Tata Naskah PKM Tanjung Buntung

TATA NASKAH
UPT. PUSKESMAS TANJUNG

BUNTUNG
KOMP. BINA PRAJA NO 03 TANJUNG BUNTUNG – KECAMATAN BENGKONG

KOTA BATAM 2019
-0-
PERATURAN KEPALA
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG KOTA BATAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk, format, serta penyelenggaraan
administrasi perkantoran maka perlu disusun Pedoman
Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS
TANJUNG BUNTUNG.
b. Bahwa Peraturan Walikota Batam Nomor 5 Tahun 2016
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kota Batam.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT.
PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945.
2. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembent
ukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu,
Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi,
dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Kabupaten Pelalawan,Kabupaten Rokan
Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten SIAK, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi
dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia
-1-
Tahun 2000 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 3968).
3. Undang-undang nomor 25 tahun 2002 tentang
pembentukan propinsi kepulauan riau (lembaran negara
republik indonesia tahun 2002 nomor 125, tambahan
lembaran negara republik indonesia nomor 4237).
4. Peraturan pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
pembagian urusan antara pemerintah, pemerintahan daerah
provinsi dan pemerintahan kabupaten/kota (lembaran
negara republik indonesia tahun 2007 nomor 82, tambahan
lembaran negara republik indonesia nomor 4737).
5. Peraturan pemerintah nomor 41 tahun 2007 tentang
organisasi perangkat daerah (lembaran negara republik
indonesia tahun 2007 nomor 89, tambahan lembaran
negara republik indonesia nomor 4741).
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 4 tahun 2009
tentang tata naskah dinas di lingkungan pemerintah
daerah.
7. Peraturan menteri dalam negeri republik indonesia nomor
42 tahun 2016 tentang tata naskah dinas di lingkungan
kementerian dalam negeri.
8. Peraturan daerah kota batam no 1 tahun 2010 tentang
urusan pemerintahan daerah ( lembaran daerah kota batam
tahun 2010 nomor 1 , tambahan lembaran daerah kota
batam nomor 67 ).
Memutuskan :
Menetapkan : peraturan kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

tentang tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS
TANJUNG BUNTUNG.
-2-
Pasal 1
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan kepala
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG ini yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari peraturan kepala puskesmas ini.
Pasal 2
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 merupakan acuan bagi
seluruh di lingkungan puskesmas dalam menyelenggarakan tata naskah
dinas.
Pasal 3
Tata naskah dinas yang telah ada di lingkungan UPT. PUSKESMAS
TANJUNG BUNTUNG agar disesuaikan dengan tata naskah dinas ini paling
lambat enam puluh hari (60) hari kerja sejak peraturan kepala UPT.
PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG ini ditetapkan.
Pasal 4
Peraturan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG ini berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya,dari Peraturan Tata Naskah Dinas ini.
Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : 02 Januari 2019
Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
SURIYATI
-3-
LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DILINGKUNGAN UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
KOTA BATAM
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan tentang cara

melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan di
lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG Kota Batam. Salah
satu komponen penting dalam melaksanakan ketatalaksanaan
pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum

meliputi antara lain, pengaturan tentang bentuk dan penyusunan
naskah dinas, penggunaan lambang daerah, logo, dan cap dinas,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah
-4-
dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan, produk hukum dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk di

lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG yang diatur
sebelumnya, dengan adanya Undang-Undang No.12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundangan-undangan, maka ketentuan
dalam Pedoman Umum Tata Naskah Dinas tersebut perlu disesuaikan.
-5-
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS

TANJUNG BUNTUNG Kota Batam dimaksudkan sebagai acuan
penyelengaraan tata naskah dinas pada UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG Kota Batam.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS

TANJUNG BUNTUNG Kota Batam bertujuan menciptakan
keseragaman format dan kelancaran komunikasi tertulis yang efektif
dan efesien dalam penyelenggaran pemerintahan.
C. Sasaran
Sasaran penetapan pedoman tata naskah dinas ini adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam

penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPT.
PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG Kota Batam.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas

dengan unsur lainya dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi

tertulis.
4. Tercapainya efektivitas dan efesiensi penyelenggaraan tata

naskah dinas.
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan

penyelenggaraan tata naskah dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT. PUSKESMAS

TANJUNG BUNTUNG Kota Batam disusun berdasarkan asas sebagai
berikut :
1. Efektif dan efisien

Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif
dan efesien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spefikasi informasi, serta penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
-6-
2. Pembukuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan.
3. Pertanggunggan jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaran tata naskah dinas dilakukan dalam satu
kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan ketepatan

Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara capat, tepat waktu,
dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak / distribusi, pemberkasan dan
kearsipan.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS

TANJUNG BUNTUNG Kota Batam meliputi pengaturan tentang jenis dan
format naskah dinas, pembuatan dan penyusunan naskah dinas,
pengurusan dan pengendalian naskah dinas korespondensi pejabat
penandatangan naskah dinas, penomoran naskah dinas, penggunaan
lambang daerah, logo dalam naskah dinas, stempel dinas, kop naskah
surat, pengamanan naskah dinas , serta perubahan, pencabutan,
pembatalan serta ralat tata naskah.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai

berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi

meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan / atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwewenang di lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG Kota Batam.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan tertulis yang meliputi

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
-7-
4. Lambang daerah gambar yang menunjukan identitas daerah kota
Batam.
5. Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas

Pemerintah Kota Batam sebagai sarana promosi daerah yang
ditempatkan disebelah kanan kop naskah dinas.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang Negara,
logo dan cap dinas.
7. Stempel / cap dinas adalah tanda dari suatu jabatan atau SKPD.
8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul
naskah.
9. Kop sampul dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul
naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari

pejabat kepada pejabat pada tingkat / eselonering sama atau
pejabat dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan

kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.
13. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan

tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
14. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
Walikota.
15. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
dua atau lebih kepala Daerah.
16. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat penetapan , kongkrit,
individual dan final.
17. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susuanan produk hukum berdasarkan Peraturan Perundangan-
-8-
undangan yang bersifat kongkrit, individual, dan final serta
terbatas dalam lingkup SKPD yang bersangkutan dengan
tembusan kepada Walikota Batam, Wakil Walikota Batam dan
Sekretaris Daerah Kota Batam.
18. Instruksi walikota adalah naskah yang berisikan perintah dari

Walikota Batam kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-
tugas pemerintahan.
19. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

penjelasan dan / atau petunjuk untuk melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan / atau mendesak.
20. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

pernyataan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan

tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
22. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu yang dikeluarkan oleh pejabat tertentu.
24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwewenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
28. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang

berwenang, berisi undangan kepada Pejabat/pegawai atau pihak
yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
-9-
29. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang telah
melaksanakan tugas.
30. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada pegawai untuk menghadap.
31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
32. Nota Pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada bawahan.
33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi petunjuk , arahan dan atau perintah tertulis
kepada bawahan untuk pelaksanaan tugas tertentu.
34. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari Pejabat yang berwenang

berisi Pemberitahuan yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi catatan atau keterangan tentang saran
disetujuinya/ditindaklanjutinya sesuatu atau tidak disetujui
/ditindaklanjuti suatu hal dan menjadi bahan pertimbangan
kedinasan.
38. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
39. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
40. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan

peraturan daerah.
41. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan

peraturan kepala daerah.
42. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang di tandatangani oleh para pihak.
-10-
43. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
44. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
45. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
46. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atau prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
47. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan disingkat STTPP

adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
48. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti

seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
49. Unit Pengelola adalah unit kerja pada SIPKD yang melaksanakan
tugas ketatausahaan SKPD.
-11-
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
A. Pengelolaan surat masuk.

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang

diterima melalui tahapan:
a. Di agenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan

ke unit pengelola.
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan.
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan

disampaikan kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui

mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang hingga staf yang mengarsipkan.
B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui.
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai

tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian.
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah.
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf 2 wajib segera

Dikirim.
4. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
C. Pengamanan Naskah Dinas.
1. Penentuan kategori klasifikasi keamanan dan akses naskah dinas

klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari :
a. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila Fisik dan

Informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan Negara, keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Keselamatan Negara.
-12-
b. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya penyelenggaraan negara, sumber daya nasional,
ketertiban umum termasuk terhadap ekonomi makro. Apabila
informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat sensitif bagi
lembaga maupun perorangan berupa menimbulkan kerugian yang
serius terhadap privacy, keuntungan kompetitif, hilangnya
kepercayaan, serta merusak kemitraan dan reputasi.
c. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya

diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti
kerugian finansial.
d. Biasa/terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan

informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak apapun
terhadap keamanan negara atau gangguan tehadap pelaksanaan
tugas dan fungsi lembaga.
Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut

disesuikan dengan kepentingan dan substansi naskah dinas disetiap
SKPD, dimungkinkan untuk membuat sekurang-kurangnya 2 (dua)
tingkat/derajat klasifikasi naskah dinas.
Hak akses naskah dinas :
1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia,dan terbatas hak akses

diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga yang setingkat di
bawahnya apabila telah diberikan izin,pengawas internal/ekternal
dan penegak hukum.
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses yang diberikan

kepada semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
2. Perlakuan terhadap naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan

dan akses.
a. Pemberian kode derajat klasifikasi keamanan dan akses.

Perlakuan naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan
akses diberikan kode derajat pengamanan amplop dan disebelah kiri
atas naskah dinas serta penggunaan amplop rangkap dua untuk
naskah dinas yang sangat rahasia dan rasihasi.
Untuk kode derajat klasifikasi :
1. Naskah dinas Sangat Rahasia diberi kode “SR” dengan

menggunakan tinta warna merah.
-13-
2. Naskah dinas Rahasia diberikan kode “R” dengan menggunakan
tinta warna merah.
3. Naskah dinas Terbatas diberikan kode “T” dengan menggunakan

tinta warna hitam.
4. Naskah dinas biasa/terbuka tidak diberikan kode derajat

klasifikasi.
b. Pemberian nomor seri pengaman dan security printing

Security printing adalah pencetakan yang berhubungan dengan
pengamanan tingkat tinggi pada naskah,dengan tujuan untuk
mencegah pemalsuan dan perusakan serta jaminan terhadap
keautentikan dan keterpercayaan naskah dinas.
Security printing menggunakan metode-metode teknis sebagai

berikut :
1. Kertas khusus adalah kertas yang dipakai sebagai

pengaman memiliki nomor pengamanan yang diletaknya
diatur secara tersendiri yang hanya diketahui oleh pihak-
pihak tertentu. Penggunaan kertas ini harus berurutan
sesuai dengan nomor serinya sehingga mempermudah
pelacakan.
2. Watermarks adalah gambar dikenali atau pola pada kertas

yang menucul lebih terang atau lebih gelap dari sekitar
kertas yang harus dilihat dengan cahaya dari belakang
kertas karena variasi kerapatan kertas.
3. Rosettes adalah suatu teknik Security printing yang

berbentuk garis-garis melengkung tidak terputus dan
menempati suatu area tertentu biasanya menyerupai bunga.
4. Guilloche adalah suatu teknik Security printing yang terdiri

dari garis-garis melengkung tidak terputus yang menempati
suatu area terbatas yang terbuat sedemikian rupa sehingga
membentuk suatu ornamen border yang indah.
5. Filter image suatu teknis Security printing yang hanya dapat

terlihat bila filter viewer dipasang pada permukaan cetak
dan tanpa alat pembaca ini , text tidak dapat dibuka.
c. Pembuatan dan pengawasan naskah dinas yang bersifat rahasia.

Pembuatan dan pengawasan nomor seri pengaman dan pencetakan
pengamanan naskah dinas dilakukan oleh unit kerja yang secara
fungsional mempunyai tugas dan fungsi berkaitan dangan
ketatausahaan. Untuk penomoran surat yang membutuhkan
pengamanan tinggi, diperlukan penulisan kode khusus yang tidak
mudah untuk diingat.
-14-
d. Kecepatan proses.
Kecepatan proses adalah sebagai berikut :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat

diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat

diterima.
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah

surat diterima.
-15-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang
jelas, padat menyakinkan dalam susunan yang sistematis.
Dalam penyusunannya perlu diperhatikan syarat-syarat sebagai
berikut :
1. Ketelitian
Dalam penyusunan naskah dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapanan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
3. Singkat dan padat

Naskah dinas harus menggunakan bahasa indonesia yang baik dan
benar (bahasa baku, efektif, singkat, padat dan lengkap).
4. Logis dan meyakinkan

Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan kedalam naskah dinas dilakukan menurut urutan logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembukuan.
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku dan berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dibuat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar mudah dan mempelancar
pemahaman isi naskah dinas.
B. Penomoran naskah dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunan harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan semua baik, penilaian kearsipan.
Penomoran naskah dinas dalam produk bentuk hukum daerah
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan tentang pembentukan produk
hukum daerah yang berlaku, sedangkan penomoran naskah dinas
dalam bentuk surat diselenggarakan melalui sekretariat SKPD.
1. Nomor naskah dinas produk hukum daerah.

Susunan nomor naskah dinas produk hukum daerah terdiri dari tulis
nomor, nomor naskah ( nomor urut dalam satu tahun takwin), tulisan
tahun dengan huruf kapital (tahun terbit).
Contoh :
-16-
PERATURAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG KOTA
BATAM
NOMOR ……… TAHUN ……..
TENTANG
………………….
………………….
2. Nomor naskah dinas dalam susunan surat.
Susunan nomor surat dinas mencakup hak-hal berikut :
a. Surat dinas yang ditandatangani oleh pimpinan instansi terdiri dari :
1. Kode derajat pengamanan surat dinas.

2. Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwil )
3. Singkatan nama jabatan.
4. Bulan ( ditulis dua digit).
5. Tahun terbit.
Contoh :
R-123 / K-TJB/ 01 / 2019

R = Kode derajat pengamanan surat dinas.
123 = Nomor naskah dinas.
K-TJB Singkatan nama jabatan Kepala UPT.
01 = Bulan.
2019 = Tahun terbit.
b. Surat dinas yang ditandatangani oleh Pejabat di bawah pimpinan

instansi terdiri dari :
1. Kode derajat pengamanan surat dinas.

2. Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwil).
3. Singkatan / Akronim Instansi.
4. Singkatan / akronim unit kerja pemrakarsa atau kode
Jabatan.
5. Bulan (ditulis dua digit).
6. Tahun terbit.
Contoh :
R-123 / PKM-TJB / TU / 01 / 2019

R = Kode derajat pengamanan surat dinas.
123 = Nomor naskah dinas.
PKM -TJB = Singkatan / akronim instansi.
TU = Singkatan / akronim unit kerja
pemrakarsa atau kode Jabatan.
01 = Bulan.
2019 = Tahun terbit.
c. Nomor salinan surat
-17-
Penomoran salinan surat dilakukan untuk menunjukan bahwa surat
tersebut dibuat dalam jumlah terbatas dan didistribusikannya
tertentu / diawasi. Penyebutan nomor salinan surat disusun sebagai
berikut :
a. Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan yang sangat

rahasia/rahasia harus diberi nomor salinan pada halaman
pertama.
b. Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama dengan

daftar distribusinya.
d. Nomor halaman
Nomor halaman naskah dinas produk hukum daerah mengunakan
nomor urut angka arab dan dicantum secera sistematis ditengah atas
dengan membubuhkan tanda penghubung (- )sebelum dan setelah
nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop
dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
Contoh : -2–
e. Ketentuan jarak spasi

ketentuan jarak dan spasi dalam naskah dinas hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika dengan
mempertimbangkan isi naskah dinas yang dapat terdiri dari :
1. Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan
kedua adalah satu spasi
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
4. Jarak-jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
f. Penggunaan huruf
naskah dinas dalam bentuk susunan surat menggunakan huruf
arial dengan ukuran 11 atau 12 dan naskah dinas dalam bentuk produk
hukum menggunakan huruf bookman old style dengan ukuran 12.
g. Lampiran.
jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan angka arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
h. Daftar distibusi.
daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah
dinas. Setiap pendistribusian menunjukan pejabat yang berhak
menerima naskah.
-18-
i. Rujukan.
rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan
sebagai dasar acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan
dilakukan sebagai berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk surat perintah, surat tugas, surat

edaran, dan pengumuman, rujukan ditulis dalam konsideran dasar.
2. Surat dinas memerlukan rujukan, naskah yang menjadi rujukan

ditulis pada alinea pembuka diikuti subtansi materi surat yang
bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus
ditulis secara kronologis.
3. Cara menulis rujukan berupa naskah : mencakup informasi singkat

tentang naskah yang menjadi rujukan dengan urutan sebagai
berikut : jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatangan surat dan hal.
Rujukan berupa surat dinas elektronik : dapat disesuikan dengan

kebutuhan dan diperlukan pengaturan lebih lanjut.
4. Rujukan tidak harus dicantumkan pada surat dinas yang ditujukan

kepada instansi non pemerintah.
j. Ruang tanda tangan

ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang membuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan skpd.
1. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah setelah

baris kalimat terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ±
3cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris
terpanjang.
k. Penentuan batas / ruang tepi

Dengan keserasian dan kerapian dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1. Ruang tepi atas : Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
-19-
spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas.
2. Ruang tepi bawah : Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi

bawah kertas.
3. Ruang tepi kiri : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri

kertas, batas ruang tepi kiri tersebut diatur
cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam
ordner / snelhecter tidak berakibat
hilangnya satu huruf / kata / angka pada
naskah dinas.
4. Ruang tepi kanan : Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan.

kertas
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi seperti tersebut

diatas bersifat fleksibel, di sesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi
dalam paragraf hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika).
l. Penggunaan bahasa.
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat
dan menguraikan maksud, tujuan serta isi naskah. Untuk itu perlu
diperhatikan pemakaian kata dalam kalimat dalam susunan yang baik
dan benar sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu tata
bahasa baku indonesia dan kamus besar bahasa indonesia. Ejaan yang
digunakan didalam naskah adalah ejaan bahasa indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan perudangan-undangan.
m. Media / naskah dinas.

Media /sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam
informasi yang dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional
(kertas).
1) Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas HVS 70 gram.
b. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain,

hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama.
c. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih
dengan kualitas terbaik white bond.
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi

adalah A4 yang berukuran 297 x 210 mm (8 ¼ x 11 ¾
-20-
inchi). Disamping kertas A4, untuk kepentingan tertentu
dapat digunakan kertas dengan ukuran sebagai berikut :
1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm).
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm).
3) Folio (210 x 330 mm).
4) Folio ganda (420 x 330 mm).
2) Sampul surat.
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian
surat, terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran , bentuk,
dan warna sampul yang digunakan untuk surat menyurat di
lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG, diatus sesuai
dengan keperluan UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG dengan
mempertimbangkan efisiensi.
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan UPT.
PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG terdiri dari :
Sampul naskah dinas jabatan.
Sampul naskah dinas jabatan yang dimaksud berbentuk
empat persegi panjang.
a. Sampul naskah jabatan meliputi :
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan

Lebar 30 cm.
2. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan

lebar 25 cm.
3. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm

dan lebar 18 cm.
4. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28

cm dan lebar 14 cm.
b. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas

casing dengan warna :
1. Putih untuk sampul naskah dinas jabatan.

Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara
berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat, nomor
telepon, faksimile, dan kode pos dibagian tengah atas.
Sampul UPT berisi nama pemerintah kota batam , nama
SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor, telepon,
faksimile dan kode pos dibagian tengah atas.
-21-
Pada sampul naskah dinas jabatan, SKPD , dan UPT dapat
ditulis alamat email dan/atau website pemerintah kota
/SKPD/UPT bersangkutan.
3). Susunan surat dinas.

a. Kop surat.
Jenis kop naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS
TANJUNG BUNTUNG memuat sebutan Pemerintah Kota
Batam, nama kecamatan, kelurahan, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, dan kode pos untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh kepala puskesmas atau
pejabat yang ditunjuk. Pada kop naskah dinas dapat
ditulis alamat email dan / atau website UPT.
b. Tanggal surat.
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Tanggal ditulis dengan angka arab.
2. Bulan ditulis lengkap.
3. Tahun ditulis.
c. Hal.
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan
kelompok kata singkat dan jelas. Hal perlu dicantumkan
dengan alasan berikut :
a) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi
yang dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam
komunikasi.
b) Memudahkan identifikasi.
c) Memudahkan pemberkasan dan penyampaian

surat.
d. Alamat surat
a) Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan
pimpinan dari instansi pemerintah yang dituju.
Surat dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas
nama induvidu dan nama instansi.
b) Surat dinas yang ditujukan kepada pejabat negara

di tulis dengan urutan : nama jabatan, jalan, kota
dan kode pos.
-22-
e. Paragraf dan spasi surat.
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang
berkaitan satu dengan yang lainya, yang merupakan satu
kesatuan. Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi
jarak 1,5-2 spasi diantara paragraf satu dengan paragraf
lainya. Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antar
barisnya adalah 2 spasi. Pemaragrafan ditandai dengan
takuk, yaitu kurang lebih 6 ketuk atau spasi.
f. Warna tinta.
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna
“hitam”. Tinta yang digunakan untuk menandatangani
dan paraf naskah dinas berwarna “biru”. Tinta yang
dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
g. Stempel jabatan.
1. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG terdiri dari
: stempel puskesmas.
2. Bentuk stempel UPT. PUSKESMAS TANJUNG

BUNTUNG berisi : Pemerintah Kota Batam , dinas
kesehatan dan UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG.
3. Ukuran stempel meliputi :
A. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel

jabatan dan stempel perangkat daerah adalah
1,8 cm.
B. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel

1,7 cm.
C. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel

1,2 cm.
D. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam

lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
4. Pejabat yang berhak mengunakan stempel jabatan

adalah kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
atau pejabat yang diberi wewenang.
5. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta

berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri
-23-
tandatangan pejabat yang menandatangani naskah
dinas dan kena sedikit tanda tangan pejabat yang
berwenang.
6. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel

jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang
membidangi urusan ketatausahaan.
7. Penunjukan pemegang dan penyimpan stempel

ditetapkan dengan keputusan kepala UPT.
4). Papan nama.

Papan nama di lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG terdiri dari :
a. Papan nama berisi tulisan pemerintah kota batam , dan

dinas kesehatan , UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG, alamat, nomor telepon, dan kode pos.
b. Papan nama berbentuk empat persegi panjang. Ukuran

papan nama di sesuaikan dengan besar bangunan.
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama

ditetapkan walikota.
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis,

mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunnya.
BAB IV
-24-
PENGGUNAAN DAN KEWEWENANGAN
PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatangan.
1. Penandatangan
Penandatangan naskah dinas dapat diuraikan sebagai berikut :
1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk

dan susunan surat terdiri dari :
A. Surat biasa.
B. Surat keterangan.
C. Surat perintah.
D. Nota dinas.
E. Daftar hadir.
2) Kepala subbagian, naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat

terdiri atas:
A. Nota dinas.
B. Nota pengajuan konsep naskah dinas.
C. Telaahan staf.
D. Laporan.
3) Kepala UPT Puskesmas dapat menandatangani naskah dinas

bersifat penetapan (beschikking) dalam bentuk dan susunan
Surat Keputusan berdasarkan peraturan perundangan-
undangan.
2. Penggunaan Garis Kewenagan

Pimpinan Puskesmas bertanggungjawab atas segala kegiatan yang
dilakukan didalam Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seorang yang bukan Pejabat
berwenang. Garis Kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari Pejabat
yang berwenang.
Penandatangan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan cara :
a. Atas nama (a.n) , digunakan jika pejabat yang menandatangani

surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
betanggungjawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggungjawab
pejabat yang bersangkutan. Susunan penandatangan atas nama
(a.n) pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang
betanggungjawab ditulis lengkap dengan huruf capital pada
setiap awal kata, di dahului dengan singkatan a.n.
-25-
b. Untuk Beliau (u.b), digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat dibawahnya,
sehingga untuk beliau (u.b) digunakan setelah atas nama (a.n).
Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat
struktural dibawahnya.
c. Untuk perhatian (u.p)

Alamat surat yang menggunakan singkatan u.p (untuk perhatian)
untuk keperluan berikut :
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan

dilakukan oleh pejabat atau staf tertentu dilingkungan
instansi.
2. Untuk mempermudahkan penyampainan oleh sekretariat

penerima surat pejabat yang dituju dan untuk mempercepat
penyelesaiannya sesuai dengan maksud tertentu.
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak

menunggu kebijakan langsung dari Pimpinan Instansi.
B. Paraf
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dulu diparaf
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum

sebelum ditandatangani terlebih dulu diparaf koordinasi pada
setiap lembarnya.
2. Paraf merupakan tandatangan singkat yang dilaksanakan

minimal tiga orang pejabat secara berjenjang sesuai dengan
Tupoksi sebagai bentuk tanggungjawab atas materi, subtansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
3. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas

wajib menggunakan format matrik.
4. Paraf meliputi paraf hierarki dan paraf koordinasi.
5. Pembubuhan paraf hierarki di Lingkungan UPT. Puskesmas

Tanjung Buntung, dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Naskah dinas sebelum ditandatangan oleh kepala

Puskesmas harus diparaf terlebih dulu oleh pejabat
secara berjenjang untuk bertanggungjawab terhadap
subtansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut
sesuai dengan tupoksi, penempatan paraf pada lembar
terakhir naskah dinas dalam bentuk matrik pada pojok
kiri bawah naskah dinas yang akan ditandatangani
disertai nama dan tanggal pemarafan
-26-
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang
akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf.
c) Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas,

dibubuhkan pada lembar pertama.
d) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk

hukum/surat yang lebih satu lembar, setiap lembarnya
diparaf pada bagian bawah.
e) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat produk

yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran
dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran surat, nomor
dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan
bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
6. Pembubuhan paraf koordinasi
a) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum

sebagaimana dimaksud pada huruf B angka 1 , yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus
diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah , unit lain
yang terkait pada lembar terakhir naskah.
b) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain
c) Kolom paraf dapat dibuat dalam bentuk stempel persegi

empat.
C. Penulisan Nama Pejabat yang berwenang Menandatangani Naskah Dinas

:
1. Penulisan Kepala Puskesmas pada naskah dinas dalam

bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar dan
ditulis dengan menggunakan huruf kapital semua,
sedangkan pada naskah dinas dalam bentuk susunan
surat dapat menggunakan gelar dengan menggunakan
huruf kapital hanya pada awal suku kata nama, tanpa
digaris bawahi dan tidak ditebalkan / bold.
-27-
Contoh Penulisan nama pada naskah dinas dalam
bentuk produk hukum :
Pada tanggal : 02 Januari 2019
SURIYATI
Contoh Penulisan nama pada naskah dinas dalam

bentuk susunan surat:
dr. SURIYATI, MKKK
2. Penulisan nama Pejabat pada naskah dinas bentuk dan

susunan surat yang menduduki jabatan struktural dan
Fungsional menggunakan gelar, pangkat dan nomor
Induk pegawai yang ketentuan penulisan namanya
dimulai dengan huruf kapital pada awal suku kata tanpa
digaris bawahi dan tidak ditebalkan /bold, dibawah
nama disebutkan Pangkat dan Nomor Induk Pegawai
yang disingkat NIP.
Contoh :

KOTA BATAM
dr. SURIYATI, MKKK

Pembina
NIP.19670603 200701 2 021
BAB VI
-28-
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN,
DAN RALAT NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukan naskah dinas mana yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian.
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan lembar perubahan.
2. Pencabutan.
Pecabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan.
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai naskah dinas ditetapkan. Pematalan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas baru.
4. Ralat.
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah ketik atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat.

1. Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut,atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan naskah dinas yang
sama jenisnya.
2. Pejabat yang tidak berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan

pembatalan, adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan

pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang setingkat lebih rendah.
-29-
BAB VII
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hUkum
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG kota batam sebagai berikut :
1. Peraturan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
-30-
PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
Komp. Bina Praja No. 03 Tanjung Buntung Kec. Bengkong HP : 0778 4088 218
Email : puskesmasbengkong@yahoo.com
PERATURAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

NOMOR :.......... / SP / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
...................................................................
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………….............................

b. bahwa ...........................................................................................................
c. dan seterusnya…………………………………………………………………………....…
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................................

2. Peraturan Pemerintah ...................................................................................
3. dan seterusnya..............................................................................................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG TENTANG

............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I
Dalam Peraturan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG ini yang dimaksud dengan :
BAB II
Bagian Pertama
.....
Paragraf 1
Pasal .....
BAB .....
Pasal .....
KETENTUAN PERALIHAN ( Jika diperlukan )
BAB .....
KETENTUAN PENUTUP
Pasal .....
Peraturan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).
Pada tanggal : Tanggal Bulan Tahun
KEPALA UPT. PUSKESMAS

TANJUNG BUNTUNG KOTA BATAM
SURIYATI
-31-
2. Keputusan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
-32-
DINAS KESEHATAN
Komp. Bina Praja No. 03 Tanjung Buntung Kec. Bengkong HP :
0778 4088 218
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

NOMOR :.......... / SK / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
...................................................................
KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG,
Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………………..
b. bahwa……………………………………………………………………..
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
TENTANG……………………………………………………………………
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :

TANJUNG BUNTUNG KOTA BATAM,
SURIYATI
-33-
3. Lampiran Keputusan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG
NOMOR : 00 / SK / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG :
TANGGAL : 00 JANUARI 2019

SURIYATI
Ditetapkan
-34-
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG
NOMOR : 00 / SK / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG :
TANGGAL : 00 JANUARI 2019

SURIYATI
-35-
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT
Bentuk dan susunan Naskah Dinas dalam bentuk susunan surat di

lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG sebagai berikut :
1. Instruksi Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

2. Keputusan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
3. Produk Hukum Berbentuk Buku

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

NOMOR : INSTR. .......... / SI / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
…………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Dalam rangka..............................................................................................................................
Dengan ini menginstruksi :
kepada : 1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
Untuk :
PERTAMA :..........................................................................................................................
KEDUA :..........................................................................................................................
KETIGA : ( dan seterusnya ) .............................................................................................
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

SURIYATI
-36-
DINAS KESEHATAN
KOTA BATAM
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
NOMOR : PRTR. ........ / SP / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
…………………………………………………………………
PEDOMAN
..............................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.......................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan................................................................................................
C. Sasaran...................................................................................................................
D. Asas........................................................................................................................
E. Ruang Lingkup........................................................................................................
F. Pengertian Umum....................................................................................................
BAB II
A. ...............................................................................................................................
B. Dan seterusnya.......................................................................................................
BAB III
A. ...............................................................................................................................
B. Dan seterusnya .......................................................................................................

SURIYATI
-37-
4. Keputusan Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG yang
diatasnamakan
4.1. Yang Ditandatangai Kepala Sub Tata Usaha UPT. PUSKESMAS
TANJUNG BUNTUNG

DINAS KESEHATAN
KOTA BATAM

NOMOR :.......... / SK / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
…………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Menimbang : a.bahwa................
b.bahwa................
Mengingat : 1.Undang-undang..........................................
2.Peraturan Pemerintah.................................
3.( dan seterusnya ).......................................
Memperhatikan : Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor...............
MEMUTUSKAN :
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
PERTAMA : Membentuk Tim.........sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KEDUA : Tim sebagimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas

1. .........................................
2. .........................................
3. ..........................................
4. ( dan seterusnya )...................
KETIGA : ........................................................................................................
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan , apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan Dalam Keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

SURIYATI
-38-
-39-
5. Surat Edaran Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

DINAS KESEHATAN
Batam, tanggal, bulan, tahun

Kepada
Yth....................
............................
di-
............................
SURAT EDARAN
NOMOR : EDARAN. .......... / SK / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................

SURIYATI
-40-
6. Surat Biasa
-41-
DINAS KESEHATAN
Batam, TANGGAL BULAN TAHUN

Nomor : ........ / PKM-TJB / BULAN / TAHUN Kepada Yth,
Lampiran : ................................................
Perihal : ................................................ ................................................
Di Tempat
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

dr. SURIYATI. MKKK

NIP.19670603 200701 2 021
7.
-42-
7. Surat keterangan
-43-
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......... / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tanjung Buntung Kecamatan
Bengkong Kota Batam, menerangkan :
N a ma : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Bahwa nama yang tersebut diatas benar bekerja sebagai Dokter Umum di UPT
Puskesmas Tanjung Buntung dan telah bekerja sampai dengan saat ini. ( Lebih dari 1 Tahun )
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. SURIYATI. MKKK

NIP.19670603 200701 2 021
-44-
8. Surat Izin
-45-
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR : IZIN. .......... / SI / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
.....................................................................
Dasar :
a. .....................................................................
b. .....................................................................
MEMBERIKAN IZIN
Kepada
Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Alamat :
.....................................................................
Untuk :
.....................................................................

SURIYATI
9. Surat Perjanjian
-46-
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : PRJN. .......... / SP / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
.....................................................................
Pada hari ini .........................., tanggal ..................., bulan ...................,

tahun ..................., bertempat di ..................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ............................................................................................................................................
.............................................................................................................PIHAK KE I
2. ............................................................................................................................................
................................................................................................................PIHAK KE II
Dalam hal ini, PIHAK KE I dan PIHAK II untuk selanjuytnya secara bersama disebut
Para Pihak telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian tentang ...................
sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal berikut :
Pasal 1
...................................................................................................................................................
Pasal 2
...................................................................................................................................................
Pasal 3
...................................................................................................................................................
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanggungjawab oleh Para Pihak, pada hari dan tanggal di atas untuk menjadi pegangan
dan dilaksanakan dengan sebaik – baiknya.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materi 6000
NAMA JELAS SURIYATI

PANGKAT Pembina
NIP NIP.19670603 200701 2 021
Saksi – Saksi :
1. ................... ( tanda tangan )

2. ................... ( tanda tangan )
-47-
10. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
-48-
Komp. Bina Praja No.03 Tanjung Buntung Kec. Bengkong, HP : 0778 4088 218
SURAT PERINTAH TUGAS

No. /SPT/PKM-TJB/TU/BULAN/TAHUN
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Buntung Bengkong Kota Batam dengan ini
menugaskan kepada yang tersebut dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas :

Tempat :
Selama :
Tanggal berangkat :
Tanggal kembali :
Demikianlah surat perintah ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Batam,
dr. SURIYATI, MKKK

NIP. 19670603 200701 2 021
11. Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
-49-
(SPPD)
1. Pejabat yang member :

Perintah
2. Nama Pegawai yang :
diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan :
Menurut PP No. 06 Tahun
1997
b.Jabatan :
c.Tingkat Menurut Peraturan :
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat Angkut Yang Digunakan :
6. a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b.Tanggal Berangkat :
c.Tanggal Harus Kembali :
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain - Lain :

dr. SURIYATI. MKKK

NIP.19670603 200701 2 021
-50-
-51-
12. Undangan

DINAS KESEHATAN
Komp. Bina Praja No.03 Tanjung Buntung Kec Bengkong, Telp : 0778 4088218
UNDANGAN
Nomor : NOMOR/PKM.TJB/TU/BULAN/TAHUN
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Buntung Bengkong Kota Batam dengan ini mengundang Bapak /Ibu
untuk dapat hadir pada :
Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
Batam, Tanggal, Bulan, Tahun

dr. SURIYATI, MKKK

NIP. 19670603 200701 2 021

KECAMATAN BENGKONG – KOTA BATAM
UNDANGAN Kepada:
Tanggal, Bulan Tahun Yth.

Pukul : .................................................
Tempat .................................................
Di -
Tempat
-52-
13. Surat Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : TUGAS. .......... / SKMT / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat / Golongan : ............................................
Jabatan : ............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat / Golongan : ............................................
Jabatan : ............................................
Yang diangkat berdasarkan peraturan .........., Nomor .........., Terhitung ..........,telah nyata
melaksanakan tugas sebagai .......... di ..........
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut..

SURIYATI
-53-
14. Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN

Nomor : ........ / PKM-TJB / BULAN / Kepada Yth,
Lampiran TAHUN ................................................
Perihal : ................................................
: Panggilan Di Tempat
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor ........................... pada :

Hari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Pukul : ...........................................................................
Tempat : ...........................................................................
Menghadap : ...........................................................................
Kepada
Alamat : ...........................................................................
Untuk : ...........................................................................
Demikian panggilan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sepenuhnya.

dr. SURIYATI. MKKK

NIP.19670603 200701 2 021
-54-
15. Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada ..
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Dari : ............................................
Tanggal : ............................................
Nomor : ............................................
Sifat : ............................................
Lampiran : ............................................
Hal : ............................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

-55-
16. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN

Nomor : ........ / PKM-TJB / BULAN / TAHUN Kepada Yth,
Lampiran : ................................................
Perihal : Panggilan ................................................
Di Tempat
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan : ...........................................................................

hormat
Tentang : ...........................................................................
Catatan : ...........................................................................
Lampiran : ...........................................................................
Untuk mohon persetujuan : ...........................................................................
dan tanda tangan atas
Demikian panggilan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sepenuhnya.
DISPOSIS PIMPINAN NAMA PEJABAT
TINDAK LANJUT STAF
NAMA JELAS
Pangkat
CATATAN : CORET YANG TIDAK PERLU NIP
-56-
17. Lembar Disposisi
SURAT
DARI : DITERIMA TGL :
TGL
SURAT : NO. URUT :
NO. SURAT : DITERUSKAN KEPADA :
PERIHAL :
INSTRUKSI / INFORMASI
ISI DISPOSISI
-57-
18. Telaah Staf

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
Kepada ..
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Dari : ............................................
Tanggal : ............................................
Nomor : ............................................
Lampiran : ............................................
Hal : ............................................
I : Persoalan
II : Praanggapan
III : Fakta – fakta yang mempengaruhi
IV : Analisis
V : Kesimpulan
VI : Saran

dr. SURIYATI. MKKK

NIP.19670603 200701 2 021
-58-
19. Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : PNGMN. .......... / SP / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
TENTANG
.....................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

SURIYATI
-59-
20. Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
.....................................................................
I. Pendahuluan
a. Umum / Latar Belakang
b. Landasan Hukum
c. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG

BUNTUNG KOTA BATAM
SURIYATI
-60-
21. Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR : RKMDN. .......... / SR / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
a. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

SURIYATI
-61-
22. Standar Operasional Prosedur
JUDUL
No. Dokumen : ...../SOP/PKM-
TJB/01/2019
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
dr. Suriyati, MKKK
UPT Puskesmas
NIP. 19670603
Tanjung Buntung
2007012021
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No......./SK/PKM-TJB/01/2019 tahun

Tentang …………………………………………………………
4. Referensi 1. UU Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009
2. Permenkes No. 75 tahun 2014
3. Permenkes No. 741 tahun 2008
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 857 tahun 2009
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan
2. Petugas
Langkah-langkah
3. Langkah-Langkah
6.Bagan alir
-62-
Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekam
historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
1.
2.
2/2
23. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
-63-
NO. /PKM-TJB/TU/BULAN/TAHUN
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam
C/q...................................................
di -
Sekupang
NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN
Batam,
dr. SURIYATI, MKKK

NIP. 19670603 200701 2 021
-64-
LEMBAR PENGANTAR
NO. SURAT :
ASAL SURAT :
TANGGAL SURAT :
NO UNIT KERJA ISI RINGKASAN
Diterima Tgl : Dikirim Tgl :
Yang Menerima, Yang Mengirim
NIP. NIP.
-65-
24. Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : BA. .......... / SBA / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
Pada hari ini tanggal………………………..kami masing-masing :

1. ………………….............................................………………….................................................……
yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. ………………….............................................………………….................................................……
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ………………….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : …………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
-66-
25. Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang / Rapat : Rapat Rutin UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Hari / Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Sidang / Rapat :
Acara :
Pimpinan Sidang / Rapat

Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Sidang / Rapat : 1.

2.
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
Batam, Tanggal Bulan Tahun
PIMPINAN SIDANG RAPAT

dr. SURIYATI. MKKK

PEMBINA
NIP. 19670603 200701 2 021
26. Memo
-67-
DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari :………………………………..
Kepada :………………………………..
ISI :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

SURIYATI
27. KAK
KERANGKA ACUAN
-68-
............................................................................................
DI UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuam Umum
2. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
A
B
V. Cara melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

NO Kegiatan Pelaksanaan Lintas Program Lintas sektor Ket
Pokok Program ……. terkait terkait
A
B
VI. Sasaran
1.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
NO KEGIATAN 2017
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
-69-
28. Daftar Hadir Pertemuan / Rapat

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan / Pangkat Tanda Tangan Keterangan
Batam, .....................................
PIMPINAN SIDANG RAPAT

dr. SURIYATI. MKKK

PEMBINA
NIP. 19670603 200701 2 021
-70-
29. Absensi
ABSENSI PEGAWAI UPT

PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
KOTA BATAM
BULAN ……………..TAHUN 2019
Pangkat / TANGGAL
No Nama Pegawai Paraf
Gol 1 2 3 4 5 6
Masuk
Jam
Pulang
Jam
Masuk
Jam
Pulang
Jam
Masuk
Jam
Pulang
Jam
Masuk
Jam
Pulang
Jam
Masuk
Jam
Pulang
Jam
30. Piagam Penghargaan
-71-
DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : PIAGAM. .......... / SPP / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama :………………………………….
Tempat/Tgl Lahir :………………………………….
NIP/NRP :………………………………….
Jabatan :………………………………….
Instansi :………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

SURIYATI
31. Surat Pelimpahan Wewenang
-72-
DINAS KESEHATAN
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR : PELIMPAH. .......... / SPW / PKM-TJB / BULAN / TAHUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………..
NIP :………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien tanggal………………, yang
ada di Poliklinik Umum , kepada :
Nama :………………………………
Jabatan :………………………………
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih
Batam,Tanggal,bulan,Tahun
Yang menerima, Yang memberi,
NAMA JELAS NAMA JELAS
Mengetahui,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
25. Surat Pesanan
-73-
DINAS KESEHATAN
Komp. Bina Praja No.03 Tanjung Buntung Kec. Bengkong, HP : 0778 4088 218
No : / PKM TJB/KEU/ /2019 Batam,

Perihal : Surat Pesanan Belanja............................. Kepada Yth. Pemilik
..............................................di Wilayah CV. .......................
Kerja Puskesmas Tg. Buntung Bengkong Di
Batam
SURAT PESANAN
Dengan Hormat,
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................:
NO URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH
TOTAL
Terbilang :
Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
Demikian surat pesanan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PPTK
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK NON FISIK)
UPT.PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
dr. SURIYATI, MMKK

NIP. 19670603 200701 2 021
26. Laporan Kegiatan Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS
-74-
1. Dasar Penugasan : ..............................................................................................................
2. Nama Petugas / NIP : 1. ............................................ / .............................................
2. ........................................... / ...............................................
3. .......................................... / ...............................................
3. Tujuan Perjalanan : ...................................................................................................
……………………………………………………………………….
4. Waktu Pelaksanaan : Hari ................................ / Tanggal........................................
5. Hasil Kunjungan
a. Proses Pelaksanaan :................................................................................................
...................................................................................................
......................................................................................................
.....................................................................................................
b. Permasalahan :....................................................................................................
..................................................................................................
.....................................................................................................
..............................................................................................
c. Kesimpulan / Saran :..................................................................................................
.................................................................................................
....................................................................................................
Batam, ...................................
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
......................................................
NIP. 19670603 200701 2 021
Pejabat / Petugas yang ditemui

a. Nama : ................................................ Stempel
b. Jabatan : ................................................
c. Tanda Tangan / Paraf :
27. Surat Perjanjian
NOTA KESEPAHAMAN
…………………………………………………………………………………………………..
-75-
ANTARA
UPT PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG KOTA BATAM
…………………………………………………………………………………………………..
Nomor:
Pada hari......... tanggal …. Bulan……… Tahun………, kami yang bertanda tangan di

bawah ini:
1. Nama : Dr. Suriyati, MKKK
NIP : 19670603 200701 021
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Buntung
Alamat : Jl. Bina Praja Tanjung Buntung, Kel Tanjung Buntung, Kecamatan
Bengkong
Bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Tanjung Buntung Kota Batam yang berkedudukan di Jl.
Bina Praja Tanjung Buntung, Kel Tanjung Buntung, Kecamatan Bengkong. Untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama.................................................... Untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama ………………………….. sebagai
berikut:
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1) Dasar Hukum
2) Dalam surat perjanjian ini yang dimaksud dengan:
a.
Pasal 2
TUJUAN KERJA SAMA
…………………………………………………………………………………………………..
Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
…………………………………………………………………………………………………..
Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
…………………………………………………………………………………………………..
Pasal 5
JANGKA WAKTU
…………………………………………………………………………………………………..
PENUTUP
…………………………………………………………………………………………………..
Batam, Tanggal, Bulan, Tahun
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA ………………. KEPALA UPT PUSKESMAS
TANJUNG BUNTUNG
dr. Suriyati, MKKK

………..………………….. NIP. 1967063 200701 2 021
C. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plh, Plt, dan Pj
1. Penggunaan “a.n”
-76-
a.n.KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
KEPALA SUB TATA USAHA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
2. Penggunaan “ u.b “
a.n. KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
KEPALA SUB TATA USAHA
u.b
……………………………………..
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
3. Penggunaan “Plt”.
Plt.KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
KASUB BAG TATA USAHA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
4. Pengunaan “Plh”
Plt.KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
KASUB BAG TATA USAHA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
5. Penggunaan “Pj”
Plj.KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
D. PARAF
1. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik
-77-
PARAF HIERARKHIS
Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG
Kepala Sub Bagian Tata Usaha……………
dst
2. Pembuburan Paraf Koordinasi

PARAF KOORDINASI
Kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG
BUNTUNG
Kepala Sub Bagian Tata Usaha……………
dst
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL

a. Stempel yang menggunakan lambang
2.7cm 3.8 cm 4 cm
Lambang Negara/Daerah
b. Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2.7cm 3.8 cm 4 cm
-78-
1. Stempel UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG.
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4.
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial
18.
Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop Naskah Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jl.Raja Haji-Sekupang No.7 Telp.(0778) 323506, 321616 Fax.(0778) 321856
BATAM
Kode POS :
29422
Contoh 2 : Kop Naskah UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG.

DINAS KESEHATAN
-79-
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3 : 4
a.tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b.tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
contoh 1: Kop sampul naskah dinas Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jalan Raja Haji – Sekupang No.7 Kota Batam
Telepon (0788) 323506 Faks. ((0778) 321856
Kepada
Nomor : ….../….. Yth. Sdr. ………………………
Stempel di -
…………………
Kode Pos
Contoh 2 : Kop sampul naskah UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG.

DINAS KESEHATAN
Hal : ........................
... Kepada
Yth. Sdr. ………………………
di -
…………………
-80-
H. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi

panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. Ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kabupaten.

b. Ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.
-81-
3. BAHAN.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan

dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton,
seng/plat dan lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat

menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
Contoh Papan Nama Puskesmas Tanjung Buntung
DINAS KESEHATAN
Komp Bina Praja No. 03 Tanjung Buntung Kec. Bengkong No Telp : 0778 4088 218
-82-
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS TANJUNG

BUNTUNG ini merupakan acuan bagi seluruh kegiatan yang ada di Puskesmas
Tanjung Buntung Kota Batam.

SURIYATI
-83-

Tata Naskah PKM Tanjung Buntung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Tanjung Buntung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

UPT. PUSKESMAS TANJUNG

KOMP. BINA PRAJA NO 03 TANJUNG BUNTUNG – KECAMATAN BENGKONG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara Republik

Menetapkan : peraturan kepala UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan tentang cara

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum

Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk di

Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS

Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS

Sasaran penetapan pedoman tata naskah dinas ini adalah :

1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam

2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas

3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi

4. Tercapainya efektivitas dan efesiensi penyelenggaraan tata

5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT. PUSKESMAS

1. Efektif dan efisien

5. Kecepatan dan ketepatan

Ruang lingkup tata naskah dinas di lingkungan UPT. PUSKESMAS

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai

1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi

2. Naskah dinas adalah komunikasi tertulis sebagai alat komunikasi

3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan tertulis yang meliputi

5. Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

9. Kop sampul dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan

10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari

12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan

13. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan

14. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

15. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan

16. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan

18. Instruksi walikota adalah naskah yang berisikan perintah dari

19. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

20. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan

24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

28. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang

33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang

35. Pengumuman adalah naskah dinas dari Pejabat yang berwenang

37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

40. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan

41. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan

47. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan disingkat STTPP

48. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti

PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

A. Pengelolaan surat masuk.

1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang

a. Di agenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan

2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan

3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui

B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui.

1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai

2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf 2 wajib segera