PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA
Jln. Panglima Nunut Kel. Sindar Raya Kec. Raya Kahean Kab. Simalungun
email: pusk.sindarraya@gmail.com
KODE POS 21156

PERATURAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA
Nomor : 188.4/I/690/SK/Ka.Pusk/20194

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA,
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem
administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan UPT Puskesmas
Sindar Raya, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan UPT
Puskesmas Sindar Raya;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas perlu

ditetapkan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas
Sindar Raya dengan Peraturan Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Bupati Simalungun Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN
UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS SINDAR
RAYA
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah ini digunakan sebagai acuan dalam tertib
adminitrasi di UPT Puskesmas Sindar Raya.
KEDUA : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Sindar
Raya sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sindar Raya

Pada tanggal : 16 Juli 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA

BONTUR MANURUNG
NIP.197708092010011007
 LAMPIRAN PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SINDAR RAYA
NOMOR : 188.4/I/690/SK/Ka.Pusk/20194
TANGGAL : 16 JULI 2019

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Sindar Raya .Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas Sindar Raya adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan Puskesmas
Sindar Raya , logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum
dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya sebagai
acuan dalam melaksanakan tata persuratan di lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya.

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
UPT Puskesmas Sindar Raya.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya .

B. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalampenyelenggaraan tata

naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsurlainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya
yang efisien dan efektif;

C. AZAS

1. Azas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Azas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Azas Pertanggungjawaban

Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,

prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.

5. Azas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.

6. Azas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Sindar Raya
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo dan stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

D. PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasikedinasan yang

dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yangmencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruangperkantoran.

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Sindar Raya,secara vertikal dan horizontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasiyang dilakukan oleh

Puskesmas Sindar Raya dengan pihaklain di luar lingkungan Puskesmas Sindar Raya .

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentukredaksional,

termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalamnaskah

berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
 BAB II

TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Sindar Raya terdiri dari dua jenis, yaitu :

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.

a. Peraturan Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya;

Peraturan Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan UPT Puskesmas Sindar Raya untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
UPT Puskesmas Sindar Raya.

b. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya;

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.

c. Instruksi Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya;

Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.

d. Surat Edaran Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentanghal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yangdianggap penting dan
mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harusdiikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.

d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain gunabertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepadapejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dansebagainya.

g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuatoleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas gunamenyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain.Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatanringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapatlangsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.

i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yangditujukan pada
pegawai di lingkungan Puskesmas Sindar Raya.

j. Laporan;
 Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenaipertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannyasehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakankepadanya.Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawaiyang diserahi tugas.

k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkatatau informasi
mengenai suatupengiriman yang digunakan untukmengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.

l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.

m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.

o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.

p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.

a. Peraturan Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Puskesmas Sindar Raya adalah
sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemkab Simalungun dan
Puskesmas.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas

188.4// Pusk-Tu / I / 2019

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat

Singkatan Puskesmas
Surat Keputusan
Singkatan
Puskesmas

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturanditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentangpokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulisdengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:)dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangandan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkanpembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang - undanganyang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yangtingkatannya sederajat atau lebih
 tinggi.KonsideransMengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan katamenimbang.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnyadengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan disejajarkan
ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkanditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
bacatitik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengantanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yangdirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas Sindar Raya ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Sindar Rayadan keabsahan salinan dilakukan oleh Ka.Subbag
Tatausaha.
 Format Naskah Peraturan Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya

PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA

NOMOR
TENTANG
MMMMMMMMM
KEPALA PUSKESMAS SINDAR RAYA
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Sindar Raya

Pada tanggal ……………
Kepala Puskesmas Sindar Raya

b. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala Puskesmas Sindar Raya adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemkab Simalungun
danPuskesmas Sindar Raya
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusanditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sindar Raya
01/ PUSK-SK / I / 2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Surat
Keputusan
 Singkatan Puskesmas

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf capital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yangdirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, danpada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yangmenetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat namatempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya ditandatangani oleh
UPT Kepala Puskesmas Sindar Raya dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Ka.Subbag Tatausaha.
 Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN KEPALA UPYAPUSKESMAS SINDAR RAYA

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Kepala Puskesmas Sindar Raya,

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Pemkab Simalungun dan
Logo Puskesmas Sindar Raya
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkanditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
 Penomoran surat instruksi
01/ PUSK-TU / I / 2019

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan
Tatausaha

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan
Singkatan jenis
Puskesmas

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentangpokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang danalasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingatyang memuat dasar kewenangandan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkanpembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundangundanganyang menjadi dasar
hukumadalah peraturanyang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah denganhuruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yangdisejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang danmengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapainstruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kataKepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apayang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapidirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis denganhuruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus denganletak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat namatempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan,cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Kepala Puskesmas Sindar Raya ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Sindar Raya dan keabsahan salinan dilakukan oleh Ka.Subbag
Tatausaha.
 Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Kepala Puskesmas Sindar Raya,

d. Surat Edaran Kepala Puskesmas Sindar Raya

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Pemkab
Simalungun dan logo Puskesmas Sindar Raya.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Puskesmas Sindar
Raya,ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / PUSK-TU/I / 2017

Tahun penerbitan surat

Singkatan Tatausaha
 Singkatan Puskesmas

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan hurufkapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuatpemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis denganhurufawal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan hurufawal kapital;
e) Stempel Puskesmas Sindar Raya.
4) Penandatanganan.
Surat EdaranKepala Puskesmas Sindar Raya ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Sindar Raya dan keabsahan salinan dilakukan oleh Ka.Subbag
Tatausaha.
 Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di.
…………
Pada tanggal…………….
Direktur,

NAMA JELAS

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Pemkab Simalungun dan logo Puskesmas Sindar Rayaserta alamat
Puskesmas Sindar Raya di bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasionaldicantumkan di bawah logo
Puskesmas Sindar Raya.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
0I/PUSK-SPO/I/ IX/2017
Singkatan Bulan terbit

Singkatan dari bab

Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Penomoran SPO
 (3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
 Format Naskah Standar Prosedur Operasinal

Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst

Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm

dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten Simalungun dan Logo Puskesmas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
 001/PUSK-TU/III/2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Tatausaha

Nomor urut penerbitan

Singkatan Puskesmas
surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempeldigunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Pemkab Simalungun dan Logo Puskesmas Sindar
Raya.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangandan diletakkan ditengah
margin.
Penomoran surat keterangan
013 /PUSK- TU/ SKD/ 2011
Tahun pembuatan
surat

Singkatan surat
Singkatan
ketarang dokter
tatausaha
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatanpihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan sertamaksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagiankanan
bawah.
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Royal Progress menerangkan bahwa
:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm, ………………
Jabatan

NAMA JELAS

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemkab Simalungun dan Logo Puskesmas.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis denganhuruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapatperintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugasyang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan hurufawal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolomnomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakanatau masa berlakunya
berakhir.
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) : dr.Henny Roselia Pane

Jabatan : Kepala Puskesmas
Sindar Raya

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Melianti Sinaga
b. Jabatan : Ka.Subbag Tatausaha

Untuk mengikuti rapat tatausaha di Kantor Dinas kesehatan Pamatang

Raya

Ditetapkan di
Sindar Raya
pada tanggal 11
Februari 2019
Kepala
Puskesmas Sindar Raya,

dr.BONTUR
MANURUNG

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
 a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahunberisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izinsaya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Jakarta,
…………………
Menyetujui,
Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas
Nama Jelas
Mengetahui,

Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih Diambil* Sisa Cuti* Ket
ada*

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemkab Simalungun dan Logo Puskesmas.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dandiletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yangdikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerimakuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 18 Februari 2011

Materai
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemkab Simalungun dan Logo Puskesmas.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelahkanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri ataskalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,sertakalimat
Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

g. Surat Panggilan

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
 c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
 Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ………………

Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal :Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama
Jelas
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Kabupaten Simalungun dan Logo Puskesmas;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan hurufkapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
 Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Mmmmmm,……………

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Kabupaten Simalungun dan Logo Puskesmas.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulisdengan huruf kapital.
c) Kata Tentangdicantumkan di bawah pengumuman ditulisdengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui olehobjek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awalkapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasilpelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahanpertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapanterima kasih.
 Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemkab Simalungun dan Logo Puskesmas.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dantanggal pembuatan
surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
 e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuatrangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

Tgl Diteruskan Catatan Paraf

Kepada
m.Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemkab Simalungun dan Logo Puskesmas.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengantanggal, bulan,
dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagiantengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
 Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmm,
………….

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelastentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
 b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan datayang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yangdihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yangakan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakanlandasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan faktaterhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan sertakeuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yangmungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihancara bertindak atau
jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankanuntuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. Pokok Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI

NOMOR ……………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah
kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihanberisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
 Format Sertifikat Pelatihan

SERTIFIKAT PELATIHAN

Dengan ini diberikan kepada :

Nama

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
 Fasilitator Direktur,

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda

tangan
r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisijenis rapat,hari /
tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /
keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
 Format Notulen

NOTULEN

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,

Nama Jelas Nama Jelas

 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Puskesmas Sindar Raya harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas

harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan
pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.

3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan

prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat

diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima,
dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim

surat yang berlaku di Puskesmas Sindar Raya dan segera dikirim setelah
ditandatangani.

6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinansurat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinansurat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinansurat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas Sindar Raya.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Puskesmas Sindar Raya.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Puskesmas Sindar Raya. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Puskesmas Sindar
Raya.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;

b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;

dan

c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.

10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan

Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat.
Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.

11. Penggunaan Kertas Surat.

 Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 80 gram dan berlogo Puskesmas
Sindar Raya atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;

12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran

a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 5;2,54;2,54 cm

b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 ½ spasi.

c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk Stempel Puskesmas Sindar Raya

Stempel yang diakui sebagai stempel Puskesmas Sindar Rayayaitu :
Bertuliskan Puskesmas Sindar Raya di tengah dan dilingkaran bertuliskan Pemerintah
Kabupaten Simalungun ,Dinas Kesehatandengan ukuran diameter 4 cm .

B.Sampul Naskah Puskesmas Sindar Raya

Sampul naskah Puskesmas Sindar Raya bertuliskan logo Puskesmas Sindar Rayapada
bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor
telepon serta emailPuskesmas Sindar Raya.
C. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Puskesmas Sindar
Raya
a. Kepala Puskesmas Sindar Rayamenandatangani naskah di lingkungan Puskesmas
Sindar Rayadalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Puskesmas Sindar Rayasebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Puskesmas Sindar
RayaPembubuhan paraf.
Naskah di lingkunganPuskesmas Sindar Rayauntuk ikut bertanggung jawab karena
tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama
yang berwenang menandatangani naskah.
D. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Puskesmas Sindar Raya memberikan mandat penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :

a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;

b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Puskesmas Sindar Raya

Oleh Kepala Puskesmas Sindar Raya :Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya

dr.BONTUR MANURUNG

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. Kepala Puskesmas Sindar Raya

dr.Henny Roselia Pane.

E. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
 a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.

c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah.

Ditetapkan di Sindar Raya

Pada Tanggal 16 Juli 2019
Kepala UPT Puskesmas Sindar Raya

Dr.BONTUR MANURUNG
NIP.197708092010011007.