PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735,
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795.

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : 868/1134/DINKES-KS/IX/2021

TENTANG
TATA NASKAH DINAS LINGKUP DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SULA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN SULA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi, maka perlu penyeragaman tata naskah
dinas di lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan
Sula;
b. bahwa untuk menindaklanjuti peraturan Bupati
Kepulauan Sula nomor 53 tahun 2019 tentang Tata
Naskah Dinas di lingkungan pemerintah Kabupaten;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b perlu ditetapkan Tata
Naskah Dinas di Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten
Kepulauan Sula dengan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Halmahera Utara, Kabupaten
Halmahera Selatan, Kabupaten Kepulauan Sula,
Kabupaten Halmahera Timur dan Kota Tidore
Kepulauan di Provinsi Maluku Utara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 21, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Negara 4264);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

1
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5286);

2
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012

tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik indonesia Tahun 2012 Nomor 1282)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 135 Tahun
2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah (Berita Negara Republik indonesia Tahun 2017
Nomor 1953);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2010
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5542);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan tempat Praktek Dokter
Gigi;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2014
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
17. Peraturan Bupati Kepulauan Sula Nomor 43 Tahun
2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor
14 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat dan Badan

3
 Daerah Kabupaten Kepulauan Sula (Lembaran Daerah
Kabupaten Kepulauan Sula tahun 2018 nomor 9);
18. Peraturan Bupati Kepulauan Sula Nomor 53 Tahun
2019 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sula;
19. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG
TATA NASKAH DINAS LINGKUP DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SULA;
KEDUA : Bentuk dan susunan naskah dinas, produk hukum dan
naskah dinas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan
Sula ditetapkan sebagaimana tercantum pada lampiran
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan no. 868/692/DINKES-
KS/IX/2020 tanggal 7 Oktober 2020 tentang Tata Naskah
Dinas Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan
Sula dinyatakan tidak berlaku;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sanana
pada tanggal 10 September 2021

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEPULAUAN SULA

SURYATI ABDULLAH, S.Si, A.Pt

PENATA TK.I III/d
Nip. 19810123 200501 2 019

4
5
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 868/1134/DINKES-KS/IX/2021
TANGGAL : 10 SEPTEMBER 2021
TENTANG : TATA NASKAH DINAS LINGKUP DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SULA

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENOMORAN, PARAF, BENTUK

UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH
DINAS DAN PAPAN NAMA

A. PENGGUNAAN KERTAS DAN PENGETIKAN

1. Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 80 gram, warna
putih, ukuran Folio / F4 ukuran 215 x 330 mm.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah
sebagai berikut :
a. Penggunaan warna tinta hitam
b. Jenis huruf naskah dinas adalah arial ukuran 12. Untuk surat
keputusan menggunajan Bookman Old Style atau disesuaikan
dengan kebutuhan
c. Spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan
d. Untuk pengetikan pada tabel dan form pada naskah dinas ukuran
huruf menyesuaikan sesuai kebutuhan
e. Pengetikan naskah dinas menggunakan margins left 3 cm, margins
right 2 cm, margins top 2 cm dan margins bottom 2 cm

B. KOP SURAT
1. Kop Surat Dinas Kesehatan
a. Kop surat Dinas Kesehatan mencantumkan logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Kepulauan Sula yang di letakkan sebelah kiri,
ukuran huruf nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14,
tulisan Dinas Kesehatan dengan huruf arial 16 (Bold), dan alamat
dengan huruf arial 10 (Italic), untuk surat keputusan menggunakan
huruf Bookman Old Style.
b. Spasi antar tulisan kop surat memakai spasi 1 (Satu).
c. Garis datar di bawah kop (Pemisah antara Kop dan isi surat)
memakai garis tipis tebal, dan memakai spasi 1,5.

6
 Contoh Kop Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula.

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735,
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795.

2. Kop Surat UPT Dinas Kesehatan (Puskesmas)

a. Kop Puskesmas mencantumkan logo Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Sula sebelah kiri, logo Puskesmas sebelah kanan,
ukuran huruf nama Pemerintah Daerah dan Dinas Kesehatan
memakai huruf arial 14, tulisan nama Puskesmas memakai huruf
arial 16. (Bold), dan alamat Puskesmas memakai huruf arial 10
(Italic), untuk surat keputusan menggunakan huruf Bookman
Old Style.
b. Spasi antar tulisan kop surat memakai spasi 1 (Satu).
c. Garis datar di bawah kop (Pemisah antara Kop dan isi surat)
memakai garis tipis tebal. dan memakai spasi 1,5.

Contoh Kop Surat Puskesmas.

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………….
Jln. ……………………………, Telepon: (0929)......., Fax : (0929)................
email: …………………………..., Website:......., Kode Pos..........

C. UKURAN LOGO
1. Logo Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sula memakai ukuran Tinggi
1,91 cm dan Lebar 1,89 cm.

1,89 CM
1,91 CM

7
 2. Logo Puskesmas memakai ukuran tinggi 2 cm dan lebar 1,96 cm

1,96 CM

2 CM
D. PENOMORAN SURAT
1. Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat
masuk sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan. Surat masuk yang
diterima dicatat pada satu buku agenda. Pencatatan surat masuk
dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan berakhir pada nomor
terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal 31
Desember.
2. Penomoran Surat Keluar dan Naskah Dinas Lain Surat keluar adalah
semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang tercantum
pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas.
3. Sistem penomoran surat keluar untuk Dinas Kesehatan adalah
sebagai berikut:
Format : Kode Surat Garis miring Nomor Urut Surat Garis
miring DINKES Garis Datar KS Garis miring Bulan
Surat (Angka Romawi) Garis miring Tahun Surat.
Contoh : 868/001/DINKES-KS/I/2021
Keterangan :
868 : Kode Penomoran Surat (surat keputusan)
001 : Nomor Urut Surat Keluar (Nomor Urut Agenda)
Dinkes : Singkatan Dinas Kesehatan
KS : Singkatan Kepulauan Sula

8
 I : Bulan surat keluar (Januari)
2021 : Tahun surat dikeluarkan
4. Sistem penomoran surat keluar untuk Puskesmas adalah sebagai
berikut :
Format : Kode Surat, Garis miring, Nomor Urut Surat, Garis
miring, Puskesmas (disingkat PKM) Garis Datar Inisial
Puskesmas Garis miring Bulan Surat (Angka Romawi)
Garis miring Tahun Surat.
Contoh : 868/001/PKM-SNN/I/2021
Keterangan :
868 : Kode Penomoran Surat ((surat keputusan)
001 : Nomor Urut Surat
PKM : Singkatan Puskesmas
SNN : Inisial Nama Puskesmas
I : Bulan Surat Keluar (Januari)

Inisial Puskesmas :
1. Puskesmas Sanana : SNN
2. Puskesmas Pohea : PH
3. Puskesmas Waiipa : WI
4. Puskesmas Waiboga : WB
5. Puskesmas Baleha : BL
6. Puskesmas Fuata : FT
7. Puskesmas Kabau : KBU
8. Puskesmas Waisakai : WS
9. Puskesmas Waitina : WT
10.Puskesmas Mangoli : MG
11.Puskesmas Buya : BY
12.Puskesmas Dofa : DF
13.Puskesmas Falabisahaya : FALA

E. PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis
a. Naskah dinas sebelum ditandangani oleh Kepala Dinas harus
diparaf terlebih dahulu oleh Pejabat masing-masing unit sesuai
dengan asal surat dan selanjutnya bertanggung jawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut
pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai

9
 dari sebelah kiri Awal nama pejabat oleh Sekretaris dan pejabat
unit ( Kabid, Kasubag) di sebelah kanan pada akhir nama jabatan.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Untuk keamanan isi naskah dinas yang berupa surat keputusan
(SK) yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah
dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
(kepala dinas) maka harus dibubuhkan paraf oleh sekretaris pada
sudut kanan bawah setiap halaman.
d. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kiri atas ditulis
lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
2. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah
dinas.
a. Penulisan nama pada naskah dinas dalam bentuk surat keputusan
dan surat yang berlaku di dinas kesehatan dan puskesmas
menggunakan gelar , pangkat dan nomor induk pegawai sesuai
dengan Tata Naskah Dinas Kabupaten Kepulauan Sula.
b. Penulisan nama pejabat yang akan menandatangani naskah dinas
memakai ukuran 12 (Bold).

F. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,

PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT

(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya.

(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya.

(3) Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan

wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.

(4) Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.

(5) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat

10
 sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
(6) Plh diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan
Bupati Kepulauan Sula dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(7) Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

G. Petujuk Pengisian SOP (Standar Operasional Prosedur).

a. Kotak Heading : Masing-masing kotak di isi Dinas Kesehatan,
Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, tanggal
terbit, No.revisi, Halaman, SOP, ditetapkan Kepala
Dinas Kesehatan/Kepala Puskesmas ditulis dengan
jenis tulisan Arial, Fontsize 12, dan untuk nama
kepala Dinas Kesehatan/Kepala Puskesmas dan
NIP memakai Arial Fontsize 11. Kemudian diisi
sebagai berikut :
Heading dan kotaknya : Hanya dicetak pada halaman pertama.
menggunakan logo pemerintah daerah dan
Logo puskesmas. Untuk SOP pada dinas
kesehatan haya mencantumkan logo
pemerintah daerah.
Judul SOP : Diberi Judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya
Nomor Dokumen : Diisi sesuai ketentuan penomoran yang
berlaku
Tanggal terbit : Diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP.
Nomor Revisi : Diisi dengan status revisi, Angka nol (0) dan
untuk dokumen baru, angka 1 untuk revisi
ke 1, dan seterusnya.
Halaman : Diisi nomor halaman dengan
mencantumkan total halaman SOP
tersebut yaitu : nomor halaman / jumlah
halaman SOP (misal 1/5). Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer dan
dicantumkan no dokumen, misalnya pada
halaman kedua : No Dokumen, 2/5,

11
 halaman terakhir : No Dokumen, 5/5.
dicetak miring dan diletakkan ditengah.

Ditetapkan : Kotak ditetapkan oleh Kepala Dinas

Kesehatan/Kepala Puskesmas diberi tanda
tangan Kepala Dinas Kesehatan/ Kepala
Puskesmas, nama jelas, pangkat/Gol dan
Nip.

b. Isi SOP :
← 1. Pengertian : Diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah”
3. Kebijakan : Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Misalnya kata kunci :
“ SK Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap...............
Nomor ............ tentang .............. “
4. Referensi : Berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang – undangan yang berisi tentang pedoman
atau panduan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5. Prosedur : Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan untuk SOP
yang memerlukan alat dan bahan boleh dimasukkan
diawal prosedur / langkah-langkah.
6. Unit terkait : Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut. Isi SOP
bermacam – macam untuk itu dari keenam isi SOP
wajib dimasukan kedalam format, namun apabila ada
yang akan menambahkan dipersilahkan, contoh
bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.

7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :

12
 Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah prosedur
kerja/pelayanan.Diagram alir dicantumkan dalam
SOP sesuai kebutuhan.Diagram alir secara garis
besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
Yaitu simbul balok :

Bentuk balok :

c. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut:

○ Awal Kegiatan :

○ Akhir Kegiatan :
.

○ Simbol Keputusan :

o Penghubung :

o Dokumen :

13
o Arsip :

14
 H. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PADA DINAS KESEHATAN

1. Contoh Surat Dinas di tandatangani oleh Kadis Huruf arial

ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf
arial Nomor : ............................................................
ukuran
12. Sifat : …………………………………………..
Spasi
1,15
Lampiran : ............................................................
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
1. .................................................
2. .................................................
3. .................................................
4. .................................................
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Huruf
……………………………………………………
arial
ukuran
12.
Kepala Dinas Kesehatan
Spasi
1,5 Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

Huruf
arial
ukura
n 12.
Spasi
1,5 15
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Huruf
arial Nomor : ............................................................
ukuran
12.
Sifat : …………………………………………..
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
................................
……………………………….
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Huruf ………………………………………………………………………………………
arial
ukuran …………………………………………………………………………………………………
12.
……………………………………………………
Spasi
1,5

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

16
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf
arial Nomor : ............................................................
ukuran
12. Sifat : …………………………………………..
Spasi
1,15
Lampiran : ............................................................
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
1. .................................................
2. ............................................dst
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……..…………………………………………………………………………
………….........................................................................................................

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………
Huruf Tempat : ……………………………………………
arial
ukuran
12. …………………………………………………………………………
Spasi
1,5 ……..…………………………………………………………………………
…………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

Catatan:
1. ………………………..
2. ………………………..

17
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf
arial Nomor : ............................................................
ukuran
12. Sifat : …………………………………………..
Spasi
1,15
Lampiran : ............................................................
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
............................
……………………………
di,-
Tempat.

……..…………………………………………………………………………
………….........................................................................................................

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………

Huruf
Tempat : ……………………………………………
arial
ukuran
12. …………………………………………………………………………
Spasi
1,5 ……..…………………………………………………………………………
…………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

Catatan:
1. ………………………..
2. ………………………..

18
 Contoh Surat Keputusan Huruf Bookman
old Style
ukuran 14
Spasi 1,0

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA Huruf

DINAS KESEHATAN
Bookman old
Huruf
Style
Bookman old
ukuran 14
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
Style
ukuran 14
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : ……………………………………

TENTANG
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

KEPALA ………………………………………….,

Menimbang : a.bahwa………………………………………………………..............;
b.bahwa………………………………………………………..............;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………………………;
2 Peraturan Pemerintah .....................................................;
3. dan seterusnya;
Huruf
Bookm
an old
MEMUTUSKAN:
Style
ukuran Menetapkan :
12.
Spasi KESATU : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
1,5
KEPULAUAN SULA TENTANG……………………………………;
KEDUA : ……………………………………………………………………………;
KETIGA : …………………………………………………………………………….

Ditetapkan di………………..
pada tanggal…………………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

19
 Contoh Surat Perintah Tugas Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR. ……………………………..

Dasar : 1. Permenkeu RI Nomor 113/PMK.0/2012 Tentang perjalanan Dinas

bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sula Nomor ………
Tahun…………. Tentang Anggaran pendapatan belanja daerah
Kabupaten Kepulauan Sula Tahun…………...

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Huruf
arial
2. Nama : .......................................................
ukuran
12. Pangkat/gol : .......................................................
Spasi
1,5 NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : ……………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

Ditetapkan di………………..
Pada tanggal…………………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................
20
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR. ……………………………..

Dasar : 1. Permenkeu RI Nomor 113/PMK.0/2012 Tentang perjalanan Dinas

bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sula Nomor ………
Tahun…………. Tentang Anggaran pendapatan belanja daerah
Kabupaten Kepulauan Sula Tahun…………...

MEMERINTAHKAN :

No Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan

1.
2.
3.
4.
Huruf dst
arial
ukuran
12.
Spasi
Untuk : ………………………………….
1,5
Hari/Tanggal : ………………………………….
Tempat : ……………………………………

Ditetapkan di ………..
Pada tanggal ………..

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

21
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Lembar ke : 2
Kode No : 090
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah ……………………………

2 Nama Pegawai yang bersangkutan ……………………………
Pangkat dan Gol menurut PP No. 6
a. a.  ……………………
Tahun 1997
3 b. Jabatan b. …………………….
Tingkat Menurut Peraturan
c. c.
Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas …………………………..
5 Alat Angkut Yang dipergunakan …………………………...
a. Tempat Berangkat ……………………………
6
b. Tempat Tujuan ……………………………
a. Lamanya Perjalanan ……………………………
7 b. Tanggal Keberangkatan ……………………………
……………………………
c. Tanggal Harus Kembali

Nama Pangkat/Gol Instansi

8 Pengikut 1. Dinas
Kesehatan
 Pembebanan Anggaran  
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan
Sula
10 Keterangan Lain – Lain

Dikeluarkan di : ……………
pada tanggal : ……………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

22
 SPPD No. : …………………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : …………………………
Pada tanggal : …………………………
Ke : …………………………
I. Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : ……………... Berangkat dari : ……………...

Pada tanggal : ……………… Ke : ………………
Pada tanggal : ………………
Kepala……………. Kepala…………….

……………………………. …………………………….

III. Tiba di : ……………... Berangkat dari : ……………...

Pada tanggal : ……………… Ke : ………………
Pada tanggal : ………………

Kepala……………. Kepala…………….

……………………………. …………………………….

IV. Tiba di : ……………... Berangkat dari : ……………...

Pada tanggal : ……………… Ke : ………………
Pada tanggal : ………………

Kepala……………. Kepala…………….

……………………………. …………………………….

V. Tiba kembali di : ………………..

Pada tanggal : ……………….

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

23
 VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

2. Contoh Surat Dinas di tandatangani oleh Sekretaris Huruf arial

ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf
arial
Nomor : ............................................................
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
1. .................................................
2. .................................................
3. ............................................dst
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Huruf
arial ………………………………………………………………………………………
ukuran
12.
…………………………………………………………………………………………………
Spasi ……………………………………………………
1,5

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula
Sekretaris

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

24
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
................................
……………………………….
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Huruf ………………………………………………………………………………………
arial
ukuran …………………………………………………………………………………………………
12.
Spasi
……………………………………………………
1,5

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula
Sekretaris

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

25
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
............................
……………………………
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……..…………………………………………………………………………
………….........................................................................................................

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………

…………………………………………………………………………
Huruf
arial
……..…………………………………………………………………………
ukuran
………………………………………….
12.
Spasi
1,5
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Sula
Sekretaris

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

26
 Catatan:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. Contoh Surat Dinas yang di tandatangani oleh pejabat 2 (Dua) tingkat
dibawah Kadis (Kabid) yang diberikan wewenang secara tertulis.
Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Huruf
Nomor : ............................................................
arial
ukuran
Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi
Lampiran : ............................................................
1,15 Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
................................
……………………………….
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Huruf
arial ………………………………………………………………………………………
ukuran
12. …………………………………………………………………………………………………
Spasi
……………………………………………………
1,5

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula
Sekretaris
u.b.
Kepala Bidang...........................

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

27
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran
Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi
Lampiran : ............................................................
1,15 Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
1. .................................................
2. .................................................
3. ............................................dst
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Huruf
arial
ukuran
12.
Spasi
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
1,5 Kabupaten Kepulauan Sula
Sekretaris
u.b.
Kepala Bidang...........................

............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

28
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
............................
……………………………
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……..…………………………………………………………………………
………….........................................................................................................

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………

…………………………………………………………………………
Huruf ……..…………………………………………………………………………
arial
ukuran
…………
12.
Spasi
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
1,5 Kabupaten Kepulauan Sula
Sekretaris
u.b.
Kepala Bidang...........................

............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

29
 Huruf
arial Catatan:
ukuran
12. 1. ………………………..
Spasi
1,15
2. ……………………….. Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

NOTULEN RAPAT

Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Susunan Acara : 1. …………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….
3. dan seterusnya
4. penutup

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : …………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………..
Pencatat : …………………………………………………………..

Peserta sidang/rapat : 1. …………………………………………………………

2. dan seterusnya.

Agenda sidang/rapat : 1. …………………………………………………………..

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : 1.……………………………………………………………..

2………………………………………………………………
2. Pembahasan : 1………………………………………………………
2. dan seterusnya
3. Hasil Rapat : 1………………………………………………………………
2. dan seterusnya.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NOTULEN SIDANG/RAPAT

----------------------------------------- -----------------------------------------

30
 Huruf arial
ukuran 14
Spasi 1,0
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN Huruf arial
ukuran 16.
Huruf arial
Jln. Skep Mangon Sanana, Tlp: (0929) 21735, Fax: (0929) 21735, Spasi 1,0
ukuran 10.
email:dinkessula@gmail.com, Website,..., Kode Pos: 97795. Spasi 1,0

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari :………………… Diterima Tgl : …………..

………………………………… No. Agenda : …………..
Sifat : …………..
No. Surat : …………………
Tgl. Surat : ………………..
Sangat segera Segera Rahasia Huruf
arial
Huruf
ukuran
arial
14.
Perihal : ukuran
Spasi 1,5
14.
Spasi 1,5

Diteruskan kepada : Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran Proses

........................................... Lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
……………………………
……………………………

Huruf
arial Catatan :
ukuran
12. Tanggal………..
Spasi
1,5 Jabatan………..

Paraf

Nama…………..

31
32
 I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PADA UPT DINAS (PUSKESMAS)

1. Contoh Surat Dinas di tandatangani Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. … Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929).........
email: …………., Website:……....., Kode Pos: …………..

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS………………

NOMOR : ………………………………

TENTANG
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS………………….

KECAMATAN……………………..

Menimbang : a.bahwa………………………………………………………..............;
b.bahwa………………………………………………………..............;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………………………;
2 Peraturan Pemerintah .....................................................;
Huruf 3. dan seterusnya;
Bookm
an old
Style MEMUTUSKAN:
ukuran
12.
Spasi
Menetapkan :
1,5
KESATU :KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KEPULAUAN SULA TENTANG……………………………………;
KEDUA : ……………………………………………………………………………;
KETIGA : …………………………………………………………………………….

Ditetapkan di………………..
pada tanggal…………………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip.
34 ...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ..........................................................

Kepada, Yth :
1. ................................................
2. ................................................
3. ...........................................dst
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Huruf
arial
ukuran
12. Kepala UPTD Puskesmas...............
Spasi Kecamatan............................
1,5

............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

35
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
................................
……………………………….
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Huruf ………………………………………………………………………………………
arial
ukuran …………………………………………………………………………………………………
12.
Spasi
……………………………………………………
1,5

Kepala UPTD Puskesmas...............

Kecamatan............................

............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

36
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

NOTULEN

Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………………………..
Susunan Acara : 1. …………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….
3. dan seterusnya
4. penutup

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : …………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………..
Pencatat : …………………………………………………………..

Peserta sidang/rapat : 1…………………………………………………………

2. dan seterusnya.

Agenda sidang/rapat : 1…………………………………………………………..

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : 1.……………………………………………………………..

2………………………………………………………………
2. Pembahasan : 1………………………………………………………
2. dan seterusnya
3. Hasil Rapat : 1………………………………………………………………
2. dan seterusnya.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NOTULEN SIDANG/RAPAT

----------------------------------------- -----------------------------------------

37
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ............................................................

Kepada Yth,
............................
……………………………
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……..…………………………………………………………………………
………….........................................................................................................

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………
Huruf
arial Tempat : ……………………………………………
ukuran
12.
Spasi …………………………………………………………………………
1,5
……..…………………………………………………………………………
………………………………………………

Kepala UPTD Puskesmas...............

Kecamatan............................

............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

38
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat, tanggal, Bulan Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ..........................................................

Kepada,
Yth : ...................................
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Kepala UPTD Puskesmas...............

Huruf
Kecamatan............................
arial
ukuran
12.
Spasi
1,5
............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

39
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat, tanggal, Bulan Tahun

Nomor : ............................................................
Huruf
arial Sifat : …………………………………………..
ukuran
12. Lampiran : ............................................................
Spasi
1,15 Perihal : ..........................................................

Kepada,
Yth : ...................................
di,-
Tempat.

……..…………………………………………………………………………
………….........................................................................................................
....................................................................

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………

Huruf
arial …………………………………………………………………………
ukuran
12. ……..…………………………………………………………………………
Spasi
…………
1,5

Kepala UPTD Puskesmas...............

Kecamatan............................

............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

Huruf
arial
ukuran
Catatan:
12. 1. ………………………..
Spasi
1,15 2. ………………………..

40
 2. Contoh Surat Dinas di tandatangani KTU Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi Lampiran : ............................................................
1,15
Perihal : ..........................................................

Kepada Yth,
1. .................................................
2. .................................................
3. ............................................dst
Masing-Masing
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Huruf
………………………………………………………………………………………
arial
…………………………………………………………………………………………………
ukuran
12. ……………………………………………………
Spasi
1,5

a.n. Kepala UPTD Puskesmas...............

Kecamatan............................
Kepala Tata Usaha

............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

Huruf
arial
ukura
41
n 12.
Spasi
1,5
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat, tanggal, Bulan Tahun

Huruf Nomor : ............................................................

arial
ukuran
Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi
Lampiran : ............................................................
1,15 Perihal : ..........................................................

Kepada,
Yth : ...................................
di,-
Tempat.

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

a.n. Kepala UPTD Puskesmas...............

Kecamatan............................
Huruf
arial
Kepala Tata Usaha
ukuran
12.
Spasi
1,5
............Nama Jelas............
Pangkat
Nip. ...........................................

42
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…………….
Jln. …..… Desa ……., Kec…….., Telepon: (0929)……....., Fax : (0929)................
email: …………………., Website:……....., Kode Pos: …………..

Tempat,tanggal, Bulan Tahun

Huruf
Nomor : ............................................................
arial
ukuran
Sifat : …………………………………………..
12.
Spasi
Lampiran : ............................................................
1,15 Perihal : ..........................................................

Kepada,
Yth : ...................................
di,-
Tempat.

……..…………………………………………………………………………
………….........................................................................................................
....................................................................

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………
Huruf
arial Tempat : ……………………………………………
ukuran
12.
Spasi …………………………………………………………………………
1,5
……..…………………………………………………………………………
…………

a.n. Kepala UPTD Puskesmas...............

Kecamatan............................
Kepala Tata Usaha

............Nama Jelas............
Pangkat/Gol
Nip. ...........................................

Huruf
arial Catatan:
ukuran
12. 1. ………………………..
Spasi
1,15
2. ………………………..

43
 CONTOH FORMAT SOP

JUDUL SOP
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
1/2.
Nama
Puskesmas Ttd Kapus............................ Nama Kapus

1. PENGERTIAN

2. TUJUAN

3. KEBIJAKAN

4. REFERENSI

5. PROSEDUR

1....................
6. LANGKAH-
LANGKAH 2....................

3....................

7. BAGAN ALIR 1......................

2......................

3......................

44
7. BAGAN ALIR

8. HAL-HAL YG
PERLU
DIPERHATIKA
N

9. UNIT TERKAIT 1..................

2..................

3..................

10. PEDOMAN
TERKAIT

11. REKAMAN N Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

HISTORIS o Diperlakukan
PERUBAHAN

2/2

45
J. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
1. Bentuk Stempel
Stempel perangkat daerah berbentuk lingkaran
2. Ukuran Stempel
Ukuran stempel SKPD meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 2,7 cm
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
3. Isi Stempel
a. Stempel perangkat daerah berisi nama pemerintah kabupaten,
nama SKPD yang bersangkutan
b. Stempel UPT berisi nama pemerintah kabupaten, nama SKPD dan
nama UPT yang bersangkutan
4. Format Stempel

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

a. Stempel Dinas Kesehatan

46
 b. Stempel UPT Dinas (Puskesmas)

5. Stempel Dokumen Akreditasi

Stempel pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas terdiri dari 4 (Empat
Jenis) dan memiliki ukuran panjang 5 cm dan Lebar 2,5 cm, ukuran tulisan di
sesuaikan
1. Stempel Dokumen asli berwarna Ungu
2. Stempel Dokumen Terkendali berwarna Biru
3. Sempel Dokumen Tidak Terkendali Berwarna Hijau
4. Stempel Dokumen Kadaluarsa berwarna Merah

 Contoh Cap Pengendalian Dokumen Puskesmas

47
 CONTOH PAPAN NAMA KANTOR

1. DINKES

2. UPTD (PUSKESMAS)

48
 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SULA

SURYATI ABDULLAH, S.Si, A.Pt

PENATA TK.I III/d
Nip. 19810123 200501 2 019

49