Tata Naskah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Soeprapto No. 103 Telp. (0260) 411418
Faximel (0260) 417936 Email : dinkessubang
@gmail.com
Subang - Kode Pos 41211
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

NOMOR : M pJp jpyy„ry p
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI L1Nt KUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KKPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG,
Menimbang
a. Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran
pelaksanaan tugaa pokok Dinas Keaehatan di bidang
admlniatraai Pemerintahan, telah diteta.pkan Keputuean
Kepala Dinaa Kesehatan Nomor 440/0011/ 1/2019/SK
tentang Tata Naakah Dinas di Lingkungan Dinae
Keeehatan Kabupaten Subang;
b. Bahwa untuk liarmonisaai dengan ketentuan

perundarigun dangan dibidang Pemerintah Daerah dan
Administrasi Pemerintahan, perlu dilakukan
peninjauan kembali Keputuean Kepala Dinaa
Keeehatnn Nomor 440/0011/ 1/2019/SK tentang Ta.ta
Naekah Dinas di Lingkungan Dinae Keeehatan
Kabupaten Subang sebagaimana dimaksud pada
pertimbangan huruf a
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Tata
Naakah Dinae di Lingkungan Dinas Keeehatan
Kabupaten 8ubang.
Mengingat
1. Undarig—Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950}, sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Ffomor 4 Tahun 1968
tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dari
Kabupaten Subang, denggn Mengubah Undang-
Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propirisi Jawa Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2851);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang

Penggunaan Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara,
serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035);

Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5071);

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);

Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang

Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
7. Peraturan Pemerintah nomor 43 Tahun 1958 tentang

Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Nomor 1636);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012

tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan
9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016

tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009, tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 05 Tahun 2017 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Kementerian Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017

Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun

2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah ;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016

Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
15. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik

Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 432);
16. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 30 Tahun

2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat (Berita
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2018 Nomor 30);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 7

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Subang, sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Subang Nomor 7 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Subang;
18. Peraturan Bupati Subang Nomor 53 Tahun 2017

Tentang Klasifikasi Arsif di Lingkup Pemerintah
Kabupaten Subang;
19. Peraturan Bupati Subang Nomor 36 Tahun 2019

Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah
Kabupaten Subang (Berita Daerah Kabupaten Subang
Tahun 2019 nomor 36)
MEMUTUSKAN:
wenetapkar› iieputuean Kepala Dinas Keeehatan Kabupaten Subang

Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Dinas
Keeehatan Kabupaten Subang.
osww Tata Naakah Dinae di Lingkungan Dinae Keeehatan
merupakan acuan dalam pengelolaan Tata Naskah Dinas
KEDUA Format dan bentuk produk naskah dinae sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpieahkan
dari eurat keputuean ini;
KETIC›A Keputusan ini berlaku eejak tanggal ditetapkan, apabila di

kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana meetinya.
Ditetapkan di Subang
Padatanggal va Ajo 2020
KEPALA DIN KABUPATEN SUBANG
° o H *s
* xz sE H@T
BAB I
KETENTUAN UMUM
Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Subang.
2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Dinas Daerah Kabupaten adalah Dinas Daerah Kabupaten Subang.
4. Dinas kesehatan adalah unsur pelaksana pemerintah Kabupaten/Kota
dalam bidang kesehatan yang dipimpin oleh seorang Kepala Dinas yang
berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Daerah/Bupati
melalui Sekertaris Daerah.
5. Unit Pelaksana Teknis Daerah selanjutnya disebut UPTD adalah unsur
pelaksana tugas teknis Dinas Daerah atau Badan Daerah Kabupaten yang
melaksanakan kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis
penunjang tertentu.
6. UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
atau upaya kesehatan perorangan tingkat pertama dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya
7. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
8. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Pemerintahan Daerah.
9. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
10. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
Perangkat Daerah.
11. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
Perangkat Daerah tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
12. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama Perangkat Daerah tertentu ditempatkan di bagian atas sampul
naskah.
1
13. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
14. Delegasi adalah pelimpahan kewenangan dari Pejabat /pelaksana yang
lebih tinggi kepada dan/atau pelaksana yang lebih rendah dengan
tanggung jawab dan tanggung gugat beralih sepenuhnya kepada penerima
delegasi.
15. Mandat adalah kewenangan dari Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan
yang lebih tinggi kepala Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih
rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat tetap berada pada
pemberi mandat.
16. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
17. Surat Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan.
18. Standar Operasional Prosedur/SOP adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
19. Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan, sedangkan panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.
20. Kerangka Acuan Kerja adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi
penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, dimana,
bagaimana dan berapa perkiraaan biaya yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan tersebut.
21. Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik digunakan
untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP.
22. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
23. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2
24. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
25. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
26. Surat Perintah Tugas adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
27. Surat Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
28. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
29. Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
30. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
31. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
32. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
33. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
34. Lembar Arsip Pengelolaan Surat, yaitu naskah dinas berupa penyelesaian
tugas dari pejabat yang mengolah naskah dinas berisi paraf secara
berjenjang.
35. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
36. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
37. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
3
38. Profil adalah suatu gambaran secara garis besar tentang sebuah
organisasi yang berupa tulisan, grafik dan diagram.
39. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
40. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
41. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
42. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
43. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
44. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
45. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
46. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
47. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
48. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu Naskah Dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
49. Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi Naskah
Dinas melalui pernyataan ralat dalam Naskah Dinas yang baru.
50. Manual Mutu adalah adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang system
manajemen mutu.
51. Rencana Strategis (RENSTRA) adalah proses penyusunan perencanaan
pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk mengatasi masalah
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan dan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
4
52. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan yang
akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang berdasarkan analisis
capaian program tahun sebelumnya.
53. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) adalah manajemen perencanaan
pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan berdasarkan RUK
pada tahun yang sama dan telah mendapatkan pengesahan anggaran oleh
dinas kesehatan.
BAB II
ASAS DAN PRINSIP
A. Asas
Tata Naskah Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Subang dilaksanakan berdasarkan asas:
1. Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b,
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c,
dilakukan melalui penyelenggaraan Tata Naskah Dinas yang dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d,
dilakukan melalui penyelenggaraan Tata Naskah Dinas dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf e, dilakukan melalui penyelenggaraan Tata Naskah Dinas secara
tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f,
dilakukan melalui penyelenggaraan Tata Naskah Dinas yang aman
secara fisik dan substansi.
5
B. Prinsip
Penyelenggaraan Naskah Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang dilaksanakan berdasarkan prinsip:
1. Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,
penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakan secara teliti dan cermat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,
penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf d, penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakan secara runtut dan
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
BAB III
PENYELENGGARAAN
Tata Naskah Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Subang

meliputi Naskah Dinas Surat, terdiri atas :
A. Pengelolaan Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk diselenggarakan sebagai berikut:
1. Dinas Kesehatan penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada Sub Bagian Hukum Kepegawaian dan
Umum.
2. Salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang terkait; dan
3. Alur surat-menyurat dilaksanakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke Pejabat Struktural terendah dan fungsional
yang berwenang, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6
B. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar diselenggarakan sebagai berikut:
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangan serta diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
4. Surat keluar diarsipkan pada bagian hukum dan kepegawaian umum.
C. Tingkat keamanan naskah dinas;
Tingkat keamanan Naskah Dinas dilakukan dengan mencantumkan kode
pada sampul Naskah Dinas, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara serta disintegrasi bangsa.
3. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
4. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak pada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
5. Surat terbatas disingkat T, merupakan surat yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga,
seperti kerugian finansial yang signifikan.
6. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
D. Kecepatan Proses
Kecepatan proses sebagaimana dilakukan melalui pencantuman kode
pada naskah dinas, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
7
E. Penggunaan Kertas Surat
Penggunaan kertas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
2. Ukuran kertas yang digunakan adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
3. Penyediaan blanko Surat Perjalanan Dinas dapat dicetak dan berlogo
Daerah.
F. Pengetikan Sarana Aministrasi dan Komunikasi Perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hokum,
yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf bookman old style
dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
2. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 11 (sebelas) atau
ukuran 12 (dua belas) atau disesuaikan dengan kebutuhan dan spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Penentuan ruang tepi (Margin) dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop; dan
b. Naskah dinas tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya batas
ruang tepi :
1) Atas : 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi
dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
4. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi; dan
Nomor Halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab
dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan
tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama
naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
8
G. Penetapan warna dan kualitas kertas.
Warna dan kualitas kertas yang digunakan nuntuk Naskah Dinas
berwarna putih dengan kualitas terbaik.
BAB IV
NASKAH DINAS
A. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

Bentuk dan susunan Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang, terdiri atas:
1. Surat Keputusan
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.
Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehataan
atau Kepala UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) Puskesmas
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan dan perundangan baik Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, dan pedoman-pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Surat
Keputusan adalah pejabat tertinggi, yaitu :
1) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan, pejabat yang
berwenang adalah Kepala Dinas Kesehatan.
2) Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda,
pejabat yang berwenang adalah Kepala Puskesmas.
9
c. Susunan
1) Pembukaan
a) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital;
b) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins;
c) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat (untuk UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda, sebutkan UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda yang
bersangkutan;
d) Nomor : dokumen dibuat mengikuti ketentuan

sebagaimana tercantum dalam ketentuan Pasal
16 diatas;
e) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang hal
yang ditetapkan dalam keputusan tersebut;
f) Tulis “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”
g) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan
tanda koma ( , ).
2) Konsideran
a) Menimbang
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;
(2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri;
(3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil.
b) Mengingat
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebutKata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”;
(2) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / );
(3) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
1
(4) Hirarki perundangan
(a) Undang-Undang
(b) Peraturan Pengganti Undang-Undang;
(c) Peraturan Pemerintah;
(d) Peraturan Presiden;
(e) Keputusan Presiden;
(f) Peraturan Menteri Kesehatan;
(g) Keputusan Menteri kesehatan;
(h) Peraturan Gubernur;
(i) Peraturan Daerah;
(j) Peraturan Bupati.
(k) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan (untuk Surat
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda)
c) Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf capital;
2) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”. Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik ( . )
d) Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst :
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan surat keputusan.
1
e) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan /
keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
f) Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan atau
Kepala UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda yang
bersangkutan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
atau Kepala UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda yang
bersangkutan, dituliskan nama tanpa gelar.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
1) Lampiran ditulis dan diletakan di kanan atas.
2) Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan
Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
3) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan atau Kepala UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda yang bersangkutan.
Beberapa hal yang perlu diperha kan untuk dokumen Peraturan /
Surat Keputusan yaitu:
a) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat,
dan penandatanganan Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala
UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda yang bersangkutan
diletakkan di halaman terakhir.
b) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Dinas Kesehatan atau
Kepala UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda yang
bersangkutan tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
c) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh dan
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
1
Contoh Format Surat Keputusan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

Logo dan
SUBANG Nama Instansi
DINAS KESEHATAN
Faximel (0260) 417936 Email : dinkessubang Penomoran
mengacu pada
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG klasifikasi arsif
NOMOR : ……../………../…………./…….
TENTANG Judul
……………………………………………………………………………………………. Keputusan
yang ditulis
…………………………………………………………………………………………….
huruf kapital
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG,
Memuat
Menimbang : a. bahwa......................................................................................... ; alasan tentang
b. bahwa......................................................................................... ; perlu
ditetapkannya
Memuat
Mengingat : 1. Undang - Undang ……… peraturan
yang menjadi
2. Peraturan Pemerintah…….. dasar
dietetapkanny
3. Peraturan Presiden…. a keputusan
4. Peraturan Menteri Kesehatan…….
5. Peraturan Daerah……………….
6. Peraturan Bupati……………….
7. Surat Keputusan……………..
Memuat
substansi
MEMUTUSKAN tentang
kebijakan yang
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG………. . ditetapkan
KESATU : .........
KEDUA : Dst…..
Alamat sesuai
dengan alamat
instansi dan
Ditetapkan di : ……… tanggal
penandatanga
Pada tanggal : ………….

Nama jabatan
dan nama
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA
1
Contoh Format Lampiran Surat Keputusan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN…….

NOMOR : ………………………………. Penomoran
TANGGAL : ………………………………. mengacu pada
TENTANG : ………………………………. klasifikasi arsif
.
Judul
Keputusan
………………………………………………………………………………………… yang ditulis
huruf kapital
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….. Memuat
substansi
…………………………………………………………………………………………………………………………….. tentang
lampiran
…………………………………………………………………………………………………………………………….. kebijakan yang
…………………………………………………………………………………………………………………………….. ditetapkan
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat sesuai
Ditetapkan di : ……… dengan alamat
instansi dan
Pada tanggal : …………. tanggal
penandatanga
Nama jabatan
dan nama
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA dan dicetak
teba
1
2. Standar Operasional / SOP
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
1) Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Untuk dinas
kesehatan kop heading menampilkan logo Pemerintah daerah,
untuk kop heading Puskesmas menggunakan logo Pemda dan
logo/simbol Puskesmas. Contoh penulisan kop heading Puskesmas
adalah sebagai berikut:
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama UPTD UPTD
Tanda tangan Kepala UPTD NIP
2) Komponen SOP
a) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
(1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya.
(2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
1
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
(1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
(2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
(3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
(4) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut:
Langkah kegiatan Bentuk simbol
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Simbol Keputusan
Penghubung
Dokumen
Arsip
1
(5) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya ada satu simbol balok.
g) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
3) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
4) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :

a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
5) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
6) Format Standar Operasional Prosedur.
1
Format SOP di UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda adalah sebagai
berikut:

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama UPTD UPTD
Tanda tangan Kepala UPTD NIP
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan judul
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………………….
5. Prosedur 2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………..
6. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
1
2. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar kan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka dinas
kesehatan atau UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah)
Puskesmas/Farmasi/Labkesda menyusun/membuat sistema ka
buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala Dinas atau Kepala UPTD (Unit
Pelaksana Teknis Daerah) untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala Dinas atau Kepala UPTD (Unit Pelaksana Teknis
Daerah) tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Dinas
atau Kepala UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah).
c. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman / panduan wajib mengacu
pada pedoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Dinas Kesehatan atau UPTD
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
1
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
3) Sasaran Pedoman
4) Ruang Lingkup Pedoman
5) Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1) Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
2
Sistematika pedoman/panduan pelayanan
Puskesmas/Farmasi/Labkesda dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Dinas Kesehatan atau UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah)
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/Farmasi/Labkesda.
3. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan standar akreditasi.
Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas / UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda, judul dan nomor kerangka acuan.
Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
2
4. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan
dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan
tanggal kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas
sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan
petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang
sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:
COMPLIANCE RATE Jumlah jawaban Ya

X 100 %
= Jumlah jawaban Ya + Tidak
Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
6) Format penulisan adalah sebagai berikut:
2
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas/Farmasi/Labkesda
mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang
peserta pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas/Farmasi
/Labkesda memberikan sambutan dan arahan
pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?
Jumlah jawaban Ya X 100 %

COMPLIANCE RATE = Jumlah jawaban Ya + Tidak
Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan
NAMA JELAS
NAMA JELAS
NIP
NIP
2
5. Surat Edaran
a. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
1) Kepala Surat Edaran, yang terdiri dari :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Pejabat / alamat yang dituju;
d) Kata “ SURAT EDARAN “ ditempatkan ditengah lembar isi
naskah dinas dan ditulis hurup capital;
e) Nomor mengikuti ketentuan sebagaimana tercantum dalam
ketentuan Pasal 16 diatas;
f) Judul surat edaran ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas dan ditulis hurup capital.
2) Isi Surat Edaran
Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk
uraian
3) Bagian Akhir Surat Edaran, terdiri atas :
a) Nama jabatan ditulis dengan menggunakan huruf capital
yang diakhiri dengan tanda koma ( , )
b) Tanda Tangan Pejabat;
c) Nama (ditulis dengan hurup capital), Pangkat, dan NIP bagi
PNS;
d) Stempel.
4) Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas/Farmasi/Labkesda .
2
Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera
pada halaman berikut:
Contoh Format Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
Faximel (0260) 417936 Website :Email : dinkessubang @gmail.com
Subang – Kode Pos……….
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada :
Yth. ……………………….
di
……………………
SURAT EDARAN
NOMOR : …………………
TENTANG
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
KEPALA DINAS KESEHATAN/

KEPALA UPTD
Nama dan Gelar Pangkat

NIP
F. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
b. Susunan
Notulen terdiri atas:
2
6. Surat Biasa;
a) Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b) Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan.
c) Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh yang berwenang atas
jabatannya.
2
Bentuk / model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
Contoh Format Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Kepada :
Nomor Sifat Lampiran
: Hal Yth. ……………………….
: di
: ……………………
:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

KEPALA UPTD

NIP
Tembusan : 1. ……..
2. …….
2
7. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
Kepala Surat Keterangan terdiri dari :
a) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
2) Isi Surat Keterangan;
Isi Surat Keterangan terdiri dari :
a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c) Maksud Keterangan.
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri dari :
b) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
c) Nama jabatan ditulis dengan menggunakan huruf capital
d) Tanda Tangan Pejabat;
e) Nama (ditulis dengan hurup capital), Pangkat, dan NIP bagi
PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh pejabat yang yang
memberikan keterangan.
2
Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
Contoh Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR………………….
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Subang / Kepala UPTD Puskesmas
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP :.................................../NIP...........................
b.
Pangkat/Golongan:................................../...................................
c.
d. Jabatan :.......................................................................
Maksud : ...................................................................
..................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA DINAS KESE

KEPALA UPTD

NIP
2
8. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
b. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
c) Tulisan “MEMERINTAHKAN” ditulis huruf kapital dan
diakhiri titik dua ( : )
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat yang di berikan perintah;
b) Jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu
yang harus dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
PNS;
c. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan atau
kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
3
Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai berikut:
Contoh Format Surat Perintah

SURAT PERINTAH
DINAS KESEHATAN
NOMOR………………….
Faximel (0260) 417936 Website :.............Email : dinkessubang @gmail.com
Dasar : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di : ………………………...
pada tanggal : ………………………...

KEPALA UPTD
Nama dan Gelar

Pangkat
NIP
3
9. Surat Izin;
a. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Komponen surat izin terdiri dari :

1) Kepala Surat Izin terdiri atas :
a) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar
atas naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tulisan “ Tentang “ (ditulis huruf kapital)
2) Isi Surat Izin terdiri atas :
a) Dasar;
b) Nama ;
c) NIP
d) Jabatan;
e) Instansi;
f) Untuk / Keperluan Izin.
3) Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
PNS;
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dengan menggunakan kop naskah dinas yang
bersangkutan.
3
Bentuk/model naskah dinas Surat Izin adalah sebagai berikut:
Contoh Format Surat Izin

SURAT IZIN
DINAS KESEHATAN
NOMOR………………….
TENTANG
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Dasar : a. …………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………….
MEMBERI IZIN :
Kepada : …………………………………………………………………………………………..
Nama : …………………………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………………………………..
Untuk …………………………………………………………………………………………..

KEPALA UPTD
Nama dan Gelar

Pangkat
NIP
3
K. Format Surat Perjalanan Dinas
Bentuk/model naskah dinas Surat Perjalanan Dinas adalah sebagai
berikut:
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

Lembar SUBANG
Ke : …………………
DINAS KESEHATAN
Kode No : …………………
Nomor
Faximel (0260) 417936 Website :.............Email : …………………
: dinkessubang @gmail.com
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen ……………………… (1)

2 Nama/NIP Pegawai yang melakukan ……………………… (2)
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. ……………………… (3)
b. Jabatan / Instansi b. ……………………… (4)
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. ……………………… (5)
4 K.Maksud
SuratPerjalaan
Perintah Tugas;
Dinas ……………………… (6)
5 Alat
1. angkut yang dipergunakan
Pengertian ……………………… (7)
6 a. Tempat Berangkat a. ……………………… (8)
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
b. Tempat Tujuan b. ……………………… (9)
7 ditujukan
a. Lamanya kepada
perjalanan Dinas bawahan yang berisi (10)perintah untuk
a. ………………………
melaksanakan
b. Tanggal Berangkat pekerjaan sesuai
b. dengan tugas dan
……………………… fungsinya.
(11)
c. Tanggal harus kembali / tiba c. ……………………… (12)
2. Susunan
ditempat baru*)
8 Pengikuit : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Surat Perintah
1. ……………………… (13) Tugas terdiri atas :
2. …..
9 Pembebanan Anggaran
1) Daerah
a. Perangkat Kepala Surat Perintah a.
Tugas;
……………………… (14)
b. Akun b. ……………………… (15)
10 Ketarangan lain-lain ……………………… (16)
2) Isi Surat Perintah Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
Dikeluarkan di :.....................................(17)
Tanggal :.....................................(18)
Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :
Pejabat Pembuat Komitmen
1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.
(……………..(19)…………….)
Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
NIP. …………………………….
penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi
3
Bagian Belakang
I. Berangkat dari :......................(20)
Tempat kedudukan
Ke :......................(21)
Pada tanggal :...................... (22)
Kepala
(…………………………………..)
NIP. ……………………………..
II. Tiba di :......................(23) Berangkat dari :......................(26)
Pada Tanggal :......................(24) Tempat kedudukan
Kepala......................................... (25) Ke :......................(27)
Pada tanggal :...................... (28)
Kepala..................................................... (28)
(…………………………………..)
(…………………………………..)
NIP. ……………………………..
NIP. ……………………………..
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tempat kedudukan
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP. …………………………….. NIP. ……………………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tempat kedudukan
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP. …………………………….. NIP. ……………………………..
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat : perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jawaban dalam
Pada Tanggal waktu yang sesingkat – singkatnya
(………………(19)……………..)
NIP. ……………………………..
(………………(19)……………..)
NIP. ……………………………..
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya
3
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
(1) Diisi Pejabat Pembuat Komitmen.
(2) Diisi nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas (pelaksana SPD).
(3) Diisi pangkat dan golongan pelaksana SPD.
(4) Diisi jabatan/instansi pelaksana SPD.
(5) Diisi tingkat biaya perjalanan dinas pelaksana SPD.
(6) Diisi maksud dari dilaksanakannya perjalanan dinas.
(7) Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan.
(8) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
(9) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas.
(10) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari atau jam.
(11) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas.
(12) Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di tempat tujuan baru
untuk perjalanan dinas pindah.
(13) Diisi identitas Pengikut.
(14) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas.
(15) Diisi kegiatan, output dan akun dalam DPA yang dibebani.
(16) Diisi keterangan lain-lain.
(17) Diisi tempat penandatangan SPD.
(18) Diisi tanggal penandatangan SPD.
(19) Diisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen yang menandatangani SPD.
(20) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
(21) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPD.
(22) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas.
(23) Diisi tempat tujuan perjalanan dinas.
(24) Diisi tanggal tiba di tempat tujuan perjalanan dinas.
(25) Diisi nama jabatan, tanda tangan, nama dan NIP penandatangan SPD di tempat tujuan.
(26) Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas.
(27) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan.
(28) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan.
10. Surat Kuasa;

a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
3
b. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah tulisan
“Surat Kuasa”
b. Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang member kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa;
f) Tulisan “Untuk”;
g) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
c) Nama jabatan ditulis dengan menggunakan huruf capital yang
diakhiri dengan tanda koma ( , )
PNS;
g) Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu rupiah)
c. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat
daerah atas wewenang jabatannya.
3
Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
Contoh Format Surat Kuasa

SURAT KUASA
DINAS KESEHATAN
NOMOR …………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1) Nama : ………………………………………………
2) Jabatan :……………………………………………….
MEMBERIKAN KUASA
Kepada :………………………………………………………
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………..
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan.
Yang Diberi Kuasa KEPALA DINAS KESEHATAN/
KEPALA UPTD
Nama dan Gelar Nama dan Gelar

Pangkat Materai Pangkat
NIP NIP
Rp. 6000
3
11. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
b. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
3) Bagian akhir surat undangan.
a) Nama jabatan ditulis dengan menggunakan huruf capital yang
PNS;
d) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
3
Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
Format Surat Undangan

Nomor : DINAS KESEHATAN
Kepada
Lampiran : Jalan SoepraptoYth.
No. 103 Telp. (0260) 411418
………………………………………..
Sifat : Faximel (0260) 417936 Website :.............Email : dinkessubang @gmail.com
………………………………………...
Hal : Undangan Subang – Kode
di Pos……….
………………………………..
..............................................................................................................
.....................................................................................................
Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Acara : ............................................................................
.............................................................................................................
...........................................

KEPALA UPTD
Nama dan Gelar

Pangkat
NIP
Tembusan:
1. ……
2. ……
4
12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai
yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai
yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
PNS;
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh kepala
dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.
4
Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan tugas
sebagai berikut:
Format Surat Melaksanakan Tugas

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
DINAS KESEHATAN
NOMOR ...............................
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan ………………….……………………………………………………

Nomor…………….terhitung ………………….……………………………………………………
telah nyata menjalankan tugas sebagai …………………………………………………………
di………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya

dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA UPTD
Nama dan Gelar

Pangkat
NIP
4
13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
d. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
14. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan ditulis dengan menggunakan huruf capital yang
PNS;Tembusan apabila diperlukan;
d) Stempel jabatan/instansi
d. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
4
Bentuk / model naskah dinas surat pemanggilan, sebagaimana tertera
Format Surat Pemanggilan

DINAS KESEHATAN
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ………………………………………...
Hal : Undangan di
………………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..............................

.........................................................................................................................
Hari Tanggal Pukul:............................................................................

Tempat Menghadap Kepada Alamat
Untuk :............................................................................
:............................................................................
:............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
Demikian untuk dilaksanaka dan menjadi perhatian sepenuhnya

KEPALA UPTD

NIP
4
15. Nota Dinas;
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
PNS;Tembusan apabila diperlukan.
d) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
4
Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:
Contoh Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
Kepada : NOTA DINAS

………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………..
Tembusan : ………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………..
Sifat : ………………………………………………………..
Lampiran : ………………………………………………………..
Hal : ………………………………………………………..
..................................................................................................……….…………………
…………………………………………………………………...………………………………………
……………..
..................................................................................................……….…………………
…………………………………………………………………...………………………………………
……………..
..................................................................................................……….…………………
…………………………………………………………………...………………………………………
……………..

KEPALA DINAS KESEHATAN/ KEPALA UPTD

NIP
4
16. Format Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI DINAS KESEHATAN
INDEX : …………………. TANGGAL PENYELESAIAN : …………………...
DARI : …………………………………………………………………………………..
HAL : …………………………………………………………………………………..
TGL. SURAT : …………………………………………………………………………………..
NO. SURAT : …………………………………………………………………………………..
DITERUSKAN KEPADA :
SEKERTARIS KABID/KASIE/KASUBAG
KABID/KASIE/KASUBAG KABID/KASIE/KASUBAG
UPTD
RAHASIA
SANGAT RAHASIA
SEGERA
INSTRUKSI/INFORMASI
Wakili/Hadiri/Terima Laporan Hasilnya
Agendakan/Persiapkan/Koordinasikan
Selesaikan sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku
Pelajari/Telaah/Sarannya
Untuk ditindaklanjuti/Dipedomani/Pantau Pelaksanaannya
Untuk dibantu/difasilitasi/dipenuhi sesuai ketentuan
Legalitas pemohon agar dikonfirmasi kepada

Kesbanglinmas
Tugaskan Sekretaris/ Kabid / Kasie / Kasubag / UPTD/

Pejabat dilingkup OPD
Untuk dijawab/Dicatat/FILE
Siapkan Pointers/sambutan/bahan
Untuk bahan rapat/Bahan lebih lanjut
Untuk dibantu biayanya
ACC, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ACC, saran Saudara
4
1
8.
17. Format Lembar Arsip Pengelolaan Surat
1
9.
2 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
0. LEMBAR ARSIPDINAS KESEHATAN
PENGELOLAAN SURAT
2 Faximel (0260) 417936 Website :.............Email : dinkessubang @gmail.com
1. Subang – Kode Pos……….
PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA : ………………………………………………
2
BAGIAN / BIDANG : ………………………………………………
2.
SUBAGIAN / SEKSI : ………………………………………………
2
HARI : ………………………………………………
3.
TANGGAL : ………………………………………………
2
HAL 4. : ………………………………………………
2
5.
2
6.
2
7.
NO NAMA JABATAN TANGGAL PARAF
2
8.
2
9.
3
CATATAN :
0.
3
1.
4
O.
P. Contoh Format Telaah Staf
17.
Q.
R.
S. DINAS KESEHATAN
TELAAHNo.
Jalan Soeprapto STAF 103 Telp. (0260) 411418
T.
U. Kepada : ………………………………………………………..
V. Dari : ………………………………………………………..
W. Tembusan : ………………………………………………………..
X. Tanggal : ………………………………………………………..
Y. Nomor : ………………………………………………………..
Sifat : ………………………………………………………..
Z.
Lampiran : ………………………………………………………..
AA. Hal : ………………………………………………………..
Kepada : ………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………..
I. Persoalan
Tembusan :: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………..
II. Praanggapan
Tanggal :: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………..
III. Fakta-Fakta
Nomor Yang :: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mempengaruhi
IV. Sifat
Analisis :: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
V. Lampiran
Kesimpulan :: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
VI. Hal
Saran :: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
BB.
CC. KEPALA UPTD
DD.
EE.
FF. Nama dan Gelar
Pangkat
GG.
NIP
HH.
4
Contoh Format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : …………………
TENTANG
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
Ditetapkan di pada tanggal

:……………………
:……………………

KEPALA UPTD

NIP
5
F. Notulen;
a. Pengertian
Notulen
18. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah bentuk penyajian fakta tentang suatu keadaan atau
suatu kegiatan dan pada dasarnya fakta yang disajikan berkenaan
dengan tanggung jawab yang ditugaskan.
b. Jenis Laporan
1) Laporan Hasil Kegiatan
Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
2) Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan perkembangan dan pencapaian
yang berhasil dilaksanakan oleh organisasi (Dinas Kesehatan /
UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda) dalam kurun waktu satu
tahun.
c. Format/Sistematika Penulisan Laporan
1) Laporan Hasil Kegiatan
Laporan hasil kegiatan diawali dengan KOP (Dinas Kesehatan /
UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda) , judul dan nomor laporan
hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan adalah
sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
8. Indikator keberhasilan  daftar tilik
9. Laporan hasil kegiatan
10. Kesimpulan dan saran
11. Penutup
Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
5
2) Laporan Tahunan
Sistematika Laporan Tahunan adalah sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I PENDAHALUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Dinas Kesehatan / UPTD
C. Fungsi Dinas Kesehatan / UPTD
D. Visi dan Misi Dinas Kesehatan / UPTD
E. Tujuan Penyusunan Laporan Tahunan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
F. Manfaat Penyusunan Laporan Tahunan
G. Landasan Hukum
BAB II ANALISA SITUASI

A. Data Kinerja Puskesmas/Farmasi/Labkesda
1. Data Dasar
2. Data UKM Esensial
3. Data UKM Pengembangan
4. Data UKP
5. Data Keperawatan Kesehatan, Laboratorium, dan
Data Kefarmasian
6. Kondisi Kesehatan Keluarga di Wilayah Kerja (PIS-
PK)
B. Analisa Data
1. Analisa Deskriptif
2. Analisa Komparatif
3. Analisa Hubungan Dalam program dan Antar
Program
4. Faktor-Faktor Yang Mendukung Kemungkinan
Adanya Suatu Perubahan Yang Signifikan Terjadi
5. Analisa Masalah dari Sisi Pandang Masyarakat Yang
Dilakukan Melalui SMD
5
BAB III PERUMUSAN MASALAH
A. Identifikasi Masyarakat
B. Menentukan Priorotas Masalah
C. Mencari Akar Penyebab Masalah
D. Menetapkan Pemecahan Masalah
BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
BAB V PENUTUP
19. Rekomendasi;
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
5
Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:
Contoh Format Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR ……………………
Dasar : ………………………………………………
Menimbang :……………………………………………….
Kepala Dinas Kesehatan, memberikan rekomendasi kepada :

a.Nama: ……………………………………………………..
b.Jabatan: ……………………………………………………..
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
Demikian rekomendasi ini dapat dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA DINAS KESEHATAN/ KEPALA UP

NIP
5
20. Surat Pengantar;
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Nomor;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-tengah
lembar isi naskah.
2) Isi surat pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Penerimaan.
c. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
5
Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai berikut:
Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth. ………………………………………..
………………………………………... di
………………………………..
No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………..
Diterima tanggal………
Penerima Nama Jabatan Pengirim Nama Jabatan
Nama dan Gelar Pangkat Nama dan Gelar Pangkat

NIP NIP
Nomor Telepon…………..
5
21. Berita Acara
PEMERINTAH
b DAERAH KABUPATEN SUBANG
. DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
c 417936
Faximel (0260) NOMOR : …………………
Website :.............Email : dinkessubang @gmail.com
. Subang – Kode Pos……….
Pada hari ini tanggal …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………kami masing-masing.
1. a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………
c. Kedudukan : ………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………
c. Kedudukan : ………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani.
Dibuat di…………………
Pihak Kedua Pihak Pertama

KEPALA UPTD
Nama dan Gelar Nama dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui / Mengesahkan
Nama dan Gelar

Pangkat
NIP
5
22. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
b. Susunan
Notulen terdiri atas:
a. Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu Rapat
4) Acara;
b. Pimpinan Sidang/Rapat;
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat;
4) Peserta sidang/rapat.
c. Peserta Sidang /rapat
d. Kegiatan Sidang / rapat
e. Kata pembukaan
f. Pembahasan
g. Peraturan
h. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh pimpinan rapat
5
Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
Contoh Format Notulen

DINAS KESEHATAN
Jalan Soeprapto No. 103 Telp. (0260) 411418 Faximel (0260) 417936 Email : dinkessubang @gmail.com
Subang – Kode Po41280
Sidang / Rapat : ……………….. NOTULEN

Hari / Tanggal : ………………..
Waktu : ………………..
Acara : 1………………..
2. dst
Pimpinan Rapat
Ketua : ………………..
Sekertaris : ………………..
Pencatat : ………………..
Peserta Rapat
1 ………………..
2 dst
Kegiatan Rapat
1 ………………..
2 dst
Kata Pembukaaan Pembahasan

:………………..
Peraturan
:………………..
:………………..
Pimpinan Rapat/ Kepala Dinas Kesehatan/

Kepala UPTD

NIP
5
23. Format Memo

4)
DINAS KESEHATAN
Jalan Soeprapto No. 103 Telp. (0260) 411418 Faximel (0260) 417936 Email : dinkessubang @gmail.com
Subang – Kode Po41280 5)
6)
7
MEMO)
Dari 8)
:………………..………………..………………..………………..………………..
Kepada :………………..………………..………………..………………..………………..
9)
Isi :………………..………………..………………..………………..………………..
1
0)
………………..………………..………………..………………..………………..
………………..………………..………………..………………..………………..
1
………………..………………..………………..………………..………………..
1)
………………..………………..………………..………………..………………..
1
………………..………………..………………..………………..………………..
………………..………………..………………..………………..………………..

KEPALA DINAS KESEHATAN/KEPALA UPTD

NIP
6
24. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
b. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan;
f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
c. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun
dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop
dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
6
Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
Contoh Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

PEMERINTAH RAPAT SUBANG
DAERAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
Hari : ………………..Jalan Soeprapto No. 103 Telp. (0260) 411418
Tanggal : Faximel (0260) 417936 Email : dinkessubang
………………..
@gmail.com
Waktu : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : 1………………..
2. dst
NO NAMA JABATAN/PERANGKAT TANDA TANGAN KETERANGAN

DAERAH
Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

NAMA JABATAN
Nama dan Gelar

Pangkat
NIP
6
25. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun Manajemen
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
6
V. Manejemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
6
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
6
26. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses penyusunan
perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk
mengatasi masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya
sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal dengan mempertimbangkan dan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar pelayanan
minimal (SPM) kabupaten/dinas kesehatan
kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
6
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan
Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas/Farmasi/Labkesda
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia
yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
6
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup
c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah
sebagai beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016;
lampiran halaman 69)
27. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan
yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana
usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen
Puskesmas/Farmasi/Labkesda secara integrasi dari berbagai
penanggung jawab program penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaran program. Dalam penyusunannya, RUK merupakan
turunan dari rencana startegis/rencana lima tahunan yang
mengacu pada rencana lima tahunan kebupaten dan dinas
kesehatan kabupaten.
6
b. Sistematika penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah
sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Puskesmas/Farmasi/Labkesda
C. Fungsi Puskesmas/Farmasi/Labkesda
D. Visi dan Misi Puskesmas/Farmasi/Labkesda
E. Tujuan Penyusunan RUK
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
F. Manfaat Penyusunan RPK
BAB II ANALISA SITUASI
A. Kondisi umum
1. Geografi
2. Demografi
B. Lingkungan Sosial, Ekonomi dan Budaya
C. Sarana dan Prasarana Kesehatan
D. Ketenagaan
E. Capaian Program Kesehatan
1. Derajat Kesehatan
2. Capaian Program
3. Cakupan Upaya Pelayanan Kesehatan
4. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas/Farmasi/Labkesda
5. Hasil Survey Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat
Desa
BAB III IDENTIFIKASI DAN PEMECAHAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
C. Perumusan Masalah dan Akar Penyebab Masalah
D. Penetapan Pemecahan Masalah
6
BAB III RENCANA USULAN KEGIATAN
BAB IV PENUTUP
c. Format RUK (berdasarkan
Permenkes 44 tahun 2016 halaman
71)
28. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK
dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK
bulanan.
b. Sistematika penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan RPK
C. Manfaat Penyusunan RPK
7
BAB II RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
BAB III PENUTUP
c. Format RPK (Berdasarkan
d. Permenkes 44 tahun 2016
e. Halaman
BAB V
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penomoran Naskah Dinas
Penomoran Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Subang mengacu pada Peraturan Bupati Nomor 53 Tahun 2017 tentang
Klasifikasi Arsif di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Subang.
7
Contoh penomoran Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang :
KS.01.01.13/0032/SK/DINKES/II/2020
Kode Klasifikasi (Pokok Masalah, Sub

Nomor urut surat Jenis Naskah Dinas
Institusi mengeluarkan
yang dinas
naskah
Bulan penetapan naskah dinas
Tahuanpenetapan naskah dinas
B. Sampul Naskah Dinas

Cara Melipat Dan Memasukkan Surat Kedalam Sampul. Surat yang
sudah siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima atau pembaca surat.
C. Ketentuan Kata Penyambung

Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa
teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu
halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris
terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan kata
penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil persis sama
dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari halaman
berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau dicetak miring.
Kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak
digunakan untuk pergantian bagian.
7
Format penulisan Kata Penyambung Pada Halaman 1 Baris Paling
Bawah Kanan, seperti contoh sebagai berikut :
Adalah Media
Media……….. Kata Penyambung
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah media
-2-
Media elektronik………………………
………dst
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.
E. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu:
1. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas;
2. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
7
3. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
4. Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
F. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
G. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
BAB VI
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS,
DAN PELAKSANA HARIAN
A. Penggunaan Atas Nama

Penggunaan Atas nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat 1 (satu)
tingkat dibawahnya. Tanggung jawab penggunaan tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dengan ketentuan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Cont penggunaan atas nama adalah sebagai berikut :
.
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
7
B. Pelaksana Tugas (Plt)
Pelaksana tugas disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
Naskah Dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. Plt. sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati atau Kepala Dinas
Kesehatan atas nama Bupati dan paling lama 1 (satu) tahun dan
bertanggung jawab atas Naskah Dinas yang dikeluarkannya.
Contoh penulisan Plt adalah sebagai berikut :
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
C. Pelaksana Tugas Harian (Plh)

Pelaksana tugas harian disingkat Plh. merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan Naskah Dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara. Pelaksana Tugas Harian (Plh) ditetapkan oleh Bupati atau
Kepala Dinas Kesehatan atas nama Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga)
bulan dan mempertanggungjawabkan naskah dinas yang dilakukannya
kepada pejabat definitif.
Contoh penulisan Plh adalah sebagai berikut :
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
7
BAB VII
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA
A. Paraf
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,
Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, dan Kepala Perangkat
Daerah, harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal 3 (tiga) orang
pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya. Penempatan paraf tersebut pada
lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam, dimulai dari
sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk Surat Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
d. Untuk keamanan isi naskah dinas dalam bentuk surat yang
jumlahnya lebih dari 1 (satu) lembar, sebelum naskah dinas tersebut
ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang, maka harus
dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah lembar
pertama.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, setiap
lembarnya diparaf pada pojok kanan kertas bagian bawah oleh Kepala
Perangkat Daerah/Bagian pemrakarsa serta oleh Bagian Hukum pada
lembar terakhir naskah.
f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran di pojok kanan kertas bagian atas
ditulis lampiran : surat, nomor, dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
g. Letak Pembubuhan paraf sebagai berikut :
a. Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kanan/setelah nama
jabatan penandatangan;
7
b. Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kiri/sebelum nama
jabatan penandatangan; dan
c. Untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kiri/sebelum nama
pejabat penandatangan.
Contoh pembubuhan paraf hierarkhi dalam bentuk searah jarum jam :
(2) BUPATI SUBANG, (3)
H. NAMA
2. Pembubuhan Paraf Koordinasi

a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain, sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, harus diparaf terlebih
dahulu oleh unit pengolah pada setiap lembar, sedangkan unit lain
yang terkait serta Bagian Hukum pada lembar terakhir naskah.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, dan unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. Paraf koordinasi dibubuhkan di sebelah kiri nama pejabat atau
jabatan atau dibuat dalam bentuk matrik berupa stempel persegi
empat.
B. Tanda Tangan
1. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Dinas Kesehatan atas nama Bupati menandatangani
Naskah Dinas, meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Undangan; dan
e. Sertifikat
7
Kepala Dinas Kesehatan menandatangani Naskah Dinas dalam
bentuk dan susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Keputusan
b. Standar Operasional Prosedur/SOP
c. Pedoman/Panduan
d. Kerangka Acuan Kerja
e. Daftar Tilik
f. Surat Edaran
g. Surat Biasa
h. Surat Keterangan
i. Surat Perintah
j. Surat Perintah Tugas
k. Surat Perjalanan Dinas
l. Surat Kuasa Surat Undangan
m. Surat Keterangan
n. Surat Panggilan
o. Nota Dinas
p. Lembar Disposisi
q. Lembar Arsip Pengelolaan Surat
r. Telaahan Staf
s. Pengumuman
t. Laporan
u. Profil
v. Rekomendasi
w. Surat Pengantar
x. Berita Acara
y. Notulen
z. Memo
aa. Daftar Hadir
bb. Piagam
cc. Perubahan
dd. Pencabutan
ee. Pembatalan Ralat
ff. Manual Mutu
gg. Rencana Strategis (RENSTRA)
hh. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
ii. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
jj. Dokumen lain sesuai kebutuhan
7
2. Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah
Kepala UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) atas nama Kepala
Dinas Kesehatan menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan
susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Nota Dinas;
e. Berita Acara;dan
f. Daftar Hadir.
Kepala UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) menandatangani
Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Keputusan
b. Standar Operasional Prosedur/SOP
c. Pedoman/Panduan
d. Kerangka Acuan Kerja
e. Daftar Tilik
f. Surat Biasa;
g. Surat Perintah;
h. Nota Dinas
i. Surat Perjalanan Dinas;
j. Surat Kuasa;
k. Telaahan Staf;
l. Laporan;
m. Profil
n. Manual Mutu
o. Rencana Strategis (RENSTRA)
p. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
q. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
r. Dokumen lain sesuai kebutuhan
7
3. Sekretaris
Sekretaris atas nama Kepala Dinas Kesehatan menandatangani
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Surat Undangan;
e. Nota Dinas;
f. Laporan;dan
g. Daftar Hadir.
Sekretaris menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan
susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Biasa;
c. Surat Kuasa;
d. Surat Undangan;
e. Nota Dinas;
f. Lembar Disposisi;
g. Telaahan Staf;
h. Laporan;
i. Memo; dan
j. Daftar Hadir.
4. Kepala Bagian dan Kepala Bidang

Kepala Bagian/Kepala Bidang atas nama Kepala Dinas
Kesehatan menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan
surat, terdiri atas:
a. Surat Keterangan;
b. Surat Perintah;
c. Nota Dinas; dan
d. Daftar Hadir.
Kepala Bagian/Kepala Bidang menandatangani Naskah Dinas
dalam bentuk dan susunan surat,terdiri atas:
a. Nota Dinas;
b. Lembar Disposisi;
c. Telaahan Staf;
d. Laporan; dan
e. Daftar Hadir.
8
5. Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
Kepala Subbagian atas nama Kepala Bagian/Sekeretaris, Kepala
Subbidang/Kepala Seksi atas nama Kepala Bidang menandatangani
a. Nota Dinas; dan
b. Daftar Hadir
Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat,
terdiri atas:
a. Nota Dinas;
b. Telaahan Staf; dan
c. Laporan.
C. Pendelegasian Penandatanganan
Pendelegasian penandatanganan Naskah Dinas ditetapkan dengan
Peraturan Daerah, Peraturan Bupati atau Keputusan Bupati.
D. Penggunaan Tinta
1. Tinta yang digunakan untuk Naskah Dinas berwarna hitam dengan
kualitas Standar Nasional Indonesia (SNI).
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf Naskah Dinas
berwarna biru tua
BAB VIII
PENGAMANAN NASKAH DINAS
A. Akses Naskah Dinas

Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka
keamanan dan keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah
halaman pertama surat dinas. Jika Surat Dinas tersebut disalin, cap
tingkat keamanan pada Salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
Hak akses naskah dinas:
2. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia, dan terbatas hak
akses diberikan kepada Bupati dan yang setingkat dibawahnya apabila
sudah diberikan izin, pengawas internal/eksternal dan penegak hukum;
dan
8
3. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses diberikan kepada
semua tingkat pejabat dan staf yang berhak.
B. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas

Berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan Akses
a. Pemberian Kode Derajat Klasifikasi Keamanan dan Akses
Perlakuan naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses,
diberikan kode derajat pengamanan di amplop dan di sebelah kiri atas
naskah dinas serta penggunaan amplop rangkap dua untuk naskah
dinas yang sangat rahasia dan rahasia. Untuk kode derajat klasifikasi:
a. Naskah dinas Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’ dengan
menggunakan tinta warna merah;
b. Naskah dinas Rahasia diberikan kode ‘R’ dengan menggunakan tinta
warna merah;
c. Naskah dinas Penting diberikan kode ‘P’ dengan menggunakan tinta
hitam;
d. Naskah dinas konfidensial diberikan kode ‘K’ dengan menggunakan
tinta hitam;
e. Naskah dinas Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan menggunakan tinta
hitam; dan
f. Naskah dinas Biasa/Terbuka diberikan kode ‘B’ dengan
menggunakan tinta hitam.
8
BAB VII
I. BENTUK DAN UKURAN LAMBANG NEGARA DAN LAMBANG DAERAH

A. LAMBANG NEGARA
B. LAMBANG DAERAH UNTUK KERTAS KOP NASKAH DINAS
3 CM
---2,5 CM--
II. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL

A. Stempel Dinas Kesehatan
Tulisan PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
1 CM2,7 CM 3,8 CM 4 CM
Tulisan DINAS KESEHATAN
Tulisan SUBANG
B. Stempel UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda
Tulisan DINAS KESEHATAN
1
CM 2,7 CM 3,8 CM 4 CM
Tulisan UPTD
Tulisan KABUPATEN SUBANG
8
III. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
KOP dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda, perlu
ditentukan logo dan tata penulisanya.
Cara penulisa KOP Naskah Dinas adalah sebagai berikut
1. KOP Naskah Dinas Kesehatan
a. Logo Pemerintah Kabupaten Subang ditulis / diletakan di sebelah
kanan atas.
b. Tulisan nama Pemerintah Daerah menggunakan huruf Arial
ukuran 14.
c. Tulisan nama DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Arial
ukuran 18.
d. Tulisan ALAMAT DINAS menggunakan huruf Arial ukuran 12.
e. Garis dibawah tulisan dan logo dengan ukuran 4 pt
Contoh Format KOP Naskah Dinas Kesehatan adalah sebagai berikut:
Contoh Format KOP Nasakah Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Subang – Kode Pos ……..
2. KOP Naskah Dinas UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda

a. Logo Pemerintah Kabupaten Subang ditulis / diletakan di sebelah
kanan atas.
b. Tulisan nama Pemerintah Daerah menggunakan huruf Arial
ukuran 14.
c. Tulisan nama DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Arial
ukuran 14.
d. Tulisan nama UPTD PUSKESMAS/FARMASI/LABKESDA
menggunakan huruf Arial ukuran 18.
e. Tulisan ALAMAT DINAS menggunakan huruf Arial ukuran 12.
f. Garis dibawah tulisan dan logo dengan ukuran 4 pt
Contoh Format KOP Naskah Dinas UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda adalah sebagai berikut :
8
Contoh Format KOP Naskah Dinas Untuk UPTD
Puskesmas/Farmasi/Labkesda
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBANG
Jalan ……. Nomor………. Telp. ……………..
Faximel : …………. Website :…….. Email : ………..
Nama Tempat – Kode Pos
IV. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS

B. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan nama Perangkat Daerah adalah 3 : 4
1. Tulisan nama Pemerintah Daerah menggunakan huruf Arial ukuran
14.
2. Tulisan nama Perangkat Daerah menggunakan huruf Arial ukuran
18.
C. Bentuk dan isi sampul naskah dinas

DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : ……………………. Yth. ………………………………………..
………………………………………... di
……………………Kode Pos
Stempel
V. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN

D. Bentuk
Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
E. Ukuran
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
1. Ukuran huruf 3 untuk tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten
Subang.
2. Ukuran huruf 4 untuk tulisan nama PERANGKAT DAERAH.
3. Lambang Daerah berwarna dan ukuran besarnya disesuaikan.
8
F. Bahan dan Warna
1. Bahan papan nama PERANGKAT DAERAH menggunakan bahan
beton atau seng/plat.
2. Bahan huruf papan nama menggunakan bahan cat, bahan seng/plat
atau semen.
3. Warna dasar putih, tulisan Pemerintah Daerah dan nama
PERANGKAT DAERAH berwarna hitam
G. Isi Papan Nama

1. Papan Nama Untuk Kantor Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jalan Soeprapto No. 103 Telp. (0260) 411418 Subang – Kode Pos……….
2. Papan Nama Untuk Kantor UPTD Puskesmas/Farmasi/Labkesda
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS…..
Jalan ………………. No. …….Telp. ……………..
Nama Tempat – Kode Pos……….
8
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 29
Stempel di Lingkungan Dinas Kesehatan, terdiri atas:
a. Stempel Dinas Kesehatan ;

b. Stempel Dinas Kesehatan untuk keperluan tertentu; dan
c. Stempel UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) Puskesmas
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 30
Stempel di Lingkungan Dinas Kesehatan, sebagaimana dimaksud dalam Pasal

29 berbentuk lingkaran.
Pasal 31
Stempel di Lingkungan Dinas Kesehatan, sebagaimana dimaksud dalam Pasal

29, meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel, adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel, adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm; dan
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm.
8
Pasal 32
(1) Ukuran stempel untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 huruf b, meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,8 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,7 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,2 cm; dan
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam

maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipergunakan untuk kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan
dan sejenisnya.
Pasal 33
(1) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 29 huruf a

dan huruf b berisi nama Pemerintah Daerah Kabupaten Subang, nama
Dinas Kesehatan.
(2) Stempel UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) Puskesmas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 huruf c, berisi nama Pemerintah Daerah
Kabupaten Subang, nama Dinas Kesehatan dan nama UPTD (Unit
Pelaksana Teknis Daerah) Puskesmas yang bersangkutan.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 34
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 huruf a dan b adalah Kepala Dinas Kesehatan atau Pejabat yang
diberi wewenang.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 29 huruf c adalh Kepala (UPTD) Unit Pelaksana Teknis Daerah
Puskesmas atau Pejabat yang diberi wewenang.
8
Pasal 35
Stempel untuk Naskah Dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 36
(1) Pejabat yang berhak menyimpan stempel sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 adalah pejabat yang membidangi urusan ketatausahaan di Dinas
Kesehatan dan UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah).
(2) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas atas nama Bupati.
Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 37
(1) Untuk pengamanan stempel, digunakan kode khusus yang dibuat dan
diketahui oleh petugas pemegang dan penyimpan stsmpel dan Pimpinan
Unit Kerja yang membidangi urusan ketatausahaan.
(2) Untuk pengamanan naskah dinas surat yang lebih dari satu halaman
diberikan kode khusus.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh Bupati.
8
BAB VIII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Jenis
Pasal 38
Jenis kop naskah dinas, terdiri atas:

a. Kop Naskah Dinas Kesehatan; dan
b. Kop Naskah Dinas UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah).
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 39
(1) Kop Naskah Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf
a, memuat nama Pemerintah Daerah Kabupaten Subang, nama Dinas
Kesehatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-mail, nama
tempat, kode pos, menggunakan Lambang Daerah berwarna ditempatkan
pada bagian atas kiri kertas.
(2) Kop Naskah Dinas UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) Puskesmas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf b, memuat nama Pemerintah
Daerah Kabupaten Subang, nama Dinas Kesehatan, nama UPTD (Unit
Pelaksana Teknis Daerah) yang bersangkutan, alamat, nomor telepon,
nomor faksimili, website, e-mail, nama tempat, kode pos, menggunakan
Lambang Daerah berwarna ditempatkan pada bagian atas kiri kertas
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 40
(1) Kop Naskah Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf
a, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
dan Sekertaris Dinas Kesehatan.
(2) Kop Naskah Dinas Kesehatan UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf b, digunakan untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD (Unit Pelaksana Teknis
Daerah) dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPTD (Unit Pelaksana Teknis
Daerah).
9
Pasal 41
Format/bentuk Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38,

Pasal 39, dan Pasal 40 tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Bagian Keempat
Lambang Negara
Pasal 42
Lambang Negara menggunakan warna pokok yang terdiri atas:
a. Warna merah di bagian kanan atas dan kiri bawah perisai;

b. Warna putih di bagian kiri atas dan kanan bawah perisai;
c. Warna kuning emas untuk seluruh burung Garuda;
d. Warna hitam di tengah-tengah perisai yang berbentuk jantung; dan
e. Warna alam untuk seluruh gambar lambang.
BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 43
Jenis sampul Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Sampul Naskah Dinas Kesehatan; dan
b. Sampul Naskah Dinas UPTD (Unit Pelaksana Teknis Kegiatan).
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 44
Sampul Naskah Dinas jabatan dan sampul naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 43 berbentuk empat persegi panjang.
9
Pasal 45
(1) Ukuran sampul Naskah Dinas Jabatan dan sampul Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 meliputi:
a. Sampul dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;

b. Sampul map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
(2) Jenis kertas sampul Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna coklat.
Pasal 46
(1) Sampul Naskah Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 43

huruf a, memuat nama Pemerintah Daerah Kabupaten Subang, Lambang
Daerah berwarna, dan nama Dinas Kesehatan, alamat, nomor telepon,
nomor faksimili, website, e-mail, nama tempat, dan kode pos yang
ditempatkan di bagian tengah atas.
(2) Sampul Naskah Dinas UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) sebagaimana
dimaksud pada Pasal 43 huruf b memuat nama Pemerintah Daerah
Kabupaten Subang, Lambang Daerah berwarna, dan nama Perangkat
Daerah, nama UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) yang bersangkuta,
alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-mail, nama tempat, dan
kode pos yang ditempatkan di bagian tengah atas.
Pasal 47
Format/bentuk sampul Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43,

Pasal 44, Pasal 45, dan Pasal 46 tercantum dalam Lampiran sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
9
BAB X
PAPAN NAMA H
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 48
Jenis papan nama terdiri atas:

a. Papan nama Kantor Dinas Kesehatan; dan
b. Papan nama Kantor UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah)
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, dan Isi
Pasal 49
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 berbentuk empat

persegi panjang.
(2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disesuaikan
dengan besar bangunan.
Pasal 50
(1) Papan nama kantor Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
48 huruf a memuat Lambang Daerah berwarna, tulisan Pemerintah Daerah
Kabupaten Subang dan nama Dinas Kesehatan, alamat, nomor telepon,
nama tempat, dan kode pos.
(2) Papan Nama Kantor UPTD (Unit Pelaksana Teknis Daerah) Puskesmas
memuat Lambang Daerah berwarna, tulisan Pemerintah Daerah Kabupaten
Subang, tulisan Dinas Kesehatan, nama UPTD (Unit Pelaksana Teknis
Daerah) yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, nama tempat, dan kode
pos.
Pasal 51
Bentuk papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48, Pasal 49, dan
Pasal 50, tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahakan
dari Surat Keputusan ini.
9
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 52
Papan nama kantor Dinas Kesehatan dan kantor UPTD (Unit Pelaksana Teknis
Daerah) ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat, dan serasi
dengan letak serta bentuk bangunannya.
BAB XI
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
Pasal 53
(1) Perubahan, pencabutan dan Pembatalan naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah
dinas yang sejenis atau lebih tinggi.
(2) Pejabat yang berhak menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut
atau oleh pejabat di atasnya.
(3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 54
Sekretaris Dinas Kesehatan melakukan pembinaan dan pengawasan atas

penyelenggaraan Naskah Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Subang.
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 55
Dalam hal terdapat naskah dinas yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan di tingkat pusat, dan tidak diatur dalam Surat Keptusan ini, maka
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan pe'rundang-undangan, dan
penomorannya mengacu pada ketentuan yang diatur dalam Surat Keputusan
ini.
9
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 56
Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten Subang Nomor 440/ 001l /I /20 19. tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Subang, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 57
Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Subang
Pada tanggal 2020
KEPALA DIN KABUPATEN SUBANG,
x E sz%

Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KKPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG,

b. Bahwa untuk liarmonisaai dengan ketentuan

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang

6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang

7. Peraturan Pemerintah nomor 43 Tahun 1958 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012

9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016

11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016

15. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik

16. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 30 Tahun

17. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 7

18. Peraturan Bupati Subang Nomor 53 Tahun 2017

19. Peraturan Bupati Subang Nomor 36 Tahun 2019

wenetapkar› iieputuean Kepala Dinas Keeehatan Kabupaten Subang

KEDUA Format dan bentuk produk naskah dinae sebagaimana

KETIC›A Keputusan ini berlaku eejak tanggal ditetapkan, apabila di

Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :

Tata Naskah Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Subang

A. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

d) Nomor : dokumen dibuat mengikuti ketentuan

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG,

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG,

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN…….

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG,

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Langkah kegiatan Bentuk simbol

4) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …….

8. Rekaman Historis Perubahan

COMPLIANCE RATE Jumlah jawaban Ya

Standar Mutu kepatuhan petugas:

Jumlah jawaban Ya X 100 %

Rencana Tindak Lanjut:

Contoh Format Surat Edaran

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DINAS KESEHATAN/

Nama dan Gelar Pangkat

Contoh Format Surat Biasa

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DINAS KESEHATAN/

Nama dan Gelar Pangkat

Contoh Format Surat Keterangan

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.