Tata Naskah Uptd Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAMPONE
Alamat: Jl.Besse kajuara.kel.jeppe’e kec.Tanete Riattang Barat ,Kode Pos 92732
No.Tlp.082230182300 Email:pkmwtp@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR : 74/PKM TAHUN 2003
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
PADA UPT PUSKESMAS WATAMPONE
KEPALA UPT PUSKESMAS WATAMPONE
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan yang diatur dalam

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
boneNomor 51 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Pada UPT Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten
boneberdasarkan Peraturan Bupati bone Nomor Nomor
67 Tahun 2019 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten bone;
b. bahwa untuk mengatur pengelolaan informasi tertulis
pada lingkup UPT puskesmas watampone perlu
ditetapkan Pedoman Tata Naskah pada UPT puskesmas
watampone;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b di
atas, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPT puskesmas watampone.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah -daerah Tk.II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822) ;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5494):
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembara n
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terkahir dengan Undang -
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang -Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nokor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601); Undang-
Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2007 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4790);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78
Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 432);
9. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 76 Tahun
2018 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan (Berita Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2014 Nomor 76);
10. Peraturan Daerah Kabupaten boneNomor 5 Tahun 2019
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 5
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
boneTahun 2019 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten boneNomor 125);
11. Peraturan Bupati bone Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
bone(Berita Daerah Kabupaten boneTahun 2019 Nomor
67).
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pedoman Tata Naskah Pada UPT
PUSKESMAS WATAMPONE .
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Pada UPT PUSKESMAS
WATAMPONE sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU diatas tersebut dalam lampiran keputusan ini
sebagai bagian yang tidak terpisahkan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya .
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
dr.A.Resky soraya
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS WATAMPONE
NOMOR : /PKM. / /2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE ini yang
dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten bone.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara

pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten bone.
4. UPT PUSKESMAS WATAMPONE adalah Unit Pelaksana Teknis

Daerah PUSKESMAS WATAMPONE Kecamatan Lilirilau Kabupaten
bone.
5. Naskah UPT PUSKESMAS WATAMPONE adalah Informasi tertulis
sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan

oleh pejabat yang berwenang di lingkungan UPT PUSKESMAS
WATAMPONE Kecamata K abupaten soppeng.
6. Tata Naskah UPT PUSKESMAS WATAMPONE adalah pengelolaan
informasi tertulis yang meliputi pengaturan, jenis, format, penyiapan,

pengamanan ,pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
Puskesmas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
7. Arsip adalah rangkaian kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk
dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan

komunikasi yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintah
daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi
kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
8. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung dalam
kegiatan pencipta arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu.

9. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggunakan tata
letak dan red aksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap
dinas.
10. Kop Surat Puskesmas adalah kepala surat yang menunjukkan jabatan
atau nama, pemerintah daerah/perangkat daerah, perguruan tinggi negeri

dan BUMD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
11. Kop Amplop Surat Puskes adalah kepala sampul surat yang
menunjukkan jabatan atau nama, pemerintah daerah/perangkat
daerah dan BUMD tertentu yang ditempatkan dibagian atas surat.
12. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam
gambaran burung garuda sesuai dengan perat uran perundang - undangan.
13. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas, pemerintah daerah/
perangkat daerah, perguruan tinggi negeri dan BUMD tertentu.
14. Kewenangan Penandatanganan Naskah Puskesmas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandata ngani naskah

puskesmas sesuai dengan tugas dan tanggungjawab kedinasan pada
jabatannya, atau kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
15. Stempel UPT PUSKESMAS WATAMPONE adalah alat/cap yang
digunakan untuk mensahkan suatu naskah puskesmas yang telah
ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang di UPT PUSKESMAS
WATAMPONE Kecamatan Tanete Riattang Barat .
16. Papan Nama UPT PUSKESMAS WATAMPONE adalah papan yang
bertuliskan nama dan alamat UPT PUSKESMAS WATAMPONE .

17. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat
kepada pejabat dibawahnya.

18. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Pengaturan Tata Naskah PUSKESMAS WATAMPONE dimaksudkan
untuk menjadi acuan dasar dalam pelaksanaan Naskah PUSKESMAS

WATAMPONE di UPT PUSKESMAS WATAMPONE;
(2) Pengaturan Tata Naskah di UPT PUSKESMAS WATAMPONE
bertujuan:
a. sebagai pedoman dalam penyelenggaraan tata naskah di UPT
PUSKESMAS WATAMPONE;
b. memperlancar tata komunikasi kedinasan dalam bentuk tulisan di
lingkup UPT PUSKESMAS WATAMPONE; dan

c. untuk mewujudkan tertib dan jaminan kepastian terhadap kegiatan
pengelolaan naskah di UPT PUSKESMAS WATAMPONE.

BAB III
ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH
PUSKESMAS WATAMPONE
Bagian Kesatu Asas Penyelenggaraan

Pasal 3
Asas Tata Naskah PUSKESMAS WATAMPONE terdiri atas :
a. asas efisiensi dan efektivitas;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan;
f. asas keamanan.
Pasal 4
(1) Asas efisiensi dan efektivitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,

penggunaan ruang dan/atau lembar naskah PUSKESMAS
WATAMPONE, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b,
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.

(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,

format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d, yaitu
tata naskah diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf e, adalah tata naskah PUSKESMAS WATAMPONE

diselenggarakan dengan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus a man secara fisik dan

substansi.
Bagian Kedua Prinsip Penyelenggaraan

Pasal 5
Prinsip Tata Naskah terdiri atas :
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;
d. logis dan meyakinka
Pasal 6
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dim aksud dalam Pasal 5 huruf a,
diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan

pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di
dalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b,
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.

(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf
c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari

segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dan dokumentasi.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf d, yaitu tata naskah diselenggarakan dalam satu kesatuan

sistem.
Pasal 7
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. penggunaan kertas surat;
d. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
e. warna dan kualitas kertas.
Pasal 8
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a,
dilakukan melalui :
a. UPT PUSKESMAS WATAMPONE penerima menindaklanjuti surat yang
diterima melalui tahapan:

1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
Kepala Tata Usaha /Penanggung Jawab Program lingkup UPT

PUSKESMAS WATAMPONE;
2. Kepala Tata Usaha/Penanggung Jawab Program lingkup UPT
menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan Kepala
UPT PUSKESMAS WATAMPONE; dan
3. Diarsipkan pada Kepala Tata Usaha /Penanggung Jawab Program
b. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat

pimpinan tertinggi puskesmas sampai ke pelaksana upaya di
Puskesmas.
c. Salinan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
d. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pemeriksaan arsip.
Pasal 9
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b,
dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh Kepala Tata
Usaha lingkup UPT PUSKESMAS WATAMPONE dalam rangka
pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh kepala UPT diberi nomor dan
tanggal surat serta distempel oleh tata usaha UPT PUSKESMAS

WATAMPONE ;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
d. Salinan surat keluar diarsipkan pada tata usaha UPT PUSKESMAS
WATAMPONE .
Pasal 10
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c,
sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan kegiatan dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah UPT PUSKESMAS WATAMPONE

yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4
(215x330 mm);
d. Ukuran kertas untuk makalah/paper, dan laporan adalah A4 (210x297
mm);
Pasal 11
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf d, sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf Arial 12 atau dengan ukuran yang disesuaikan
dengan kebutuhan untuk administrasi surat menyurat dan SOP
menggunakan jenis huruf Arial 11. Ukuran huruf pada tabel
menyesuaikan.
b. Penggunaan jenis huruf Bookman Old Style 12 untuk naskah dinas
jenis produk hukum (SK Kepala UPT, Peraturan Kepala UPT, Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan dan Panduan Manual Mutu Puskesmas );
dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 1 2
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf e
berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB IV
NASKAH UPT PUSKESMAS WATAMPONE
Pasal 13
Naskah Dinas meliputi :
a. Naskah Dinas Arahan;
b. Naskah Dinas Korespondensi;
c. Naskah Khusus;
d. Naskah Lainnya;
e. Laporan;
f. Telahaan Staf; dan
g. Naskah Dinas Elektronik

Bagian Ke satu Naskah Dinas Arahan
Pasal 14
Naskah Dinas Arahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 huruf a,
terdiri atas :
a. Naskah Dinas Pengaturan;
b. Naskah Dinas Penetapan; dan
c. Naskah Dinas Penugasan.
Pasal 15
(1) Naskah Dinas Pengaturan seb agaimana dimaksud dalam pasal 14
huruf a, adalah Standar Operasional Prosedur (SOP)

(2) Naskah Dinas Penetapan sebagaimana dimaksud dalam pasal 14
huruf b, meliputi Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE

(3) Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18
ayat (2), terdiri atas :

a. Surat Tugas;
b. Surat Perintah;
c. Surat Perjalanan Dinas;
d. Lembar Disposisi.
Bagian Kedua Naskah Dinas Korespondensi

Pasal 16
Naskah Dinas Korespondensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf
b, terdiri atas :
a. Naskah Dinas Korespondensi Intern;
b. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern; dan
c. Surat Undangan.
Bagian Ke tiga Naskah Dinas Khusus

Pasal 17
Naskah Dinas Khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf c,
terdiri atas :
a. Surat Perjanjian;
b. Surat Kuasa;
c. Berita Acara;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Pengantar;
f. Pengumuman;
g. Surat Perintah Kerja;
h. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding/ MoU); dan
i. Perjanjian Kerjasama
Bagian Keempat Naskah Dinas Lainnya
Pasal 18
Naskah Dinas Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf d,
terdiri atas :
a. Notulen;
b. Daftar Hadir;
c. Pedoman/Panduan
d. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
e. Panduan Manual Mutu Puskesmas
f. Rekomendasi;
g. Telegram;
h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Surat Tanda Tamat Pelatihan;
k. Piagam;
l. Sertifikat; dan
m. Surat Izin.
Bagian Kelima Laporan

Pasal 19
Naskah Dinas Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf e,
adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
Bagian Keenam Telaahan Staf

Pasal 20
Naskah Dinas Telaah an Staf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13
huruf f, adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran - saran secara
sistematis.
Bagian Ketujuh Naskah Dinas Elektronik

Pasal 21
Naskah Dinas Elek tronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf g
diatur berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang - undangan.
Bagian Kedelapan Kewenangan

Pasal 22
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. Garis
kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
Pasal 23
Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah dinas di Lingkup UPT
Puskesmas watampone sebagaimana tercantum dalam Lampiran
sebagai bagian yang tidak terpis ahkan dari Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS WATAMPONE ini .
Bagian Kesembilan Penulisan Nama

Pasal 24
Penulisan nama Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE menggunakan
gelar, Nomor Induk Pegawai (NIP) dan pangkat.
Bagian Kesepuluh Penempatan Nomor Halaman
Pasal 25
(1) Penempatan nomor halaman pada naskah dinas ditempatkan pada
bagian tengah atas surat yang penulisannya dimulai pada halaman

kedua.
(2) Penempatan nomor halaman untuk pada lampiran produk hukum
daerah ditempatkan pada bagian tengah atas dan penomorannya dimulai
dengan halaman baru.
Bagian Kesebelas Penggunaan Tinta

Pasal 26
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
Bagian K edua belas

Penyusunan Panduan Manual Mutu Puskesmas, Rencana lLima Tahunan
Puskesmas, PTP, Pedoman/Panduan, Kerangka Acuan Program/Kegiatan
dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pasal 26
Penyusunan Panduan Manual Mutu
Puskesmas, Rencana Strategis (Renstra), Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP), Pedoman/Panduan, Kerangka Acuan Program/Kegiatan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) disusun berdasarkan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Pasal 27
Penyusunan Panduan Manual Mutu Puskesmas
Manual Mutu Puskesmas adalah dokumen yang memberikan informasi
yang konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu Puskesmas Watampone disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh Tim Mutu UPT PUSKESMAS WATAMPONE.
Pasal 28
Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(1) Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam memberikan

pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan ole h Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(2) Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan

masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Pasal 29
Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Pasal 30
Penyusunan Pedoman/Panduan
(1) Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberikan arah langkah -langkah yang harus dilakukan.
(2) Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga

dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal sedangkan Panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
(3) Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Pasal 31
Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh UPT PUSKESMAS WATAMPONE. Program/Kegiatan yang dibuat
karangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi antara lain :
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Pasal 32
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 33
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya .
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
dr.A.Resky soraya
Pangkat :
Nip : 19840605 201412 2 001
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
WATAMPONE
NOMOR : /PKM.WTP/ /2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PADA UPT
PUSKESMAS WATAMPONE
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
NASKAH UPT PUSKESMAS WATAMPONE
I. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH PUSKESMAS

WATAMPONE
A. PENANDATANGANAN
1. Kepala UPT
1) Kepala UPT atas nama Kepala SKPD atau atasan langsungnya

dapat menandatangani naskah Puskesmas dalam bentuk dan
susunan surat yang ditujukan kepada unit kerja intern, unit ker ja
terkait dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu, terdiri atas :
1) Surat Biasa;
2) Surat Keterangan;
3) Surat Perintah;
4) Nota Dinas; dan
5) Daftar hadir.
2) Kepala UPT atas wewenang jabatannya dapat menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan
kepada unit kerja intern, unit kerja terkait dan pihak -pihak lain
yang dianggap perlu, yang terdiri atas :
1) Surat Biasa;
2) Surat Perintah;
3) Surat Perjanjian;
4) Surat Tugas;
5) Surat Perjalanan Dinas;
6) Surat Kuasa;
7) Surat Undangan;
8) Surat Keterangan/Pernyataan Melaksanakan Tugas;
9) Surat Pengantar;
10) Surat Panggilan;
11) Telahaan Staf;
12) Nota Dinas;
13) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
14) Lembar Disposisi;
15) Pengumuman;
16) Laporan;
17) Rekomendasi;
18) Berita Acara;
19) Memo; dan
20) Daftar Hadir.
21) Surat Izin
22) Surat Keputusan (SK)
23) SOP
24) Pedoman/Panduan
25) Kerangka Acuan Program/Kegiatan
II. PARAF
1). Setiap naskah dinas Puskesmas sebelum ditandatangani oleh Kepala

UPT terlebih dahulu diparaf.
2). Paraf sebagaimana dimaksud pada angka 1 merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
3). Paraf sebagaimana dimaksud pada angka 2 meliputi :
1). Paraf Hierarki
a. Naskah Puskesmas sebelum ditandatangani oleh Kepala UPT
harus diparaf terlebih dahulu oleh Ketua Tim Mutu , Kepala
Tata Usaha UPT untuk ikut bertanggung jawab terhadap
susbtansi, redaksi dan penulisan karena tugas pokok dan
fungsinya atau terkait dengan tugasnya.
b. Paraf Pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah
Puskesmas tersebut, kecuali untuk Surat Perjalanan Dinas,
paraf dibubuhkan pada lembar pertama.
c. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari
satu halaman, sebelum naskah Puskesmas tersebut
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus
dibubuhkan paraf penanggung jawab program pada sudut
kanan bawah setiap halaman .
4). Letak Pembubuhan Paraf
1. Paraf Hierarki
a) Letak paraf Kepala Tata Usaha pada UPT sebagai berikut :

Kepala UPT,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
b) Letak Paraf Ketua T i m Mutu
c) Letak Paraf Ka.TU UPT
III. PENGERTIAN DAN TATA CARA PERUBAHAN/REVISI, PENCABUTAN,
PEMBATALAN, DAN RALAT

1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan/ revisi adalah mengubah
sebagian dari suatu naskah Puskesmas.

b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditetapkan

dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah Puskesmas harus dianggap tidak

pernah/perlu dikeluarkan.
d. Yang dimaksud dengan ralat yaitu merubah kekeliruan
kecil, misalnya salah ketik.
2. Tata Cara
a. Naskah Puskesmas yang bersifat mengatur apabila diubah/direvisi,
dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama

jenisnya atau setingkat lebih tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan/revisi, pencabutan,
dan pembatalan adalah pejabat yang menandatanga ni naskah
dinas tersebut berdasarkan hasil pertemuan review dokumen
tingkat Puskesmas.
c. Ralat dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah
Puskesmas.
IV. TATA CARA PENGETIKAN NASKAH PUSKESMAS WATAMPONE
1. Ketentuan Umum
Pengetikan naskah PUSKESMAS WATAMPONE dilakukan

dengan memperhatikan penggunaan ukuran kertas, ruang tepi,
alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata
penyambung.
2. Tata Cara Pengetikan
Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat

ketik di atas kertas ukuran folio. Bidang luas kertas yang
digunakan untuk pengetikan naskah dinas harus memperhatikan
ketentuan sebagai berikut :
a. Margin kiri 4 cm ;
b. Margin atas 4 cm ;
c. Margin kanan 3 cm
d. Margin bawah 3 cm
B. PERJ ANJ IAN KERJ A SAMA

1. Pengertian
Perjanjian Kerja Sama /MoU adalah naskah yang berisi suatu
persetujuan yang dibuatkan dan mengikat antara Pejabat
berwenang di jajaran Pemerintah Kabupaten dengan pihak
lain/pihak ketiga untuk melaksanakan suatu tindakan a tau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama dan dibuat
secara tertulis serta menimbulkan hak dan kewajiban.
2. Penyusunan Perjanjian Kerja Sama
Pelaksanaan perjanjian kerja sama dilakukan berdasarkan
ketentuan peraturan perundang -undangan yang berlaku dengan
memperhatikan masing -masing prinsip, subyek, obyek, bentuk,
format, ruang lingkup dan tata kerja sama daerah.
Dalam prakteknya perjanjian kerjasama dapat diawal i sebagai
kesepakatan oleh para pihak dalam bentuk nota kesepahaman
(Memorandum of Unde rstanding/Mou) yang materinya bersifat
pokok dan singkat sehingga secara prinsip belum menimbulkan
hak dan kewajiban dengan penegasan dalam tenggat waktu
tertentu oleh para pihak segera menindaklanjuti dalam
bentuk perjanjian kerja sama. Format/bentuk nota kesepahaman
sebagaimana tercantum pada bagian lain berikutnya.
3. Susunan
a. Perjanjian Kerja Sama terdiri atas :
1) J udul;
2) Isi Perjanjian Kerja Sama;
3) Bagian Akhir Perjanjian Kerja Sama.
b. J udul Perjanjian Kerja Sama terdiri atas :
1) Logo para pihak yang melakukan Perjanjian Kerja Sama;
2) Tulisan “PERJ ANJ IAN KERJ A SAMA” ditempatkan di
tengah lembar Naskah;

3) NOMOR dan TAHUN atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut keperluan para pihak;

4) Tulisan “antara” yang ditulis dengan huruf kecil ditempatkan
di tengah lembar naskah;

5) Nama Lembaga Pihak Kesatu yang melakukan Perjanjian
Kerja Sama;
6) Tulisan “dengan” yang ditulis dengan huruf kecil ditempatkan
ditengah lembar Naskah;

7) Nama Lembaga Pihak Kedua yang melakukan Perjanjian
Kerja Sama;
8) Tulisan “TENTANG” ditempatkan di tengah lembar Naskah;
9) Nama/J udul Perjanjian Kerja Sama yang seluruhnya

ditulis dengan huruf capital dan ditempat di bawah tulisan
Tentang.
c. Isi Perjanjian Kerja Sama paling rendah memuat :
1) Hari, tanggal, dan tahun perjanjian kerja sama;
2) Identitas Para Pihak;
3) Dasar h ukum kerja sama;
4) Subjek kerja sama;
5) Objek kerja sama;
6) Ruang lingkup kerja sama;
7) Hak dan kewajibak Para Pihak;
8) J angka waktu kerja sama;
9) Pengakhiran kerja sama;
10) Keadaan memaksa;
11) Penyelesaian Perselisihan.
d. Substansi Perjanjian Kerja Sama dituangkan dalam pasal-
pasal.
e. Bagian akhir Perjanjian Kerja Sama terdiri atas :
1) Tulisan PIHAK KEDUA pada bagian sebelah kiri bawah

2) Tulisan PIHAK KESATU pada bagian sebelah kanan
bawah.
3) Tandatangan Para Pihak.
4) Nama jelas Para Pihak.
5) Saksi-saksi apabila diperlukan.
4. Penandatanganan Naskah Puskesmas

Perjanjian Kerja Sama ditandatangani oleh Kepala UPT
PUSKESMAS WATAMPONE dibuat di atas ukuran folio tanpa
menggunakan kop Naskah.
1. Bentuk Naskah Perjanjian Kerja Sama, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
Logo
PIHAK
KEDUA
PERJANJIAN KERJASAMA /MoU
NOMOR 00/ PKM.WTP/TU/ XX /XXXX NOMOR …..
antara
KEPALA UPT ..............
dengan
……………………………………..
TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari ini, Mmmmmmmm, tanggal Mmmmmm, bulan Mmmmmmm, tahun

Mmmmmmm, bertempat di Mmmmmmm, kami yang bertandatangan di
bawah ini :
Mmmmmm : Kepala UPT .............. ,
bertindak untuk dan atas nama UPT ................. ,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Mmmmmm : …………….,
bertindak untuk dan atas nama ………….,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama -sama selanjutnya

disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama,
sebagaiamana diatur dalam ketentuan di bawah ini sebagai berikut :
BAB I
Pasal 1
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal 2
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
NAMA J ELAS NAMA J ELAS
Saksi-saksi :
1. ………………. 2. …………….
C. SURAT BIASA
1. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis

yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau usul dan saran dan sebagainya.
2. Susunan
a. Surat terdiri atas :
1) Kepala Surat
2) Isi Surat
3) Bagian Akhir
b. Kepala Surat terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan
2) Tanggal, bulan dan tahun
3) “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju
4) Nomor
5) Lampiran
6) Hal
c. Isi Surat dirumuskan dalam bentuk uraian
d. Bagian Akhir Surat terdiri atas :
1) Nama J abatan
2) Tandatangan Pejab at
3) Nama J elas Pejabat
4) Stempel J abatan/SKPD
5) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas

wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah UPT.
b. Bentuk Naskah Surat Biasa sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
Alamat:jl Besse kajuara kel.jeppe’e kec.Tanete Riattang Barat Kode Pos 92732
XXXXXX
Kepada
Nomor : Yth.
Lamp. : Mmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmm di
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmm.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm
KEPALA UPT ,
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP :
Tembusan :
1. ..............
2. .................
D. SURAT PERINTAH
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah yang berisi perintah dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak bawahnnya mengenai
perintah untuk melaksanakan tugas/pekerjaan tertentu atau
tugas khusus.
2. Susunan
a) Surat Perintah terdiri atas :
1) Kepala Surat;
2) Isi Surat;
3) Bagian Akhir surat;
b) Kepala Surat terdiri atas :

1). Tulisan SURAT PERINTAH ditempatkan di tengah lembar
isi Naskah
2). Nomor, tanggal, dan tahun atau dapat menggunakan
nomor panjang menurut kebutuhan.
3). Dasar
c) Isi Surat Perintah terdiri atas :
1). Tulisan MEMERINTAHKAN ditempatkan pada bagian
tengah isi naskah yang diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
2). Nama Pejabat dan Jabatan yang diberi tugas tertentu.
3). J enis Tugas yang harus dilaksanakan.
4). Waktu melaksanakan tugas.
d) Bagian akhir Surat terdiri atas :
1). Nama Tempat
2). Tanggal, Bulan dan Tahun
3). Tandatangan Pejabat
4). Nama J elas
5). Stempel J abatan UPT
6). Tembusan
3. Penandatanganan
a) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas
wewenang J abatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah UPT .
4. Bentuk Surat Perintah sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
Alamat:Jl.Besse kajuara,kel.jeppe”e Kec.Tanete Riattang
Barat Kode Pos 92732
SURAT PERINTAH
NOMOR : XX/PKM.CAB/TU/XX/XXXX
Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama :
b. NIP :
c. J abatan :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di.........(Tempat)
pada tanggal …………..
KEPALA UPT,
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP :
Tembusan :
1. ..............
2. .................
E. SURAT PERJ ANJ IAN
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi suatu persetujuan atau
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hu kum yang telah
disepakati atau disetujui bersama berkenaan pelaksanaan tugas
dan fungsi masing-masing yang bersifat rutin.
2. Susunan
a. Surat Perjanjian terdiri atas :
1). Kepala Surat Perjanjian
2). Isi Surat Perjanjian
3). Bagian Akhir Surat Perjanjian
b. Kepala Surat perjanjian terdiri atas :
1). Tulisan “SURAT PERJ ANJ IAN” yang ditempatkan bagian
tengah naskah
2). Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut keperluan
3). Pemberian nomor secara bersusun sesuai jumlah pihak
dalam surat perjanjian tersebut.
4). Tulisan “TENTANG”
5). Nama/Judul Surat Perjanjian ditempatkan pada bagian
tengah Naskah dengan menggu nakan huruf kapital.
c. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
1). Hari, tanggal, bulan, dan tahun serta tempat pembuatan
2). Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat
pihak -pihak yang terlibat dalam perjanjian.
3). Objek yang diperjanjikan, hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak.
4). Saksi Hukum.
5). Penyelesaian Perselisihan. Catatan :
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam
pasal dan ayat.
d. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
1). Tulisan “Pihak Ke …….” yang memuat perjanjian
2). Nama Jabatan pihak-pihak yang terkait
3). Tandatangan pihak -pihak yang terlibat
4). Nama Jelas pihak -pihak penandatanganan
5). Pangkat dan NIP bagi PNS
6). Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan
3. Penandatanganan
Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas
wewenang jabatannya dibuat di atas ukuran kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah UPT .
4. Bentuk Na skah Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
Alamat:Jl.Besse kajuara .Kel. jeppe’e Kec.Tanete Riattang
Barat.Kode Pos 9273
SURAT PERJ A NJ IAN

NOMOR : XX/PKM.WTP/TU/XX/XXXX
NOMOR : XX/XXX/XX/XXXX
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
1. Mmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
BAB I UMUM
Pasal …….
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
BAB II ……
MMMMMMMMMMMMMM
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA J ABATAN KEPALA UPT ,
YANG TERLIBAT, NAMA JELAS

Pangkat :
NIP :
Tembusan :
1. ..............
2. .................
F. SURAT KUASA .
1. Pengertian.
Surat Kuasa dalam naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan
tanda bukti yang berisi pemberian mandat atas wewenang dari
Pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi
kuasa untuk bertindak atas nama Pejabat yang memberi kuasa.
Atau surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwen ang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
2. Susunan.
a. Surat Kuasa terdiri atas :
1). Kepala Surat Kuasa.
2). Isi Surat Kuasa.
3). Bagian Akhir Surat Kuasa.
b. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar
Naskah Dinas.
2) Tulisan “NOMOR” Surat Kuasa ditempatkan dibawah
tulisan “Surat Kuasa”.
c. Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama Pejabat yang memberi kuasa.
2) Nama J abatan yang memberi kuasa.
3) Tulisan “MEMBERI KUASA”.
4) Tulisan “Kepada”.
5) Nama Pejabat yang diberi kuasa.
6) Nama J abatan yang diberi kuasa.
7) Tulisan “Untuk”
8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
d. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan.
2) Nama J abatan yang Pemberi Kuasa.
3) Tandatangan pemberi kuasa.
4) Nama jelas, yang memberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi
PNS)
5) Stempel J abatan/ UPT.
6) Nama J abatan yang diberi kuasa.
7) Tandatangan pejabat yang diberi kuasa.
8) Nama jelas, Pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
3. Penandatanganan.
a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh kepala UPT atau atas
wewenang jabatan dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Dinas UPT .
4. Bentuk naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
G. SURAT TUGAS
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah yang berisi perintah penugasan dari
pihak atasan kepada bawahan untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya atau untuk melaksanakan tugas
atasan tersebut.
2. Susunan
a. Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat tugas
2) Isi Surat Tugas
3) Bagian Akhir Surat Tugas
b. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT TUGAS”
2) NOMOR dan TAHUN
c. Isi Surat Tugas memuat dasar pertimbangan penugasan, nama
jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan
dan waktu pelaksanaan tugas.
d. Bagian Akhir Surat tugas terdiri atas :
1) Nama tempat
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun
3) Nama J abatan
4) Tandatangan Pejabat yangb memberi tugas
5) Nama jelas Pejabat
6) Pangkat dan NIP bagi PNS
7) Stempel J abatan/ UPT
8) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas
wewenang Jabatan nya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakann Kop Naskah UPT.
4. Bentuk Naskah Surat Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
Alamat:Jl.Besse Kajuara.Kel.Jeppe’e kec.Tanete Riattang Barat.Kode Pos 92732
SURAT TUGAS
NOMOR : XX/PKM.WTP/ST/XX/XXXX
Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………….
J abatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………….
J abatan : ……………………………….
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di...................(Tempat)
pada tanggal ……………………
KEPALA UPT,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
H. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian.
Surat undangan naskah yang merupakan pemberitahuan berisi
undangan yang meminta kepada pejabat/pegawai/yang
bersangkutan untuk mengahadiri suatu acara kean pada waktu,
tempat yang ditentukan.
2. Susunan.
a. Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Undangan.
2) Isi Surat undangan.
3) Bagian Akhir Surat Undangan.
b. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas.
2) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
c. Isi Surat Und angan terdiri atas :
1) Maksud dan Tujuan.
2) Hari Penyelenggaraan.
3) Tanggal, J am dan Tempat penyelenggaraan.
4) Acara yang akan diselenggarakan.
5) Tulisan Penutup.
d. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang.
2) Tandatangan pejabat pengundang.
3) Nama jelas Pejabat dan NIP pengundang.
4) Stempel jabatan/ UPT.
5) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan.
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala UPT atau
atas wewenang jabatanya dibuat di atas kertas ukuran folio
maupun setengah folio menggunakan Kop Naskah UPT .
4. Bentuk naskah surat undangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikit:

DINAS KESEHATAN
Alamat:Jl.Besse kajuara
XX Mmmmmmmm XXXX
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmm
Hal : UNDANGAN di
MMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEPALA UPT,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
Catatan:
1. Mmmmmmmmm
2. Mmmmmmmm
I. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS.

1. Pengertian.
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah yang

merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang
berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa
pejabat/pegawai tersebut telah menyatakan tugas.
2. Susunan.
1) Surat Pernyataan Melaksa nakan Tugas terdiri atas :

1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan tugas.
2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
2) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan tugas terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS”
2) Tulisan “NOMOR”.
3) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan
Pejabat/Pegawai yang memberi pernyataan.
2) Nama, pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan
Pejabat/Pegawai yang diberi pernyataan
3) Nomor, Tanggal, Dasar Keputusan Pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
4) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri
atas :
1) Nama tempat pembuatan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama J abatan pembuat pernyataan;
4) Tandatangan Pejabat;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
3. Penandatanganan.
1) Surat Pernyataan Melaksanakan tugas yang ditandatangani

oleh Kepala UPT atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Perangkat Daerah atau SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk naskah surat pernyataan melaksanakan tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut
DINAS KESEHATAN
Alamat:jl.Besse kajuara,Kel.Jeppe’e,kec.Tanete
Riattang Barat.Kode pos 92732
No.Tlp.082230182300 Email :pkmwtp@gmail.com
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan ......................................
Nomor............... terhitung mulai tanggal telah nyata menjalankan tugas
Sebagai....................................di...................... .....................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian Negara, maka saya ber sedia menanggung kerugian
tersebut.
XX Mmmmmmm XXXX
KEPALA UPT ,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
J. SURAT PANGGILAN.
1. Pengertian.
Surat Panggilan adalah naskah dari pejabat yang berwenang yang

berisi panggilan kepada seseorang pegawai atau pihak lain untuk
menghadap guna diminta keterangan, informasi mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
2. Susunan.
a. Surat Panggilan terdiri atas:

a. Kepala Surat Panggilan.
b. Isi Surat Panggilan.
c. Bagian Akhir Surat Pa nggilan.
b. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

b. Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/perorangan
yang dipanggil.
c. Nomor, Lampiran dan Hal.
c. Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a. Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, menghadap kepada,

Alamatpemanggil.
b. Maksud Surat Panggilan tersebut.
d. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama J abatan.
b. Tandatangan Pejabat.
c. Nama, Pangkat dan NIP Pejabat.
d. Stempel J abatan/ UPT
e. Tembusan apabila diperlukan.
3. Penandatanganan.
a. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Kepala UPT

atas wewenang jabatan dibuat di atas kertas ukuran
folio,dengan menggunakan Kop Naskah UPT.
4. Bentuk naskah surat panggilan , sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TANETE RIATTANG BARAT
Jl:Bessekajuarano tlp:( 0481) 25797,085342599680
Email : PTpuskesmas_watampone@yahoo.com
Kepada
Nomor : Mmmmm Yth
Lampiran : Mmmmmmmm Mmmmmmm
Hal : Panggilan di
Mmmmmm
Dengan ini diminta kehadiran Saudara di Kantor pada :
Hari : Mmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmm
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk diindahkan.
KEPALA UPT ,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...............
2. ...............
K. NOTA PUSKESMAS .
1. Pengertian.
Nota Puskesmas adalah alat komunikasi tertulis intern antar

pejabat satuan -satuan oganisasi dalam suatu SKPD yang
memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, mengenai
hal -hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau
pematangan sesuatu kebijakan atau proses penyesuaian
persoalan/masalah.
2. Susunan.
a. Nota Puskesmas terdiri atas :
1) Kepala Nota Puskesmas.
2) Isi Nota Puskesmas.
3) Bagian Akhir Nota Puskesmas .

b. Kepala Nota Puskesmas terdiri dari atas :
1) Tulisan “NOTA Puskesmas” ditempatkan pada bagian
tengah naskah.
2) Pejabat/alamat yang dituju.
3) Pejabat yang mengirim.
4) Tanggal, Bulan dan Tahun.
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan.
6) Sifat, Lampiran dan Hal.
c. Isi Nota Puskesmas dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Naskah Puskesmas terdiri atas :
1) Nama J abatan.
2) Tandatangan Pejabat.
3) Nama, Pangkat dan NIP.
4) Tembusan.
3. Penandatanganan.
Nota Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala UPT

PUSKESMAS WATAMPONE dibuat di atas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop UPT PUSKESMAS WATAMPONE .
Bila Nota Puskesmas dalam lingkup satu unit kerja SKPD tidak
perlu menggunakan Stempel Perangkat Daerah atau SKPD .
4. Bentuk naskah dinas nota Puskesmas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
Jl:Bessekajuara no tlp:(0481)25797,085342599680
Email: UPTpuskesmas_watampone@yahoo.com
NOTA PUSKESMAS
Kepada : Yth. Mmmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEPALA UPT,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ..................
2. .................
3. ..................
L. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH.

1. Pengertian.
Nota pengajuan Konsep Naskah adalah alat komunikasi intern
yang diajukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep
Naskah untuk mendapatkan penyelesaian atau tandatangan.
2. Susunan.
a. Nota Pengajuan Konsep Naskah terdiri atas :
1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah.
2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah.
3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah.
b. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah terdiri atas :
2) Tulisan Nomor pada bagian sebelah kiri Naskah.

4) Tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH”
ditempatkan di tengah atas lembar Naskah.
c. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah terdiri atas :
1) J enis Naskah yang dituju.
2) Pejabat/alamat tujuan Naskah disampaikan.
3) Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah.
4) Tentang isi Naskah.
5) Catatan yang diperlukan.
6) Lampiran.
7) Permohonan mendapatkan tandatangan atas pengesahan
atau persetujuan.
d. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah terdiri atas:
1) Nama J abatan.
2) Tandatangan pejabat.
3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP.
4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”.
3. Penandatanagan.
Nota Pengajuan Konsep Naskah yang ditandatangani oleh
Kepala UPT dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah UPT
4. Bentuk naskah nota pengajuan konsep naskah, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAMPONE KECAMATAN TANETE RIATTANG
BARAT
Jl:Bessekajuarano tlp:( 0481)25797,085342599680
Email :UPTpuskesmas_watampone@yahoo.com
XX Mmmmmmm XXX
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmm
di
MMMMM
NOTA PENGAJ UAN KONSEP NASKAH
Disampaikan dengan hormat :

Kepada : Yth. Mmmmmmmmmmm
Tentang : Mmmmmmmmmmmmmm
Catatan : Mmmmmmmmmmmmmm
Untuk Mohon Persetujuan dan : Mmmmmmmmmmmmmm
Tandatangan atas
DISPOSISI PIMPINAN, KEPALA .....................
Tindak lanjut staf NAMA J ELAS

Pangkat
NIP
M. LEMBAR DISPOSISI.
1. Pengertian.
Lembar Disposisi adalah naskah dari pejabat yang berwenang
berisi informasi, perintah atau petunjuk tertulis kepada bawahan
atau alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
2. Susunan.
a. Lembar Disposi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi.

b. Isi Lembar Disposisi.
c. Bagian Akhir Disposisi.
b. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”.

b. Surat dari.
c. Nomor Surat.
d. Tanggal Surat.
e. Diterima Tanggal.
f. Nomor Kode Surat.
g. Diteruskan Kepada.
h. Hal.
c. Isi Lembar Disposisi terdiri dari :
1) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” ditempatkan di tengah

lebar lembar naskah;
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang
memberi disposisi beserta tanggalnya.

3. Penandatanganan.
a. Lembar Disposisi ditandatangani atau diparaf oleh:
1) Kepala UPT
2) Kepala Tata Usaha UPT
b. Lembar Disposisi yang ditandatangani oleh Pejabat dimaksud
angka 1 di atas, dibuat di atas kertas ukuran ½ folio, dengan
mengunakan Kop Naskah UPT.
4. Bentuk naskah lembar disposisi, sebgaimana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
Jl:Bessekajuarano tlp(0481)25797,085342599680
Email: UPTpuskesmas_watampone@yahoo.com
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl:

No. Agenda:
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera
Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada : Dengan hormat :
Kepala Tata Usaha Tanggapan/ Saran
Pj. Upaya Koreksi/Penyempurnaan
Pj. Upaya Laksanakan/tindaklanjuti
Koorikan/Konfirmasikan
Wakil/ Dampingi
Siapkan Bahan
Proses sesuai ketentuan
Jadwalkan/laporkan
File/simpan/edaran
PEDOMAN TATA NASKAH PADA UPT PUSKESMAS WATAMPONE
Nama Jabatan Paraf dan Tanggal
NAMA JELAS
N. TELAAHAN STAF.
1. Pengertian.
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan - pertimbangan,
pendapat dan saran -saran secara sistimatis tentang suatu
masalah.
2. Susunan.
a. Telaahan Staf terdiri atas :
1) Kepala Telaahan Staf.
2) Isi Telaahan Staf.
3) Bagian Akhir Telaahan Staf.
b. Kepala Telaahan Staf terdiri atas :
1) Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah Lembar
Naskah.
3) Pejabat yang mengirim.
4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
c. Isi Telaahan Staf terdiri atas :
1) Pokok Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan.
2) Pra anggapan, yang membuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa yang akan datang.
3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
(bila ada), yang memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan masalah.
4) Pembahasan/analisis, yang memuat pengaruh pra
anggapan dan fakta persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
5) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
6) Saran tindak, yang memuat tindakan yang disarankan,
secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
d. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas:
1) Nama jabatan.
3) Nama jelas pejabat berikut Pangkat dan NIP.
4) Tembusan.
3. Penandatanganan.
Ditandatangani oleh Kepala UPT di atas kertas ukuran folio,
dengan Kop Naskah UPT.
4. Bentuk naskah telaahan staf , sebagaimana tertera pada berikut
ini;
DINAS KESEHATAN
BARAT
Jl:Bessekajuarano tlp:(0481)25797,085342599680
Email:UPTpuskesmas_watampone@yahoo.com
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
II. Pra Anggapan:
mmmmmmmmmmmmmmm
III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan:
mmmmmmmmmmmmmmm
IV. Pembahasan/Analisis:
mmmmmmmmmmmmmmmm
V. Kesimpulan:
mmmmmmmmmmmmmmm
VI. Saran tindak:
mmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA
J ABATAN,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP
O. PENGUMUMAN.
1. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dari pejabat yang

berwenang yang berisi pemberitahuan atau sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum.
2. Susunan.
a. Pengumuman terdiri atas:

1) Kepala Pengumuman.
2) Isi Pengumuman.
3) Bagian akhir pengumuman.
b. Kepala Pengumuman terdiri dari :
1) Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan ditengah lembar
naskah.
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman.
3) Tulisan “TENTANG”
4) Nama J udul Pengumuman.
c. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian akhir Pengumuman terdiri atas:
1) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan.
3) Nama J abatan yang mengeluarkan.
4) Tandatangan pejabat berikut pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,

4. Bentuk naskah pengumuman , sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
Jl: Bessekajuarano tlp: (0481) 25797,085342599680
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di .................
Pada tanggal .....................
KEPALA UPT,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
P. LAPORAN.
1. Pengertian.
Laporan adalah naskah dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kean. Atau laporan adalah alat pemberitahuan atau
pertanggung jawaban dari suatu kegiatan/kejadian dari bawahan
kepada atasan yang disusun secara lengkap, sistematis , dan
kronologis
2. Susunan.
a. Laporan terdiri atas:
1) Kepala laporan.
2) Isi Laporan.
3) Bagian Akhir laporan.
4) Lampiran jika dianggap perlu.
b. Kepala Laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara sistematis.
c. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian dengan
sistematika terdiri atas:
1) Pendahuluan: memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup dan sistematika laporan.
2) Materi Laporan: memuat tentang kegiatan yang dilaporkan,
hasil pe laksanaan kegiatan, faktor yang mempengaruhi,
hambatan -hambatan yang dihadapi dan lain -lain.
3) Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan
tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
d. Bagian Akhir Laporan terdiri dari atas:
1) Nama tempat.
3) Nama J abatan pembuat laporan.
5) Nama, Pangkat, dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Laporan yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas
4. Bentuk naskah laporan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut, dan bagi UPT menyesuaikan contoh terlampir.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAMPONE KECAMATAN
TANETE RIATTANG BARAT
J alan Besse kajura no tlp: 0822 3018 2300
email:UPTpuskesmas_watampone@yahoo.com
LAPORAN HASIL PERJ ALANAN

Nomor : XX/PKM.CAB/LH/XXX/XXXX
NAMA :
PANGKAT :
NIP :
J ABATAN :
Berdasarkan Surat Perjalanan (SPD) tanggal ................ Nomor :

.............., dengan ini kami laporkan hasil perjalanan sebagai berikut :
1. MAKSUD DAN TUJ UAN MELAKUKAN PERJ ALANAN:
2. RINGKASAN DAN HASIL PERJ ALANAN YANG DIIKUTI:
3. SARAN-SARAN TERKAIT DENGAN PELAKSANAAN TUGAS POKOK
4. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil Perjalanan ini dibuat untuk diketahui

sebagaimana mestinya.
Tempat, ........................
Mengetahui:
Kepala UPT Yang Melaksanakan Perjalanan

Pangkat: Pangkat :
Nip: Nip :
Q. REKOMENDASI.
1. Pengertian.
Rekomendasi adalah naskah dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kliean, atau Naskah yang berisikan
keterangan/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal.
2. Susunan.
a. Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala Rekomendasi;
2) Isi Rekomendasi;
3) Bagian Akhir Rekomendasi; dan
4) Lampiran jika dianggap perlu.
b. Kepala Rekomendasi terdiri atas:
1) Tulisan “REKOMENDASI” ditempatkan ditengah - tengah
isi naskah;
2) Tulisan Nomor dan Tahun ditempatkan dibawah tulisan
“Rekomendasi”.
3) Tulisan “TENTANG”
4) Nama/J udul Rekomendasi.
c. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
3) Tandatangan Pejabat;
4) Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
5) Stempel Jabatan/ UPT
3. Penandatangan.
a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas
4. Bentuk naskah rekomendasi , sebagaimana tertera pada halaman
berikut, dan bagi UPT menyesuaikan contoh terlampir.
DINAS KESEHATAN
J l.Besse kajuara no tlp: 0822 3018 2300
REKOMENDASI
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
XX Mmmmmm XXX
KEPALA UPT,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
R. SURAT PENGANTAR.
1. Pengertian.
Surat Pengantar adalah naskah berisi sebagai pengantar yang
berfungsi untuk mengantar sesuatu naskah atau barang dan
sebagainya berfungsi sebagai tanda terima dan pada umumnya
tidak memerlukan penjelasan.
2. Susunan.
a. Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala Surat Pengantar.
2) Isi Surat Pengantar.
3) Bagian Surat Pengantar.
b. Kepala Surat Pengantar terdiri dari:
1) Nomor;
2) Pejabat/Alamat yang dituju;
3) Tulisan SURAT PENGANTAR ditempatkan ditengah lembar
isi naskah.
c. Isi Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kolom Nomor Urut;
2) Kolom J enis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya.
4) Kolom keterangan.
d. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas:
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tandatangan;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
6) Stempel J abatan/ UPT;
7) Penerimaan.
3. Penandatanganan.
Surat Pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah UPT yang bersangkutan, yang
ditandatangani oleh Pejabat/Petugas yag ditunjuk.
4. Bentuk naskah surat pengantar, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
J alan Besse kajuara No Tlp: 0822 3018 2300 watampone
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmm
di
....................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR .................
No J enis yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal ................... Tempat, ............................

Pengirim
Yang Menerima, NAMA J ABATAN,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
S. BERITA ACARA.
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain -lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
2. Susunan.
a. Berita Acara terdiri atas:
1) Kepala Berita Acara.
2) Isi Berita Acara.
3) Bagian Akhir Berita Acara.
b. Kepala Berita Acara terdiri atas:
1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah Lembar
Naskah.
2) Nomor Berita Acara.
3) Nama Berita Acara.
c. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang
didalamnya dicantumkan:
1) Tempat, Hari, Tanggal, Bu lan dan Tahun;
2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Alamat;.
3) Permasalahan pokoknya.
d. Bagian Akhir Berita A c a r a terdiri atas:
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara.
3) Tandatangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara
4) Nama jelas pihak yang terlibat dalam Berita Acara.
5) Stempel jabatan/ UPT .
6) Tulisan “Dilakukan dihadapan (siapa yang menyaksikan
Berita Acara tersebut)”.
7) Nama jelas dan NIP bila ada.
8) Tandatangan yang menyaksik an.
9) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam
rangkap........
3. Penandatanganan.
a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak -pihak yang
terlibat didalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan.
b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UPT atas
dengan menggunakan Kop Naskah dan Stempel UPT.
4. Bentuk naskah berita acara , sebagaimana tertera pada halaman
berikut, bagi UPT menyesuaikan c ontoh terlampir.
DINAS KESEHATAN
J alan Besse kajuara No.Tlp : 0822 3018 2300 watampone
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal ........................................................... kami

masing-masing:
1. Mmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu
(memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, J abatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmm Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangka.................untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di.....................
Pihak Kedua, Pihak Kesatu

KEPALA UPT,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Dilakukan dihadapan dan/atau

Mengetahui/Mengesahkan
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP
T. NOTULEN.
1. Pengertian.
Notulen adalah naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan
rapat/pertemuan, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta
penutupan, atau notulen dalam pengertian singkat adalah
naskah yang memuat catatan proses rapat/pertemuan .
2. Susunan.
a. Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen;
2) Isi Notulen;
3) Bagian Akhir Notulen;
b. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
c. Keterangan tentang Notulen rapat /pertemuan terdiri atas:
1) Nama Rapat/Pertemuan ;
2) Hari, Tanggal;
3) Jam Rapat/Pertemuan ;
4) Tempat;
5) Acara;
6) Pimpinan Rapat/Pertemuan ;
7) Pencatat;
8) Peserta Rapat /Pertemuan .
d. Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
e. Bagian Akhir Notulen terdiri atas:
4) Tempat dan tanggal
5) Nama J abatan;
6) Tandatangan;
7) Nama pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat linkungan UPT
dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan Kop Naskah
UPT .
b. Notulen ditandatangani oleh Pimpinan Rapat/Pertemuan dan
pencatat.
4. Bentuk naskahnotulen, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
J alan Besse kajuara No.Tlp:0822 3018 2300 watampone
NOTULEN
RAPAT/PERTEMUAN : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jam Rapat/pertemuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm dst
3. Penutup.
Pimpinan Rapat/Pertemuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Peserta Rapat/Pertemuan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst
Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
XX Mmmmmm XXX
PIMPINAN RAPAT/PERTEMUAN
NAMA J ABATAN,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP
U. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
a. Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-
nama orang yang akan hadir.
2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-
nama orang yang akan hadir.
b. Daftar Hadir yang dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang.
2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
2. Susunan.
a. Daftar Hadir terdiri atas:
1. Kepala Daftar Hadir.
2. Isi Daftar Hadir.

3. Bagian Akhir Dafrat Hadir.
b. Kepala Daftar Hadir terdiri atas:

1) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan ditengah– tengah
lembar naskah;
2) Tempat, Hari, Tanggal, J am dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kanan.
c. Isi Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kolom Nomor Urut.
2) Kolom Nama.
3) Kolom SKPD.
4) Kolom Tandatangan/Paraf.
5) Kolom Keterangan.
6) Untuk Daftar Hadir Masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
d. Bagian Akhir Daftar Hadir terdir atas:
1) Nama Tempat.
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggung jawab atas kegiatan);
4) Tandatangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, Pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
3. Penandatanganan.
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio,

b. Daftar Hadir untuk Rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran
folio, dapat menggunakan Kop Naskah UPT .

c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung
jawab.
d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel UPT
4. Bentuk naskah daftar hadir, sebagaimana tertera pada halaman

berikut, dan/atau sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
DINAS KESEHATAN
J alan besse kajuara No Tlp: 0822 3018 2300 watampone
Email:UPTpuskesma_watampone@yahoo.com
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmm
J ENIS TANDA
UNIT KERJ A J ABATAN
NO NAMA KELAMIN TANGAN
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
XX Mmmmmm XXXX
NAMA J ABATAN
PIMPINAN/ PENANGGUNGJ
AWAB/
PENYELENGGARA RAPAT ,
NAMA J ELAS
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
J alan Besse kajuara No Tlp:0822 3018 2300 watampone
DAFTAR HADIR J AM KERJ A

HARI :
TANGGAL :
MASA
JA KERJA
A
NO NAMA/NIP 07.30 08.30 09.30 10.30 13.00 KET
08.30 09.30 10.30 12.00 14.00
*) J am kerja diisi sesuai dengan jam kedatangan PNS.

*) J am kerja hari J umat sampai dengan jam 11.00 WITA
*) J am kerja hari J umat sampai dengan jam 13.00 WITA
XX Mmmmmm XXX
Pengawas Harian KEPALA UPT,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
V. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat Izin adalah naskah yang berisi persetujuan terhadap suatu

permohonan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang.
2. Susunan
a. Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin

b. Isi Surat Izin
c. Bagian Akhir Surat Izin
b. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan di tengah Naskah

b. Nomor dna Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
ditempatkan di bawah tulisan “SURAT IZIN”
c. Tulisan “TENTANG”
d. Hal Surat Izin ditempatkan dibawah tulisan “TENTANG”
dengan huruf kapital.
c. Isi Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan MENGIZINKAN ditempatkan pada bagian tengah isi
naskah yang diakhiri dengan tanda baca titik dua.
b. Nama yang diberi izin.
c. Alamat yang diberi izin
d. Untuk keperluan pemberian izin dirumuskan dalam bentuk
uraian.
d. Bagian Akhir Surat izin terdiri atas :
a. Nama tempat dikeluarkan Surat Izin.

b. Tanggal, Bulan dan Tahun.
c. Nama J abatan yang mengeluarkan Surat Izin.
d. Tandatangan pejabat yang memberi izin.
e. Nama J elas Pejabat yang memberi izin
f. Stempel jabatan/Instansi
g. Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat
di atas kerta ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah

“BUPATI B O N E ” dengan Lambang Negara berwarna kuning
emas.
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Bupati dan atas wewenang J abatannya dibuat di atas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Perangkat
Daerah atau SKPD yang bersangkutan.
c. Surat izin dalam Kabupaten Bone selama 1 (satu) hari
ditandatangani oleh Kepala UPT, surat izin selama 1 (satu)
hari dengan tujuan luar Kabupaten bone dan surat izin lebih
dari 1 (satu) hari ditandatangani oleh Kepala UPT
PUSKESMAS WATAMPONE.
4. Bentuk Naskah Surat Izin sebagaimana tertera pada halaman
berikut
DINAS KESEHATAN
J alan Besse kajuara No Tlp: 0822 3018 2300 watampone
Email: U P T p u s k e s m a s _ w a t a m p o n e @ y a h o o . c o m
SURAT IZIN
TENTANG
Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm
J abatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di..................Tempat)
pada tanggal ………………
KEPALA UPT,
NAMA J ELAS
Pangkat.
NIP.
W. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
1. PEDOMAN/MANUAL MUTU PUSKESMAS
Susunan ManualMutu pada UPT PUSKESMAS WATAMPONE

sebagai berikut:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan

Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
D. Tanggung J awab, wewenang dan komunikasi
E. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen

Mutu
F. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan Sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasaan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan

klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang di beli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,

rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan

Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan peyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

PEDOMAN MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi :
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan Mutu :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas
X berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan

dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutudan keselamatan
pasien adapada lampiran dokumen ini

3. Proses pelayanan ( proses bisnis)
a. Penyelengaraan upaya kesehatan masyarakat …..dst
b. Penyelenggaraan pelayanan klinis ……dst
B. Ruang lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disususn berdasarkan persyaratan ISO
9001 : 2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
Persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiridari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi : upaya……dst, dan Pelayanan klinis
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu

ini adalah : (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
standar akreditasi puskesmas dan pers yaratan ISO 90001: 2008.
E. Istilah dan definisi ( urutkan sesuai abjad ) :
a. Pelanggan
b. Kepuasaan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana…..dsb ( sesuai kebutuhan )
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum :
Puskesmas X menetapkan , mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan
standar ISO 9001 : 2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses proses
penyelenggaraan upaya pelayanan kepada masyarakat baik
penyeleng geraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyaraka /
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksana
pelayanan, dan verivikasi terhadap proses pelayanan dan hasil hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen :
Secara umum dokumen dokumen dalam sistem manajemen mutu

yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan,dokumen level 2 : Pedoman/manual,
dokumen level 3 : Standar prosedur operasional, dan dokumen level 4
: Rekaman rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (jelaskan bagaimana
pengendalian dokumen di Puskesmas : proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, disribusi,
penyimpanan, pecarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluarsa , dsb )
C. Pengendalian rekam implementasi ( jelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di Puskesmas ).
III. Tanggung jawab manajemen :

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,

penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran / pasien:
Pelayanan yang disediak an oleh Puskesmas dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibakan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelengarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan,dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan UKM.
D. Perencanaan sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kerja/Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang Meliputi indikator indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas, Perencanaan
disusun dengan memperhatika kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program program kegiatan peningkatan
mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pealayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan

keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tanggung jawab dan
wewenang mu lai dari Kepala, wakil manajemen mutu/
penanggung jawabb mutu penanggung jawab UKM, tanggung jawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
F. Wakil manajemen mutu /Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas :
 Memastikan sistem pelayanan mutu ditetapkan,
dimplementasikan dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran / pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini

lokakarya), pertemuan diskusi, email, sms, memo, dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen :

A. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pecegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhad ap sistem manajemen

mutu/sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi
perubahan perubahan ,termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
V. Manajemen sumber daya :

A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi : ( baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis )
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia ,proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan peng elolaan infrastruktur yang harus
dilakukan).
D. Lingkungan kerja ( jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan )
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM, akses, pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian ( jika ada )

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelengaraan upaya
c. Identivikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada )
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pwngukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis ( upaya kesehatan Perorangan ) :
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang yang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapain sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran dan analisis penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses ,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
2. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

selutuh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor -faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kinerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran
1. Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJ MN, Rencana strategis
kementtrian kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/

Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh puskesmas
b. Tim pengumpulan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan Strategi pelaksanaan
b) Penentapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian Sumber Daya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program yang
akan dilakukan meliputi antara lain:

1) Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan -kegiatan misalnya: pelatihan,

pengusulan, penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2) Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan -kegiatan, misalnya : pemeliharaan
sarana, pengadaan alat -alat kesehatan, dsb.
3) Program kerja pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan -kegiatan yang

direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.
2. Langkah -langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan

Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahuanan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana keinerja lima tahun ynag terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis
b. Tim mempelajari RPJ MN, rencana strategis kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskemas .
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinera untuk tiap

upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap -tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh kepala Puskesmas

h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks rencana Kinerja Lima Tahunan (Lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan pelayanan Klinis

(Upaya Kesehatan Perseorangan ), Dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, Misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator -indikator yang menjadi tolak ukur
Kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahunan terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada

tiap tahap tahunan.
g. Program kerja: diisi dengan program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisi kinerja,

misalnya program kerja pengembangan SDM, Program kerja pe
ningkatan Mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,

kegiatan pelatihan perawat, pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga satuan: Harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan biaya: diisi perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala

Puskemas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
3. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencan aan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun upaya
kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama. UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang
meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia
di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasaran a, dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut pada bulan januari tahun berjalan (H)
Berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H
-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK Telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh perseujuan pembi ayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam

proses penyusuna RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap -tahap perencanaan.
Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksud untuk memperoleh informasi mengenai

keadaan dan permasa lahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh kepala Puskesmas. Data -data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal -hal untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui

kesepakatan tim Penyusunan kesepakatan Tim Penyusunan PTP
dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergun akan diagram

sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain
yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM) Dan Upaya Kesehatan Perseorang (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah - langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui
dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan, Proses penyusunan
perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format -

format sesuai dengan pedoman pelaksanaan manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
4. PEDOMAN/PANDUAN
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan pada UPT PUSKESMAS
WATAMPONE harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala UPT Puskesmas Watampone u ntuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.

4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPT PUSKESMAS

WATAMPONE dalam pembuatan pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.
5. Format buku sistematika pedoman panduan yang lazim diunakan
sebagai berikut:
a. Format pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisa si Unit Kerja
BAB VI Uraian J abatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan Pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian akreditasi
puskesmas.
5. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap -tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam karangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang ditetapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing -masing atau contoh Sistematika
kerangka acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal -hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/Kegiatan. Tujuan umum

adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah - langkah

kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksnakan
metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur

untuk mencapai tujuan -tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusuran sasaran program perlu
memperhatiakan hal -hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat digunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus

ditanamkan ke dalam perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan
3) Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhas ilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi complain

masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai

beberapa bulan (sebaiknya kurang dari satu tahun). Kalau ada
program/kegiatan 5 (lima) dibuat sasaran antar. Sasaran akan
lebih muda dikel ola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas -batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap- tiap

rinciankegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. J
adwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan se kali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal dan penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatansecara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam karangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adakah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam karangka

acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan untuk
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan progr am dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa-siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh. Jasi yang ditulis di dalam karangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlakukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Operasional Prosuder (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan

aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012)
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh

pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susili, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja
adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi. Prinsip
dalam penyu sunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur kerja, disingkat tPK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protocol klinis,

Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istlah tentang prosedur dan utnuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusnan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud
dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “Standar Prosedur Operasional” yang dipergunakan
dalam Undang -Undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-
Undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang
Kesehatan lebih bersifat Perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,

konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standa r yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang

digunakan.
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/ kolom misalnya nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.
c. Format SOP pada UPT PUSKESMAS WATAMPONE
sebagaimana terlampir pada keputusan ini.
9. Petunjuk Pengisian, Syarat Penyusunan dan Evaluasi SOP
1) Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah Kabupaten

Soppeng, nama organisasi adalah UPT PUSKESMAS
WATAMPONE. Logo Puskesmas sebagaimana tercantum
dalam Permenkes Nomor 43 tahun 2019.
b. Kotak Kop/ Heading :
1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama .
2) Judul SOP : diberi J udul/ nama SOP sesuai proses
kerjanya, menggunakan font Arial ukuran 12 Bold

(Penulisan Judul hanya diawal setiap kata huruf besar)
3) No. dokumen diisi dengan nomor urut SOP garis miring
(/)Nama Pokja garis miring (/) Bulan garis miring (/) tahun
penerbitan. penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi UPT PUSKESMAS WATAMPONE.
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan
angka, untuk dokumen baru diberi nomor 00, sedangkan

dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua
diberi nomor 02, dan seterusnya.
5) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencatumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (Contoh : halaman

pertama :1/3, halaman kedua : 2/3, halaman terakhir : 3/3.
6) Penamaan : istilah yang digunakan di UPT PUSKESMAS
WATAMPONE adalah Standar Operasional Prosedur

(SOP).
7) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.

c. Kotak Legalisasi
Kotak legalisasi hanya dicetak pada halaman pertama, terdiri

dari 3 (tiga) kolom, yaitu:
1) Kolom Nama Puskesmas diberi nama UPT PUSKESMAS
WATAMPONE menggunakan font arial ukuran 11 .

2) Kolom tanda tangan Kepala UPT PUSKESMAS
WATAMPONE
(4 kali enter spasi 1) sesuaikan kondisi d pkm
3) Kolom Nama Kepala Puskesmas diisi nama lengkap dengan
gelarnya dan NIP menggunakan huruf besar font arial

ukuran 11 ,
d. Isi SOP
Isi SOP ditulis menggunakan font arial ukuran 11, adalah
sebagai berikut :
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan

salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata Kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

untuk melaksanakan”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.

Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut,
contoh untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada kebijakan
yang dituliskan: Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
WATAMPONE No tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan

perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5) Prosedur/ Langkah -langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk

menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah- langkahnya. Diagram alir ditulis
menggunakan Font : Arial ukuran huruf 8 atau 9
(menyesuaikan kebutuhan). Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram Alir yang digunakan adalah pada UPT
PUSKESMAS WATAMPONE adalah Diagram Alir Mikro
 Awal Kegiatan
 Akhir Kegiatan
 Simbol Keputusan
? Ya Ya
Tidak
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip :
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan
8) Dokumen Terkait
9) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
10) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika

dilakukan revisi SOP. (Dibuat di halaman berikutnya)
2) Syarat penyusunan SOP:
a. Perlu ditekankan SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting ,karena pers komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agargiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
Predikat dan Objek SOP
e. > SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan,mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan Teknologi <IPTEK> kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
7. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur Pengendalian Dokumen di tetapkan oleh Kepala UPT

PUSKESMAS WATAMPONE yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
UPT PUSKESMAS WATAMPONE.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan /perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self -assesment dalam

pendampingan Akreditasi. Hasil self -assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik

Pratama dan tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi, dan penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi UPT PUSKESMAS WATAMPONE dengan mekanisme
sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam
penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh p elaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,

3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE

4. Sosialisasi Dokumen
Agar Dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu

dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, Khusus bagi SOP, bila
rumit ma ka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala
UPT PUSKESMAS WATAMPONE menunjuk salah satu anggota Tim

mutu/Tim Akreditas ebagai petugas Pengendali Dokumen. Petugas
tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen

UPT PUSKESMAS WATAMPONE dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Penomoran SK
Format Penomoran SK: 00/PKM.WTP/XX/20XX

00 : No.Urut Dokumen SK
UPT PKM.CAB : UPT Puskesmas Watampone
XX : Bulan Penomoran
20XX : Tahun Penomoran
Penomoran SOP Program di TU

Penomoran SOP Dokumen Akreditasi di masing-masing
POKJ A kemudian disatukan di TU.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau internal
c. Menyerahkan Dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1. Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang

memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu a tau bagian
Tata Usaha
Puskesmas /FKTP sesuai pedoman tata naskah
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan /atau formulir
tanda terima .
c. Distribusi Dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

d. Bagi Puskesmas /Klinik yang sudah menggunakan
e -file maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area
lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apab ila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekertariat Tim Akreditasi

Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puske smas, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang di atur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerjawajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekertariat Tim mutu atau ba gian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usahaya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen y ang tidak
berlaku tersebut , namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas /FKTP harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca

oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi

Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat

pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
8. REKAM IMPLEMENTASI
a. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif

dari i kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP

terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan /rekam imp lementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
.
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WATAMPONE
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
BENTUK, UKURAN, ISI, DAN PENGGUNAAN STEMPEL JABATAN

DAN STEMPEL UPT
A. BENTUK, UKURAN, DAN ISI

(1) J enis stempel untuk naskah adalah stempel UPT .
(2) Stempel UPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk
lingkaran.
(3) Stempel UPT sebagaiamana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas :
a. garis lingkaran luar;
b. garis lingkaran tengah;
c. garis lingkaran dalam;
d. isi stempel.
(4) Ukuran stempel sebagaimana dimaksud adalah :
a. garis tengah lingkaran luar stempel UPT adalah 4 cm;
b. garis tengah lingkaran tengah stempel UPT adalah 3,8 cm;
c. garis tengah lingkaran dalam stempel UPT adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara dua garis yang terdapat dalam lingkaran paling tinggi
1 cm
(5) Stempel dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tang an pejabat
yang menandatangani naskah .

(6) Stempel UPT menggunakan tinta berwarna ungu;
(7) Kepala UPT yang mempunyai dan berhak menggunakan stempel,
menunjuk pejabat/petugas tertentu yang membidangi urusan

ketatausahaan untuk menyimpan dan mengamankan penggunaan
stempel UPT .
B. STEMPEL PERANGKAT DAERAH/SKPD/UPT

(1) Stempel UPT berisi nama Pemerintah Kabupaten, nama SKPD atau
singkatan/akronim Perangkat Daerah atau SKPD dan/atau nama

UPT atau singkatan/akronim UPT pada bagian tengah dengan tanda
pembatas bintang.
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel UPT Dberbentuk bundar, terdiri dari
tiga lingkaran dengan ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 4 cm,
ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis
tengah lingkaran dalam stempel 2,7 cm, dan jarak antara 2 (dua) garis
yang terdapat dalam lingkaran dalam 1 cm.
X X : NAMA SKPD INDUK

XX : KABUPATEN
XXX XXX : NAMA UPT
XX

dr.A. Resky Soraya
Pangkat :
Nip :19840605 201412 2 001
LAMPIRAN IV
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH

1) Kop naskah UPT PUSKESMAS WATAMPONE merupakan nama UPT
dan nama Nama jabatan yang dipergunakan untuk mengidetifikasi nama

lembaga dan/atau alamat serta pejabat yang mempunyai wewenang
menetapkan suatu produk naskah .
2) Perbandingan ukuran huruf kop Naskah adalah 2 : 3, yaitu:
a. Ukuran Huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Kabupaten Bone

b. Ukuran huruf “3” untuk tulisan nama instansi/SKPD
3) Kop naskah UPT memuat :
a. Menggunakan Lambang Daerah Kabupaten berwarna dan

ditempatkan pada bagian tengah atas;
b. Sebutan Pemerintah Kabupaten, nama Perangkat Daerah atau SKPD
/UPT, alamat, nomor telpon, nomor faximile, website, email, kode pos;
c. Ditandatangani oleh Kepala UPT atau pejabat lain yang berwenang;
dan
4) Kop naskah UPT memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, nama
Perangkat Daerah atau SKPD diikuti nama UPT, alamat, nomor
telpon, nomor faximile, website, email, dan kode pos, menggunakan
Lambang Daerah Kabupaten berwarna dan ditempatkan pada bagian
tengah atas.
5) Khusus untuk naskah UPT yang ditujukan kepada Kementrian,
pimpinan Lembaga pemerintah non- departemen/Kementrian dan
pimpinan organisasi dan pihak lain di luar Provinsi Sulawesi Selatan,
maka Kop naskahUPT memuat sebutan Pemerintah Provinsi,
Pemerintah kabupaten, nama Perangkat Daerah atau SKPD,
alamat, nomor telepon, nomor faximile, website, email, dan kode pos,
menggunakan Lambang Daerah Kabupaten berwarna dan ditempatkan
pada bagian tengah atas.
6) Bentuk ukuran dan isi kop naskah UPT sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE ini.
Contoh :

DINAS KESEHATAN
J alan Besse kajuara No Tlp:0822 3018 2300 watampone

dr.A.Resky soraya
Pangkat :
Nip : 19840605 201412 2 001
LAMPIRAN V
NOMOR:
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH
DI LINGKUNGAN UPT
1) J enis sampul naskah UPT .
2) Sampul naskah UPT di Lingkungan Pemerintah Kabupaten berbentuk
empat persegi panjang.

3) Sampul naskah untuk UPT berwarna cokelat muda jenis kertas
casing.
4) Sampul naskah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berukuran
sebagai berikut :
J ENIS SAMPUL UKURAN
PANJ ANG LEBAR
Sampul Kantong 41 cm 30 cm
Sampul Folio/Map 35 cm 25 cm
Sampul Setengah 28 cm 18 cm
Folio Sampul Setengah 28 cm 14 cm
Folio
5) Kop sampul naskah UPT memuat sebutan nama UPT , alamat, nomor
telepon, nomor faximile, website, email , dan kode pos.

6) Kop sampul naskah UPT menggunakan Lambang Daerah Kabupaten
berwarna dan ditempatkan pada bagian tengah atas dan bertuliskan
Pemerintah Kabupaten dan nama SKPD dan UPT yang bersangkutan.
7) Kop sampul naskah UPT diisi dengan naskah yang ditandatangani oleh
Kepala UPT .
8) Sampul naskah berbentuk empat persegi panjang
Sampul Naskah UPT berwarna coklat muda jenis kertas casing dengan
ukuran masing -masing :
UKURAN PANJ ANG LEBAR
KANTONG 41 CM 30 CM
FOLIO/MAP 35 CM 25 CM
½ FOLIO 28 CM 18 CM
¼ FOLIO 28 CM 14 M
9) Ukuran Huruf Kop Sampul Naskah Perbandingan huruf 2 : 3
1. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Kabupaten
2. Ukuran huruf “3” untuk tulisan nama SKPD

CONTOH:

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAMPONE KECAMATAN TANETE RIATTANG BARAT
J alan Besse kajuara No Tlp;0822 3018 2300 watampone
N Nomor : ............... Kepada
o Yth. Sdr. ……………
m Di
o
……………….
r Stempel
dr.A.Resky soraya
Nip:19840605 201412 2 001
LAMPIRAN VI
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA KANTOR
1) J enis papan nama dilingkungan pemerintah daerah Kabupaten bone
terdiri atas papan nama kantor UPT Puskemas watampone

2) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah berbentuk empat persegi
panjang.
3) Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah disesuaikan
dengan kondisi dan besarnya bangunan.

4) Papan Nama UPT di lingkungan Pemerintah Kabupaten, berisi nama
Pemerintah Kabupaten, nama Perangkat Daerah atau SKPD yang

bersangkutan, alama t, nomor telepon, dan kode pos.
5) Papan nama berwarna dasar putih dengan tulisan huruf balok
berwarna hitam.
6) Papan nama UPT ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak dan bentuk gedungnya.

7) Papan Nama UPT berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah
tiang dan/atau tanpa tiang.

Contoh :
8) Ukuran Huruf
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4

a. Ukuran Huruf “3” untuk tulisan Pemerintah Kabupaten Bone
b. Ukuran Huruf “4” untuk tulisan nama Perangkat Daerah atau
SKPD
CONTOH :

DINAS KESEHATAN
BARAT
Jalan :Besse kajuara No Tlp:( 0822) 3018 3200 watampone
dr.A.Resky soraya
Pangkat :
Nip : 19840605 201412 2 001

Tata Naskah Uptd Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Uptd Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan yang diatur dalam

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara

4. UPT PUSKESMAS WATAMPONE adalah Unit Pelaksana Teknis

sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan

informasi tertulis yang meliputi pengaturan, jenis, format, penyiapan,

dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan

kegiatan pencipta arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu.

atau nama, pemerintah daerah/perangkat daerah, perguruan tinggi negeri

kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandata ngani naskah

bertuliskan nama dan alamat UPT PUSKESMAS WATAMPONE .

kepada pejabat dibawahnya.

untuk menjadi acuan dasar dalam pelaksanaan Naskah PUSKESMAS

lingkup UPT PUSKESMAS WATAMPONE; dan

pengelolaan naskah di UPT PUSKESMAS WATAMPONE.

Bagian Kesatu Asas Penyelenggaraan

e. asas kecepatan dan ketepatan;

huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,

dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.

penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,

huruf e, adalah tata naskah PUSKESMAS WATAMPONE

penyelenggaraan tata naskah dinas harus a man secara fisik dan

Bagian Kedua Prinsip Penyelenggaraan

c. singkat dan padat;

d. logis dan meyakinka

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan

dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.

c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari

huruf d, yaitu tata naskah diselenggarakan dalam satu kesatuan

b. pengelolaan surat keluar;

c. penggunaan kertas surat;

d. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan

e. warna dan kualitas kertas.

diterima melalui tahapan:

Kepala Tata Usaha /Penanggung Jawab Program lingkup UPT

b. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat

tanggal surat serta distempel oleh tata usaha UPT PUSKESMAS

terbatas untuk jenis naskah UPT PUSKESMAS WATAMPONE

b. Naskah Dinas Korespondensi;

f. Telahaan Staf; dan

g. Naskah Dinas Elektronik

huruf a, adalah Standar Operasional Prosedur (SOP)

huruf b, meliputi Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS WATAMPONE

ayat (2), terdiri atas :

c. Surat Perjalanan Dinas;

Bagian Kedua Naskah Dinas Korespondensi

Bagian Ke tiga Naskah Dinas Khusus

g. Surat Perintah Kerja;

h. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding/ MoU); dan

d. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

e. Panduan Manual Mutu Puskesmas

h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

j. Surat Tanda Tamat Pelatihan;

Bagian Kelima Laporan

Bagian Keenam Telaahan Staf

Bagian Ketujuh Naskah Dinas Elektronik

Bagian Kedelapan Kewenangan

Bagian Kesembilan Penulisan Nama

bagian tengah atas surat yang penulisannya dimulai pada halaman

Bagian Kesebelas Penggunaan Tinta

berwarna biru tua.

Bagian K edua belas

rencana strategis Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam memberikan