Tata Naskah

PANDUAN PENYUSUNAN
TATA NASKAH DINAS DAN DOKUMENTASI

UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI
TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI SINTANG
JL. Diponegoro Kelurahan Alai Kec.Sintang Telp. (0565) 21550
Email : pkmtpsintang@gmail.com
Hotline SMS 082251582994 Kode Pos 78611
Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa, karena atas
rahmat dan hidyahNya, kami dapat menyelesaikan PANDUAN PENYUSUNAN TATA
NASKAH DINAS DAN DOKUMENTASI UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI
TAHUN 2017 .Panduan ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan
acuan dan kemudahan dalam pelaksana pendokumentasiandi UPTD Puskesmas
Tanjung Puri.
Adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui

pendokumentasian dan penelusuran karena seluruh kegiatan harsu tertulis dan apa
yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai panduan ini berisi contoh – contoh
dokumen yang dapat digunakan dalam pelaksaaan administrasi UPTD Puskesmas
Tanjung Puri.
Ucapan terimakasih dan apresiasi kepada seluruh staf UPTD Puskesmas

Tanjung Puri yang terlibat langsung maupun tidak dalam proses panduan
penyusunan tata naskah dinas dan dokumentasi Puskesmas Tanjung Puri ini.
Sintang, Desember 2016
Tim Penyusun

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................. 2

DAFTAR ISI .................................................................. 3
KEPUTUSAN UPTD .................................................................. 4
PUSKESMAS TRANJUNG PURI
SINTANG
PERATURAN UPTD .................................................................. 4
PUSKESMAS TANJUNG PURI
SINTANG
BAB 1
KETENTUAN UMUM .................................................................. 6
BAB II TATA NASKAH DINAS ..................................................................
9
BAB III NASKAH DINAS .................................................................. 13
BAB IV
PENGGUNAAN DAN .................................................................. 14
KEWENANGAN ATAS
NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSAAN TUGAS,
PELAKSANAAN HARIAN
BAB V
PARAF PENULISAN .................................................................. 15
NAMA,
PENANDATANGANAN
DAN PENGGUNAAN
TINTA UNTUK NASKAH
DINAS
BAB VISTEMPEL .................................................................. 16
BAB VIIKOP NASKAH DINAS .................................................................. 18
BAB VIIISAMPUL NASKAH .................................................................. 19
DINAS
BAB IXPAPAN NAMA .................................................................. 22
BAB XPELAPORAN .................................................................. 21
BAB XIPEMBINAAN DAN .................................................................. 21
PENGAWASAN
BAB IIKETENTUAN LAIN-LAIN .................................................................. 21
BAB XIIIKETENTUAN PENUTUP .................................................................. 21
LAMPIRAN .................................................................. 23

DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Diponegoro Kelurahan Alai Kec. Sintang
Email:pkmtpsintang@gmail.com
Telp.(0565)21550 Hotline SMS 082250224402 Kode Pos 78611
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI
TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS DAN DOKUMENTASI DI

LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI TAHUN 2017
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG PURI
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Sintang

Nomor 26 tahun 2016 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sintang, maka untuk tertib
administrasi dan keseragaman system
administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan pemerintah dan pembangunan,
perlu mengatur Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut
pada huruf a diatas maka dipandang perlu
untuk menyusun Panduan Penyusunan Tata
Naskah Dinas dan Dokumentasi UPTD
Puskesmas Tanjung Puri;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
pada huruf b diatas perlu di tetapkan Peraturan
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri;
Undang – undang....

Mengingat : 1. Undang- Undang nomor 10 tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomr 4389);
2. Undang –Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4844 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005
Tentang Pembinaan Dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Noor 4593);
4. Peraturan Pemrintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007
tentang organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89 ,Tambahan Lebaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
6.Peraturan Daerah...

6. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1
Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah
Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah
Kabupaten Sintang Tahun2008 Nomor 1);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2
Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Sintang
(Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun
2008 Nomor 2);
8. Peraturan Menteri Kesehatan NOmor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun
2015;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANJUNG PURI TENTANG PANDUAN
PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS DAN
DOKUMENTASI PUSKESMAS TANJUNG PURI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri ini yang dimaksud dengan :
1. Dinas Kesehatan adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan

Kabupaten Sintang selanjutnya disingkat SKPD DinKes Kab Sintang merupakan
bagian Satuan Kerja Perangkat Kerja Kabupaten Sintang;
2. Unit Pelaksana Tehnis yang selanjutnya di singkat UPT adalah unsur pelaksana
tehnis operasional daerah atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan
dinas atau badan;
3. Unit Pelaksana Tehnis Dinas yang selanjutnya disingkat UPTD adalah
UnitPelaksana Tehnis Operasional Dinas yang melaksanakan sebagian tugas
Dinas yang...

dinas yang mempunyai wilayah kerja satu atau beberapa kelurahan/ desa;
4. Unit Pelaksana Tehnis Dinas Puskesmas Tanjung Puri yang selanjutnya di
singkat UPTD Puskesmas Tanjung Puri;
5. Tata Naskah UPTD Puskesmas Tanjung puri adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan;
6. Naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh wewenang di
lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri;
7. Format adalah naskah dinas yang mengambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
8. Stempel / Cap UPTD Puskesmas Tanjung Puri adalah tanda identitas UPTD
Puskesmas Tanjung Puri;
9. Kop Naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau UPTD Puskesmas Tanjung Puri ditempatkan dibagian atas kertas;
10. Kop sampul naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang
ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau jabatan dibawahnya;
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat;
14. Penandatanganan naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri adalah hak,
kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada seseorang pejabat untuk
menandatangani naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri sesuai dengan tugas
dan kewewenangan pada jabatannya;
15. Peraturan Bupati adalah peraturan perundang – undangan yang dibentuk oleh
DPRD dengan persetujuan bersama kepala daerah;
16. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukumyang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final;
17.Surat edaran...

17. Surat edaran adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang berisikan
pemberitahuan, penjelasan, dan / atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak;
18. Surat biasa adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang berisikan
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawabaan atau saran dan sebagainya;
19. Surat Keterangan adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang berisikan
pernyuataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
20. Surat Izin adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang berisikan
persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang;
21. Surat Perjanjian adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang berisi
kesepakatan bersama antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
22. Surat Perintah Tugas adalah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan fungsi dan tugasnya;
23. Surat Perintah perjalana Dinas adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri
dari pejabata yang berwewenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas;
24. Surat kuasa adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pejabat yang
berwenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan;
25. Surat undangan dalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pejabat
wewenang yang berisi undangan kepada pejabat / pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan ;
26. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah UPTD Puskesmas
Tanjung Puri dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas;
27. Lembar disposisi adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pejabat
yang berwenang petunjuk tertulis kepada bawahan;
28. Telaah staf adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari bawahan
kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran –
Sasaran secara...

saran secara sistematis;
29. Pengumuman adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pejabat yang
berwenang bersi pemberitahuan yang bersifat umum;
30. Laporan adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari bawahan keatasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan;
31. Rekomendasi adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau cacatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan;
32. Surat pengantar adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang berisi jenis
dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima;
33. Berita acara adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang berisi
keterangan atas sesuatu hal yang ditangani oleh para pihak;
34. Notulen adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang memuat catatan
proses sidang atau rapat;
35. Memo adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pejabat yang
berwenang berisi catatan tertentu;
36. Daftar hadir adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pajabat
wewenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang;
37. Piagam adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dari pejabat wewenang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan;
38. Sertifikat adalah naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang merupakan tanda
bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu;
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut;
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah UPTD Puskesmas Tanjung
Puri dianggap tidak pernah dikeluarkan;
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas- asas Tata naskah Dinas terdiri atas:

a.Asas efisien...
a. Asas efesien dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan dan
f. Asas keamanan.
Pasal 3
1) Asas efesiensi dan efektif sebagaimana yang dimaksud dengan pasal 2 huruf
a peraturan ini, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
pengunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesipikasi informasi, serta
dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas
2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud pasal 2 huruf b peraturan ini,
dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan;
3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud pasal 2 huruf c peraturan ini, yaitu
penyelenggara tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
4) Asas keterkaitan sebagaiamana yang dimaksud dalam pasal 2 huruf d
peraturan ini, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
system.
5) Asas kecepatan dan ketepatan yang dimaksud dalam pasal 2
huruf e peraturan ini, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran.
6) Asas keamanan adalah tata naskah dinas sebagaimana yang dimaksud pasal
2 huruf f peraturan ini, yaitu penyelenggaraaan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip – prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas :
a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan padat
d. Logis dan menyakinkan
Pasal 5...
Pasal 5
1) Prinsip ketelitian sebagimana yang dimaksud dengan pasal 4 huruf a

peraturan ini, diselenggarakan secara teliti dan cermat daribentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, penerapan kaidah ejaan dalam
pengetikan.
2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b peraturan ini,
diselenggarakan denganmemperhatikan kejelasan aspek fisik materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c
peraturan ini, diselenggarakan dengan mengunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.
4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalm pasal 4 huruf d
peraturan ini, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
strukstur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dilaksanakan sebagai

berikut :
a. Pengelolaan Surat Masuk;

b. Pengelolaan Surat Keluar;
c. Tingkat keamanan ;
d. Kecepatan proses surat;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. Warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Penggelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud pasal 6 huruf a peraturan ini,

dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :

1. Diagendakan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2. Unit pengelola menindak lanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha;
b. Copy surat...

c. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
d. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari pimpinan UPTD
Puskesmas Tanjung Puri hingga ke staf UPTD Puskesmas Tanjung Puri.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud pasal 6 huruf b dalam peraturan ini
dilakukan dengan tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai dengan
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha dalam rangka
pengendalian.
b. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha .
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b pasal ini wajib segera dikirim
dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf c peraturan ini

dilakukan dengan mencantumkan kata rahasia pada naskah surat UPTD
Puskesmas Tanjung Puri.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf d peraturan ini

sebagai berikut :
a. Amat segera / kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera dengan batas waktu 2x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting dengan batas waktu 3 x 24 jam setalah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari setelah surat diterima;
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 haruf e peraturan ini
sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri adalah
HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan laporan adalah folio /
f4 ( 215x330 mm);
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper, laporan, keputusan ,
perjanjian, peraturan, dan produk hukum lainnya adalah A4 ( 210x297mm);
Pasal 12...
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran yang dimaksud dalam
pasal 6 huruf f peraturan ini sebagai berikut :
a. Penggunaan huruf Arial ;

b. Font 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf g peraturan
ini, berwarna putih dengan kualitas baik
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan UPTD Puskesmas
Tanjung Puri terdiri atas :
a. Keputusan internal;
b. Surat kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri;
c. MOU;
Pasal 15
Bentuk dan susunan suratUPTD Puskesmas Tanjung Puri terdiri atas :
a. Surat edaran;
b. Surat biasa;
c. Surat keterangan;
d. Surat izin;
e. Surat perjanjian;
f. Surat perintah tugas;
g. Surat perintah perjalanan dinas;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat keterangan melaksanakan dinas;
k. Surat panggilan;
l. Nota dinas;
m. Lembar disposisi;
n. Telaah staf;
o. Pengumuman;
p.Laporan...

p. Laporan;
q. Rekomendasi;
r. Surat pengantar;
s. Berita acara;
t. Notulen;
u. Memo;
v. Daftar hadir;
w. Piagam ;
x. Sertifikat;
y. Surat Persetujuan;
z. Persetujuan Tindakan;
aa. Penolakan Tindakan;
bb. SOP
cc. Struktur Organisasi
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA , UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
Pasal 16
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang

dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya.
c. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) pasal
ini tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17
a. Pelaksana tugas yang disingkat plt merupakan pejabat sementara pada

jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri karena pejabat definitif belum dilantik.
b. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
c. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini bertanggung jawab atas
naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang dilakukannya.
Pasal 18...

Pasal 18
1) Pelaksana tugas harian yang disingkat plh merupakan pejabat

sementarapada jabatan tertentu yang mendapatkan pelimpahan wewenang
penandatangan suratUPTD Puskesmas Tanjung Purikarena pejabat defenitif
berhalangan sementara.
2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini diangkat dengan
keputusan kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri berlaku paling lama 3 (tiga)
bulan.
3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang dilakukan
pada pejabat definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PETANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 19
a. Setiap naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebelum ditandatangani
terlebih dahulu di paraf oleh Kepala Tata Usaha.
b. Naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf setiap lembar.
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dan ayat (2) pasal ini, merupakan
tandatangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substanti, redaksi dan pengetikan naskah UPTD Puskesmas Tanjung
Puri.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 20
Penulisan nama kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri.
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar dan dlam
bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
b. Penulisan nama selain kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri untuk bentuk
dan susunan surat menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
Bagian Ketiga...
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri
Pasal 21
a. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri menandatangani naskah UPTD
Puskesmas Tanjung Puri dan bentuk dan produk hukum sebagaimana dalam
pasal 14
b. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri menandatangani naskah UPTD
Puskesmas Tanjung Puri dalam bentuk dan susunan surat sebagimana
dimaksud pada pasal 15 peraturan ini.
Pasal 22
a. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri dapat mendelegasikan

penandatanganan kepada penanggunga jawab pelayanan terkait.
b. Jenis surat sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) adalah :
1. Surat keterangan istirahat;
2. SKD;
3. Surat Catin;
4. Inform Concent;
5. Rujukan;
6. Surat Keterangan Hamil / tidak hamil;
7. Surat Keterangan menyusui / tidak menyusui;
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 23
a. Tinta yang digunakan untuk Naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri berwarna
hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah Naskah UPTD
Puskesmas Tanjung Puri berwarna biru tua.
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwana
merah.
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 24
Jenis stempel untuk naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri terdiri dari
atas :
a.Stempel UPTD...

a. Stempel UPTD Puskesmas Tanjung Puri;
b. Stempel Pengesahan;
Pasal 25
Stempel Pengesahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 24 huruf b peraturan ini,

terdiri atas
a. Stempel Legalisir;
b. Stempel Akreditasi;
c. Stempel Penkes;
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 26
Ukuran stempel UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana dimaksud dalam

pasal 34huruf a peraturan ini berbentuk lingkaranmeliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;

b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,7 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,2 cm;
d. Jarak antara 2 garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
Pasal 27
Stempel UPTD Puskesmas Tanjung Puri dipergunakan untuk keperluan dinas dan
sejenisnya.
Pasal 28
Stempel UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana yang dimaksud dalam pasal
24 berisi nama pemerintah kabupaten dan nama UPTD Puskesmas Tanjung Puri
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 29
1. Pejabat yang berhak mengunakan stempel jabatan sebagimana dimaksud dalam
pasal 24 huruf a peraturan ini adalah kepala dan Kepala Tata Usaha UPTD
Puskesmas Tanjung Puri, dan atau Plh.
2. Pejabat yang berhak mengunakan stempel sebagaimana yang dimaksud dalm
pasal 24 huruf b peraturan ini adalah Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas
Tanjung Puri dan pegawai yang diberi wewenang.
Pasal 30...

Pasal 30
Yang berhak menggunakan stempel UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana

yang dimaksud pasal 24 huruf b peraturan ini meliputi :
a. Kepala Tata Usaha;

b. Tim Akreditasi;
c. Petugas yang diberi wewenang;
Pasal 31
Stempel untuk naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpanan Stempel
Pasal 32
Kewenangan pemegang dan penyimpanan stempel jabatan untuk naskah UPTD

Puskesmas Tanjung Puri dilakukan oleh Urusan Tata Usaha
a. Urusan Tata Usaha sebagimana yang dimaksud pasa ayat (1) pasal ini
bertanggung jawab atas pengunaan stempel.
b. Penunjukan pemegang dan penyimpanan stempel sebagaimana dimaksud pada
pasal ini ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
PASAL 34
Jenis kop naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri di lingkungan UPTD Puskesmas
Tanjung Puri terdiri atas Kop naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 35
Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana dimaksud dalam
pasal 34 untuk kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri memuat lambang
pemerintah daerah Kabupaten Sintang, sebutan pemerintah kabupaten, nama
satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, e- mail dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah dalam bentuk dan susunan surat.
Bagian Ketiga...
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 36
Kop naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana dimaksud dalam pasal 34
peraturan ini digunakan untuk naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri atau pejabat lain yang
ditunjuk.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 37
Sampul naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri adalah sampul
naskah dinas UPTD Puskesmas Tanjung Puri.
Bagian Kesatu
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 38
Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana yang dimaksud
pasal 37 peraturan ini berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 39
Ukuran kertas sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Tanjung Puri meliputi :
a. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;

b. Sampul seperempat polio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm;
Pasal 40
Sampul UPTD Puskesmas Tanjung Puri berisikan lambang pemerintah daerah,

nama pemerintah kabupaten, nama UPTD Puskesmas Tanjung Puri , alamat kantor,
nomor telepon, email dan kode pos.
BAB IX...

BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 41
Jenis papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri terdiri dari papan
nama UPTD Puskesmas Tanjung Puri.
Bagian Kedua
Bentuk , Ukuran dan Isi
Pasal 42
Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana yang

dimaksud dalam pasal 57 peraturan ini berbentuk empat persegi panjang .
Pasal 43
Ukuran papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagimana di

maksud dalam pasal 58 peraturan ini disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 44
Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana yang

dalam pasal 41 peraturan ini berisikan UPTD Puskesmas Tanjung Puri, alamat,
nomor telepon dan kode pos.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 45
Papan nama perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengna letak dan bentuk bangunannya.
BAB X...

BAB X
PELAPORAN
Pasal 46
Kepala Tata Usaha melaporkan pelaksanaan Naskah UPTD Puskesmas Tanjung

Puri kepada Kepala Dinas Kesehatan.
BAB XI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 47
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri melakukan pembinaan dan pengawasan

atas terselenggaranya naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri.
BAB XII
KETENTUAN LAIN – LAIN
Pasal 48
Ketentuan – ketentuan yang mengatur naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri yang
karena sifat kekhususannya tidak diatur dalam peraturan ini, diatur sendiri sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 49
1) Bentuk dan susunan naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri, penempatan a.n,
u.b, u.p, Plt dan Pj, paraf , bentuk, ukuran dan isis stempel, kop naskah dinas,
sampul naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dan papan nama sebagaimana
dimaksud dalam Bab III, Bab V, Bab VI, BaB VIII dan Bab IX peraturan ini,
tercantum dalam lampiran panduan penyusunan tata naskah dinas dan
dokumentasi ini.
2) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak tepisahkan dari peraturan ini.
Pasal 50
Dengan ditetapkannya panduan penyusunan tata naskah dinas dan dokumentasi
maka Tata Naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri tahun 2016 dinyatakan tidak
berlaku lagi
Pasal 51...
Pasal 51
Panduan penyusunan tata naskah dinas dan dokumentasi ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahui dan mematuhinya
Ditetapkan di : Sintang
Pada tanggal : Desember 2017
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri,
H. M. YUSUF, SIP, M.Si

LAMPIRAN : I

DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Diponegoro Kelurahan Alai Kec. Sintang
Email:pkmtpsintang@gmail.com
Telp.(0565)21550 Hotline SMS 082251582994 Kode Pos 78611
Keterangan :
Line 1 : font 14
Line 2 : font 16
Line 3 : font 14
Line 4 : font 12
Line 5 : font 12
Line 6 : font 12

LAMPIRAN : II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTDPUSKESMAS TANJUNG PURI
NOMOR : TAHUN 2017
TENTANG : PANDUAN TATA NASKAH DAN DOKUMENTASI UPTD

PUSKESMAS TANJUNG PURI
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI,

PENEMPATAN A.S., U.B, U.P. PLT, PLH DAN PJ, PARAF, PENANDATANGANAN
BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH
DINAS DAN PAPAN NAMA
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
KOP UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI
PERATURAN UPTD KEPALA PUSKESMAS TANJUNG PURI
NOMOR……….TAHUN…………
TENTANG
……………………………………………………………………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD KEPALA PUSKESMAS TANJUNG PURI
Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………
: b. bahwa……………………………………………………………
: c. dan seterusnya…………………………………………………
: 1. Undang – Undang……………………………………………..
Mengingat 2. Peraturan pemerintah………………………………………..
3. dan seterusnya………………………………………………...
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN UPTD KEPALA PUSKESMAS TANJUNG PURI
TENTANG……………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Yang dimaksud……………….
BAB II
Bagian Pertama
…………………………………………..
Pragraf 1
Pasal…
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan ini berlaku pada tanggal di tetapkan.Agar setiap

orang mengetahui dan mematuhinya
Di tetapkan di : Sintang
Pada tanggal :Desember 2016
NAMA JELAS (Tanpa Gelar)

LAMPIRAN : III
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI

NOMOR :………TAHUN 2017
TENTANG
…………………………………………………………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI
Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………
: b. bahwa……………………………………………………………
: c. dan seterusnya…………………………………………………
Mengingat : 1. Undang – Undang……………………………………………..

2. Peraturan pemerintah………………………………………..
3. dan seterusnya………………………………………………...
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : ………………………………………………………………………
KESATU : ………………………………………………………………………
KEDUA : ………………………………………………………………………
KETIGA : ………………………………………………………………………
KEEMPAT : ………………………………………………………………………
Pada tanggal : …………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI
NAMA JELAS

LAMPIRAN : IV
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Tanjung Puri Sintang dengan
ini menerangkan bahwa :
a. Nama : …………………………………………
b. NIP /NRP/NRPTT : …………………………………………
c. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
d. Jenis Kelamin : …………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………
f. Alamat : …………………………………………
Setelah dilakukan pemeriksaan ternyata yang bersangkutan perlu istirahat

selama………………… mulai dari tanggal …………………s/d ……………………
2017.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sintang, Tanggal, Bulan dan Tahun

An. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri
Nama
NIP

LAMPIRAN : V
SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : 812 / / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Tanjung Puri Sintang dengan
ini menerangkan bahwa :
a. Nama : …………………………………………
b. NIP /NRP/NRPTT : …………………………………………
c. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………
e. Alamat : …………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, bahwa yang bersangkutan dinyatakan dalam

keadaan HAMIL dengan usia kehamilan………………… anak ke ………….
Perkiraan melahirkan pada tanggal …………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

An. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri
Nama
NIP

LAMPIRAN : VI
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / /2017
Nama (yang memberi perintah ) : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama : ……………………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………………….
Untuk :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri
Nama
NIP

LAMPIRAN : VII
SURAT IZIN PEGAWAI

NOMOR : / / 2017
TENTANG
…………………………………………………………
Dasar : a. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………….............
Alamat : ……………………………………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………………………….
Pada tanggal : ………………………………..
NAMA
NIP

LAMPIRAN : VIII
Sintang, …………………………….2017
Kepada Yth :
di –
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini saya beritahukan, bahwa saya tidak dapat hadir / masuk kerja seperti
biasa karena saya
…………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
Dari tanggal, ………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Izin / Pemberitahuan ini saya buat untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapakan terima kasih.
Mengetahui / Menyetujui Hormat saya,

NAMA NAMA.
NIP. NIP.

LAMPIRAN : IX
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : TAHUN 2017
TENTANG
…………………………………………………………………….
Pada hari ……….tanggal………bulan……………dan tahun 2017 bertempat di

………………….., kami yang beranda tangan dibawah ini :
a. ……………………………………………………………………………… PIHAK
KE I
b. ……………………………………………………………………………… PIHAK
KE II
Pasal
………………………………………………………………………..( isi perjanjian )
Surat perjanjian ini ditandtangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung
Puri
materai
NAMA JELAS
Pangkat
NIP NAMA JELAS
Saksi – saksi
1. …………………..(tanda tangan )
2. ………………….(tanda tangan )
3. Dst

LAMPIRAN : X
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / /
Dasar : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………………...
2. Pangkat/ gol : ………………………………………………
3. NIP : ………………………………………………
4. Jabatan : ………………………………………………
1. Nama : ……………………………………………….
2. Pangkat/ gol : ………………………………………………
3. NIP : ………………………………………………
4. Jabatan : ………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian Surat Tugas ini dilaksanakan sebagaiamana mestinya dan penuh

tanggung jawab.
Pada tanggal : ………………………………..
NAMA
NIP

LAMPIRAN : XI
Lembar ke : …………………………
Kode no : …………………………
Nomor : ………………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri
2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. pangkat dan golongan menurut
PP no.6 tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. tempat tujun
7. a. Lamanya perjalanan
c. Tanggal berangkat
d. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
10. Keterangan lain
Pada tanggal : ………………………………..
NAMA
NIP

LAMPIRAN : XII SPPD No : …………………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan): ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Ke : ………………………….
NAMA
NIP
II. Tiba di : ………………….. Berangkat dari : …………………..
Pada tanggal : ………………….. Ke : …………………..
Kepala : ………………….. Pada tanggal : …………………..
Kepala
III. Tiba di : ………………….. Berangkat dari : …………………..

Pada tanggal : ………………….. Ke : …………………..
Kepala
IV. Tiba di : ………………….. Berangkat dari : …………………..

Pada tanggal : ………………….. Ke : …………………..
Kepala
V. Tiba kembali di : ………………….. Telah diperiksa dengan keterangan

Pada tanggal : ………………….. bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri
NAMA NAMA
NIP NIP
VI. Catatan lain – lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dians, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

LAMPIRAN : XIII
SURAT KUASA
NOMOR : TAHUN 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ………………………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………………………..
Kepada
a. Nama : ………………………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………………………..
c. NIP : ………………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sintang, 2017
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP
Mengetahui :
NAMA
PANGKAT
NIP

LAMPIRAN : XIV
Sintang, ………………
Kepada
Nomor : ……………. Yth : ……………………………
Sifat : ……………. …………………………….
Lampiran : ……………. di –
Hal : Undangan …………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………
Hari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Pukul : ………………………………
Tempat : ………………………………
Acara : ………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............
NAMA JELAS
NIP.
Catatan :
1. ………………………….
2. ………………………….

LAMPIRAN : XV
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Yang diangkat berdasar kan peraturan………………………nomor
……………… terhitung ……………………….. telah nyata menjalankan tugas sebagai
………………..di UPTD Puskesmas Tanjung Puri
Dengan Surat Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya

dengan menginggat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian
hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA
NIP

LAMPIRAN : XVI
Dengan ini diminta kedatangan saudara di …………………………………..pada

:
Hari :
Tanggal ;
Pukul :
Tempat :
Acara :
Menghadap :
Kepada :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA
NIP

LAMPIRAN : XVII
NOTA – DINAS
Kepada : ..........................................................
Dari : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................
Nomor : ..........................................................
Sifat : ..........................................................
Lampiran : ..........................................................
Hal : ..........................................................
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................................................
...............................................................................................................................
.......................
.....................................................
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
KepalaUPTD Puskesmas Tanjung Puri
Nama
Pangkat
NIP.

LAMPIRAN : XVIII
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Kepada
Nomor : ................................ Yth .............................................................................
.............................................................................
di-
.............................................................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikandengan : ..........................................................................................................
hormat
Tentang : ..........................................................................................................
Catatan : ..........................................................................................................
Lampiran : ..........................................................................................................
Untuk mohon
persetujuan dan
tanda tangan atas : ............................................................................................................
...........................................................................................................
Disposisi pimpinan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri,
NAMA
NIP
Tidak lanjut staf
Catatan : coret yang tidak perlu

LAMPIRAN : XIX
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera
Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Tanggapan dan saran
................................................... Proses lebih lanjut
Kordinasi/ konfirmasikan
................................................... .................................................
.................................................
...................................................
Dan seterusnya
................................
Catatan :
Nama jabatan
Paraf dan tanggal
NAMA
NIP

LAMPIRAN : XX
TALAAH STAF
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
I. Persoalan :
II. Praanggapan :
III. Fakta- fakta yang mempengaruhi :
IV. Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Nama jabatan,
Nama
Pangkat
NIP

LAMPIRAN : XXI
PENGUMUMAN
NOMOR : / / 2017
TENTANG
.................................................................
..................................................................
........................................................................................................
................
............................................................................................................................................
......................
...............................................
........................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
......................
............................................
........................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
......................
............................................................................................................................................
......................
Ditetapkan : Di Sintang
Pada : Tanggal
NAMA
NIP

LAMPIRAN : XXII
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Disampaikan kepada : Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri

Oleh : 1. Nama :
NIP :
: 2. Nama :
NIP :
I. Pendahuluan
A. Dasar Perjalanan Dinas :
B. Tempat Pelaksanaan :
C. Tujuan :
II. Kegiatan yang dilaksanakan :
III. Hasil yang dicapai :
IV. Kesimpulan dan saran :
V. Penutup :
Yang membuat laporan

1. Nama :………………….
NIP : …………………
2. Nama : …………………
NIP : …………………

LAMPIRAN : XXIII
REKOMENDASI
...........................................................................................
NOMOR : / / 2017
........................................................................................................
................
............................................................................................................................................
......................
...............................................
........................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
......................
............................................
........................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
......................
............................................................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP

LAMPIRAN : XXIV
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Kepada
Yth. ...................................................................................
....................................................................................
di-
.......................................................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ..............................
No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Di terima tanggal, ..............................

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, Nama jabatan
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

LAMPIRAN : XXV
BERITA ACARA
Nomor : .................
Pada hariini ....................................................................................

Kami masing-masing
1. ................................. Yang selanjutnya disebut
Pihak pertama (Memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan Dan Alamat )
2. .......................................................................... Yang selanjutnya disebut
.................
Pihak Kedua
............................................................................................................
....................................
......................................................................................................................................
.......................................
.......................................
Beritaacara ini dibuat dengan sesunguhnya dalam rangkap

...............................................................untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
Dibuat.........................................
Pihak kedua Pihak Pertama
……………………. ………………………
Mengetahui/
mengesahkan
Nama pejabat
Pangkat
NIP.

LAMPIRAN : XXVI
NOTULEN
Sidang/ Rapat : ................................................................................................

Hari/ Tanggal : ................................................................................................
Waktu panggilan : ................................................................................................
Waktu sidang/rapat : ...............................................................................................
Acara : 1. ............................................................................................
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan
Sidang/Rapat
Ketua : ................................................................................................
..........
Sekretaris : ................................................................................................
..........
Pencatatan : ................................................................................................
..........
Peserta Sidang/Rapat : 1.
2. Dan seterusnya
1. Kata pembukaan : ................................................................................................

.......................
2. Pembahasan : ................................................................................................
.......................
3. Peraturan : ................................................................................................
.......................
PIMPINAN SIDANG/
NAMA JABATAN,
Nama
Pangkat
NIP.

LAMPIRAN : XXVII
MEMO
Dari : ....................................................................................................................
...
Kepad : ....................................................................................................................
a ...
ISI : .......................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................
........................................................................................................................................
..................................
........................................................................................................................................
..................................
........................................................................................................................................
..................................
........................................................................................................................................
..................................
........................................................................................................................................
..................................
Tempat, Tanggal, Bulan Dan Tahun

NAMA
Pangkat
NIP.

LAMPIRAN : XXVIII
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .................................................................................................................
Tanggal : .................................................................................................................
Waktu : .................................................................................................................
Tempat : .................................................................................................................
Acara : .................................................................................................................
JABATAN TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dst
NAMA PEJABAT
NAMA
Pangkat
NIP.

LAMPIRAN : XXIX
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : / / 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI, dengan ini memberikan

penghargaan kepada :
Nama : ...........................................................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................................................
NIP/NRP : .......................................................................................
JABATAN : ...........................................................................................
INSTASI : .......................................................................................
........................................................................................................................................
...................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................

NAMA
NIP

LAMPIRAN : XXX
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instasi :
Sebagai / atas partisifasinya dalam

........................................................................................
........................................ yang diselenggarakan oleh

..............................................................
Dari tanggal .................................s.d .......................bertempat di

.........................................

NAMA
NIP

LAMPIRAN : XXXI
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : / / SKBS /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Tanjung Puri Sintang
dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapakan
pada waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :
Nama :
NIP/NRP/NRPTT :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan ternyata :
CAKAP : UNTUK
TIDAK CAKAP
PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
Sintang, 2017
An. Kepala Puskesmas Tanjung Puri
Sintang
Dokter yang memeriksa,
Catatan :
Berat Badan :
Tinggi Badan:
Gol Darah : NAMA
TD : PANGKAT
Keterangan : NIP
Surat Keteragan ini berlaku Tiga Bulan

Terhitung dari tanggal pengeluaran

LAMPIRAN : XXXIII
1. Kop / Heading SOP
JUDUL
No. Dukumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS Nama Ka. UPTD Puskesmas
TANJUNG PURI
TTD Kepala UPTD Puskesmas NIP
2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Unit Terkait
7. Dokumen Terkait
8. Distribusi
9. Rekam historis perubahan
Tgl Mulai
NO Yang dirubah Isi Perubahan
Berlaku

LAMPIRAN : XXXIV
JUDUL
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK
UPTDPUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :
TANJUNG PURI
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah ……………………… ?
2. Apakah ……………………… ?
3. Apakah ……………………… ?
4. Apakah ……………………… ?
CR : …………………………%.
………….,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

LAMPIRAN : XXXII
ABSENSI PEGAWAI UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI
BULAN :
UNIT NO NIP GOL Tanggal KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 16 17 1 1 2 21 2 2 2 2 2 2 2 2 3 TK IZI S.K CUT T JML
0 1 2 3 4 5 8 9 0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 N I L
Sintang, 2017
NAMA
NIP

LAMPIRAN : XXII
NOMOR AGENDA SURAT – SURAT DINAS
000 : UMUM
100 : PEMERINTAHAN
200 : POLITIK
300 : KEAMANAN
400 : KESRA
500 : PEREKONOMIAN
600 : PEKERJAAN UMUM DAN KETENAGAAN
700 : PENGAWASAN
800 : KEPEGAWAIAN
900 : KEUANGAN
003 : Hari raya / besar
003.1 : Nasional
003.2 : Keagamaan
003.3 : HUT
004 : Ucapan terima kasih
005 : Undangan
012 : Rumah dinas
012.1 : Rumah dinas
012.2 : Perabot
015 : Penerangan listrik

016 : Telpon
017 : Keamanan dan ketertiban kantor
018 : Kebersihan kantor
020 : Peralatan
021 : Alat tulis
022 : Mesin kantor
023 : Perabotan kantor
024 : Alat angkutan
025 : Pakaian dinas
027 : Pengadaan
028 : Inventaris
042 : Dokumentasi
045 : Kearsipan
045.1 : Kearsipam
045.2 : Surat pengantar ke -2
045.3 : Salah kirim
050 : Perencaaan : repelita, proyek pembangunan, duk, dik, dip, laporan fisik dan
keuangan proyek pembangunan , siap , tender dan pemborong
061 : Organisasi instansi pemerintah
061.1 : Susunan dan tata kerja
061.2 : Tata tertib kantor , jam kerja
090 : Perjalanan dinas
094 : Perjalanan pegawai / pemangilan pegawai
400 : Kesejahteraan
411 : Pembinaan usaha gotong royong

411.24 : Pembinaan usaha gotong royong
411.30: Latihan kerja masyarakat
411.31: Kader masyarakat
411.32: KKN
411.40: PKK
420 : Pendidikan
423 : Metode belajar
423.4 : Kuliah kerja lapangan, widyawirata, kkn
441 : pembinaan kesehatan
441.1 : igi
441.2 : mata
441.3 : jiwa
441.4 : kanker
441.5 : uks
441.6 : perawatan
441.7 : penyuluhan kesehatan masyarakat
442 : Obat – obatan
442.1 : pengadaan
442.2 : penyimpanan
443 : Penyakit menular
443.1 : pencegahan
443.2 :pemberantasan dan pencegahan penyakit menular langsung
443.21: kusta
443.22: kelamin
443.23: prambusia

443.24: tbc
443.30: epidemiologi dan karantina
443.31: kholera
443.32: imunisasi
443.33: survailence
443.34: rabies ( anjing gila )
443.40: pemberatasan & pencegahan penyakit menular sumber binatang (p2b)
443.41: malaria
443.42: demam berdarah (dhf)
443.43: filaria
443.44: serangga
443.50: hygiene sanitasi
443.51: tempat – tempat pembuatan & penjualan makanan minuman (tppmm)
443.52: sarana air minum & jamban keluarga (samijaga)
443.53: pestisida
444 : GIZI
444.1 : Kekurangan makanan, Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
444.2 : Keracunan Makanan
444.3 : Menu Makanan Rakyat
445 : RS, Balai Kesehatan, Puskesmas, Pusling, Poliklinik
446 : Tenaga Medis
447 : Alat Medis
448 : Pengobatan Tradisional
` 448.1 : Pijit
448.2 : Tusuk Jarum

448.3 : Jamu Tradisional
448.4 : Dukun
470 : Kepedudukan
474 : Pendaftaran Penduduk
474.1 : Kelahiran
474.11: Adopsi
474.2 : Perkawinan
474.3 : Kematian
474.4 : Kartu Pendudukan
476 : Keluarga Berencana

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum

PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
dbn dalam batas normal
aps Ataspermintaansendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasibokong
2. Diagnosis
1. BP UMUM DM Diabetes Mellitus
NIDDM Non Insunsulin Dependen Diabetes

Mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksisalurankemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Br Bronchitis
DC DecompensasiCordis
ISPA InfeksiSaluranpernapasanatas
RA Remathoidatritis
AMI Akutmyocardinfark
OMA Otitis media
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
SN SyndromNekrotik
CC Common cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritisdehidrasisedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cederakepalaringan
OBS Observasi
CKB Cederakepalaberat
2.KIA/PONED PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
3.Poli Gigi Pulp Pulpitis
GP Gangrenpulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses

Pd Periodontitis
CKR Cederakepalaringan
CKB Ciderakepalaberat
Frc fractur
3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Guladarahsewaktu
HCG test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U AsamUrat
Mal Malaria
LED Lajuendapdarah
UR Urinrutin
DR DarahRutin
4. Farmasi
PCT paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salepmata
SK Salepkulit
PK KaliumPermanganat
Dexa Dexamethason
MpPulv Dibuatdalamsediaanpuyer
AC AntecCunam(sebelummakan)
PC Post coenum (sesudahmakan)
Syr Syrup

Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalamtiapdosis
Gtt tetes
ISDN Isosorbiddinitrat
Bicnat BicarbonatNatrikus
THP Tri HexilPenidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual
Pada tanggal : Desember 2017
H. M. YUSUF, SIP, M.Si

H

Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PENYUSUNAN

TATA NASKAH DINAS DAN DOKUMENTASI

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 1

Adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui

Ucapan terimakasih dan apresiasi kepada seluruh staf UPTD Puskesmas

Sintang, Desember 2016

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 2

KATA PENGANTAR .................................................................. 2

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 3

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURI

PANDUAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS DAN DOKUMENTASI DI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG PURI

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Sintang

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 4

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 5

1. Dinas Kesehatan adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 6

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 7

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 8

Asas- asas Tata naskah Dinas terdiri atas:

Prinsip – prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas :

1) Prinsip ketelitian sebagimana yang dimaksud dengan pasal 4 huruf a

Penyelenggaraan naskah UPTD Puskesmas Tanjung Puri dilaksanakan sebagai

a. Pengelolaan Surat Masuk;

Penggelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud pasal 6 huruf a peraturan ini,

a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 11

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf c peraturan ini

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf d peraturan ini

a. Penggunaan huruf Arial ;

Bentuk dan susunan suratUPTD Puskesmas Tanjung Puri terdiri atas :

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 13

a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang

a. Pelaksana tugas yang disingkat plt merupakan pejabat sementara pada

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 14

1) Pelaksana tugas harian yang disingkat plh merupakan pejabat

a. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri dapat mendelegasikan

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 16

Stempel Pengesahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 24 huruf b peraturan ini,

Ukuran stempel UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana dimaksud dalam

a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 17

Yang berhak menggunakan stempel UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana

a. Kepala Tata Usaha;

Kewenangan pemegang dan penyimpanan stempel jabatan untuk naskah UPTD

a. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;

Sampul UPTD Puskesmas Tanjung Puri berisikan lambang pemerintah daerah,

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 19

Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana yang

Ukuran papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagimana di

Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Puri sebagaimana yang

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 20

Kepala Tata Usaha melaporkan pelaksanaan Naskah UPTD Puskesmas Tanjung

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri melakukan pembinaan dan pengawasan

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Puri,

H. M. YUSUF, SIP, M.Si

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 22

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Dokumentasi | 23

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTDPUSKESMAS TANJUNG PURI

NOMOR : TAHUN 2017