KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

NOMOR : 870/ /PKMSDB/SK/I/2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk naskah dinas di
lingkungan Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang perlu di atur
penyelenggaraannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada point a, perlu ditetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
yang baru tentang Pedoman Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
 4. Keputusan Gubernur Jawa Barat nomor 14 Tahun
2018 tentang Tata Kearsipan Pemerintah Propinsi
Jawa Barat;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 34 Tahun 2022
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Cianjur;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP

SINDANGBARANG TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN
TATA NASKAH DI PUSKESMAS RAWAT INAP
SINDANGBARANG

KESATU : Pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen di

lingkungan Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

KEDUA : Pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen

sebagaimana dimaksud merupakan acuan bagi seluruh
pegawai di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang dalam
menyelenggarakan penyusunan dan pengendalian
dokumen dinas;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di : Sindangbarang

Pada tanggal : 10 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG,

WIRNO SUSANTO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP SINDANGBARANG
NOMOR : 870/ /PKMSDB/SK/I/2022
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI
PUSKESMAS RAWAT INAP
SINDANGBARANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengaturan penyelenggaraan dan pelayanan di Puskesmas harus
sesuaidengan sistem acuan kerja, pelaksanaan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan yang dilaksanakan pada keseluruhan institusi maupun bagian-
bagian yang mendukung kinerja salah satu bagian tersebut merupakan lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsifan serta tata ruang perkantoran untuk mendukung suatu
institusi berjalan dengan optimal dan efisien.
Sebagai salah satu instansi pemerintah penyelenggara pelayanan dan
upaya kesehatan, Puskesmas juga perlu didukung oleh suatu mekanisme
administrasi, sehingga apa yang menjadi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan dan dilkasanakan secara efektif dan komprehensif.
Penyelenggaraan Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi
di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang merupakan bagian komponen yang
penting serta meliputi tata naskah dan kearsipan dalam bentuk dokumen yang
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan antara lain meliputi, pengaturan tentang jenis
dan penyusunan naskah dinas, penggunaaan logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
 Aparatur Nugara Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah, Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 35 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan
Operasional ( SOP ), Tata naskah dinas di lingkungan Provinsi Jawa Barat
No.50 tahun 2014, dan Peraturan Bupati Cianjur Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur.
Sehubungan dengan hal tersebut, perlu disusun dan ditetapkan Pedoman
Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen di Puskesmas Rawat
Inap Sindangbarang Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki

acuan dalam melakukan standarisasi Tata Naskah seluruh dokumen terkait
di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang.
2. Tujuan
Tersedianya Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen bagi
Kepala, Penanggung jawab dan pelaksana upaya Kesehatan di Puskesmas
Rawat Inap Sindangbarang dalam menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang efektif dan efisien dalam proses penyusunan dokumen-dokumen yang
di butuhkan dalam penyelenggaraan Puskesmas.

C. Sasaran
1. Pendamping dan surveyor Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
2. Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang, penanggungjawab,
pelaksana dan Tim Mutu Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
3. Seluruh Karyawan Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
4. Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
5. Pemerhati Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

D. Asas
Pedoman Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang disusun
berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan efisien
Penyelenggaraan Penyusunan dan pengendalian dokumen perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
tata naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakua
 Penyusunan dan pengelolaan dokumen diproses dan disusun menurut tata
cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan penyusunan dan pengendalian dokumen dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan dan
keabsahan.
4. Keterkaitan kegiatan penyelenggaraan penyusunan dan pengendalian
dokumen dilakukan dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Penyusunan dan pengendalian dokumen harus dapat diselesaikan secara
cepat, tepat waktu dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural dan
distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klarifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kerasipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah, penyusunan naskah, pengurusan
naskah, serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah.

F. Pengertian Umum
1. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/ atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan.
2. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi, penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
3. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan
stempel.
4. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang
berlaku di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang yang meliputi:
a. Dokumen eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan dan
berasal dari luar Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang dan berlaku
di Puskemas Rawat Inap Sindangbarang, seperti Undang-undang,
Pemenkes, Kepmenkes.
 b. Dokumen internal yaitu semua produk yang dibuat dan digunakan
hanya di lingkungan Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang, seperti
kebijakan, pedoman, panduan, standar operasional prosedur.
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri
dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam
hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header dengan
pejabatnya.

6. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang yaitu dengan sistematika penomoran.

7. Logo adalah gambar dan Atau huruf sebagai identitas suatu intansi.

8. Pemilik dokumen adalah Unit/ Komite/ Tim/ Panitia yang bertanggun jawab
untuk menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen baru kepada unit
terkait menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan dokumen
tidak berlaku kepada pengendali dokumen.

9. Pengguna dokumen adalah Unit/ Komite/ Tim/ Panitia yang menggunakan

dokumen terkendali untuk proses pelayanan.

10. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang secara vertikal dan horisontal.

11. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan pihak Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang dengan pihak lain
di luar lingkungan Puskemas Rawat Inap Sindangbarang.

12. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda
tangan pejabat, bila ada.

G. Referensi
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
 BAB II
JENIS DOKUMENTASI AKREDITASI
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang untuk memenuhi standar akreditasi
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

1. Dokumen Master
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang, di stempel “MASTER” di halaman belakangnya.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI” di halaman
belakangnya.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
 permintaan pihak di luar Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/ stempel “TIDAK
TERKENDALI” di halaman belakangnya. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yeng dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel
“KEDALUWARSA” di halaman belakangnya. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK.
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis;
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainnya.
 BAB III
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

A. Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah – langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
Peraturan Perundangan, baik undang – undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan Pedoman – pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesejatan Kabupaten/ Kota.
Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal – pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan tulis dengan huruf kapital:
A. Kebijakan :Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang,
B. Nomor :Ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
Rawat Inap Sindangbarang yang mengacu pada
peraturan yang berlaku,
C. Judul :Ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang,
D. Untuk SK, perlu menuliskan “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”
E. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
A. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
 awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakan dibagian kiri;

2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan

huruf kecil dan dimuai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;)
B. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Pertaruan/ Surat Keputusan
tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai

dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
dengan nomor 1, 2, dst, dan diahkiri dengan tanda baca (;)
C. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
4) Batang Tubuh
(a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
(b) Keputusan yang dirumuskan dalam diktum – diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
(c) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
(d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/
Surat Keputusan, dan pada halam terkahir ditandatangai oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat Keputusan.
 5) Kaki :
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/
Surat Keputusan, pengundangan peraturan / Keputusan yang
terdiri dari :
(a) Tempat dan tanggal penetapan,
(b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
(c) Tanda tangan pejabat, dan

(d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6) Penandatanganan :
Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Rawat
Inap Sindangbarang, dituliskan nama tanpa gelar dan tanpa NIP.
7) Lampiran Peraturan / Surat Keputusan :
(a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan;
(b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf (font) menggunakan arial ukuran 12.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah F4 Custome (21,5 cmx
33 cm).
3. Pengaturan margins Kanan (Right) : 2 cm, Kiri (Left) : 3 cm, Bawah
(Bottom) : 2,5 cm, Atas (Top) : 2,5 cm ( Khusus untuk halaman pertama
yang menggunakan kop puskesmas sebagai header ).
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,5 lines, kecuali untuk kop
Puskesmas 1,15
5. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
6. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
 Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
1. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Stilah dan Definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien
C. Kebujakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
4. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
5. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
6. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
B. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran
Kinerja
7. Proses yang berhubungan dengan sasaran
 A. Penetapan Persyaratan sasaran
B. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
C. Komunikasi dengan sasaran
8. Pembelian (jika ada)
9. Penyelenggaraan UKM
A. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
B. Validasi proses penyelenggaraan upaya
C. Identifikasi dan mampu telusur
D. Hak dan kewajiban sasaran
E. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
F. Manajemen risiko dan keselamatan
10. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
A. Umum
B. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
D. Analisis data
E. Peningkatan berkelanjutan
F. Tindakan korektif
G. Tindakan preventif
1) Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
2) Perencanaan Pelayanan Klinis
3) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
4) Pembelian/pengadaan barang terkati dengan pelayanan klinis
H. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi da ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
I. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamaan klinis
 J. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, Kinerja
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis Data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan Korektif
7) Tindakan Preventif
Penutup
Lampiran (Jika Ada)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen manual mutu yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf dan ukuran Font diseragamkan dalam satu
Puskesamas, bisa menggunakan Arial ukuran 12.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah F4.
3. Pengaturan margins Kanan (Right) : 2 cm, Kiri (Left) : 3 cm, Bawah
(Bottom) : 2,5 cm, Atas (Top) : 2,5 cm ( Khusus untuk halaman pertama
yang menggunakan kop puskesmas sebagai header ).
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,5 lines.

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
 B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Kebijakan, RPJMN, Renstra Kemenkes, Renstra
Dinas Kesehatan Provinsi, Renstra Dinas Kesehatan
Kabupaten, target Kinerja Lima Tahunan.
2. Pengumpulan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:Program Kerja
 Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
B. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
C. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
D. Program Kerja Pengembagan UKM dan UKP da seterusnya.
E. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
 Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen rencana kerja lima
tahunan, yaitu
1) Pengaturan jenis huruf dan ukuran Font diseragamkan dalam satu
Puskesamas, bisa menggunakan Arial ukuran 12.
2) Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah legal atau F4.
3) Pengaturan margins Kanan (Right) : 2 cm, Kiri (Left) : 3 cm, Bawah
(Bottom) : 2,5 cm, Atas (Top) : 2,5 cm ( Khusus untuk halaman
pertama yang menggunakan kop puskesmas sebagai header ).
4) Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,5 lines.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil
kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada
akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
 telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan PTP
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
Pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
 1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan, membandingkan alokasi kegiatan yang
disutujui dengan RUK,
b. Menyusun rancangan awal secara rinci,
c. Mengadakan lokakarya mini.
d. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2016. Adapun
format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

E. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
 3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Rawat
Inap Sindangbarang
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VI Tata Hubungan Kerja
BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB VIII Kegiatan Orientasi
BAB IX Pertemuan/ Rapat
BAB X Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaraan Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Puskesmas.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Pedoman/

Panduan yaitu:
1) Pengaturan jenis huruf dan ukuran Font diseragamkan dalam satu
Puskesamas, bisa menggunakan Arial ukuran 12.
2) Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah F4.
3) Pengaturan margins Kanan (Right) : 2 cm, Kiri (Left) : 3 cm, Bawah
(Bottom) : 2,5 cm, Atas (Top) : 2,5 cm ( Khusus untuk halaman
pertama yang menggunakan kop puskesmas sebagai header ).
4) Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,5 lines.

F. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang.
Kerangka acuan harus memiliki tujuan umum dan tujuan khusus yang
jelas. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan
Khusus merupakan tujuan dari tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Sistematika atau format Kerangka Acuan sebagai berikut :

1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
 c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk ganttchart.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
 dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Selain keterangan di atas juga dapat ditambahkan keterangan lain seperti
rencana pembiayaan dan anggaran.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen kerangka acuan
yaitu:
1) Pengaturan jenis huruf dan ukuran Font diseragamkan dalam satu
Puskesamas, bisa menggunakan Arial ukuran 12.
2) Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah F4.
3) Pengaturan margins Kanan (Right) : 2 cm, Kiri (Left) : 3 cm, Bawah
(Bottom) : 2,5 cm, Atas (Top) : 2,5 cm ( Khusus untuk halaman
pertama yang menggunakan kop puskesmas sebagai header ).
4) Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,5 lines.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Format SOP
Format SOP Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang adalah sebagai
berikut :

PENILAIAN TINGKAT PUSKESMAS

No. SOP : 5:
Tanggal Pengesahan: 1: 05-01- 2022
SOP
Tanggal Revisi : 0:
Halaman : 1: ½

Puskesmas
Wirno Susanto, SKM, M.Si
Rawat Inap
NIP. 197003121992031006
Sidangbarang
1) Kop/ Heading SOP Pukesmas Rawat Inap Sindangbarang
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Unit terkait
7. Diagram Alir
8. Rekaman historis

Beberapa hal yang perlu diperhatikan

a. Jika SOP memiliki halaman lebih dari satu maka pada halaman
kedua tidak perlu menyertakan kop/heading.
b. SOP tidanakan dapat ditambahkan alat dan bahan serta bagan
alir
c. Bagan alir boleh dibuat terpisah dari format
d. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan
kop/heading.
2) Petunjuk Pengisian SOP
a) Logo :
(1) Logo yang dipakai Puskesmas adalah logo Pemerintah
kabupaten cianjur dan logo Puskesmas, sedangkan nama
organisasi adalah nama Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang
b) Kotak Kop/heading diisi sebagai berikut :
(1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
(2) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah Kabupaten
Cianjur dan nama Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang.
(3) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
(4) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran di Puskesmas, yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran untuk SOP PMP
A(Kode PMP)/I (BAB)/SOP/1.2.2.1 (EP)/001 (no urut)
Contoh penomoran untuk SOP UKM
B(Kode UKM)/II(BAB)/SOP/2.2.2.1 (EP)/002 (no urut)
Contoh penomoran untuk SOP UKPP
C(Kode UKPP)/III(BAB)/SOP/3.2.2.1 (EP)/003 (no
urut)
Contoh penomoran untuk SOP PPN
D(Kode PPN)/IV(BAB)/SOP/4.2.2.1 (EP)/004 (no urut)
Contoh penomoran untuk SOP KMP
E(Kode KMP)/V(BAB)/SOP/5.2.2.1 (EP)/005 (no urut)
 (5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
(6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
(7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP terebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir 5/5.
(8) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
(1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
Bilamana dalam kolom pengertian berisi beberapa sub point
penjelasan, maka diberi tanda a,b,c, dst.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ”.
(3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No. 870/001/PKMSDB/SK/I/2022
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
(4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
(5) Langkah-langkah/ Prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
(6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
(7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): bagian ini untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
 macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.Diagram alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(1) Diagram alir mikro, menunjukan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan:

 Akhir kegiatan:

 Simbol Keputusan:
?

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

(8) Rekaman Histori Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
d) Syarat penyusunan SOP :
(1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.

(2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.

Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan. Di dalam SOP harus dapat dikenali
dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
(3) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
(4) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
(5) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
(1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
(a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check- mark).
(b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 (c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
(d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
(e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
f) Evaluasi isi SOP
(1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(b) Adanya perkembangan Ilmu dan
Teknologi (IPTEK ) pelayanan kesehatan,
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(d) Adanya perubahan fasilititas
(e) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi Kepala Puskesmas.

H. Prosedur Pengendalian Dokumen Puskesmas

Prosedur Pengendalian dokumen di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim akreditasi/tim mutu Puskesmas
dengan mekanisme berikut:
a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana diserahkan ke Kepala
Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes sesuai hirarki dalam struktur organisasi Puskesmas,
b. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan &
Jejaring Fasyankes mengkoreksi dan mengkoordinir proses pembuatan
dokumen serta melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditanda tangani, mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
tidak terjadi duplikasi dokumen,
c. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan &
Jejaring Fasyankes menyerahkan dokumen kepada tim Mutu untuk
diteruskan kepada Kepala Puskesmas,
1) Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas.
2) Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas
3) Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim akreditasi/tim
mutu sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas:
(a) Penomoran dokumen
Semua dokumen harus diberi nomor. Penomoran dokumen
dengan ketentuan sebagai :
(1) Penomoran dokumen perkantoran mengacu pada
ketentuan Pemerintah kabupaten Cianjur,
(2) Dokumen dibagi menjadi 6 (enam) kelompok yaitu
kelompok dokumen kebijakan (SK), dokumen
pedoman/panduan, dokumen kerangka (KA, KAP, KAK)
 dokumen prosedur (SOP), daftar tilik (DT) dan dokumen
eksternal (buku-buku pedoman, literatur),
(3) Penomoran dokumen menurut masing kelompok dokumen,
(4) Penomoran kebijakan (SK) dengan ketentuan No.dokumen/
KAPUS/Bulan/Tahun
Contoh : 870/005/PKMSDB/SK/I/2016 ( 870 : KTU / 005:
nomor SK/ : Puskesmas/SK : Surat Keputusan / I: bulan
Januari/ 2016: tahun 2016)
(5) Penomoran Dokumen Pedoman dengan ketentuan : Kode
pedoman atau panduan/kode Upaya/Bab(huruf Rumawi)/
No.dokumen/Tahun
Contoh : PD/KMP/II/012/2016. (PD: jenis dokumen
Pedoman,Panduan/, KMP: Kepemimpinan Manajemen
Puskesmas/ II: dokumen ada di bab II/ 012: nomor SOP/
2016: tahun 2016)
(6) Penomoran Dokumen Kerangka dengan ketentuan : Kode
Kerangka/Kode upaya/Bab (huruf
Rumawi)/No.Dokumen/Tahun
Contoh : KAP/UKM/V/016/2016 (KAP: Kerangka Acuan
Program/UKM: upaya UKM/V: bab V/2016: tahun 2016)
(7) Penomoran Dokumen Prosedur dengan ketentuan : Kode
prosedur/kode Upaya/Bab(huruf Rumawi)/
No.dokumen/Tahun
Contoh : A/I/SOP/I.I.I.I/014 (A : KMP / I : BAB I / SOP: jenis
dokumen SOP/, I.I.I.I: Nomor Elemen Penilaian / 014:
nomor Urut SOP)
(8) Penomoran Dokumen Daftar Tilik dengan ketentuan : Kode
daftar tilik/kode Upaya/Bab(huruf Rumawi)/
No.dokumen/Tahun
(9) Contoh : A/I/DT/I.I.I.I/014/2016. (A : KMP / I : BAB I / DT:
jenis dokumen Daftar Tilik/, I.I.I.I: Nomor Elemen Penilaian /
014: nomor SOP/ 2016: tahun 2016)Penomoran dokumen
eksternal dengan ketentuan : Dokumen Eksternal (DE)
/Kode upaya/Program/ No. dokumen
Contoh : DE/UKM/Gizi/007
(b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Internal
(c) Penyerahan dokumen kepada pengusul untuk digandakan
(d) Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel
“Terkendali”
 Distribusi dokumen dilakukan oleh tim mutu sesuai pedoman
tata naskah. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau
formulir tanda terima dan ditulis secara jelas copy dokumen ke
berapa diterima siapa, copy ke 2 pada siapa dan seterusnya.
Distribusi dokumen dilakukan di seluruh unit kerja atau hanya
untuk unit kerja tertentu.
(e) Penarikan dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi histori rekaman perubahan pada
dokumen yang lama.
(f) Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
(g) Pemusnahan semua dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
3. Penyimpanan dokumen
a) Dokumen asli/master yang sudah diberi nomor dan ditanda tangani
disimpan di sekretariat tim Mutu
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja yang
membutuhkan. Bilamana sudah tidak dipergunakan, maka dokumen
tersebut diberi stempel “Kadaluarsa” dan dimusnahkan dalam jangka
waktu yang sudah ditentukan.
c) Dokumen harus disimpan rapi pada tempat yang mudah dilihat dan
diambil oleh pelaksana.
4. Penataan dokumen
Master Dokumen akreditasi dikelompokkan per hirarki dokumen per pokja,
dokumen unit disusun per bab dan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian.
5. Revisi atau Perubahan dokumen
Revisi dokumen dilakukan setelah proses pengkajian serta pengesahan
pejabat yang berwenang.
Setiap kali revisi, seluruh halaman akan mengalami perubahan.
Isi revisi harus tercatat pada riwayat perubahan.
Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

I. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang dalam melaksanakan regulasi
 internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
3. Penomoran rekaman dilakukan oleh tim mutu
4. Penomoran rekaman adalah sebagai berikut : Kode
pelayanan/Bab/Rekaman Kegiatan (RK)/ Bulan/Tahun/Nomor urut
dokumen.
Contoh: RK/UKM/IV/6/2020/005 (RK: Rekaman Kegiatan/ UKM: nama
pelayanan upaya, IV: Bab IV, 6: bulan 6 atau Juni, 2020 tahun 2020, 005:
nomor urut RK)
 BAB IV
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan

program selain memerlukan komitmen Kepala Puskesmas/Kepala Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, juga memerlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer di
Kabupaten Cianjur diharapkan dapat membantu Puskesmas dan pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi.

Ditetapkan di : Sindangbarang
Pada tanggal : 10 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG,

WIRNO SUSANTO
Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG
TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN
Permenkes nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
ditujukan untuk seluruh fasilitas kesehatan baik FKTP maupun untuk
rumah sakit, tanpa kecuali milik pemerintah maupun swasta.Pada Pasal 3
ayat (4) Permenkes 27 tahun 2017 tersebut, menyebutkan bahwa
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi mencakup infeksi terkait pelayanan
kesehatan (HAIs) dan infeksi yang bersumber dari masyarakat. Penjelasan
tentang PPI terkait HAIs cukup detail, dengan asumsi penerapan PPI
berlaku sama baik untuk FKTP maupun rumah sakit. Sementara itu, PPI
yang bersumber dari masyarakat belum diatur secara jelas baik bentuk
program maupun kegiatannya.
Meskipun penerapan PPI di fasiltas pelayanan kesehatan berlaku
sama, namun karena adanya perbedaan ketersediaan sumber daya
manusia, kompetensi dan kewenangan, ketersediaan alat kesehatan,
sarana, prasarana, pembiayaan, lingkungan, sasaran maupun
pelaksanaan kegiatan maka penatalaksanaannya perlu penyesuaian.
Kemkes kemudian mengeluarkan Pedoman Teknis Penerapan PPI di
FKTP tahun 2022, agar dapat menjadi acuan bagi FKTP, khususnya
Puskesmas dalam menyusun perencanaan dan pelayanan PPI.
Atas berbagai pertimbangan tersebut maka Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang telah menyusun Kerangka 3Acuan PPI ini sebagai dasar
 dalam memberikan pelayanan baik dalam fasilitas kesehatan maupun
pelayanan yang diluar faskes agar sesuai dengan standar PPI.

B. LATAR BELAKANG
Kejadian infeksi adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien di rawat di Puskesmas. Hal ini merupakan persoalan serius yang
dapat menjadi penyebab langsung atau tidak langsung kematian pasien.
Beberapa kejadian infeksi ini mungkin tidak menyebabkan kematian pasien
akan tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien di rawat lebih lama.
Penyebabnya oleh kuman yang sudah di bawa oleh pasien sendiri, yaitu
kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi
adalah infeksi yang secara potensial dapat dicegah. Salah satu hal yang
perlu disadari bahwa kualitas pencegahan dan pengendalian infeksi di
Puskesmas yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahna mutu
pelayanan maupun bertambahna beban yang harus di tanggung oleh
penderita.
Suatu kejadian infeksi pada pasien akan mengakibatkan hal-hal
seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan
terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan
yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien
lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang di tanggung oleh pasien.
Untuk meminimalkan terjadinya infeksi di Puskesmas, maka tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang mempunyai tugas dan
tanggung jawab untuk melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Puskesmas.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan yang meliputi kualitas pelayanan,
manajemen resiko, dan Keselematan kerja di Puskesmas

2. Tujuan Khusus
a. Menurunkan insiden kejadian infeksi di Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang
b. Menurunkan angka morbilitas dan mortalitas akibat infeksi di
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
c. Melindungi pasien dari penularan infeksi di Puskesmas
 d. Melindungi pengunjung Puskesmas dan masyarakat di lingkungan
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
e. Melindungi lingkungan di dalam dan sekitar Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Cuci Tangan / Hand Hygiene
2. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
3. Pengelolaan Limbah
4. Pengendalian Lingkungan
5. Perlindungan Kesehatan Karyawan

E. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI

1. Terpenuhina sarana prasarana pelayanan untuk Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
2. Terlaksanana kegiatan pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi yang multidisiplin antar profesi dan bekerja secara
interdisiplin

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membentuk Tim PPI
2. Penyusunan Program PPI, Pembuatan Kebijakan, pedoman dan
SOP
3. Melakukan Monitoring dan Evaluasi
4. Melakukan rapat koordinasi
G. JADWAL KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan melalui rapat tim
mutu yang diikuti anggota tim PPI
2. Pelaporan
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat setiap bulan berdasarkan
masing-masing kegiatan yang dilakukan oleh tim Mutu Puskesmas setiap bulan
dan ditujukan kepada Kepala Puskesmas

Sindangbarang, Januari 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

Wirno Susanto, SKM.,M.Si

NIP.19700312 199203 1 006
Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Penetapan Tim Mutu

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

NOMOR : 870/029/PKMSDB/SK/I/2022

TENTANG
PENETAPAN TIM MUTU PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas

wajib menerapkan, memelihara dan meningkatkan kinerja
mutu Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang ;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan hurup a di atas, maka
perlu menunjukan penanggung jawab mutu Puskesmas
Rawat inap Sindangbarang ;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan hurup a dan b
tersebut di atas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang tentang penetapan
Tim Mutu Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang .

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang pelayanan publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoma Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang pusat Kesehatan Masyarakat;.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP

SINDANGBARANG TENTANG PENETAPAN TIM MUTU.

KESATU : Membentuk Tim Mutu di Puskesmas Rawat inap

Sindangbarang, Kecamatan Sindangbarang, Kabupaten Cianjur
dengan struktur sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Memberi tugas wewenang dan tanggung jawab Tim Mutu
Puskesmas Rawat inap Sindangbarang Kabupaten Cianjur
dengan uraian tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran II
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Dengan terbitnya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan
nomor 870/070/PKMSDB/SK/IX/2021 dinyatakan tidak berlaku
lagi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sindangbarang
Pada tanggal : 10 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG,

WIRNO SUSANTO
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT
INAP SINDANGBARANG
NOMOR : 870/029 /PKM Sdb/SK /I/2022
TENTANG : TIM MUTU PUSKESMAS
RAWAT INAP SINDANGBARANG

TIM MUTU PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

1. Ketua Tim Mutu : Abdul Kosim, A.Md.Kep

2. Koordinator Keselamatan Pasien : dr. Hendro Gunawan
Anggota : Ardi Hutomo, A.Md.Kep
3. Koordinator Risiko : Fajar Riswanto, AMKG
Anggota : Ridwan Risnawiadi, S.Kep.,Ners
Nita Winati, A. Md. Kep
4. Koordinator PPI : dr. Kusnadi
Anggota : Disa Nur Maulida, A.Md.Kes
Ernawati,A.Md.Keb
5. Audit Internal : dr. Kusnadi
Anggota : Cucu Sukaesi, ST
Hidman Ramdani, A.Md.Kep
Iwa Supriatna,A.Md.Kep
Hendar Soleh, S.Kep.,Ners

Ditetapkan di : Sindangbarang
Pada Tanggal : 10 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

WIRNO SUSANTO
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT
INAP SINDANGBARANG
NOMOR : 870/029/PKM Sdb/SK/I/2022
TENTANG : PENETAPAN TIM MUTU
PUSKESMAS RAWAT INAP
SINDANGBARANG

URAIAN TUGAS, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB TIM MUTU PUSKESMAS

RAWAT INAP SINDANGBARANG

1. Ketua Tim Mutu Puskesmas

a. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil .
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem mutu.
c. Uraian Tugas
1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Mutu;
2) Menjamin sistem mutu diperbaiki terus menerus;
3) Menyusun Program Indikator Mutu;
4) Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusun program
peningkatan mutu;
5) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu;
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan;
7) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan;
8) Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan ;
9) Melaporkan hasil/kinerja system mutu kepada Kepala Puskesmas;
10) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
11) Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA;
12) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi
dan kendali mutu.
2. Keselamatan Pasien
Ketua :
a. Wewenang
1) Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
2) Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja tentang KTD, KNC dan
KPC serta indikator keselamatan pasien.
b. Tanggung Jawab
Memonitoring evaluasi kinerja mutu dan keselamatan pasien.
c. Uraian Tugas
1) Membuat konsep SPO yang terkait dengan mutu klinis dan instrumen
keselamatan pasien.
2) Meemonitor, mengevaluasi dan merevisi SPO sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan
3) Koordinasi denangan penanggung jawab unit kerja untuk pengumpulan
data KTD, KNC dan KPC serta indikator keselamatan pasien.

Anggota :
a. Wewenang
1) Meminta arahan dari penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas;
2) Meminta fasilitas dan waktu kepada penanggung jawab unit untuk
melaksanakan tugas;
3) Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring
dan evaluasi unit kerja dalam hal mutu klinis dan keselamatan pasien.
b. Tanggung Jawab
Menerima dan menjembatani jika terjadi insiden di setiap unit pelayanan.
c. Uraian Tugas
1) Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien di unit kerja;
2) Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien;
3) Membuat dokumentasi pelaporan KTD, KNC dan KPC di unit kerja;
4) Menindaklanjuti pelaporan KTD, KNC dan KPC;
5) Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan SPO mutu klinis dan
keselamatan pasien di unit kerjanya;
6) Bersama penanggung jawab unit membuat, mengevaluasi dan merevisi
indikator mutu, indikator keselamatan pasien.
3. Risiko
a. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai tim risiko di Puskesmas Rawat inap Sindangbarang.
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan dan
hasil identifikasi, analisa, evaluasi dan tindak lanjut risiko-risiko yang terdapat
di Puskesmas Rawat inap Sindangbarang .
c. Uraian Tugas
1) Merencanakan pelaksanaan identifikasi risiko-risiko di Puskesmas Rawat
inap Sindangbarang meliputi risiko terhadap lingkungan, risiko terhadap
layanan klinis dan risiko terhadap pelaksanaan program;
2) Mengumpulkan bukti-bukti/ melaksanakan identifikasi risiko-risiko
berdasarkan indikator yang telah disepakati;
3) Menganalisa, mengevaluasi dan menentukan rencana tindak lanjut dari
risiko-risiko yang ditemukan;
4) Melaporkan hasil identifikasi, analisa, evaluasi dan tindak lanjut kepada
ketua tim mutu dan kepala puskesmas.
4. PPI
Ketua :
a. Tanggung Jawab
Secara administratif dan fungsional bertanggungjawab seluruhnya terhadap
pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
b. Uraian Tugas
1) Menyusun, merencanakan dan mengevaluasi program kerja PPI;
2) Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI;
3) Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan PPI;
4) Bekerjasama dengan tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau
KLB HAIs ( Healthcare Assosiated Infection);
5) Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi;
6) Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan puskesmas dan
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI;
7) Mengusulkan pengadaan alat dan bahan kesehatan, cara pemrosesan
alat, penyimpanan alat dan linen yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi yang menggunakan;
8) Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusul pangan dan
mengusulkan pelatihan untuk kan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan SDM puskesmas dalam PPI;
 9) Bertanggung jawab terhadap koordinasi dengan bagian unit kerja terkait;
10) Berkoordinasi dengan unit terkait PPI;
11) Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan anggota PPI untuk
membahas dan menginformasikan hal –  hal penting yang berkaitan
dengan PPI;
12) Meningkatkan pengetahuan anggota, membuat dan memperbaiki cara
kerja dan pedoman kerja yang aman dan efektif;
13) Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
renovasi ruangan sesuai prinsip PPI.
Anggota :
a. Tanggung Jawab :
Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab kepada Ketua Tim
PPI Puskesmas dalam pelaksanaan program kerja di setiap unitnya
masing-masing.
b. Uraian Tugas :
1) Melaksanakan semua kegiatan di program PPI di unit masing-masing;
2) Memonitoring pelaksanaan PPI, penerapan SPO terkait PPI di unit
masing-masing;
3) Mengaudit pelaksanaan PPI di Unit masing-masing;
4) Membuat laporan evaluasi kegiatan program PPI di unit;
5) Memberikan penyuluhan pendidikan kepada staff tentang upaya-upaya
PPI di unit.

5. Audit Internal
a. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan mutu telah
sesuai dengan pengaturan.
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab atas hasil audit internalnya untuk menyelesaikan
permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu kepuasan
pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
c. Uraian Tugas
1) Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi pembagian
audite dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil ,
menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal;
2) Melakukan tugas audit internal terhadap semua poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi : mengamati proses, meminta;
3) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua /wakil ;
4) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.

Ditetapkan di : Sindangbarang
Pada Tanggal : 10 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

WIRNO SUSANTO

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN (IKP)
 No. SOP : E/I/SOP/5.3.1.1/114
Tanggal Pengesahan : 10-01- 2022
SOP
Tanggal Revisi 0
Halaman :½
Puskesmas
Wirno Susanto, SKM, M.Si
Rawat Inap
NIP. 197003121992031006
Sidangbarang
Lampiran 3. Contoh Standar Operasional Prosedur
1. Pengertian Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu
cara/langkah-langkah pelaporan insiden keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur/ tes,
pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai
pada suatu pengobatan
4. Others : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau
sistem lain
2. Tujuan Sebagai pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien di
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang agar :
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah.
3. Memperoleh data/ angka insiden keselamatn pasien.
4. Terciptanya upaya pencegahan terhadap kejadian /insiden
keselamatan pasien berikutnya.
5. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Nomor : 870/ /PKMSDB/SK/I/2022 tentang Kebijakan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien Di Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur 1. Setiap unit kerja di Puskesmas melaporkan semua kejadian
terkait dengan keselamatan pasien Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang pada formulir yang sudah disediakan paling
lambat 2x24 jam.
2. Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP
terutama dapat melaporkan pada Tim Keselamatan Pasien.
3. Pelapor segera memberitahu dokter penanggung jawab
layanan untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama.
4. Setiap unit kerja di Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
pada formulir yang sudah disediakan Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang meliputi :
a. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
b. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
c. Kejadian potensi Cedera ( KPC )
5. Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan
dokumen,dengan:
a. Laporan tidak boleh di foto kopi hanya disimpan
dikantor sekertariat Tim Keselamatan Pasien.
b. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan
atau di status pasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa
yang Berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang
terkait pengobatan atau prosedur, kejadian yang terkait
dengan darah, pasien jatuh, kejadian yang berakibat
pasien/ pengunjung cedera.
6. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang menganalisis akar Penyebab masalah semua
kejadian yang dilaporkan unit kerja.
7. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ,maka tim
keselamatan pasien mendokumantasikan solusi pemecahan
masalah.
8. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang mengirimkan hasil Solusi masalah kepada
kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
9. Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang melaporkan
insiden dan hasil solusi masalah ke KMKP setiap
 terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar
masalah yang bersifat rahasia, maka dilakukan rencana
tindak lanjut.
6. Unit terkait Semua unit kerja Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Komite keselamatan pasien
7. Dokumen Terkait Formulir KTD, KNC, KPC
8. Diagram Alir -
9. Rekam Historis
Yang
No Halaman Perubahan DiberlakukanTgl.
dirubah

Lampiran 4. Contoh Notulen

NOTULEN
Sidang/Rapat :………………………………………………………………….
Hari/Tanggal :………………………………………………………………….
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………
Waktu Sidang/Rapat :……………………………………………………………….....
Acara : 1. ………………………………………………………………
2. Dan seterusnya.
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………………………………….
Sekretaris :………………………………………………………………......
Pencatat : ……………………………………………………………….....

Peserta Sidang/Rapat
1. …………………………………………………………….....
2. Dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat
1.
…………………………………………………………………….
2. Dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………….

2. Pembahasan : …………………………………………………………………
3. Peraturan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Lampiran 4. Contoh Notulen

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………………....

TANDA
NO NAMA JABATAN/PANGKAT KET
TANGAN
1.
2.
3.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Lampiran 5. Contoh Surat Keterangan dokter

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 870/…./PKMSDB/Bln/Tahun
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas
Rawat Inap Sindangbarang menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, bahwa yang bersangkutan dinyatakan SEHAT /

SAKIT. Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan:………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Keterangan : Tidak dilakukan Pemeriksaan Sindangbarang, tgl/bln/tahun

Rapid Test IgM/IgG N-COP Yang Memeriksa
dan PCR

- Tekanan Darah:...........................mmHg …………………

- Berat Badan: …………….Kg
- Tinggi badan:...............................Cm