SK Tata Naskah PKM 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SALOTUNGO
JL.Tujuh Wali-Wali Telp (0484) 23003,Kel.Lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
Website :www.pkm-salotungo.soppengkab.go.id / Email : puskesmas.salotungo@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO

NOMOR : /PKM.ST/SK/I/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
PADA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO
KABUPATEN SOPPENG TAHUN 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan yang diatur dalam

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah dan Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2
Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
b. bahwa untuk mengatur pengelolaan informasi tertulis
perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPTD
Puskesmas Salotungo;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b di atas,
maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Salotungo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tk.II di Sulawesi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1822);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494):
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terkahir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 1
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nokor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
5. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2007 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4790);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor
2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);
10.Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 76 Tahun
2018 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan (Berita Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2014 Nomor 76);
11.Peraturan Daerah Kabupaten Soppeng Nomor 5 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 5
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Soppeng Tahun
2019 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Soppeng Nomor 125);
12.Peraturan Bupati Soppeng Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Soppeng (Berita Daerah Kabupaten Soppeng Tahun 2019
Nomor 67).
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UPTD
PUSKESMAS SALOTUNGO.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Salotungo ini yang dimaksud
dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Soppeng.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng.
4. UPTD adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten Soppeng
5. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan pemerintah kabupaten soppeng.
6. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan, jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
7. Arsip adalah rangkaian kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan
media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintah daerah,
lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi
kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
8. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung dalam
kegiatan pencipta arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu.
9. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggunakan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas.
10. Kop Surat Dinas adalah kepala surat yang menunjukkan jabatan atau
nama, pemerintah daerah/perangkat daerah, perguruan tinggi negeri dan
BUMD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
11. Kop Amplop Surat Dinas adalah kepala sampul surat yang menunjukkan
jabatan atau nama, pemerintah daerah/perangkat daerah dan BUMD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas surat.
12. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambaran
burung garuda sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
13. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas, pemerintah
daerah/perangkat daerah, perguruan tinggi negeri dan BUMD tertentu.
14. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan tanggungjawab kedinasan pada jabatannya, atau kekuasaan
yang melekat pada suatu jabatan.
15. Stempel UPTD Puskesmas Salotungo adalah alat/cap yang digunakan
untuk mensahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas Salotungo.
16. Papan Nama UPTD Puskesmas Salotungo adalah papan yang bertuliskan
nama dan alamat Dinas Kesehatan.
17. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.

18. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Pengaturan Tata Naskah Dinas dimaksudkan untuk menjadi acuan dasar
dalam pelaksanaan Naskah Dinas di Lingkup UPTD Puskesmas Salotungo;
(2) Pengaturan Tata Naskah Dinas di Lingkup UPTD Puskesmas Salotungo
bertujuan :
a. sebagai pedoman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkup
UPTD Puskesmas Salotungo;
b. memperlancar tata komunikasi kedinasan dalam bentuk tulisan di
lingkup UPTD Puskesmas Salotungo; dan
c. untuk mewujudkan tertib dan jaminan kepastian terhadap kegiatan
pengelolaan naskah dinas di lingkup UPTD Puskesmas Salotungo.
BAB III
ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Asas Penyelenggaraan
Pasal 3
Asas Tata Naskah Dinas terdiri atas :

a. asas efisiensi dan efektivitas;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan;
f. asas keamanan.
Pasal 4
(1) Asas efisiensi dan efektivitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
dan/atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, dilakukan
melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.

(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
e, adalah tata naskah dinas diselenggarakan dengan tepat waktu dan tepat
sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Bagian Kedua
Prinsip Penyelenggaraan
Pasal 5
Prinsip Tata Naskah Dinas terdiri atas :
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;
d. logis dan meyakinkan
Pasal 6
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a,
diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan,
isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam
pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b, dilakukan
melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c,
yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dan dokumentasi.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf
d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
Pasal 7
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. penggunaan kertas surat;
d. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
e. warna dan kualitas kertas.
Pasal 8
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a,
dilakukan melalui :
a. UPTD Puskesmas Salotungo penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
Ketua Pokja/bagian/Pengelola Program UPTD lingkup Puskesmas
Salotungo;

2. Ketua Pokja/Bagian/Pengelola Program UPTD Puskesmas Salotungo
menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan;
dan
3. diarsipkan pada bagian Tata Usaha/Kepegawaian UPTD Pusksmas
Salotungo.
b. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi sampai ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
c. salinan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
d. salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pemeriksaan arsip.
Pasal 9
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b,
dilakukan melalui tahapan :
a. konsep surat keluar diparaf oleh Kepala Tata Usaha sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan dibagian Tata Usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas
Salotungo diberi nomor dan tanggal surat serta distempel oleh tata usaha
UPTD Puskesmas Salotungo;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
d. salinan surat keluar diarsipkan pada tata usaha lingkup UPTD Puskesmas
Salotungo.
Pasal 10
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c,
sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan kegiatan dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4
(215x330 mm);
d. ukuran kertas untuk makalah/paper, dan laporan adalah A4 (210x297
mm);
Pasal 11
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf d, sebagai berikut :
a. penggunaan jenis huruf Arial 12 atau dengan ukuran yang disesuaikan
dengan kebutuhan untuk administrasi surat menyurat dan SOP
menggunakan jenis huruf Arial 11. Ukuran huruf pada tabel
menyesuaikan.
b. penggunaan jenis huruf Bookman old style 12 untuk naskah dinas jenis
produk hukum (SK Kepala UPTD, Peraturan Kepala UPTD, Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan); dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 12
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf e
berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB IV
NASKAH DINAS
Pasal 13
Naskah dinas di Lingkup UPTD Puskesmas Salotungo meliputi :
a. Naskah Dinas Arahan;
b. Naskah Dinas Korespondensi;
c. Naskah Khusus;
d. Naskah Lainnya;
e. Laporan;
f. Telaahan Staf; dan
g. Naskah Dinas Elektronik.
Bagian Kesatu
Naskah Dinas Arahan
Pasal 14
Naskah Dinas Arahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 huruf a, terdiri
atas :
a. Naskah Dinas Pengaturan;
b. Naskah Dinas Penetapan; dan
c. Naskah Dinas Penugasan.
Pasal 15
(1) Naskah Dinas Pengaturan sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 huruf a,
meliputi :
a. Standar Operasional Prosedur (SOP);
(2) Naskah Dinas Penetapan sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 huruf b,
meliputi :
a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Salotungo;
(3) Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2),
terdiri atas :
a. Surat Tugas;
b. Surat Perintah;
c. Surat Perjalanan Dinas;
d. Lembar Disposisi.
Bagian Kedua
Naskah Dinas Korespondensi
Pasal 16
Naskah Dinas Korespondensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b,
terdiri atas :
a. Naskah Dinas Korespondensi Intern;
b. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern; dan

c. Surat Undangan.
Bagian Ketiga
Naskah Dinas Khusus
Pasal 17
Naskah Dinas Khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf c, terdiri
atas :
a. Surat Perjanjian;
b. Surat Kuasa;
c. Berita Acara;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Pengantar;
f. Pengumuman;
g. Surat Perintah Kerja;
h. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding/MoU); dan
i. Perjanjian Kerjasama.
Bagian Keempat
Naskah Dinas Lainnya
Pasal 18
Naskah Dinas Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf d, terdiri
atas :
a. Notulen;
b. Daftar Hadir;
c. Rekomendasi;
d. Telegram;
e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
f. Surat Panggilan;
g. Surat Tanda Tamat Pelatihan;
h. Piagam;
i. Sertifikat; dan
j. Surat Izin.
Bagian Kelima
Laporan
Pasal 19
Naskah Dinas Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf e,
adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
Bagian Keenam
Telaahan Staf
Pasal 20
Naskah Dinas Telaahan Staf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf f,
adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara sistematis.
Bagian Ketujuh
Naskah Dinas Elektronik

Pasal 21
Naskah Dinas Elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf g
diatur berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Bagian Kedelapan
Kewenangan
Pasal 22
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. Garis
kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
Pasal 23
Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah dinas di Lingkup UPTD
Puskesmas Salotungo sebagaimana tercantum dalam Lampiran sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Salotungo ini.
Bagian Kesembilan
Penulisan Nama
Pasal 24
Penulisan nama Kepala UPTD Lingkup Dinas Kesehatan menggunakan gelar,

nomor induk pegawai, dan pangkat.
Bagian Kesepuluh
Penempatan Nomor Halaman
Pasal 25
(1) Penempatan nomor halaman pada naskah dinas ditempatkan pada bagian
tengah atas surat yang penulisannya dimulai pada halaman kedua.
(2) Penempatan nomor halaman untuk pada lampiran produk hukum daerah
ditempatkan pada bagian tengah atas dan penomorannya dimulai dengan
halaman baru.
Bagian Kesebelas
Penggunaan Tinta
Pasal 26
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Penyusunan pedoman/panduan, kerangka acuan program/kegiatan, standar
operasional prosedur (SOP) berdasarkan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Pasal 28
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya.
Ditetapkan di Salotungo
Pada Tanggal 03 Januari 2023
Hj.NIRTATI,SKM
Pangkat : Penata Tk.I
Nip : 19660211 198803 2 005

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SALOTUNGO
TANGGAL : 03 Januari 2023
TENTANG
I. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

A. PENANDATANGANAN
1. Kepala UPTD
a. Kepala UPTD atas nama Kepala SKPD dapat menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan
kepada unit kerja intern, unit kerja terkait dan pihak-pihak lain
yang dianggap perlu, terdiri atas :
1) Surat Biasa;
2) Surat Keterangan;
3) Surat Perintah;
4) Nota Dinas; dan
5) Daftar hadir.
b. Kepala UPTD atas wewenang jabatannya dapat menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan
kepada unit kerja intern, unit kerja terkait dan pihak-pihak lain
yang dianggap perlu, yang terdiri atas :
1) Surat Biasa;
2) Surat Perintah;
3) Surat Perjanjian;
4) Surat Tugas;
5) Surat Perjalanan Dinas;
6) Surat Kuasa;
7) Surat Undangan;
8) Surat Keterangan/Pernyataan Melaksanakan Tugas;
9) Surat Pengantar;
10) Surat Panggilan;
11) Telahaan Staf;
12) Nota Dinas;
13) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
14) Lembar Disposisi;
15) Pengumuman;
16) Laporan;
17) Rekomendasi;
18) Berita Acara;
19) Memo; dan
20) Daftar Hadir.
21) Surat Izin

II. PARAF
1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang terlebih dahulu diparaf.
2) Paraf sebagaimana dimaksud pada angka 1 merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
3) Paraf sebagaimana dimaksud pada angka 2 meliputi :
1) Paraf Hierarki
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala UPTD harus
diparaf terlebih dahulu oleh Kepala Tata Usaha UPTD untuk
ikut bertanggung jawab terhadap susbtansi, redaksi dan
penulisan karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya.
b. Paraf Pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah dinas
tersebut, kecuali untuk Surat Perjalanan Dinas, paraf
dibubuhkan pada lembar pertama.
c. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari
satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf
pejabat pengelolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
4) Letak Pembubuhan Paraf
1. Paraf Hierarki
1). Letak paraf Kepala Tata Usaha pada UPTD sebagai berikut :
Kepala UPTD,
(1) Letak Paraf Ka.TU UPTD

(1) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
III. PENGERTIAN DAN TATA CARA PERUBAHAN, PENCABUTAN,

PEMBATALAN, DAN RALAT
1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditetapkan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap
tidak pernah/perlu dikeluarkan.
d. Yang dimaksud dengan ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.

2. Tata Cara
a. Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut
atau dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya
atau setingkat lebih tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah
dinas.
IV. TATA CARA PENGETIKAN NASKAH DINAS

1. Ketentuan Umum
Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan
penggunaan ukuran kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung.
2. Tata Cara Pengetikan
Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat
ketik di atas kertas ukuran folio. Bidang luas kertas yang digunakan
untuk pengetikan naskah dinas harus memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
a. Margin kiri 4 cm;
b. Margin atas 4 cm;
c. Margin kanan 3 cm
d. Margin bawah 3 cm
V. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS

A. KEPUTUSAN KEPALA UPTD
1. Pengertian
Keputusan Kepala UPTD adalah Naskah Dinas yang berbentuk
peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
atau mengadakan kebijakan baru dan bersifat penetapan konkrit,
individual dan final.
2. Ciri-ciri
Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam Diktum KESATU,
KEDUA, dan seterusnya.
3. Susunan
a. Keputusan Kepala UPTD terdiri atas :
1) Judul;
2) Pembukaan Keputusan Kepala UPTD;
3) Isi Keputusan Kepala UPTD;
4) Bagian Akhir Keputusan Kepala UPTD.
b. Judul Keputusan Kepala UPTD terdiri atas :
1) Tulisan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SALOTUNGO;
2) Tulisan NOMOR dan TAHUN, penomoran sesuai dengan
penomoran pada UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO;

3) Nama Keputusan yang ditulis TENTANG …….
c. Pembukaan Keputusan Kepala UPTD terdiri atas
1) Tulisan KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO,
2) Konsiderans :
a) Menimbang, memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan peraturan
perundang-undangan.
Pada konsideran menimbang dirumuskan dalam satu
kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma;
b) Mengingat, memuat dasar hukum kewenangan pembuatan
peraturan perundang-undangan.
c) Memperhatikan, memuat dasar hukum yang berbentuk
surat dan dokumen-dokumen tertulis lainnya (jika
diperlukan);
d. Isi Keputusan Kepala UPTD terdiri atas :
1) MEMUTUSKAN, yang diletakkan di tengah lembar naskah
dinas dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
2) MENETAPKAN, yang diletakkan di bawah kata mengingat
dengan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) KESATU;
4) KEDUA, KETIGA, dan seterusnya;
e. Bagian akhir Keputusan Kepala UPTD terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan : Salotungo;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tandatangan Pejabat;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Stempel Dinas; dan
7) Tembusan.
4. Penandatanganan
Keputusan Kepala UPTD dibuat di atas yang ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Salotungo, dibuat di atas kertas ukuran
folio, menggunakan Kop Naskah Dinas Kepala UPTD.
5. Bentuk Naskah Dinas Keputusan Kepala UPTD, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO

NOMOR : 00/PKM.ST/SK/BULAN/TAHUN
TENTANG
..............................................
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. dst
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di Salotungo
Pada tanggal 00 Bulan Tahun
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. …………………
2. ………………...

B. PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Pengertian
Perjanjian Kerja Sama/MoU adalah naskah dinas yang berisi suatu
persetujuan yang dibuatkan dan mengikat antara Pejabat
berwenang di jajaran Pemerintah Kabupaten dengan pihak
lain/pihak ketiga untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama dan dibuat secara
tertulis serta menimbulkan hak dan kewajiban.
2. Penyusunan Perjanjian Kerja Sama
Pelaksanaan perjanjian kerja sama dilakukan berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan
memperhatikan masing-masing prinsip, subyek, obyek, bentuk,
format, ruang lingkup dan tata kerja sama daerah.
Dalam prakteknya perjanjian kerjasama dapat diawali sebagai
kesepakatan oleh para pihak dalam bentuk nota kesepahaman
(Memorandum of Understanding/Mou) yang materinya bersifat
pokok dan singkat sehingga secara prinsip belum menimbulkan hak
dan kewajiban dengan penegasan dalam tenggat waktu tertentu oleh
para pihak segera menindaklanjuti dalam bentuk perjanjian kerja
sama. Format/bentuk nota kesepahaman sebagaimana tercantum
pada bagian lain berikutnya.
3. Susunan
a. Perjanjian Kerja Sama terdiri atas :
1) Judul;
2) Isi Perjanjian Kerja Sama;
3) Bagian Akhir Perjanjian Kerja Sama.
b. Judul Perjanjian Kerja Sama terdiri atas :
1) Logo para pihak yang melakukan Perjanjian Kerja Sama;
2) Tulisan “PERJANJIAN KERJA SAMA” ditempatkan di tengah
lembar Naskah;
3) NOMOR dan TAHUN atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut keperluan para pihak;
4) Tulisan “antara” yang ditulis dengan huruf kecil ditempatkan
di tengah lembar naskah;
5) Nama lembaga Pihak Kesatu yang melakukan Perjanjian Kerja
Sama;
6) Tulisan “dengan” yang ditulis dengan huruf kecil ditempatkan
ditengah lembar Naskah;
7) Nama lembaga Pihak Kedua yang melakukan Perjanjian Kerja
Sama;
8) Tulisan “TENTANG” yang ditempatkan di tengah lembar
Naskah;
9) Nama/Judul Perjanjian Kerja Sama yang seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan di tempat di bawah tulisan Tentang.
c. Isi Perjanjian Kerja Sama paling rendah memuat :

1) Hari, tanggal, dan tahun perjanjian kerja sama;
2) Identitas Para Pihak;
3) Dasar hukum kerja sama;
4) Subjek kerja sama;
5) Objek kerja sama;
6) Ruang lingkup kerja sama;
7) Hak dan kewajibak Para Pihak;
8) Jangka waktu kerja sama;
9) Pengakhiran kerja sama;
10) Keadaan memaksa;
11) Penyelesaian Perselisihan.
d. Substansi Perjanjian Kerja Sama dituangkan dalam pasal-pasal.
e. Bagian akhir Perjanjian Kerja Sama terdiri atas :
1) Tulisan PIHAK KEDUA pada bagian sebelah kiri bawah
2) Tulisan PIHAK KESATU pada bagian sebelah kanan bawah.
3) Tandatangan Para Pihak.
4) Nama jelas Para Pihak.
5) Saksi-saksi apabila diperlukan.
4. Penandatanganan Naskah Dinas
a. Perjanjian Kerja Sama ditandatangani oleh Kepala UPTD dibuat
di atas ukuran folio tanpa menggunakan kop Naskah Dinas.
6. Bentuk Naskah Dinas Perjanjian Kerja Sama, tertera pada halaman
berikut :

Logo
PIHAK
KEDUA
PERJANJIAN KERJA SAMA/MoU

NOMOR 00/PKM.ST/MoU/XX/TAHUN ….
NOMOR …..
antara
KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO
dengan
……………………………………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari ini, ..............., tanggal .............., bulan ............, tahun ...........,
bertempat di .............................., kami yang bertandatangan di bawah ini :
Mmmmmm : Kepala UPTD Puskesmas Salotungo, bertindak untuk dan
atas nama UPTD Puskesmas Salotungo, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
Mmmmmm : ……………., bertindak untuk dan atas nama ………….,

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama,
sebagaiamana diatur dalam ketentuan di bawah ini sebagai
berikut :
BAB I
MMMMMMM
Pasal 1
Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.
Pasal 2
Mmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-saksi :
1. ………………. 2. …………….

C. SURAT BIASA
1. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul
dan saran dan sebagainya.
2. Susunan
a. Surat terdiri atas :
1) Kepala Surat
2) Isi Surat
3) Bagian Akhir
b. Kepala Surat terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan
2) Tanggal, bulan dan tahun
3) “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju
4) Nomor
5) Lampiran
6) Hal
c. Isi Surat dirumuskan dalam bentuk uraian
d. Bagian Akhir Surat terdiri atas :
1) Nama Jabatan
2) Tandatangan Pejabat
3) Nama Jelas Pejabat
4) Stempel Jabatan/SKPD
5) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
4. Bentuk Naskah Dinas Surat Biasa sebagaimana tertera pada
halaman berikut:

DINAS KESEHATAN
Salotungo, Dd Mmmmm XXXX
Kepada
Nomor : 00/PKM.ST/TU/XX/XXXX Yth. Mmmmmmmmmmm

Lamp. :-
Perihal : Mmmmmmmmm di-
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..

D. SURAT PERINTAH
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi perintah dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak bawahnnya mengenai perintah
untuk melaksanakan tugas/pekerjaan tertentu atau tugas khusus.
2. Susunan
a. Surat Perintah terdiri atas :
1) Kepala Surat;
2) Isi Surat;
3) Bagian Akhir surat;
b. Kepala Surat terdiri atas :
1) Tulisan SURAT PERINTAH ditempatkan di tengah lembar isi
Naskah
2) Nomor, tanggal, dan tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan.
3) Dasar
c. Isi Surat Perintah terdiri atas :
1) Tulisan MEMERINTAHKAN ditempatkan pada bagian tengah isi
naskah yang diakhiri dengan tanda baca titik dua.
2) Nama Pejabat dan Jabatan yang diberi tugas tertentu.
3) Jenis Tugas yang harus dilaksanakan.
4) Waktu melaksanakan tugas.
d. Bagian akhir Surat terdiri atas :
1) Nama Tempat
2) Tanggal, Bulan dan Tahun
3) Tandatangan Pejabat
4) Nama Jelas
5) Stempel Jabatan UPTD
6) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas
wewenang Jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk Surat Perintah pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR : 00/PKM.ST/TU/XX/XXXX
Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di Salotungo
pada tanggal …………..
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..

E. SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu persetujuan
atau kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati atau disetujui bersama berkenaan pelaksanaan tugas
dan fungsi masing-masing yang bersifat rutin.
2. Susunan
a. Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Kepala Surat Perjanjian
2) Isi Surat Perjanjian
3) Bagian Akhir Surat Perjanjian
b. Kepala Surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan bagian
tengah naskah dinas
2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut keperluan
3) Pemberian nomor secara bersusun sesuai jumlah pihak dalam
surat perjanjian tersebut.
4) Tulisan “TENTANG”
5) Nama/Judul Surat Perjanjian ditempatkan pada bagian tengah
Naskah Dinas dengan menggunakan huruf kapital.
c. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan, dan tahun serta tempat pembuatan
2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian.
3) Objek yang diperjanjikan, hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak.
4) Saksi Hukum.
5) Penyelesaian Perselisihan.
Catatan :
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal
dan ayat.
d. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “Pihak Ke …….” yang memuat perjanjian
2) Nama Jabatan pihak-pihak yang terkait
3) Tandatangan pihak-pihak yang terlibat
4) Nama Jelas pihak-pihak penandatanganan
5) Pangkat dan NIP bagi PNS
6) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
3. Penandatanganan
a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas ukuran kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas UPTD.
4. Bentuk Naskah Dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …….
NOMOR …….
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
1. Mmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
BAB I
UMUM
Pasal …….
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
BAB II ……
MMMMMMMMMMMMMM
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA JABATAN KEPALA UPTD,
YANG TERLIBAT,

Pangkat
NIP.
Saksi-saksi :
1. …………….
2. ……………..

F. SURAT TUGAS
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi perintah penugasan
dari pihak atasan kepada bawahan untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya atau untuk melaksanakan tugas atasan
tersebut.
2. Susunan
a. Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat tugas
2) Isi Surat Tugas
3) Bagian Akhir Surat Tugas
b. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT TUGAS”
2) NOMOR : 00 /PKM.ST/TU/BULAN/TAHUN
c. Isi Surat Tugas memuat dasar pertimbangan penugasan, nama
jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan
dan waktu pelaksanaan tugas.
d. Bagian Akhir Surat tugas terdiri atas :
1) Nama tempat
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun
3) Nama Jabatan
4) Tandatangan Pejabat yangb memberi tugas
5) Nama jelas Pejabat
6) Pangkat dan NIP bagi PNS
7) Stempel Jabatan/UPTD
8) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas
wewenang Jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakann Kop Naskah Dinas UPTD.
4. Bentuk Naskah Dinas Surat Tugas, tertera pada halaman berikut:

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR :00/PKM.ST/TU/XX/XXXX
Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………….

NIP : ……………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pada tanggal ……………………
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat :
NIP. :

G. SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pengertian
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan dari pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta
pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
2. Susunan
a. Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perjalanan Dinas
2) Isi Surat Perjalanan Dinas
3) Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas
b. Kepala Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas.
2) Tulisan “Lembaran ke ….” Diketik di bawah kata “Nomor”
3) Tulisan “ SURAT PERJALANAN DINAS’ ditempatkan pada
bagian tengah lembar isi naskah.
4) Tulisan “ (SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “SURAT
PERJALANAN DINAS”
c. Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah
3) Jabatan/Pangkat dan Golongan Pegawai yang diberi perintah
4) Nama tempat dari dan kemana Perjalanan Dinas dilakukan.
5) Lama Perjalanan Dinas
6) Maksud Perjalanan Dinas
7) Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas
8) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.
d. Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
2) Nama jabatan pemberi perintah
3) Tandatangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi
perintah
4) Stempel Jabatan/Stempel UPTD
3. Penandatanganan
a. Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
4. Bentuk Naskah Dinas Surat Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
TEMPAT
bookman old KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG style 12 PEJABAT/PEGAWAI
DINAS KESEHATAN YANG DIBERI TANDA TANDA
bookman old TANGGAL TANGGAL
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SALOTUNGO style 13 PERINTAH
TANGAN TANGAN
JL.Tuju Wali-Wali Telp (0484)23003,Kel. Lalabata Rilau,Kec. Lalabata,Kab.Soppeng 90812
Website : WWW.pkm-salotungo.soppengkab.go.id /email :puskesmas.salotungo@gmail.com bookman old style 8
KEGIATAN : ..............................................................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR : XX/PKM.ST/TU/XX/20…..
Kuasa Pengguna Anggaran UPTD

1 Pejabat yang memberi perintah Puskesmas Salotungo
2 Pejabat/Pegawai yang diperintahkan
a. Nama a.
b. NIP b. II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
KABUPATEN/ TIBA KEMBALI
b. Jabatan / Instansi b.
DAERAH YANG
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. TANDA TANDA
DIKUNJUNGI TANGGAL TANGGAL
TANGAN TANGAN
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8 Pembebanan Anggaran
a. Satuan Kerja a.
b. Mata Anggaran b.
Keterangan Lain-Lain
Tanggal
Perhatian : Pejabat yang menerbitkan SPD, Pejabat Negara / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan
Hj. NIRTATI, SKM kealpaannya
NIP : 19660211 198803 2 005

H. SURAT KUASA.
1. Pengertian.
Surat Kuasa dalam naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan
tanda bukti yang berisi pemberian mandat atas wewenang dari
Pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa
untuk bertindak atas nama Pejabat yang memberi kuasa. Atau surat
kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan.
a. Surat Kuasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Kuasa.
2) Isi Surat Kuasa.
3) Bagian Akhir Surat Kuasa.
b. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar Naskah
Dinas.
2) Tulisan “NOMOR” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan
“Surat Kuasa”.
c. Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama Pejabat yang memberi kuasa.
2) Nama Jabatan yang memberi kuasa.
3) Tulisan “MEMBERI KUASA”.
4) Tulisan “Kepada”.
5) Nama Pejabat yang diberi kuasa.
6) Nama Jabatan yang diberi kuasa.
7) Tulisan “Untuk”
8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
d. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan.
2) Nama Jabatan yang Pemberi Kuasa.
3) Tandatangan pemberi kuasa.
4) Nama jelas, yang memberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS)
5) Stempel Jabatan/UPTD.
6) Nama Jabatan yang diberi kuasa.
7) Tandatangan pejabat yang diberi kuasa.
8) Nama jelas, Pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
3. Penandatanganan.
a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh kepala UPTD atau atas
wewenang jabatan dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Dinas UPTD.
4. Bentuk naskah dinas surat kuasa, Tertera pada halaman berikut:

DINAS KESEHATAN
JL.Tujuh Wali-Wali Telp(0484)23003,Kel.Lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
SURAT KUASA
NOMOR :00/PKM.ST/TU/XX/XXXX
Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm

MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmm
b. NIP : Mmmmmmmmmmmmmm
c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.
XX Mmmmmmmm XXXX
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA UPTD

Pangkat Pangkat
NIP NIP
I. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian.
Surat undangan naskah dinas yang merupakan pemberitahuan berisi
undangan yang meminta kepada pejabat/pegawai/yang bersangkutan
untuk mengahadiri suatu acara kedinasan pada waktu, tempat yang
ditentukan.
2. Susunan.
a. Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Undangan.
2) Isi Surat undangan.
3) Bagian Akhir Surat Undangan.
b. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas.
2) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama,
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
c. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan Tujuan.

2) Hari Penyelenggaraan.
3) Tanggal, Jam dan Tempat penyelenggaraan.
4) Acara yang akan diselenggarakan.
5) Tulisan Penutup.
d. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang.
2) Tandatangan pejabat pengundang.
3) Nama jelas Pejabat dan NIP pengundang.
4) Stempel jabatan/UPTD.
5) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan.
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atau atas
wewenang jabatanya dibuat di atas kertas ukuran folio maupun
setengah folio menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
4. Bentuk naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
JL.Tujuh Wali-Wali Telp(0484) 23003,Kel.lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
Salotungo, dd mmm XXXX

Kepada
Nomor : 00/PKM.ST/TU/mm/XXXX Yth. Mmmmmmmmm

Lampiran : mmmmmmmmm
Perihal : UNDANGAN
di
MMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. Mmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmm
J. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS.
1. Pengertian.
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang
berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa
pejabat/pegawai tersebut telah menyatakan tugas.
2. Susunan.
a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan tugas.
2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
b. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan tugas terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS”
2) Tulisan “NOMOR”.
c. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan
Pejabat/Pegawai yang memberi pernyataan.
2) Nama, pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai
yang diberi pernyataan
3) Nomor,Tanggal, Dasar Keputusan Pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
d. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat pembuatan : Salotungo;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
3. Penandatanganan.
a. Surat Pernyataan Melaksanakan tugas yang ditandatangani oleh
Kepala UPTD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah atau SKPD yang bersangkutan.

4. Bentuk naskah dinas surat pernyataan melaksanakan tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
JL.Tujuh Wali-Wali Telp(0484) 23003,Kel.lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 00/PKM.ST/TU/XX/XXXX
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan……… Nomor...............terhitung

mulai tanggal........................... telah nyata menjalankan
tugas Sebagai....................................di...........................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
XX Mmmmmmm XXXX
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

K. SURAT PANGGILAN.
1. Pengertian.
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
yang berisi panggilan kepada seseorang pegawai atau pihak lain
untuk menghadap guna diminta keterangan, informasi mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
2. Susunan.
a. Surat Panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Panggilan.
2) Isi Surat Panggilan.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan.
b. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
2) Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/perorangan
yang dipanggil.
3) Nomor, Lampiran dan Perihal.
c. Isi Surat Panggilan terdiri atas:
1) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, menghadap kepada,
Alamatpemanggil.
2) Maksud Surat Panggilan tersebut.
d. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama Jabatan.
2) Tandatangan Pejabat.
3) Nama, Pangkat dan NIP Pejabat.
5) Tembusan apabila diperlukan.
3. Penandatanganan.
a. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Kepala UPTD atas
wewenang jabatan dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
Salotungo,Mmmmmmm XXXX
Kepada
Nomor
:
00/PKM.
ST/TU/x
x/xxxx
Yth.
Mmmmm
mmmm
Lampiran: Mmmmmmmm di
Perihal : Panggilan MMMMMMM
Dengan ini diminta kehadiran Saudara di Kantor...........pada :
Hari : Mmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk diindahkan.
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...............
2. ...............

L. NOTA DINAS.
1. Pengertian.
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat
satuan-satuan oganisasi dalam suatu SKPD yang memuat/berisi
pemberitahuan, permintaan, penjelasan, mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu
kebijakan atau proses penyesuaian persoalan/masalah.
2. Susunan.
a. Nota Dinas terdiri atas :
1) Kepala Nota Dinas.
2) Isi Nota Dinas.
3) Bagian Akhir Nota Dinas.
b. Kepala Nota Dinas terdiri dari atas :
1) Tulisan “NOTA DINAS” ditempatkan pada bagian tengah
naskah.
2) Pejabat/alamat yang dituju.
3) Pejabat yang mengirim.
4) Tanggal, Bulan dan Tahun.
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan.
6) Sifat, Lampiran dan Hal.
c. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan.
2) Tandatangan Pejabat.
3) Nama, Pangkat dan NIP.
4) Tembusan.
3. Penandatanganan.
Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD dibuat di atas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
Bila Nota Dinas dalam lingkup satu unit kerja SKPD tidak perlu
menggunakan Stempel Perangkat Daerah atau SKPD.
4. Bentuk naskah dinas nota dinas, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Mmmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...........
2. ...........

M. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS.
1. Pengertian.
Nota pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi
intern yang diajukan kepada pejabat atasan guna penyampaian
Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau
tandatangan.
2. Susunan.
a. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
b. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
2) Tulisan Nomor pada bagian sebelah kiri Naskah Dinas.
4) Tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS”
ditempatkan di tengah atas lembar Naskah.
c. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
1) Jenis Naskah yang dituju.
2) Pejabat/alamat tujuan Naskah Dinas disampaikan.
3) Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas.
4) Tentang isi Naskah Dinas.
5) Catatan yang diperlukan.
6) Lampiran.
7) Permohonan mendapatkan tandatangan atas pengesahan atau
persetujuan.
d. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
1) Nama Jabatan.
2) Tandatangan pejabat.
3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP.
4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”.
3. Penandatanagan.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh
Kepala UPTD dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah UPTD.
4. Bentuk naskah dinas nota pengajuan konsep naskah dinas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
Salotungo,XX mm XXXX
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmm

di
MMMMM
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :

Kepada : Yth. Mmmmmmmmmmm
Tentang : Mmmmmmmmmmmmmm
Catatan : Mmmmmmmmmmmmmm
Untuk Mohon Persetujuan dan : Mmmmmmmmmmmmmm
Tandatangan atas
DISPOSISI PIMPINAN, KEPALA .....................
Tindak lanjut staf NAMA JELAS

Pangkat
NIP

N. LEMBAR DISPOSISI.
1. Pengertian.
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi informasi, perintah atau petunjuk tertulis kepada bawahan
atau alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah.
2. Susunan.
a. Lembar Disposi terdiri atas :
1) Kepala Lembar Disposisi.
2) Isi Lembar Disposisi.
3) Bagian Akhir Disposisi.
b. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”.
2) Surat dari.
3) Nomor Surat.
4) Tanggal Surat.
5) Diterima Tanggal.
6) Nomor Kode Surat.
7) Diteruskan Kepada.
8) Hal.
c. Isi Lembar Disposisi terdiri dari :
1) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” ditempatkan ditengah lebar
lembar naskah;
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang
memberi disposisi beserta tanggalnya.
3. Penandatanganan.
a. Lembar Disposisi ditandatangani atau diparaf oleh:
1) Kepala UPTD
2) Kepala Tata Usaha UPTD
b. Lembar Disposisi yang ditandatangani oleh Pejabat dimaksud
angka 1 di atas, dibuat di atas kertas ukuran ½ folio, dengan
mengunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
4. Bentuk naskah dinas lembar disposisi, sebgaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl:
No. Agenda:
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada : Dengan hormat :
Kepala Tata Usaha Tanggapan/Saran
Pj. UKM Koreksi/Penyempurnaan
Pj. UKP Laksanakan/tindak lanjuti
Koordinasikan/Konfirmasikan
Wakili/Dampingi
Siapkan Bahan
Proses sesuai ketentuan
Jadwalkan/laporkan
File/simpan/edaran
Kepala UPTD Puskesmas Salotungo
NAMA JELAS
NIP.

O. TELAAHAN STAF.
1. Pengertian.
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan,
pendapat dan saran-saran secara sistimatis tentang suatu masalah.
2. Susunan.
a. Telaahan Staf terdiri atas :
1) Kepala Telaahan Staf.
2) Isi Telaahan Staf.
3) Bagian Akhir Telaahan Staf.
b. Kepala Telaahan Staf terdiri atas :
1) Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah Lembar Naskah.
3) Pejabat yang mengirim.
4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
c. Isi Telaahan Staf terdiri atas :
1) Pokok Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan.
2) Pra anggapan, yang membuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
yang akan datang.
3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila
ada), yang memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan masalah.
4) Pembahasan/analisis, yang memuat pengaruh pra anggapan
dan fakta persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.
5) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
6) Saran tindak, yang memuat tindakan yang disarankan, secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
d. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas:
1) Nama jabatan.
3) Nama jelas pejabat berikut Pangkat dan NIP.
4) Tembusan.
3. Penandatanganan.
Ditandatangani oleh Kepala UPTD di atas kertas ukuran folio, dengan
Kop Naskah Dinas UPTD.
4. Bentuk naskah dinas telaahan staf, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
JL.Tujuh wali-Wali Telp(0484)23003,Kel.Lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm mmm mm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
II. Pra Anggapan:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm mmm mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
IV. Pembahasan/Analisis:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
V. Kesimpulan:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
VI. Saran tindak:
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA JABATAN,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
P. PENGUMUMAN.
1. Pengertian.
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas dari pejabat yang
berwenang yang berisi pemberitahuan atau sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum.
2. Susunan.
a. Pengumuman terdiri atas:
1) Kepala Pengumuman.
2) Isi Pengumuman.
3) Bagian akhir pengumuman.
b. Kepala Pengumuman terdiri dari :
1) Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan ditengah lembar naskah.
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman.
4) Nama Judul Pengumuman.
c. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian akhir Pengumuman terdiri atas:
1) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan.
3) Nama Jabatan yang mengeluarkan.
4) Tandatangan pejabat berikut pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas

wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
JL.Tujuh Wali-Wali Telp 0484)23003,Kel.Lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
PENGUMUMAN
NOMOR : 00/PKM.ST/TU/xx/xxxx
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pada tanggal .....................
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

Q. LAPORAN.
1. Pengertian.
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan. Atau laporan adalah alat pemberitahuan atau
pertanggung jawaban dari suatu kegiatan/kejadian dari bawahan
kepada atasan yang disusun secara lengkap, sistematis, dan
kronologis
2. Susunan.
a. Laporan terdiri atas:
1) Kepala laporan.
2) Isi Laporan.
3) Bagian Akhir laporan.
4) Lampiran jika dianggap perlu.
b. Kepala Laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara sistematis.
c. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian dengan sistematika
terdiri atas:
1) Pendahuluan: memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup dan sistematika laporan.
2) Materi Laporan: memuat tentang kegiatan yang dilaporkan,
hasil pelaksanaan kegiatan, faktor yang mempengaruhi,
hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain.
3) Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas
dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
d. Bagian Akhir Laporan terdiri dari atas:
1) Nama tempat.
3) Nama Jabatan pembuat laporan.
5) Nama, Pangkat, dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Laporan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk naskah dinas laporan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut, dan bagi UPTD menyesuaikan contoh terlampir.

DINAS KESEHATAN
JLTujuh Wali-WaliTelp(0484)23003,Kel.Lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nomor : 00/PKM.ST/TU/LH/xx/xxxx
NAMA :
PANGKAT :
NIP :
JABATAN :
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal ................

Nomor : .............., dengan ini kami laporkan hasil perjalanan dinas sebagai
berikut :
1. MAKSUD DAN TUJUAN MELAKUKAN PERJALANAN DINAS :
2. RINGKASAN DAN HASIL PERJALANAN DINAS YANG DIIKUTI :
3. SARAN-SARAN TERKAIT DENGAN PELAKSANAAN TUGAS POKOK
4. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil Perjalanan ini dibuat untuk diketahui

sebagaimana mestinya.
Salotungo, ........................
Mengetahui:
Kepala UPTD, Yang Melaksanakan Perjalanan,

Pangkat: Pangkat :
Nip : Nip :

R. REKOMENDASI.
1. Pengertian.
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan, atau Naskah Dinas yang
berisikan keterangan/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal.
2. Susunan.
a. Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala Rekomendasi;
2) Isi Rekomendasi;
3) Bagian Akhir Rekomendasi; dan
4) Lampiran jika dianggap perlu.
b. Kepala Rekomendasi terdiri atas:
1) Tulisan “REKOMENDASI” ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
2) Tulisan Nomor dan Tahun ditempatkan dibawah
tulisan “Rekomendasi”.
4) Nama/Judul Rekomendasi.
c. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
4) Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
3. Penandatangan.
a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk naskah dinas rekomendasi, sebagaimana tertera pada halaman
berikut, dan bagi UPTD menyesuaikan contoh terlampir.

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm
Salotungo, XX mm XXX
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

S. SURAT PENGANTAR.
1. Pengertian.
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi sebagai pengantar yang
berfungsi untuk mengantar sesuatu naskah dinas atau barang dan
sebagainya berfungsi sebagai tanda terima dan pada umumnya tidak
memerlukan penjelasan.
2. Susunan.
a. Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala Surat Pengantar.
2) Isi Surat Pengantar.
3) Bagian Surat Pengantar.
b. Kepala Surat Pengantar terdiri dari:
1) Nomor : 00/PKM.ST/TU/xx/xxxx
2) Pejabat/Alamat yang dituju;
3) Tulisan SURAT PENGANTAR ditempatkan ditengah lembar isi
naskah.
c. Isi Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kolom Nomor Urut;
2) Kolom Jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
d. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas:
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tandatangan;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
6) Stempel Jabatan/UPTD;
7) Penerimaan.
3. Penandatanganan.
Surat Pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD yang bersangkutan, yang
ditandatangani oleh Pejabat/Petugas yag ditunjuk.
4. Bentuk naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmm
di
................
SURAT PENGANTAR
No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal ................... Salotungo, ............................

Pengirim
Yang Menerima, NAMA JABATAN,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
T. BERITA ACARA.
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
2. Susunan.
a. Berita Acara terdiri atas:
1) Kepala Berita Acara.
2) Isi Berita Acara.
3) Bagian Akhir Berita Acara.
b. Kepala Berita Acara terdiri atas:
1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah Lembar Naskah.
2) Nomor Berita Acara.
3) Nama Berita Acara.
c. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan:
1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Alamat;.
3) Permasalahan pokoknya.
d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara.
3) Tandatangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara.
4) Nama jelas pihak yang terlibat dalam Berita Acara.
5) Stempel jabatan/UPTD.
6) Tulisan “Dilakukan dihadapan ......(siapa yang menyaksikan Berita
Acara tersebut)”.
7) Nama jelas dan NIP bila ada.
8) Tandatangan yang menyaksikan.
9) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap........
3. Penandatanganan.
a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat
didalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan.
b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UPTD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas dan Stempel UPTD.
4. Bentuk naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada halaman
berikut, bagi UPTD menyesuaikan contoh terlampir.

DINAS KESEHATAN
JLTujuh Wali-Wali Telp(0484)23003,Kel.Lalabata Rilau,Kec.Lalabata,Kab.Soppeng 90812
BERITA ACARA
NOMOR : 00/PKM.ST/BA./xx/XXXX
TENTANG
Pada hari ini tanggal ........................................................... kami

masing-masing:
1. Mmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu

(memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmm Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

rangka.................untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diibuat di.....................
Pihak Kedua, Pihak Kesatu
KEPALA UPTD,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Dilakukan dihadapan dan/atau

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
U. NOTULEN.
1. Pengertian.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
rapat/pertemuan, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan, atau
notulen dalam pengertian singkat adalah naskah dinas yang memuat
catatan proses rapat/pertemuan.
2. Susunan.
a. Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen;
2) Isi Notulen;
3) Bagian Akhir Notulen;
b. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
c. Keterangan tentang Notulen rapat/pertemuan terdiri atas:
1) Nama Rapat/Pertemuan;
2) Hari, Tanggal;
3) Jam Rapat/Pertemuan;
4) Tempat;
5) Acara;
6) Pimpinan Rapat/Pertemuan;
7) Pencatat;
8) Peserta Rapat/Pertemuan.
d. Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
e. Bagian Akhir Notulen terdiri atas:
1) Tempat dan tanggal
2) Nama Jabatan;
3) Tandatangan;
4) Nama pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat linkungan UPTD dibuat
di atas kertas ukuran folio, menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
b. Notulen ditandatangani oleh Pimpinan Rapat/Pertemuan dan
pencatat.
4. Bentuk naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
RAPAT/PERTEMUAN : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jam Rapat/Pertemuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Dst mmmmmmmmmmmmmmm
3. Penutup.
Pimpinan Rapat/Pertemuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Peserta Rapat/Pertemuan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst
Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
XX Mmmmmm XXX
PIMPINAN RAPAT/PERTEMUAN
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP

V. MEMO.
1. Pengertian.
Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung
pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh
atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat, atau memo
adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
2. Susunan.
a. Memo terdiri atas:
1) Kepala Memo.
2) Isi Memo.
3) Bagian Akhir Memo.
b. Kepala Memo terdiri atas:
1) Tulisan “ MEMO” ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah
Dinas.
3) Nama Pejabat dan alamat yang dituju ditempatkan di sebelah
bawah nama pengirim.
c. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
d. Bagian Akhir Memo terdiri atas:
1. Nama tempat, tanggal bulan, dan tahun.
2. Nama jabatan.
3. Tandatangan atau paraf pembuatan Memo.
3. Penandatanganan.
a. Memo dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan:
Kop Naskah Dinas UPTD bagi Memo yang digunakan oleh UPTD.
b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo.
c. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.
4. Bentuk naskah dinas memo, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :

DINAS KESEHATAN
JL.Tujuh Wali-Wali Telp.(0484)23003,Kel.Lalabata Rilau,Kec. Lalabata, Kab. Soppeng 90812
Website :www.pkm_salotungo.soppengkab.go.id / Email : puskesmas.salotungo@gmail.com
MEMO
NOMOR : 00/PKM.ST/TU/xx/XXXX
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Isi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm.
XX Mmmmm XXX
KEPALA UPTD,
Tanda Tangan atau Paraf

W. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir.
2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir.
b. Daftar Hadir yang dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang.
2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
2. Susunan.
a. Daftar Hadir terdiri atas:
1. Kepala Daftar Hadir.
2. Isi Daftar Hadir.
3. Bagian Akhir Dafrat Hadir.
b. Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
1) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
2) Tempat, Hari, Tanggal, Jam dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kanan.
c. Isi Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kolom Nomor Urut.
2) Kolom Nama.
3) Kolom SKPD.
4) Kolom Tandatangan/Paraf.
5) Kolom Keterangan.
6) Untuk Daftar Hadir Masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf
masuk pagi dan siang.
d. Bagian Akhir Daftar Hadir terdir atas:
1) Nama Tempat.
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
4) Tandatangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, Pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
3. Penandatanganan.
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
b. Daftar Hadir untuk Rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio,
dapat menggunakan Kop Naskah Dinas UPTD.
c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab.
d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel UPTD
4. Bentuk naskah dinas daftar hadir, sebagaimana tertera pada halaman
berikut:

PEMERINTAH
KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
JENIS
TANDA
NO NAMA KELAMIN UNIT KERJA JABATAN
TANGAN
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst.
XX Mmmmmm XXXX
NAMA JABATAN PIMPINAN/
PENANGGUNG JAWAB/
PENYELENGGARA RAPAT,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR JAM KERJA

UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO
HARI :
TANGGAL :
JAM KERJA
NO NAMA/NIP 07.30 08.30 09.30 10.30 13.00 KET
08.30 09.30 10.30 12.00 14.00
*) Jam kerja diisi sesuai dengan jam kedatangan PNS.

*) Jam kerja hari Senin - Kamis sampai dengan jam 14.00 WITA
*) Jam kerja hari Jumat sampai dengan jam 11.00 WITA
*) Jam kerja hari Sabtu sampai dengan jam 13.00 WITA
XX Mmmmmm XXX
Pengawas Harian KEPALA UPTD,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

X. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang.
2. Susunan
a. Surat Izin terdiri atas :
1) Kepala Surat Izin
2) Isi Surat Izin
3) Bagian Akhir Surat Izin
b. Kepala Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan di tengah Naskah
Dinas
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
ditempatkan di bawah tulisan “SURAT IZIN”
4) Hal Surat Izin ditempatkan dibawah tulisan “TENTANG”
dengan huruf kapital.
c. Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan MENGIZINKAN ditempatkan pada bagian tengah isi
naskah yang diakhiri dengan tanda baca titik dua.
2) Nama yang diberi izin.
3) Alamat yang diberi izin
4) Untuk keperluan pemberian izin dirumuskan dalam bentuk
uraian.
d. Bagian Akhir Surat izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan Surat Izin.
3) Nama Jabatan yang mengeluarkan Surat Izin.
4) Tandatangan pejabat yang memberi izin.
5) Nama Jelas Pejabat yang memberi izin
6) Stempel jabatan/Instansi
7) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat
di atas kerta ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas “BUPATI SOPPENG” dengan Lambang Negara berwarna
kuning emas.
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Bupati dan atas wewenang Jabatannya dibuat di atas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
atau SKPD yang bersangkutan.
c. Surat izin dalam Kabupaten Soppeng selama 1 (satu) hari
ditandatangani oleh Kepala UPTD, surat izin selama 1 (satu) hari
dengan tujuan luar Kabupaten Soppeng dan surat izin lebih dari
1 (satu) hari ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan.
4. Bentuk Naskah Dinas Surat Izin sebagaimana tertera pada halaman
berikut .

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR ……
Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di ........... (Tempat)

pada tanggal ………………
KEPALA UPTD,
NAMA JELAS
Pangkat.
NIP
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SOPPENG
SALLANG, SKM, M.Kes

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip :196312311985031151

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
Nomor : XX/PKM.ST/TU/XX/20XX
NO Nama/NIP Lamanya Izin Maksud / Tujuan
Salotungo, 00 XX MMM
Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO, Yang diberi Izin,
Hj.NIRTATI, SKM NAMA JELAS

Pangkat : Penata Tk. I NIP.
NIP : 19660211 198803 2 005

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SALOTUNGO
TENTANG
BENTUK, UKURAN, ISI, DAN PENGGUNAAN STEMPEL JABATAN

DAN STEMPEL UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO
A. BENTUK, UKURAN, DAN ISI

(1) Jenis stempel untuk naskah dinas adalah stempel UPTD.
(2) Stempel UPTD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk
lingkaran.
(3) Stempel UPTD sebagaiamana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas :
a. garis lingkaran luar;
b. garis lingkaran tengah;
c. garis lingkaran dalam;
d. isi stempel.
(4) Ukuran stempel sebagaimana dimaksud adalah :
a. garis tengah lingkaran luar stempel UPTD adalah 4 cm;
b. garis tengah lingkaran tengah stempel UPTD adalah 3,8 cm;
c. garis tengah lingkaran dalam stempel UPTD adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara dua garis yang terdapat dalam lingkaran paling tinggi
1 cm
(5) Stempel dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
(6) Stempel UPTD menggunakan tinta berwarna ungu.
(7) Kepala UPTD yang mempunyai dan berhak menggunakan stempel,
menunjuk pejabat/petugas tertentu yang membidangi urusan
ketatausahaan untuk menyimpan dan mengamankan penggunaan
stempel UPTD.
B. STEMPEL PERANGKAT DAERAH/SKPD/UPT

1) Stempel UPTD berisi nama Pemerintah Kabupaten, nama SKPD atau
singkatan/akronim Perangkat Daerah atau SKPD dan/atau nama
UPTD atau singkatan/akronim UPTD pada bagian tengah dengan
tanda pembatas bintang.
2) Bentuk dan spesifikasi stempel UPTD berbentuk bundar, terdiri dari
tiga lingkaran dengan ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 4
cm, ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel 3,8 cm, ukuran

garis tengah lingkaran dalam stempel 2,7 cm, dan jarak antara 2
(dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam 1 cm.
3) Berisi tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG” pada bagian
atas dengan pembatas tanda bintang .
Contoh :
1 cm
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
X :PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

XX :DINAS KESEHATAN
* XXX *
XXX:UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO
XX

KABUPATEN SOPPENG
Hj.NIRTATI,SKM
Nip :19660211 198803 2 005

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA
TENTANG
BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
1) Kop naskah dinas merupakan nama UPTD dan nama Nama jabatan
yang dipergunakan untuk mengidetifikasi nama lembaga dan/atau
alamat serta pejabat yang mempunyai wewenang menetapkan suatu
produk naskah dinas.
2) Perbandingan ukuran huruf kop Naskah Dinas adalah 3 : 2, yaitu :
1. Ukuran Huruf “3” untuk tulisan nama Pemerintah Kabupaten
Soppeng
2. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama instansi/SKPD
3) Kop naskah dinas UPTD memuat :
a. menggunakan Lambang Daerah Kabupaten berwarna dan
ditempatkan pada bagian tengah atas;
b. sebutan Pemerintah Kabupaten, nama Perangkat Daerah atau
SKPD/UPTD, alamat, nomor telpon, kode Pos,website, email;
c. ditandatangani oleh Kepala UPTD atau pejabat lain yang berwenang;
dan
4) Kop naskah dinas UPTD memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, nama
Perangkat Daerah atau SKPD diikuti nama UPT, alamat, nomor
telpon,Kode Pos, website, email, menggunakan Lambang Daerah
Kabupaten berwarna dan ditempatkan pada bagian tengah atas.
5) Khusus untuk naskah dinas UPTD yang ditujukan kepada Kementrian,
pimpinan lembaga pemerintah non-departemen/Kementrian dan
pimpinan organisasi dan pihak lain di luar Provinsi Sulawesi Selatan,
maka Kop naskah dinas UPTD memuat sebutan Pemerintah Provinsi,
Pemerintah kabupaten, nama Perangkat Daerah atau SKPD, alamat,
nomor telepon,Kode Pos, website, email, menggunakan Lambang Daerah
Kabupaten berwarna dan ditempatkan pada bagian tengah atas.
6) Bentuk ukuran dan isi kop naskah dinas UPTD sebagaimana tercantum
dalam Lampiran III Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Salotungo ini.

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SOPPENG
Hj.NIRTATI,SKM
Nip :19660211 198803 2 005

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SALOTUNGO
TENTANG
BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO
1) Jenis sampul naskah dinas UPTD.

2) Sampul naskah dinas UPTD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
berbentuk empat persegi panjang.
3) Sampul naskah dinas untuk UPTD berwarna cokelat muda jenis kertas
casing.
4) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berukuran
sebagai berikut :
JENIS SAMPUL UKURAN

PANJANG LEBAR
Sampul Kantong 41 cm 30 cm
Sampul Folio/Map 35 cm 25 cm
Sampul Setengah Folio 28 cm 18 cm
Sampul Setengah Folio 28 cm 14 cm
5) Kop sampul naskah dinas UPTD memuat sebutan nama UPTD, alamat,
nomor telepon, Kode Pos, website dan email.
6) Kop sampul naskah dinas UPTD menggunakan Lambang Daerah
Kabupaten berwarna dan ditempatkan pada bagian tengah atas dan
bertuliskan Pemerintah Kabupaten dan nama SKPD dan UPTD yang
bersangkutan.
7) Kop sampul naskah dinas UPTD diisi dengan naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala UPTD.
8) Sampul naskah berbentuk empat persegi panjang

Sampul Naskah UPTD berwarna coklat muda jenis kertas casing dengan
ukuran masing-masing :
UKURAN PANJANG LEBAR

KANTONG 41 CM 30 CM
FOLIO/MAP 35 CM 25 CM
½ FOLIO 28 CM 18 CM
¼ FOLIO 28 CM 14 CM
9) Ukuran Huruf Kop Sampul Naskah Dinas

Perbandingan huruf 2 : 3
1. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Kabupaten
2. Ukuran huruf “3” untuk tulisan nama SKPD
CONTOH :

DINAS KESEHATAN
Jl.Tujuh Wali-Wali, Tlp.(0484)23003 kel.Lalabata Rilau,Kec.Lalabata
Kab.Soppeng 90812
Nomor : ………….. Kepada
Yth. Sdr. ……………
di
……………….
Stempel

KABUPATEN SOPPENG
Hj.NIRTATI,SKM
Nip :19660211 198803 2 005

LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SALOTUNGO
TENTANG
BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA KANTOR

UPTD DI LINGKUNGAN
1) Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah Kabupaten

Soppeng terdiri atas papan nama kantor UPTD.
2) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah berbentuk empat persegi
panjang.
3) Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah disesuaikan
dengan kondisi dan besarnya bangunan.
4) Papan Nama UPTD di lingkungan Pemerintah Kabupaten, berisi nama
Pemerintah Kabupaten, nama Perangkat Daerah atau SKPD yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon, dan kode pos.
5) Papan nama berwarna dasar putih dengan tulisan huruf balok berwarna
hitam.
6) Papan nama UPTD ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk gedungnya.
7) Papan Nama UPTD berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah
tiang dan/atau tanpa tiang.
Contoh :
8) Ukuran Huruf
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
a. Ukuran Huruf “3” untuk tulisan Pemerintah Kabupaten Soppeng
b. Ukuran Huruf “4” untuk tulisan nama Perangkat Daerah atau SKPD

CONTOH :

DINAS KESEHATAN
Jalan ……… No …… Telepon …
WATANSOPPENG ……. (Kode Pos)
Hj.NIRTATI,SKM
Nip :19660211 198803

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
Nomor : XX/PKM.ST/TU/XX/20XX
NO Nama/NIP Lamanya Izin Maksud / Tujuan
Salotungo, 00 mm XXXX
Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO, Yang diberi Izin
Hj.NIRTATI, SKM NAMA JELAS

Pangkat : Penata Tk. I NIP.
NIP : 19660211 198803 2 005

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SALOTUNGO
TENTANG
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
1. PEDOMAN /MANUAL MUTU PUSKESMAS
Susunan Manual Mutu pada UPTD Puskesmas Salotungo sebagai

berikut:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
IV.Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan Sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasaan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang di beli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milis pelanggan (specimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan peyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
V. Penutup
Lampiran (jika ada)
PEDOMAN MANUAL MUTU
I.Pendahuluan,yang berisi :
A. Latar belakang
1.Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2.Kebijakan Mutu :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Salotungo
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayananberdasarkan
fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutudan keselamatan pasien
adapada lampiran dokumen ini
3.Proses pelayanan ( proses bisnis)
a. Penyelengaraan upaya kesehatan masyarakat …..dst
b. Penyelenggaraan pelayanan klinis ……dst
B. Ruang lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disususn berdasarkan persyaratan ISO 9001 :
2008 dan standar akreditasi puskesmas , yang meliputi : Persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya,proses pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat , yang meliputi : upaya……dst, dan Pelayanan
klinis
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah : ( sebutkanperaturan yang terkait dengan Puskesmas ).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 90001: 2008.
E. Istilah dan definisi ( urutkan sesuai abjad ) :

a.Pelanggan
b.Kepuasaan pelanggan

c.Pasien
d.Koreksi
e.Tindakan korektif
f.Tindakan preventif
g.Pedoman mutu
h.Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k.Efisiensi
l. Proses
m.Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana…..dsb ( sesuai kebutuhan )
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum :
Puskesmas Salotungo menetapkan ,
mendokumentasikan,memelihara sistem manajemen mutu sesuai
dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001 : 2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses proses penyelenggaraan
upaya pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggeraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksana pelayanan, dan verivikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen :
Secara umum dokumen dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan,dokumen level 2 : Pedoman/manual,
dokumen level 3 : Standar prosedur operasional, dan dokumen level
4 : Rekaman rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman,dan prosedur.( jelaskan bagaimana
pengendalian dokumen diPuskesmas : proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakuan, disribusi, penyimpanan,
pecarian kembali , proses penarikan dokumen yang kadaluarsa ,
dsb )
C. Pengendalian rekam implementasi ( jelaskan bagaimana

pengendalian rekam implementasi di Puskesmas ).
III. Tanggung jawab manajemen :
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini .
B. Fokus pada sasaran / pasien :
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibakan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelengarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan,dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat Keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kerja/Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang Meliputi indikator indikator pelayanan
klinis,indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas, Perencanaan
disusun dengan memperhatika kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program program kegiatan peningkatan
mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pealayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
E. Tanggung jawab ,wewenang ( jelaskan tanggung jawab dan wewenang
mulai dari Kepala,wakil manajemen mutu / penanggung jawabb mutu
penanggung jawab UKM,tanggung jawab pelayanan klinis dan
seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
F. Wakil manajemen mutu /Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
diPuskesmas :
 Memastikan sistem pelayanan mutu ditetapkan ,
dimplementasikan dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran / pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya ), pertemuan diskusi, email, sms, memo, dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen :

A. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses

4.Pencapaian sasaran mutu
5.Status tindakan koreksi dan pecegahan yang dilakukan
6.Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7.Perubahan terhadap kebijakan mutu
8.Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi
perubahan perubahan ,termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
V. Manajemen sumber daya :

A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi : ( baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun pelayanan klinis )
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia ,proses rekrutmen ,proses
kredensial ,proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus
dilakukan)
D. Lingkungan kerja ( jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan )
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM,akses ,pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian ( jika ada )
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelengaraan upaya
c. Identivikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada )
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran,analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1). Kepuasan pelanggan
2). Audit internal
3). Pemantauan dan pengukuran proses
4). Pemantauan dan pwngukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B.Pelayanan klinis ( upaya kesehatan Perorangan ) :

a. Perencanaan pelayanan klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian / pengadaan barang yang terkait dengan pelayanan
klinis :
1).Proses pembelian
2).Verifikasi barang yang dibeli
3).Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
1).Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4).Hak dan kewajiban pasien
5).Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,RM,dsb)
6).Manajemen resiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapain sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran dan analisis penyempurnaan :
1). Umum
2). Pemantauan dan pengukuran :
a). Kepuasan pelanggan
b). Audit internal
c). Pemantauan dan pengukuran proses ,kinerja
d). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4). Analisis data
5). Peningkatan berkelanjutan
6). Tindakan korektif
7). Tindakan preventif
VII.Penutup
Lampiran (jika ada)
2. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

selutuh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor
yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kinerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran
1. Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, Rencana strategis
kementtrian kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh puskesmas
b. Tim pengumpulan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan Strategi pelaksanaan
b) Penentapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian Sumber Daya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas
B. Analisis kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program yang akan

dilakukan meliputi antara lain:
1) Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan misalnya: pelatihan, pengusulan,
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program kerja pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahuanan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana keinerja lima tahun ynag
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskemas .
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinera untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks rencana Kinerja Lima Tahunan (Lihat form excel) Panduan
dalam mengisi matriks rencana kerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan ), Dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, Misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
Kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahunan terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program kerja: diisi dengan program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisi
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, Program kerja
peningkatan Mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan pelatihan perawat, pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga satuan: Harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan biaya: diisi perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala Puskemas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
3. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun upaya kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama. UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencaan Tingkat Puskesmas

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari

masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana, dan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut pada bulan januari tahun berjalan (H) Berdasarkan hasil
kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK Telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada
akhir bulan januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
perseujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK

a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusuna RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi

Tahap ini dimaksud untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim Penyusunan kesepakatan Tim Penyusunan PTP dan
lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK

Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Dan Upaya Kesehatan Perseorang (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan,
Proses penyusunan perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan pedoman pelaksanaan
manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
4. PEDOMAN/PANDUAN
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan pada UPTD Puskesmas Salotungo harus
dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Salotungo untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Salotungo tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Salotungo
dalam pembuatan pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format buku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan Pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian akreditasi puskesmas.
5. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
karangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai,dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang ditetapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
kerangka acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alas an mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alas an diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/Kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksnakan
metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
program/kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusuran sasaran program perlu
memperhatiakan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat digunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan
3) Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi complain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.

5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari satu tahun). Kalau ada program/kegiatan 5
(lima) dibuat sasaran antar. Sasaran akan lebih muda dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal dan penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/kegiatansecara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam karangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adakah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam karangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan untuk
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa-siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh. Jasi yang ditulis di dalam karangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlakukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur,diantaranya:

1. Standar Operasional Prosuder (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012)
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susili, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis,
tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.

4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protocol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istlah tentang prosedur dan utnuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusnan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur

(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional” yang dipergunakan dalam Undang-
Undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Praktik
Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat
Perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan.
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.
c. Format SOP pada UPTD Puskesmas Salotungo sebagaimana
terlampir pada keputusan ini.
9. Petunjuk Pengisian, Syarat Penyusunan dan Evaluasi SOP
1) Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah Kabupaten Soppeng,
nama organisasi adalah UPTD Puskesmas Salotungo. Logo

Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Permenkes Nomor 43
tahun 2019.
b. Kotak Kop/Heading :
1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama .
2) Judul SOP : diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya,
menggunakan font Arial ukuran 12 Bold (Penulisan Judul
hanya diawal setiap kata huruf besar)
3) No. dokumen diisi dengan nomor urut SOP garis miring
(/)Nama Pokja garis miring (/) Bulan garis miring (/) tahun
penerbitan. penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi UPTD Puskesmas Salotungo.
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan
angka, untuk dokumen baru diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi
nomor 02, dan seterusnya.
5) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencatumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (Contoh : halaman
pertama :1/3, halaman kedua : 2/3, halaman terakhir : 3/3.
6) Penamaan : istilah yang digunakan di UPTD Puskesmas
Salotungo adalah Standar Operasional Prosedur (SOP).
7) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
c. Kotak Legalisasi
Kotak legalisasi hanya dicetak pada halaman pertama, terdiri dari
3 (tiga) kolom, yaitu
1) Kolom Nama Puskesmas diberi nama UPTD Puskesmas
Salotungo menggunakan font arial ukuran 11.
2) Kolom tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Salotungo
(3 kali enter spasi 1) sesuaikan kondisi d pkm
3) Kolom Nama Kepala Puskesmas diisi nama lengkap dengan
gelarnya dan NIP menggunakan huruf besar font arial ukuran
11. NIP ditulis tanpa spasi.
d. Isi SOP
Isi SOP ditulis menggunakan font arial ukuran 11, adalah sebagai
berikut :
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
Kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan …………..”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP Imunisasi pada
bayi, pada kebijakan yang dituliskan: Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Salotungo No………………… tentang Pelayanan
Imunisasi.
4) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Diagram alir ditulis
menggunakan Font : Arial ukuran huruf 8 atau 9
(menyesuaikan kebutuhan). Adapun bagan alir secara garis
besar dibagi menjadi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
Diagram Alir yang digunakan adalah pada UPTD Puskesmas

Salotungo adalah Diagram Alir Mikro
 Awal Kegiatan
 Akhir Kegiatan
 Simbol Keputusan
? Ya Ya
Tidak
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip :
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan

8) Dokumen Terkait
9) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
10) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan
revisi SOP. (Dibuat di halaman berikutnya)
2) Syarat penyusunan SOP:
a. Perlu ditekankan SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting ,karena pers komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agargiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
Predikat dan Objek SOP
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas,ringkas,dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan,keamanan dan kenyamanan pasien.Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan,mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
Teknologi <IPTEK> kesehatan,dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
5) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja <actions> yang
dikerjakan secara konsisten,diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan,untuk diingat,dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark)
b) Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untu menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1). Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2). Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3). Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4). Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan , dengan rumus sebagai berikut:

Compliance rate (CR) = Ʃ Ya x 100 %
Ʃ Ya + Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan , atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi, Perbaikan /revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan /revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan ilmu dan Teknologi (IPTEK)
Pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun menjadi
penggantian Kepala FKTP.
Format SOP pada UPTD Puskesmas Salotungo :
Judul SOP
No.Dokumen : …/POKJA/MM/YY
No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Nama Kapus

Ttd Ka. UPTD PKM SALOTUNGO
Salotungo NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-Langkah

6. Bagan Alir
Awal kegiatan
Akhir kegiatan
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman No Yang Isi

Tgl mulai diberlakukan
histori . dirubah perubahan
perubahan

7. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur Pengendalian Dokumen di tetapkan oleh Kepala UPTD

Puskesmas Salotungo yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD
Puskesmas Salotungo.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan /perubahan dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Puskesmas , Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi , dan penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikordinir oleh tim
mutu/tim akreditasi UPTD Puskesmas Salotungo dengan mekanisme
sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Salotungo.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Salotungo
4. Sosialisasi Dokumen
Agar Dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, Khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala
UPTD Puskesmas Salotungo menunjuk salah satu anggota Tim
mutu/Tim Akreditasi sebagai petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen
UPTD
Puskesmas Salotungo dengan ketentuan:
a. Semua dokumen harus diberi nomor,
b. Penomoran SK
Format Penomoran SK : 00/PKM.ST/SK/XX/20XX
00 : No.Urut Dokumen SK

PKM.ST : UPTD Puskesmas Salotungo
SK : Surat Keputusan
XX : Bulan Penomoran
20XX : Tahun Penomoran
d.
Format Penomoran SOP

Untuk SOP Program : 00/SOP/PRO. …./XX/20XX
00 : No.Urut Dokumen SOP

SOP : Standar Operasional Prosedur
PRO : PRO (Tuliskan Nama Program)
Untuk SOP Dokumen Akreditasi :

00/SOP/POKJA/XX/20XX
00 : No.Urut Dokumen SOP

SOP : Standar Operasional Prosedur
POKJA : Dituliskan Nama Pokja
Penomoran SOP Program di TU

Penomoran SOP Dokumen Akreditasi di masing-
masing POKJA kemudian disatukan di TU.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau internal

c. Menyerahkan Dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
1. Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas /FKTP sesuai pedoman tata naskah
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan /atau formulir
tanda terima .
c. Distribusi Dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas /Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal,
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku

dengan membubuhkan stempel “kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di sekertariat Tim Akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang di atur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya

Puskesmas /FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan.
Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit
kerjawajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekertariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usahaya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut , namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas /FKTP harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
7.Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8.Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP)
8. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif

dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan Puskesmas /FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan .Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi,penyimpanan,perlindungan,
pengambilan,lama simpan dan permusnahan.Catatan /rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.
.

SK Tata Naskah PKM 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah PKM 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO

KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan yang diatur dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

MENETAPKAN: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 2

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 3

ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH DINAS

Asas Tata Naskah Dinas terdiri atas :

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 4

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 5

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 7

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 8

Penulisan nama Kepala UPTD Lingkup Dinas Kesehatan menggunakan gelar,

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 9

KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO,

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 10

I. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 11

(1) Letak Paraf Ka.TU UPTD

III. PENGERTIAN DAN TATA CARA PERUBAHAN, PENCABUTAN,

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 12

IV. TATA CARA PENGETIKAN NASKAH DINAS

V. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 13

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 14

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO

KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO,

KEPALA UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO,

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 15

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 16

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 17

PERJANJIAN KERJA SAMA/MoU

Mmmmmm : ……………., bertindak untuk dan atas nama ………….,

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NAMA JELAS NAMA JELAS

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 18

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 19

Salotungo, Dd Mmmmm XXXX

Nomor : 00/PKM.ST/TU/XX/XXXX Yth. Mmmmmmmmmmm

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 20

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 21

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 22

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 23

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA JELAS NAMA JELAS

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 24

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 25

Kepada : 1. Nama : ……………………………….

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 26

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 27

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Kuasa Pengguna Anggaran UPTD

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 28

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 29

Yang bertandatangan dibawah ini:

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 30

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

NAMA JELAS NAMA JELAS

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SALOTUNGO 2023 31

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

Salotungo, dd mmm XXXX