PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN

PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK TAHUN 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT
INAP PRABUGANTUNGAN
Jl. Raya Sampay – Gunung Kencana KM. 25 Kec. Cileles Kab. Lebak 42353

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NOMOR : /SK/PKM-PRG/ /2022

TENTANG
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PRABUGANTUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program

dan pelayanan kesehatan, puskesmas perlu
memberlakukan tata naskah dan pengendalian dokumen
internal puskesmas, agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian;
b. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program
dan pelayanan kesehatan, puskesmas perlu
memberlakukan tata naskah dan pengendalian dokumen
internal puskesmas, agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian;
c. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a
dan b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Prabugantungan;

Mengingat 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas digantikan oleh peraturan menteri kesehatan
nomor 43 tahun 2019;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
 4. Peraturan Bupati Lebak Nomor 16 tahun 2015 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

TATA NASKAH PUSKESMAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN.
Kesatu Pedoman Tata Naskah Puskesmas di lingkungan Puskesmas
Prabugantungan adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan.
Kedua : Pedoman Tata Naskah Puskesmas sebagaimana dimaksud
merupakan acuan bagi seluruh pegawai Puskesmas
Prabugantungan dalam menyelenggarakan tata naskah
puskesmas.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : PRABUGANTUNGAN
pada tanggal : 06 Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS

PRABUGANTUNGAN,

dr. Rully Passa

LAMPIRAN 1.
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PRABUGANTUNGAN NOMOR :
/SK/PKM-PRG/ /2022
TENTANG : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN.
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman
penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan

1
 perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun
kelengkapan Dokumen Akreditasi terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.2.1 Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi UPTD Puskesmas.
1.2.2 Tujuan
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Puskesmas dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak untuk melakukan pendampingan pada UPTD
Puskesmas.
3. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian
Akreditasi UPTD Puskesmas.

1.3 SASARAN
1.3.1 Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Penyusunan Dokumen Akreditasi dilingkungan
Puskesmas Prabugantungan;
1.3.2 Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Penyusunan Dokumen Akreditasi
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
1.3.3 Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
1.3.4 Tercapainya penyelenggaraan Penyusunan Dokumen Akreditasi
dilingkungan Puskesmas Prabugantungan;
1.3.5 Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan
Penyusunan Dokumen Akreditasi .

2
1.4 DASAR HUKUM
1.4.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
1.4.2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
1.4.3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
1.4.4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
1.4.5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
1.4.6 Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas Instansi Pemerintah;
1.4.7 Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
1.4.8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
1.4.9 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
1.4.10 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
digantikan oleh peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019;

1.4.11 Keputusan Bupati Lebak Nomor 5 tahun 2014 tentang RPJMD

Kabupaten Lebak Tahun 2014-2019
1.4.12 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
1.4.13 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
1.4.14 Peraturan Bupati Lebak Nomor 16 Tahun 2015 tentang Penyusunan
Dokumen Akreditasi Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak;
1.5 ASAS
Asas Penyusunan Dokumen Akreditasi dinas terdiri atas :
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah puskesmas,
3
spesifikasi

4
 informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan Penyusunan Dokumen
Akreditasi puskesmas harus dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu Penyusunan Dokumen Akreditasi
puskesmas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu Penyusunan Dokumen
Akreditasi puskesmas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan Penyusunan Dokumen
Akreditasi puskesmas harus aman secara fisik dan substansi.

5
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI
PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal
ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan
upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

2.1 JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

2.1.1 Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Prabugantungan. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
Prabugantungan untuk memenuhi standar akreditasi.

2.1.2 Dokumen Eksternal

Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman- pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas Prabugantungan dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.

6
 Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

2.2 JENIS DOKUMEN AKREDITASI

2.2.1 Dokumen Induk/ Master
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2.2.2 Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”
2.2.3 Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Prabugantungan digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
2.2.4 Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

2.3 JENIS DOKUMEN YANG PERLU DI SEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas
Prabugantungan adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen Puskesmas Prabugantungan :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Prabugantungan,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Prabugantungan,
c. Manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),

7
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Prabugantungan :
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan

8
 2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
g. Kerangka Acuan Kegiatan/Program (KAK)
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
Prabugantungan perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

9
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3.1 TATA NASKAH

Untuk ketentuan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Puskesmas
Prabugantungan memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun
dalam sistem manajemen mutu dan akreditasi dengan mengacu pada Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Dirjen Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Tahun 2017 dan Peraturan Bupati Lebak Nomor Nomor
16 Tahun 2015 tentang Tata Naskah Dinas. Adapun ketentuan yang
dipergunakan oleh Puskesmas Prabugantungan adalah sebagai berikut :
a. Pengertian
1) Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
peng aturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
2) Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
Puskesmas Prabugantungan.
3) Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4) Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi.
5) Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama instansi.
6) Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
7) Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
ke pejabat lain atau pejabat dibawahnya.
8) Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
9) Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
10) Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkritdan final.
11) Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
12) Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dansebagainya.

1
0
 13) Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
14) Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
15) Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
16) Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
17) Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
18) Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
19) Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
20) Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
21) Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
22) Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas
keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
c. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
d. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar,
tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan
sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.
e. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat
diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting
(batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu
maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).

1
1
 f. Pengetikan :
1) Bentuk Huruf (fonts)
a) Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen lainnya
menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 dan spasi 1,5.
b) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital
Arial ukuran 28 bold spasi 1,5 dan logo Puskesmas yang
berdiameter 5 cm.
2) Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran normal yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu :
1) Ruangtepiatas : 2,54 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,54 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas.
g. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan,
sedangkan format kepala naskah Standar Prosedur Operasional (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas
Prabugantungan.

Contoh 1 : Kop naskah dinas Kepala Puskesmas Prabugantungan

2,5 3

PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN LEBAK
LEBAK
3
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN 3
PUSKESMAS RAWAT
PUSKESMAS RAWAT INAP
INAP PRABUGANTUNGAN
PRABUGANTUNGAN
Jl.Jl.Raya
RayaSampay-Gunung
Sampay-Gunungkencana Km. 25
kencana Km. 25 Kec.
Kec. Cileles
Cileles Kab.
Kab. Lebak
Lebak

1,5 1,5

1
 Keterangan :
1. Lambang Pemerintah Kabupaten Lebak diletakan disebelah kiri
dan logo Puskesmas diletakan disebelah kanan,
2. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK ditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 14 pt tebal,
3. Tulisan PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN menggunakan
huruf Bookman Old Style ukuran 20 pt tebal,
4. Tulisan alamat dan Kode Pos menggunakan huruf Bookman Old
Style ukuran 10 pt tebal,
5. Garis batas menggunakan ukuran 3,5 pt.

h. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas

adalah HVS 70 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang
digunakan adalah F4 (215 x 330 mm).
i. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam.
j. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Lebak.
b) Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan,
Tahun dan nomor urut dokumen
c) Penomoran SK
Contoh: 01/A/SK/PKM-CTRK/I/2019
1. 01 : Nomor SK
2. A : POKJA KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
B : POKJA UKM
C : POKJA UKP
D : POKJA PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
E : POKJA PENINGKATAN MUTU UKM
3. I : Bulan Pembuatan SK
4. 2019 : Tahun Pembuatan SK

11
 d) Penomoran SOP
Contoh : 01-00/SOP/A.1/IV/2019
1) 01-00 : Nomor urut SOP dan Nomor Revisi
2) SOP-A : SOP KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
3) SOP-B : SOP UKM
4) SOP-C : SOP UKP
5) SOP-D : SOP PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
6) SOP-E : SOP PENINGKATAN MUTU UKM
7) IV : Bulan pembuatan SOP
8) 2019 : Tahun pembuatan SOP

3.2 KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Prabugantungan.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Prabugantungan dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/
keputusan tersebut. Format surat keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Prabugantungan,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
12
 ii. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kecil diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “a.” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
ii. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
iii. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
iv. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan di bawah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . )
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

13
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan, Pedoman, KAK dan SOP Puskesmas
Prabugantungan ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas , dituliskan
nama tanpa gelar:
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Prabugantungan

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Prabugantungan tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Prabugantungan
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2) Untuk format judul SK Arial 12 huruf besar semua, sesuai contoh di atas,
jarak antara garis dan judul 2x enter spasi 1.5, mengingat dan memutuskan
enter 1x, memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan
dalam memutuskan dibuat dengan urutan : Kesatu, Kedua dan
seterusnya (dengan huruf kecil), menimbang, mengingat, menetapkan
(dengan huruf kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan
penetapan enter 2x, ditetapkan dan pada tanggal dan kepala Puskesmas
spasi 1, tulisan Kepala Puskesmas Prabugantungan dan nama kepala
Puskesmas enter 4x.

14
 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
DINAS KESEHATAN telah dicetak
PUSKESMAS RAWAT INAP PRABUGANTUNGAN
Jl. Raya Sampay-Gunungkencana Km. 25 Kec. Cileles Kab. Lebak

Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
KEPUTUSAN
Arsip
KEPALA PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NOMOR : 01/A.1/SK/PKM-PRG/I/2019
Judul Keputusan
TENTANG ditulis dengan huruf
…………………………………………………………. kapital

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN

Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa tentang perlu
………………..............................................................…..…................ ditetapkan
Keputusan
………………………..............................................................…..…...............;
b. bahwa
………………..............................................................…..…................
Memuat Ketentuan
………………………..............................................................…..…...............; perundang-undangan
yang menjadi dasar
Mengingat : 1. ditetapkannya
……………………………………………………….…………………………. Peraturan
2.
……………………………………………………….…………………………;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …………

TENTANG….….....

……….……………………………….................................................................
Memuat subtansi
tentang kebijakan
KESATU :
yang ditetapkan
…………………………………………………………………………...............

KEDUA :
…………………………………………………………………………...............

KETIGA :
…………………………………………………………………………...............
Kota sesuai dengan
alamat instansi
&tanggal
Ditetapkan di …………………… penandatanganan
Pada tanggal …….…………….
Nama jabatan &
NAMA JABATAN, nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital dicetak
Tanda Tangan dan Cap jabatan tebal dan tidak
mencantumkan gelar
dan NIP
NAMA LENGKAP
15
 CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Huruf pertama
setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
LAMPIRAN : Kapital
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PRABUGANTUNGAN
NOMOR : ................................................. Penomoran
TENTANG : ................................................ mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat
Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)

CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN

KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b.
........................................................................................
dst ...

CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN Memuat
DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN subtansi tentang
isi kebijakan
yang ditetapkan
JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin –
08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan Kamis
kesehatan Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
c. Pemeriksaan
2. Kesehatan Anak dan
Imunisasi
d. Pemeriksaan
Sabtu 08.30 – 13.00
Kesehatan Gigi dan
Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan Lansia
dst. ..... Kota sesuai dengan
alamat instansi
&tanggal
Ditetapkan di penandatanganan
……………………
Pada tanggal …….…………….
Nama jabatan &
nama lengkap yang
NAMA JABATAN, ditulis dengan
huruf kapital dicetak
Tanda Tangan dan Cap tebal dan tidak
mencantumkan gelar
dan NIP
jabatan NAMA LENGKAP

16
3.3 PEDOMAN MUTU
Dokumen Mutu atau Manual mutu adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh Puskesmas
Prabugantungan. Manual mutu tersebut meliputi :
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
PENDAHULUAN
VISI DAN MISI
KEBIJAKAN MUTU
MOTTO
TATA NILAI
KOMITMEN BERSAMA
STATUS REVISI
ATURAN INTERNAL
BUDAYA
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan.
A Latar Belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B Ruang Lingkup
C Tujuan
D Landasan Hukum dan Acuan
E Istilah dan Definisi
Bab II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A Persyaratan Umum
B Pengendalian Dokumen
C Pengendalian rekaman
Bab III Tanggung Jawab Manajemen
A Komitmen Manajemen
B Fokus Pada Pelanggan
C Kebijakan Mutu
D Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/ Mutu

17
 E Tanggung jawab, Wewenang, dan Komunikasi
F Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung jawab Manajemen
Mutu
G Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen
A Umum
B Masukan Tinjauan Manajemen
C Luaran Tinjauan Manajemen
BAB V Manajemen Sumber Daya
A Penyediaan Sumber Daya
B Manajemen Sumber Daya manusia
C Infrastruktur
D Lingkungan Kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
A Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan
Pengukuran Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP))
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran :
3. Penyelenggaraan UKM
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
B Pelayanan Klinis (Upaya Ksehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
pasien
6. Penerapan Manajemen Resiko
7. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
BAB VII Monitoring dan Evaluasi
BAB VIII Penutup
Daftar Pustaka
Lampiran

18
3.4 Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten,
Puskesmas Prabugantungan perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas Prabugantungan berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
Prabugantungan bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di
Puskesmas Prabugantungan melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Prabugantungan
sebagai berikut :
KATA
PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
Prabugantungan
b. Tim mengumpulkan data:
i. Data umum
ii. Data wilayah
iii. Data penduduk sasaran
iv. Data cakupan
v. Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah

19
B. Penyusunan rencana

20
 1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas Prabugantungan
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
a) Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4) Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
5) Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap- tiap program kerja dan kegiatankegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

21
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas Prabugantungan :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
Prabugantungan adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas Prabugantungan bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas Prabugantungan dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas Prabugantungan .
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas Prabugantungan denganpenjabaran pencapaian
untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas Prabugantungan .
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Prabugantungan.

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas Prabugantungan : diisi dengan Pelayanan
Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang dilaksanakan di Puskesmas Prabugantungan tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,

22
 misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas Prabugantungan dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

3.5 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama.
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
3.5.1 Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.

23
 Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten, dan selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi
biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada
bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama
.
3.5.2 Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Prabugantungan yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan

24
program/

25
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
(i) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2. Menetapkan urutan prioritas masalah,
3. Merumuskan masalah,
4. Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curahpendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
(ii) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
1. Kegiatan tahun yang akan datang,
2. Kebutuhan sumber daya,
3. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
(iii) Tahap penyusunan RUK
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Mengadakan lokakarya mini,
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas Prabugantungan
dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman

26
Pelaksanaan

27
 Manajemen Puskesmas Prabugantungan yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2015.

3.6 PEDOMAN – PANDUAN

Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Prabugantungan untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Prabugantungan tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas Prabugantungan .
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas Prabugantungan
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

28
 BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan

29
 A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Penyusunan Dokumen Akreditasi
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas Prabugantungan
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
d) Format Pedoman Pengendalian dokumen
HALAMAN JUDUL
BAB I Pendahuluan
A. Tujuan
B. Ruang Lingkup
C. Definisi
D. Uraian Umum
E. Isi Prosedur
F. Catatan Mutu
BAB II Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen

30
 BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/revisi Dokumen
1. Penataan Dokumen
2. Pencarian Kembali
3. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VI Penutup
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Prabugantungan,
dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas Prabugantungan yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.

3.7 Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Prabugantungan. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi.
Format Kerangka Acuan Kerja (KAK)
1. Pendahuluan.
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
6. Sasaran

31
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi
“SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable: sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun).
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuaan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/
kegiatan secara menyeluruh.
3.8 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).

32
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor
35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebihtepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedomanpenyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Prabugantungan ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Operasional Prosedur “(SOP) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.

33
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas Prabugantungan
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Prabugantungan memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Prabugantungan
e. Format ini merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan menggunakan diagram alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi
item-item yang ada di SOP. Dalam hal ini disepakati pencantuman
diagram alir, alat dan bahan, serta dokumen terkait pada dokumen SOP
yang berlaku di Puskesmas Prabugantungan bersifat opsional, artinya
bila memang diperlukan maka boleh ditambahkan komponen-komponen
tersebut.

34
 Format SOP sebagai berikut :
1. Contoh Kop/heading SOP Puskesmas Prabugantungan
Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat/sasaran
Terhadap Program UKM
No. Dokumen : 01-00/SOP/A.1/IV/2019
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 20-05-2019
Halaman : 1/3

PUSKESMAS (ttd Ka. UPTD) dr. RULLY PASSA

PRABUGANTU NIP 198108262014121001
NGAN

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
2) Contoh Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Bagan Alir

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait

9. Dokumen
Terkait

10. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl.mulai

Histori diberlakukan
Perubahan

35
 3).Format SOP yang dibakukan oleh Puskesmas Prabugantungan adalah
dengan contoh sebagai berikut :

Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat/sasaran Terhadap Program UKM
No. Dokumen : 01-00/SOP/A.1/IV/2019
No. Revisi 00
SOP Tanggal Terbit : 20-05-2019
Halaman : 1/3

PUSKESMAS (ttd Ka. UPTD) dr. RULLY PASSA

PRABUGANTUNGAN NIP 198108262014121001

1. Pengertian (Arial 12 spasi 1.5)

2. Tujuan (Arial 12 spasi 1.5)
3. Kebijakan (Arial 12 spasi 1.5)
4. Referensi (Arial 12 spasi 1.5)
1. (Arial 12 spasi 1.5)
2. Point bab pake no (angka titik) sub bab nya pakai (hurup kecil titik)
5. Prosedur Contoh
1. Identifikasi melalui kotak saran,
a. Koordinator manajemen mutu Puskesmas membuka kotak saran
(Arial 12 spasi 1.5)
Awal bulat tengah kotak
6. Bagan Alir
Klo ada alur keputusan kasih symbol
Bukan garis lurus tapi symbol panah
7. Hal-hal (Arial 12 spasi 1.5)
yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait (Arial 12 spasi 1.5)
9. Dokumen
Terkait (Arial 12 spasi 1.5)
No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

10. Rekaman
Histori
Perubahan

Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap berada di dalam kotak adalah : nama
Puskesmas Prabugantungan dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan kepala Puskesmas Prabugantungan
b. Logo kabupaten dan lambang Puskesmas baik surat keputusan maupun
SOP berdiameter 2 cm.
c. Tulisan judul SOP Arial 12 bold, spasi judul 1,5 panjang kotak 7 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 3.5 cm, logo Puskesmas lebar 5 cm
e. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1, Arial 10
tanpa bold.

36
 f. Tulisan SOP Arial 12 bold.
g. Penulisan Puskesmas Prabugantungan spasi 1 ,penulisannya Arial 12 (center).
h. Penulisan Kepala Puskesmas Arial 12, dan penulisan NIP Arial 12.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo Kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi,prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan
isi materi.
4). Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo :
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Lebak, dan lambang
Puskesmas
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang
Puskesmas
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas Prabugantungan .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan urut angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas Prabugantungan : diberi tanda tangan
Kepala dan nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.

37
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Prabugantungan yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
Prabugantungan No. 05/A.1/SK/I/2018 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu
simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

38
4. Syarat penyusunan SOP :
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Prabugantungan hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
1. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suaturangkaiankegiatan, untukdiingat, dikerjakan, dandiberitanda
(checkmark).
2. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP

39
 itu sendiri.
5. Langkah-langkah menyusun daftar tilik :

40
 Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b. Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e. Lakukan uji-coba,
f. Lakukan perbaikan daftar tilik,
g. Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
6. Evaluasi isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan /revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
1. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
2. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
3. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4. Adanya perubahan fasilititas.
5. Peraturan Kepala Puskesmas Prabugantungan tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
Prabugantungan.

41
 Contoh format daftar tilik SOP Puskesmas Prabugantungan :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS (ttd Ka. UPTD) Kepala Puskesmas
PRABUGA NIP
NTUNGAN

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Lebak,……………………………..
Pelaksana/ Auditor

...............…………….

42
3.9 PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Prabugantungan harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Prabugantungan yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di Puskesmas Prabugantungan.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen,proses perubahan,penerbitan,distribusi dan sirkulasi dokumen.
3.9.1 Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
puskesmas Prabugantungan.bila dokumen sudah ada dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
3.9.2 Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, penanggung jawab Admin di
Puskesmas Prabugantungan, Pustu dan penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim Mutu/tim
akreditasi Puskesmas Prabugantungan dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas Prabugantungan didalam
penyusunan dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Puskesmas Prabugantungan.
3.9.3 Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Prabugantungan.
3.9.4 Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

43
3.9.5 Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas Prabugantungan Menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu/Tim Akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas :
a) Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen, Penomoran diatur pada kebijakan
pengendali dokumen dengan ketentuan sebagai berikut :
i. Semua dokumen harus diberi nomor,
ii. Puskesmas Prabugantungan agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan Penyusunan Dokumen Akreditasi
yang dijadikan pedoman,
iii. Pemberian nomor diikuti Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Prabugantungan atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
iv. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau internal.
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata cara pendistribusian Dokumen:
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksanan yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata usaha Puskesmas sesuai pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja.
d. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini salah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel kadaluarsa dan kemudian menyimpan

44
 dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

45
3.9.6 Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/Penyusunan Dokumen Akreditasi . Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapi. Sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicarikembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat tim mutu atau bagian tata usaha
sehingga di unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku saja. Sekretariat tim mutu atau bagian tata usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.sekretariat tim mutu atau
bagian tata usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap di simpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang berlaku
di puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya puskesmas/FKTP harus di letakkan di tempat yang
mudah di lihat,mudah diambil, dan mudah di baca oleh pelaksana.
3.9.7 Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas di
kelompokan masing-masing bab/kelompok penilaian, dan berikan daftar secara
berurutan.
3.9.8 Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

46
3.10 REKAM IMPLEMENTASI
3.10.1 Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti objek dari
kegiatan yang di lakukan atau hasil yang di capai di dalam kegiatan
puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang di
rencanakan.
3.10.2 Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
di kendalikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang di perlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat di akses kembali.

47
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas Prabugantungan , juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Prabugantungan diharapkan dapat membantu Puskesmas
Prabugantungan dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

48
LAMPIRAN-LAMPIRAN

49