukan tim PPI sebagaimana dimaksud dalam diktum

kedua dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh
petugas UPTD Puskesmas Balasklumprik Kota Surabaya;

Keempat : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian  hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 1 NOVEMBER 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

BALAS KLUMPRIK
Puskesmas Balas klumprik

dr.Yessy Pebriaty Sukatendel , MM

NIP.197602292006042010
 LAMPIRAN 1 PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BALAKLUMPRIK
Nomor : 440/1322/436.7.2.3.57/ 2022
Tentang : Pembentukan Tim PPI
Tanggal :

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PENCEGAHAN PENYAKIT INFEKSI ( PPI )
UPTD. PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK TAHUN 2022

NO. NAMA JABATAN

1 dr. Adik Kurniawan Koordinator
.
2 Naomi Levirosa S. Anggota
.
3 Endah Tri Wahyuni, A.Md.Keb Anggota
.
4. Nuzulul Ilma Faricha, S.Tr.Kes Anggota

5. Bagus Surya Ramadhan, A.md. Kep. Anggota

6. Upik Herawati, Anggota

.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal :

Kepala UPTD
Puskesmas Balas klumprik

dr. Yessy Pebriaty Sukatendel, MM

Pembina
NIP.197602292006042010