TATA NASKAH

PUSKESMAS SITADATADA

TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
Jl. Puskesmas No. 11 – Perumnas Pagar Beringin – Desa Pagarbatu
e-mail: puskesmassitadatada@gmail.com, Kode Pos : 22452

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA

NOMOR TAHUN 2022

TENTANG

TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN

DI UPT PUSKESMAS SITADATADA

KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA,

Menimbang :
1. bahwa penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh
suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan;
2. bahwa perlu adanya keseragaman sistematika penulisan semua dokumen
pada setiap penyelenggaran pelayanan di Puskesmas, yang tercantum
dalam ketentuan tata naskah dan pendokumentasian kegiatan;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b, maka perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Sitadatada tentang Tata Naskah dan Pendokumentasian Kegiatan di UPT
Puskesmas Sitadatada.
.
Mengingat :
1. Undang- Undang No 9 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten
Nias Selatan, Kabupaten Pakpak Bharat, Kabupaten Humbang
Hasundutan di Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 2009, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4272);
2. Undang- Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014,
tentang Sistem Informasi Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi RI No 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas,
Instansi Pemerintah.
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas );
7. Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 10 tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis pada Dinas Kesehatan di
Kabupaten Tapanuli Utara;
9. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 34 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA
TENTANG TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN
KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS.

Kesatu : Tata Naskah dan Pendokumentasian Kegiatan di UPT

Puskesmas Sitadatada merupakan acuan dalam tertib
administrasi di UPT Puskesmas Sitadatada;
Kedua : Ketentuan Tata Naskah dan Pendokumentasian Kegiatan di
UPT Puskesmas Sitadatada dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Kesatu Keputusan ini;
Ketiga : Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Puskesmas di UPT.
Puskesmas Sitadatada dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Kedua Keputusan ini;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : SITADATADA
Pada tanggal : JANUARI 2022

Ka. UPT PUSKESMAS SITADATADA,

ROIDA, SKM
NIP.196808171990032006
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SITADATADA
NOMOR : TAHUN 2022
TANGGAL : JANUARI 2022
TENTANG : TATA NASKAH DAN
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN
DI UPT PUSKESMAS SITADATADA .

KETENTUAN TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN

DI UPT PUSKESMAS SITADATADA

I. Ketentuan Umum
1. Dokumen induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala FKTP
dalam hal ini FKTP adalah UPT Puskesmas Sitadatada.
2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada tiap unit
pelaksana dan terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan(revisi) dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI.
3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan aksternal atau atas permintaan pihak diluar FKTP digunakan
untuk keperluan isedentil tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda stempel TIDAK TERKENDALI
yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan revisi sehinga tidak dapat
lagi menjadi acuan dalam melakasnakan pekerjaan . Dokumen ini harus
ada tanda/stempel KADALUARSA. Dokumen induk diidentifkasi dan
sisanya dimusnahkan
5. Setiap dokumen yang dibuat terlebih dahulu memiliki tanda stempel yang
diparaf oleh bagian tata usaha.
6. Pengendalian dokumen Akreditasi wajib mentaati sistem pengendalian
dokumen yang telah ditentukan dalam kebijakan pengendalian dokumen
ini.
7. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi puskesmas adalah sistem
penomoran dan sistem penyimpanan dokumen rekam implementasi
dokumen Puskesmas.
II. Ketentuan Mengenai Bentuk dan Susunan
1. Penulisan Kop Surat UPT Puskesmas Sitadatada antara nama pemerintah
daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah :
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Bookman Old Style
ukuran huruf 14 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf Bookman
Old Style ukuran huruf 18 atau disesuaikan dengan kebutuhan.
c. Ukuran spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
2. Penggunaan Kop Surat untuk dokumen KAK (Kerangka Acuan Kegiatan)
dan SOP (Standart Operasional Prosedur) menggunakan logo Puskesmas di
sebelah Kanan atas.
3. Penulisan Dokumen Surat Keputusan (SK) dan Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK) menggunakan kertas Folio /F4 (215x330mm) dengan dokumen huruf
penulisan Bookman Old Style nomor 12.
4. Penulisan Dokumen SOP menggunakan kerta Folio /F4 (215x330mm)
dengan huruf Bookman old style.
5. Penulisan Dokumen SOP wajib menggunakan Bagan Alir Kegiatan Kecuali
SOP Penyakit dan yang yang memiliki lebih dari 10 (sepuluh) langkah-
langkah kegiatan dan melibatkan lebih dari 1 (satu) unit pelayanan.
6. Penulisan Dokumen Surat Perintah Tugas (SPT) harus sesuai dengan Tata
Naskah Kabupaten Tapanuli Utara
7. Penulisan Dokumen Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) harus sesuai
dengan Tata Naskah Kabupaten Tapanuli Utara
8. Penulisan Dokumen Surat Perintah Tugas (SPT) harus sesuai dengan Tata
Naskah Kabupaten Tapanuli Utara
9. Penulisan Dokumen Telaah staff harus sesuai dengan Tata Naskah
Kabupaten Tapanuli Utara
10. Penulisan Dokumen Notulen pertemuan atau kegiatan rapat harus
sesuai dengan Tata Naskah Kabupaten Tapanuli Utara
III. Sistematika Dokumen
1. Sistem Pembuatan
a. Setiap surat yang masuk harus melalui tata usaha kemudian di rujuk
kepada Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas akan mendisposisi surat
kepada Pelaksana Tata Usaha maupun kepada pengelola program.
b. Setiap surat keluar harus berstempel paraf Tata Usaha sebelum ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas.
c. Surat keluar yang telah ditandatangani olek Kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh Tata Usaha.
d. Sistem pembuatan arsip / dokumen perkantoran sesuai dengan
peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara.
 e. Pembuatan dokumen sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Sistem penomoran surat
a. Surat masuk dan keluar, surat keputusan, surat perintah tugas,
Standart Operasional prosedur SOP, (Surat Bukti Barang Keluar) SBBK,
dokumen pengadaan serta dokumen kerjasama sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di Kabupaten Tapanuli Utara.
b. Sistem pengkodean nomor surat disesuaikan dengan ketentuan yaitu :
445/No.surat /13.1.1-17/bulan dalam angka Romawi/Tahun. Dimana
kode 445 merupakan kode Instansi Kesehatan pada Kabupaten Tapanuli
Utara, kode 13.1.1-17 merupakan Kode Puskesmas Sitadatada pada
Kabupaten Tapanuli Utara.
c. Sistem penomoran dokumen SK yaitu nomor dikuti tahun contohnya
Nomor 56 Tahun 2022 .
d. Sistem penomoran Dokumen SOP meliputi : Kode Kesehatan/ No.SOP/
SOP - Pokja Pembuat SOP/Kode Puskesmas/bulan/Tahun contohnya:
445/56/KMP/13.1.1-17/II/2022.
3. Sistem penyimpanan
a. Dokumen asli atau dokumen induk yang bertandatangan asli Kepala
Puskesmas disimpan oleh Tim Mutu Akreditasi pada lemari Akreditasi.
b. Dokumen fotocopy distempel basah di simpan oleh pengelola maupun
penanggung jawab program masing masing.
c. Dokumen rekam klinik/ medik wajib disimpan sekurang kurangnya 2
( dua ) tahun, terhitung dari tanggal terakir pasien meninggal atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampau, rekam klinis dapat di musnahkan, kecuali persetujuan
tindakan atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10
( sepuluh ) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 ( dua ) tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
 Umum : untuk resep umum
 JKN : untuk resep peserta JKN
Ditetapkan di: SITADATADA
pada tanggal : JANUARI 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA

ROIDA, SKM
NIP. 196808171990032006
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : TAHUN 2022
TANGGAL : JANUARI 2022
TENTANG : TATA NASKAH DAN
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN DI
UPT PUSKESMAS SITADATADA

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PUSKESMAS

DI UPT PUSKESMAS SITADATADA

1. Format Kepala Surat

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON
2. Format Standart Opersional Prosedur

Judul

No. Dokumen : 445/ /KMP

13.1.1-17/I/2022
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : JANUARI
2022
Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS Nama Ka.UPT

SITADATADA NIP. ...

1. Pengertian ………………………………………………………………………………

2. Tujuan ………………………………………………………………………………

3. Kebijakan ………………………………………………………………………………

4. Referensi 1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. Dst

5. Alat/Bahan 1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. Dst

4. Prosedur 1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. Dst
5. Bagan Alir

8.Hal-hal yang ………………………………………………………………………………

perlu
diperhatikan
9.Unit terkait ………………………………………………………………………………

10.Dokumen ………………………………………………………………………………
Terkait
11.Rekaman
Historis
Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 3. Format Surat Keputusan (SK)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA

NOMOR …………….. TAHUN 2022

TENTANG
……………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA,

Menimbang : a. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………;
b. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………..

Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................

………………………………………………..;
2. …………………………………………………………………………
………………………………………………..;
3. Dst
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA

TENTANG ……………………………………………………………....

KESATU : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………….;

KEDUA : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………….;

DST : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………….;

Ditetapkan di: ………………

pada tanggal : ……………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS SITADATADA,

NAMA (tanpa gelar dan pangkat)

4. format Laporan perjalanan dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara

Dari : - ………………….
- ………………….
- ………………….
- ………………….

Tanggal : 2022
Perihal : …………………………………………………………………………………

I.Dasar
Surat Perintah Tugas Kepala UPT. Puskesmas Sitadatada Kecamatan
SIPOHOLON Nomor : 445/ /13.1.1-17/I/2022 tanggal …..
(tgl/bulan/tahun) untuk melaksanakan ……………………………….. ke Desa
…………………..

II.Laporan Pelaksanaan
- …………………………………………………….
- …………………………………………………….
- …………………………………………………….
- …………………………………………………….
- …………………………………………………….

III.Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

- …………………………………………………….
- …………………………………………………….
- …………………………………………………….

Demikian kami sampaikan untuk mohon petunjuk dan saran selanjutnya.

Sitadatada, (tgl/bulan/tahun)
Yang membuat laporan :

……………………… ....................
 5. Format Surat Perintah Tugas (SPT)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ / 13.1.1-17/…/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………
NIP : ………………………
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Sitadatada

Memberikan tugas kepada :

No Nama /NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud
Perjalanan
1

6
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Sitadatada
Pada tanggal :(tgl/bulan/tahun)
Ka. UPT Puskesmas Sitadatada
Kecamatan Sipoholon

Nama Ka.UPT….
NIP…….
6. Format Surat Telaah Staff

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

TELAAHAN STAF

Kepada Yth.: …………………………………………………………………………..

Dari : …………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………………………..

I. Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :

IV. Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

JABATAN,

(NAMA DAN GELAR)

PANGKAT
NIP.
7. Format Kerangka Acuan.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

JUDUL KERANGKA ACUAN

A. PENDAHULUAN
B.LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

JABATAN,

(NAMA DAN GELAR)

PANGKAT
NIP.
8. Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

DAFTAR HADIR

Hari : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………………….
Waktu : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….

TANDA
NO NAMA JABATAN/PANGKAT
TANGAN KETERANGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

JABATAN,

(NAMA DAN GELAR)

PANGKAT
NIP.
9. Format Surat Pernyataan melaksanakan tugas

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 445/ /13.1.1-17/…/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
NIP : ………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………….
Jabatan : …………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………..
NIP : ………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………….
Jabatan : …………………………

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………………….

Nomor …………………..Terhitung …………………………………………………..
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………………………………….
di ………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian
hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

JABATAN,

(NAMA DAN GELAR)

PANGKAT
NIP.
10. Format surat undangan

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

Sitadatada, ……………..2022
Nomor : 445/ /13.1.1-17/../2022 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak …………………………..
Lampiran :- di-
Hal : Undangan Rapat Tempat

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Hari : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Pukul : ……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ……………………….

……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

JABATAN,

(NAMA DAN GELAR)

PANGKAT
NIP.
11.Format surat kuasa .

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

SURAT KUASA
Nomor : 445/ /13.1.1-17/…/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………
b. Jabatan : ………………………

MEMBERI KUASA

Kepada :
a. Nama : ……………………..
b. NIP : ……………………..
c. Pangkat : …………………….
d. Jabatan : …………………….

Untuk :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP : NIP
12.Format Surat Perjanjian.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 445/ /13.1.1-17/../2022

TENTANG

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Pada hari ……………….., tanggal ……………….., bulan…………… tahun

…………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1……………………………………………………………………………………………
……………………………………… PIKAK PERTAMA
2. ………………………………………………………………………………………….
…………………………………….. PIHAK KEDUA

Pasal ……..
……………………………………………………………………………………………
…………………………….. (isi perjanjian)

Pasal ……………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada
hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK II PIHAK I
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) Kepala Puskesmas

METERAI
NAMA NAMA
Pangkat
NIP

Saksi-saksi :
1. ……………….(tanda tangan)
 2. ……………….(tanda tangan)
3. dst
13.Format Notulen.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

NOTULEN

Rapat :
……………………………………….
Hari/Tanggal :
……………………………………….
Waktu Rapat :
……………………………………….
Acara :
1. ………………………
2. dst
3. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua : ……………………
Sekretaris : …………………..
Pencatat : …………………..

1. Pembahasan

……………………………………………………………………………………
2. Kesimpulan

……………………………………………………………………………………

PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
14.Format Berita Acara.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITADATADA
KECAMATAN SIPOHOLON

BERITA ACARA
NOMOR : 445/ /13.1.1-17/../2022

TENTANG
………………………………………………..

Pada hari ini tanggal ………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….
…………………….. kami masing-masing :
1. ……………………………………..yang selanjutnya di sebut Pihak Pertama
(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).
2. …………………………………….. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Berita Acara ini dibuat sesungguhnya dalam rangkap ……… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……………

Pihak kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Sitadatada

Nama Jabatan Nama

PANGKAT
NIP

Mengetahui/ Mengesahkan

Nama Pejabat
PANGKAT
NIP