PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Jl. Raya. Praya – Mantang KM 6 Desa Aik Mual Kec. Praya Kab.Lombok Tengah Kode Post 83511

KEPUTUSAN
PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
NOMOR : 026 /A.4/PKM-AML/SK/I/2023

TENTANG
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DI UPTDD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja puskesmas yang terdiri

dari bermacam – macam program yang diharapkan dapat terwujud
kerjasama lintas program maupun lintas sektoral secara terpadu agar
tujuan UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual dapat berjalan dengan baik
dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang transparan dan
akuntabel serta efektif dan efisien, maka perlu disusun Pedoman Tata
Naskah dan Pengendalian Dokumen yang berlaku di UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a, dan b,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Pemimpin UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Ketetapan MPR Nomor 1988 tentang Garis Besar Haluan Negara,
kebijakan Nasional sebagai pedoman pelaksanaan pembangunan
bidang kesehatan;
3. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standard
Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;

1
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahn 2015 Akreditasi
Puskesmass, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
7. Pedoman manajemen Puskesmass sebagai tindak lanjut dari keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar Puskesmass;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL

TENTANG TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI
UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL.

Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan kordinasi antar program dalam penyusunan,

pengelolaan, dan pengendalian dokumen yang meliputi dokumen induk,
dokumen terkendali, dan dokumen tidak terkendali;
Kedua : Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen diatur sebagaimana
lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini;.
Ketiga : Setiap Penanggungjawab Program / kordinator agar bertanggungjawab
terhahap kesesuaian dokumen yang dipersiapkan dalam rangka terpenuhinya
kelengkapan dokumen re-akreditasi yang diperlukan.
Keempat :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Aik Mual

pada tanggal : 02 Januari 2023

PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL,

H. Lalu Azhar

2
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
NOMOR : 026/A.4/PKM-AML/SK/I/2023 TENTANG TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD BLUD PUSKESMAS
AIK MUAL.

PEDOMAN REGULASI
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DI UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL

I. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
puskesmas sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
system dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-
fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan.
Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen UPTD
BLUD Puskesmas Aik Mual.

II. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

Dasar didalam penetapan Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen

3
 Puskesmas.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 Tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang Komisi Akreditasi
FKTP.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 Tentang Penerapan
Manajemen Risiko di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.

III. TUJUAN
1. Tersedianya panduan bagi Puskesmas dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi Puskesmas.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di
puskesmas
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi puskesmas
dalam mencapai tujuannya

IV. FORMAT UMUM NASKAH DINAS

1. KOP SURAT ( IDENTITAN INSTANSI / LEMBAGA )
a. Logo
 Logo Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
 Tempat / Posisi pada pojok kiri atas
 Logo Puskesmas pada pojok kanan atas
b. Jarak Pengetikan
 Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 1,15 (satu koma lima belas)
c. Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
 Ditulis Huruf Kapital
 Jenis Huruf “Times New Roman”
 Ukuran Huruf 14
d. Dinas Kesehatan
 Ditulis Huruf Kapital
 Jenis Huruf “Times New Roman”

4
  Ukuran Huruf 14

e. Puskesmas Aik Mual

 Ditulis Huruf Kapital
 Jenis Huruf “Times New Roman”
 Ukuran Huruf 14
f. Alamat
 Jl.Raya Praya-Mantang KM 6 Desa Aik Mual Kec.Praya Kab.Lombok
Tengah Kode Post 83511
 Jenis Huruf “Times New Roman”
 Ukuran Huruf 8

2. JENIS DAN UKURAN KERTAS

a. Jenis Kertas : HVS
b. Ukuran Kertas F4 atau A4
c. Margin (batas tepi) Kertas :
Kertas F4 : Atas : 3 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 5,66 cm
Kanan : 2 cm
Kertas A4 : Atas : 3 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm

V. JENIS - JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
A. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola Puskesmas terselenggara
dengan baik, merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan
mengikat seluruh komponen Puskesmas. Peraturan merupakan jenjang tertinggi
konstitusi (Peraturan Dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
dan mengatur tentang visi, misi, tujuan Puskesmas, Peraturan di UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
B. Surat Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka penatalaksanaan,

5
 penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan penatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
C. Kebijakan
Kebijakan Puskesmas adalah penetapan Kepala Puskesmas pada tatanan strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah - langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Kepala Puskesmas. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
D. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah
merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SOP.
E. Prosedur /Standar Oprasional Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di
level inilah Flowchart dan Workflow dikelompokkan. Prosedur di UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang
lebar beberapa halaman sehingga tidak se praktis Flowchart dan Workflow.
F. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi
yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya
lebih bersifat instruktif, bukan narasi. Instruksi kerja berupa penjelasan
pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya dilakukan oleh satu
jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin,
memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.
G. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya
masing-masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang

6
 dibuat dalam format, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur
pengendalian dokumen.

VI. TINGKAT REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual :
Tabel 4.1 Regulasi

Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman / Panduan
5 Prosedur
6 Instruksi Kerja
7 Catatan Mutu

VII. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual.
Tabel 5.1 Penerbitan & Pengesahan Regulasi
Jenis Dokumen Level Disiapkan Diperiksa Di Paraf Disahkan Oleh
Oleh
Ketua Kepala Tata
Peraturan 1 Tim Pokja 1 Kepala Puskesmas
Pokja Usaha
Ketua Kepala Tata
Surat Keputusan 2 Tim Pokja 1 Kepala Puskesmas
Pokja Usaha
Ketua Kepala Tata
Kebijakan 3 Tim Pokja 1 Kepala Puskesmas
Pokja Usaha
Pedoman / Tim Pokja Ketua Kepala Tata
4 Kepala Puskesmas
Panduan 1,II,III,IV & V Pokja Usaha
Tim Pokja Ketua Kepala Tata
Prosedur 5 Kepala Puskesmas
1,II,III,IV & V Pokja Usaha
Tim Pokja Ketua Kepala Tata
Instruksi Kerja 6 Kepala Puskesmas
1,II,III,IV & V Pokja Usaha
Tim Pokja Ketua Kepala Tata
7 Kepala Puskesmas
Catatan Mutu 1,II,III,IV & V Pokja Usaha

VIII. PENOMORAN REGULASI

a. Rumus penomoran : 000/KKK/PKM.AML/JJJ/MMMM/YYYY
000 = Nomor Urut Dokumen
KKK = Kode Dokumen

7
 PKM.AML = Singkatan Puskesmas Aik Mual
JJJ = Jenis Dokumen
MMMM = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000
Contohnya adalah : 001,002,003,004,005,006,007,… dstnya.
c. Istilah baku untuk Kode Dokumen = KKK, jenisnya adalah :
Tabel 6.1 Kode Dokumen
KODE KLASIFIKASI
A ADMINISTRASI
1 Umum / TU
2 CUTI
3 Kepegawaian
4 Surat Keputusan (SK)
5 Ketenagaan
6 Struktur Organisasi
7 Organisasi Profesi
8 Data dan Sistem Informasi Kesehatan ( SIKDA )
9 Keuangan
10 Rumah Tangga/ Aset
11 Surat Menyurat
12 Surat Ijin
13 Surat Keterangan
14 Rekomendasi
15 Perjanjian Kerjasama (Mou)
16 Standar Operasional Prosedur ( SOP )
17 Upacara
18 BPJS
19 Lokakarya Mini/Pertemuan/Orientasi/Pelatihan
20 Kependudukan
21 Bakti Sosial
22 Lain-lain
B PELAYANAN ( UKP)
1 IGD (TRC, P3K, dll)
2 Rawat Inap (RI)
3 POLI Umum (BP)
4 POLI Anak

8
5 POLI Gigi
6 POLI KIA, Persalinan
7 Klinik Sanitasi
8 Laboratorium
9 Apotek, Obat, Alkes (FARMASI)
10 Rujukan
11 Donor Darah
12 Jampersal
13 Rawat Jalan
14 Posyandu
15 Lain-Lain
C PROGRAM / UKM ESSENSIAL
1 KIA & KB
2 GIZI
3 MTBS
4 Kesehatan Lingkungan
5 Promkes
6 Pengendalian Penyakit ( P2P) :
ISPA, DIARE, TB Paru, Malaria, DBD/Suspek, Imunisasi, HIV-
AIDS, Surveilens, Kusta, Kecacingan, Wabah (Covid-19)
7 PERKESMAS/PHN
8 UKS
9 PIS-PK
10 Lain-lain
D PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )
2 Kesgimul/Poli Gigi
3 Kesehatan Reproduksi (Kespro)
4 Kesehatan Mata
5 Kesehatan Jiwa
6 Kesehatan Tradisional
7 Lansia
8 Kesehatan Haji
9 Kesehatan Olah Raga (KESORGA)
10 Penyakit Tidak Menular (PTM)
11 Lain-lain

9
d. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JJJ, jenisnya adalah :
Per = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
SPT = Surat Perintah Tugas
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat
SKI = Surat Keterangan Istirahat
BLUD = Badan Layanan Umum Daerah
RSB = Rencana Strategis Bisnis
RBA = Rencana Belanja dan Anggaran
RPJMD = Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
Renja = Rencana Strategis
SKPD = Satuan Kerja Perangkat Daerah
SWOT = Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats
K = Kekuatan (S)
L = Kelemahan (W)
P = Peluang (O)
A = Ancaman (T)
SIM = Sistem Informasi Manajemen
SAK = Satuan Akuntansi Keuangan
SAP = Standar Akuntansi Pemerintah
PHBS = Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

10
 FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
SIMPUS = Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan

IX. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
adalah sebagai berikut :

1. PROFIL KESEHATAN
Profil Kesehatan ini merupakan paparan hasil kegiatan dan realisasi
pelaksanaan program-program dalam satu tahun dan gambaran umum mengenai
kinerja Puskesmas.
Adapun bentuk penyusunan Profil sbb. :
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar/Peta
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum Puskesmas
BAB III : Situasi Derajat Kesehatan Masyarakat
BAB IV : Upaya Kesehatan
BAB V : Sumber Daya Kesehatan
BAB VI : Kesimpulan dan Saran
Lampiran-Lampiran :
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 2 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf BAB : 16
Garis spasi : 1.5 spasi

11
2. LAPORAN TAHUNAN
Lapaoran Tahunan ini memuat semua kegiatan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Aikmual selama kurun waktu 1 (satu) tahun anggaran yang tahapan
pelaksanaanya dimulai dari proses Perencanaan (P1), Pelaksanaan (P2) sampai
Pengawasan dan Evaluasi (P3).
Adapun bentuk penyusunan sbb. :
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabet
Daftar Gambar/Peta
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Kegiatan Kesehatan Keluarga
BAB III : Kegiatan P2PL
BAB IV : Kegiatan PSD-PK
BAB V : Kegiatan Yankes
BAB VI : Permasalahan dan Rencana Tindak Lanjut
BAB VII : Inventaris
BAB VIII : Penutup
Lampiran-lampiran :
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 4 cm
Perataan batas kanan kertas : 3 cm
Perataan batas bawah kertas : 3 cm
Perataan batas atas kertas : 4 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf BAB : 16
Garis spasi : 1.5 spasi

3. PERATURAN (Per)
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
adalah sebagai berikut :
A. Kepala / Kop
a) Kop naskah peraturan terdiri atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok
Tengah dan nama FKTP yaitu UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual,

12
 disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah di sebelah
kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah peraturan dan
nama jabatan pejabat yang menetapkan.
d) Kepala dirubah menjadi Pemimpin
Penomoran Naskah Peraturan Pemimpin Puskesmas :
000/A.1/PKM.AML/ Per / I /2022

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen
Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan FKTP

Kode Dokumen
Nomor urut penerbitan dokumen
berdasarkan jenis

Gambar 7.1 Penomeran Peraturan

e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

f) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
g) Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital di bawah judul
B. Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang- undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
“Menimbang”.

13
 c) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin. Diktum Menetapkan
dicantumkan setelah kata Memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata. Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) , seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
D. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tanganan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan nama
tanpa gelar.
E. Penandatanganan.
Penandatanganan Peraturan Pemimpin UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
ditandatangani oleh Pemimpin UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual dan
keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Tata Usaha.

4. SURAT KEPUTUSAN (SK)

Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Pemimpin Puskesmas adalah
sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah Surat Keputusan terdiri atas nama Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah dan nama FKTP yaitu UPTD BLUD Puskesmas Aik
Mual, disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah di
sebelah kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Surat Keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.

14
 c) Nomor surat keputusan ditulis dengan huruf Kapital di bawah surat
keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan.
Penomoran Surat Keputusan Pemimpin Puskesmas :
000/A.4/PKM.AML/SK/ I /2022

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan FKTP

Singkatan kode regulsai

Nomor urut penerbitan

dokumen berdasarkan jenis
Gambar 7.2 Penomeran Surat Keputusan
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital di bawah judul.
B. Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan, tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
3. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata
c. Nama keputusun sesuai dengan judul (pemimpin) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca

15
 titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : Kesatu : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
D. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi Surat Keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan Surat Keputusan, pengundangan Surat
Keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani di
tuliskan tanpa gelar
E. Penandatanganan.
F. Penulisan Surat Keputusan dengan tata dokumen sebagai berikut :
Ukuran kertas : F4 ( 21,59 cm x 33,3 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 5,66 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Times New Roman
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 12
Garis spasi : 1.5 spasi

5. KEBIJAKAN (KBJ)
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
adalah sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah Kebijakan terdiri atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok
Tengah dan nama FKTP yaitu UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual,
disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah di sebelah
kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Kebijakan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.

16
 c) Nomor Kebijakan ditulis dengan huruf kapital di bawah nama Pejabat
yang menetapkan Kebijakan.

Penomoran Naskah Kebijakan Pemimpin Puskesmas :

000 / A.1 / PKM.AML / KBJ / I / 2022

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan FKTP

Singkatan kode regulasi

Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis

Gambar 7.3 Penomeran Kebijakan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul kebijakan ditulis dengan huruf kapital.
Nama jabatan yang menetapkan kebijakan ditulis dengan huruf kapital.
B. Pembukaan
a) Jabatan pembentuk kebijakan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan

17
 tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya kebijakan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
kebijakan.
D. Kaki
Kaki kebijakan merupakan bagian akhir substansi kebijakan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
E. Penandatanganan.
Penandatanganan Kebijakan ditandatangani oleh Pemimpin UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual dan nama lengkap pejabat yang menandatangani di
tuliskan tanpa gelar dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Tata Usaha.

6. PEDOMAN / PANDUAN MANUAL MUTU

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit
untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu UPTD
BLUD Puskesmas Aik Mual menyusun sistematika buku pedoman/panduan manual
mutu sebagai berikut :
A. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
BAB III : Visi,Misi,Falsafah,Tata Nilai dan Tujuan UPTD BLUD Puskesmas
Aik Mual
BAB IV : Struktur Organisasi UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/rapat
BAB XI : Pelaporan

18
 - Laporan Harian - Laporan Bulanan - Laporan Tahunan
B. Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E .Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Panduan Pelayanan UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD
BLUD Puskesmas Aik Mual yang di persyaratkan sebagai regulasi.
Karena UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual telah menggunakan e-file
keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Tata
Usaha, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di internet
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan dokumen
pedoman/panduan yaitu:
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/
keputusan Pemimpin UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut. Bila UPTD BLUD Puskesmas

19
 Aik Mual diganti, peraturan/keputusan UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan /
Keputusan Puskesmas Aik Mual diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka UPTD BLUD Puskesmas
Aik Mual dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

7. PROSEDUR / STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Susunan naskah dalam Standar Operasional Prosedur (SPO) sebagai berikut :
A. Kepala
a. Kop naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) terdiri atas gambar
logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah di sebelah kiri atas dan
gambar logo puskesmas di sebelah kanan atas serta alamat UPTD
BLUD Puskesmas Aik Mual di bawahnya.
b. Tulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) dicantumkan di samping
logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah dengan jenis huruf Times New
Roman, font huruf 12.
c. Judul Standar Prosedur Operasional (SOP) yang ditulis dengan huruf
kapital dengan font huruf 12.
d. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit, Tanggal Mulai Berlaku
dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul.
e. Nomor Dokumen:
SOP /Adm / Um / 001

Nomor Dokumen SOP

Sub Bagian Umum

Pokja Admen

Dokumen SOP

Gambar 7.4 Penomoran SOP

f. Nomer Revisi dicantumkan dibawah nomor dokumen

20
 g. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah Nomor Revisi
h. Tanggal Mulai Berlaku dicantumkan dibawah Tanggal Terbit
i. Halaman dicantumkan dibawah Tanggal Mulai Berlaku
j. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah halaman.
B. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, Refrensi, Alat dan Bahan, prosedur/ Langkah-langkah, unit
terkait dan dokument terkait.
C. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah dan
lambang Puskesmas, ukuran logo di sesuaikan.
D. Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya
kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi, Tgl. Terbit, Tanggal Mulai Berlaku,dan halaman
(tanpa logo)
b) Kotak Pemda diberi nama Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Tengah
dan Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok tengah .
c) Kotak Puskesmas diberi nama UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual dan
logo Puskesmas
d) Kotak judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
e) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual.
f) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
h) Tanggal mulai berlaku : tanggal dimana telah disahkan dan di
berlakukannya SOP tersebut
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/3, halaman kedua:
2/3, halaman terakhir : 3/3
j) Ditetapkan Pemimpin Puskesmas : diberi tandatangan Pemimpin
Puskesmas dan nama jelasnya.
k) Penulisan SOP dengan tata dokumen sebagai berikut :
Ukuran kertas : F4 ( 21,59 cm x 33,3 cm )

21
 Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 5,66 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Times New Roman
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 12
Ukuran Huruf kata SOP : 12
Garis spasi dalam table : 1,5 spasi

E. Isi SOP :
1) Pengertian
Paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan :
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan Pemimpin Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut.
4) Referensi
Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka,
5) Alat dan Bahan
Kebutuhan yang di perlukan untuk mendukung SOP tersebut
6) Langkah- langkah Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, proses kerja tersebut
di uraikan dengan diagram alir (Flowchart) agar mepermudah gambaran
alur suatu proses kerja.
7) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
8) Dokumen Terkait

22
 Berisikan dokumen lain misalnya yang terkait dengan SOP tersebut

F. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dapat dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
(jika dipandang perlu) untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol,
yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan

o Simbol Keputusan : ? Ya

Tidak

o PenghAik Mual :

o Dokumen :

o Arsip :

23
Tabel 7.1 Format SOP Halaman 1
(JUDUL SOP)

No.
:
Dokumen

No. Revisi :

SOP Tgl. Terbit :

Tgl. Mulai
:
berlaku

Halaman : 1/ 2

UPTD BLUD
H. Lalu Azhar, SKM
PUSKESMAS
NIP. 196812311989031072
AIK MUAL
1.Pengertian

2.Tujuan

3.Kebijakan

4.Refrensi

5.Alat dan Bahan

6. Prosedur/
Langkah-langkah
7.Unit Terkait

8. Dokumen Terkait

8. KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( KAK )

Bentuk dan susunan tata naskah Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) adalah
sebagai berikut :
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG

24
 III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
IV. LANGKAH – LANGKAH KEGIATAN
V. INDIKATOR DAN TARGET
VI. RINCIAN KEGIATAN
VII. JADWAL KEGIATAN
VIII. SUMBER BIAYA
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

9. INSTRUKSI KERJA
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
A. Kepala
1) Kepala sebelah kiri memuat
a. Kop naskah instruksi kerja terdiri atas gambar logo UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual serta alamat UPTD BLUD Puskesmas Aik
Mual di bawahnya.
b. Tulisan Instruksi Kerja dicantumkan di bawah logo UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual
2) Kepala sebelah kanan memuat
a. Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.
b. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen Instruksi Kerja:
001/A.1/PKM.AML/ INK / I / 2022

Tahun pembuatan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan Puskesmas

Singkatan Kode regulasi

Nomor urut dokumen

Gambar 7.5 Penomeran Instruksi Kerja
c. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
d. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan instruksi

25
 kerja dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
B. Batang Tubuh
Batang tubuh INSTRUKSI KERJA terdiri atas :
Tujuan, Ruang Lingkup, Pelaksana, Referensi, Langkah Kerja dan Lampiran-
lampiran (berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir
yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi Kerja. Formulir yang diperlukan
untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja tersebut).

10. CATATAN MUTU

Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak,
maka dibuat form Catatan Mutu sehingga UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
menetapkan beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :
1) Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6)
2) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)
3) Lembar Distribusi (Lampiran 8)
4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9)
5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)
6) Formulir Amandemen (Lampiran 11)
7) Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12)
8) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)

11. RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)

A. Sistematika Penyusunan RSB :
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Profil Puskesmas Aik Mual
BAB III Analisa Lingkungan Bisnis
BAB IV Arah Bisnis Puskesmas
BAB V Strategi Bisnis Puskesmas
BAB VI Penutup
Lampiran-lampiran

B. Penulisan RSB Dengan Tata Dokumen Sebagai Berikut :

Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3,5 cm
Perataan batas kanan kertas : 2,5 cm
Perataan batas bawah kertas : 2,5 cm

26
 Perataan batas atas kertas : 1,5 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 14
Huruf Sub Judul : 12 ditulis tebal (bold)
Garis spasi : 1.5 spasi

12. RENCANA BELANJA DAN ANGGARAN (RBA)

A. Sistematika Penyusunan RBA :
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Kinerja Badan Layanan Umum Tahun 2022 dan Rencana Bisnis dan
Anggaran Badan Layanan Umum Tahun 2023
BAB III Penutup
Lampiran-lampiran
B. Penulisan RBA Dengan Tata Dokumen Sebagai Berikut :
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3,1 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 2,5 cm
Perataan batas atas kertas : 2 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 14
Huruf Sub Judul : 12 ditulis tebal (bold)
Garis spasi : 1.5 spasi

13. LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

A. Sistematika Penyusunan PKP
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Pelaksanaan Penilaian Kinerja
BAB III Hasil Kinerja Puskesmas

27
 BAB IV Analisis Hasil Kinerja
BAB V Penutup
Lampiran-lamipran
B. Penulisan PKP Dengan Tata Dokumen Sebagai Berikut
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 4 cm
Perataan batas kanan kertas : 3 cm
Perataan batas bawah kertas : 2,5 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 12
Huruf Sub Judul : 12 ditulis tebal (bold)
Garis spasi : 1.5 spasi

X. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima
salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran 8)
yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh
penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan
penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan
dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari
kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat
dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).

XI. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian
Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
1. Dokumen Induk, adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft
copy, lengkap dengan tanda – tanda keabsahannya.
2. Dokumen Terkendali, adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan ke unit
kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus
didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
3. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada

28
 dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
4. Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi
disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru.\

XII. PENGENDALIAN DOKUMEN

Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan,
tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan.
Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang
dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap “CONTROLLED
COPY” di lembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY” berwarna
dianggap sebagai dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal
diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “DOKUMEN
INDUK” nya, yang disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali
dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan dari “DOKUMEN INDUK”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah
diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen
disimpan oleh Bagian Sekretariat.
Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa
harus ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang
kadaluarsa ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda
(stempel) “KADALUARSA” setiap halaman yang kadaluarsa, hal ini
dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak
sengaja

XIII. REVISI DOKUMEN

1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh
Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
4. Dokumen induk yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel)
”KADALUARSA”.

29
XIV. LAIN – LAIN
1. NOTULEN
 Menggunakan Tulisan Tangan atau diketik
 Nama Kegiatan
 Terdapat hari dan tanggal
 Terdapat penanggungjawab kegiatan
 Agenda kegiatan
 Terdapat notulen rapat.
2. FORMAT STATUS RAWAT JALAN
 Lembar Pertama

30
  Lembar Kedua
Tgl/
Profesi SOAP Diagnosa Tindakan/Terapi Paraf
Bln/Thn

         

3. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di
lingkungan UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual.

Ditetapkan di : Aik Mual

pada tanggal : 02 Januari 2023

PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL,

H. Lalu Azhar

31
32