PEDOMAN

TATA NASKAH DINAS

UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR

TAHUN 2022

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR

NOMOR : 188.4/ /PKM-LB/2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan efisiensi dan efektifitas

penyelenggaraan administrasi pemerintahan di
lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar, perlu
dilakukan penyeragaman dalam penulisan tata Naskah
Dinas;
b. bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati No. 74 Tahun
2019 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah ditetapkan
dengan Peraturan Bupati;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
UPTD. Puskesmas Lubuk Besar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

2
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah di lingkungan kementerian
kesehatan;
6. Peraturan Bupati Bangka Tengah Nomor 74 Tahun 2019
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Bangka Tengah;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK

n BESAR TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD.
Puskesmas Lubuk Besar tercantum dalam lampiran
keputusan ini
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
agar di gunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi
di lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Lubuk Besar

Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR

ANANTO PRATIKNO

3
 Lampiran
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
Nomor : 188.4/ /PKM-LB/2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang : Tata Naskah Dinas di
Lingkungan UPTD. Puskesmas
Lubuk Besar

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
merupakan salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas UPTD. Puskesmas Lubuk Besar secara efektif dan
efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
UPTD. Puskesmas Lubuk Besar sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk
Besar dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah
dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk
Besar bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun
ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksnaan tugas dan fungsi di lingkungan UPTD. Puskesmas
Lubuk Besar.

4
C. DASAR HUKUM
Di dalam penetapan pedoman pengendalian dokumen UPTD. Puskesmas
Lubuk Besar sebagai dasarnya adalah:
a. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
b. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah (Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262).
c. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/ 2008 tentang
Rekam Medis;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
h. Peraturan Bupati Bangka Tengah Nomor 74 Tahun 2019 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah.

D. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas
Lubuk Besar.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya (UKP dan UKM) dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.

E. ASAS
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.

5
 2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Tata Naskah Dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata Naskah Dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas Keamanan
Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas harus aman secara fisik dan
substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

F. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD.
Puskesmas Lubuk Besar meliputi pengaturan tentang jenis, format dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.

G. PENGERTIAN UMUM
1. Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas
atau badan.
2. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media),
penamaan lembaga, singkatan, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
3. Format adalah Naskah Dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk
Besar secara vertikal dan horisontal.

6
 6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPTD. Puskesmas Lubuk Besar dengan pihak lain di luar
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya
8. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan
9. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
10. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang.
11. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam
surat.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah
asli itu sebagai penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang
kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan
berwenang menandatangani surat tersebut.
14. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah setiap kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan
berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dalam bentuk mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan.
15. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah kegiatan yang dilaksanakan
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
16. Stempel/cap dinas adalah tanda identifikasi dari suatu jabatan atau
SKPD
17. Kop Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas
18. Keputusan Kepala UPTD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final.

7
19. Surat keluar adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau penunjukan cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
20. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
21. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
22. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat
23. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang
24. Kerangka Acuan Kerja (KAK) adalah suatu dokumen yang
menginformasikan gambaran umum dan penjelasan mengenai keluaran
kegiatan yang akan dicapai sesuai dengan tugas dan fungsi yang memuat
latar belakang, penerimaan manfaat, strategi pencapaian, waktu
pelaksanaan kegiatan.
25. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sesuatu set intruksi yang
memiliki kekuatan sebagai suatu petunjuk atau direktif.

8
 BAB II

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Ketelitian berarti diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
2. Kejelasan berarti diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat berarti diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan berarti diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun disiapkan oleh pejabat pegawai dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih
dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) lsi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar;
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu
unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan
disetujui oleh pejabat-pejabat dari unit terkait.
b. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Kepala Tata
Usaha.

9
 c. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan paraf pada verbal
konsep naskah dinas.
d. Pada setiap lembar draft naskah dinas verbal terakhir wajib dibubuhi
paraf oleh penyelenggara di pojok kanan bawah.
3. Registrasi Naskah Dinas
Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal.
Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam tata berkas,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis pemberkasan dan
memberikan kemudahan temu balik.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengolah untuk diedit. Beberapa hal harus diiperhatikan dalam pengetikan
naskah :
a. Bentuk naskah dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
menggunakan bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi block
style)
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran:
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan sebagai berikut :
1. A4 (210 x 297mm) atau
2. Folio/F4 (215 x 330 mm)
2) Jenis Kertas
Kertas yang digunakan untuk Naskah Dinas adalah HVS 80 gram
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan
surat menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
c. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan
perundang-undangan yang pengetikannya menggunakan komputer,
menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan dan dengan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Naskah
dinas pembentukan peraturan perundang-undangan (kebijakan)
menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12 dan
spasi1.

10
 d. Ruang tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi
kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada
tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu margin kiri 3 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm, bawah 2,5 cm
5. Pembubuhan Paraf
Naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat dua tingkat
di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan. Selanjutnya
pejabat setingkat di bawah pejabat penanda tangan memberikan paraf di
awal nama jabatan. Pembubuhan paraf di tempatkan pada lembar naskah
dinas yang menjadi arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang
didistribusikan).
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan
untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda
tangan berwarna biru tua.
7. Penulisan Alamat Surat
a. Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap di dalarn naskah dinas
maupun dalarn amplop surat harus sarna.
b. Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c. Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada seseorang
atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan atau suatu
pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan langsung dari pimpinan
pejabat yang bersangkutan.

C. Penggunaan Lambang Daerah, Logo dan Cap Dinas

Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas
di lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar, perlu ditentukan penggunaan
lambang daerah, logo dan cap dinas pada kertas surat dan sampul.
Penggunaan Lambang, logo dan cap dinas sebagai berikut:
Lambang daerah digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas

11
agar publik lebih mudah mengenalnya. Logo yang digunakan di puskesmas
adalah lambang puskesmas. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kanan
kepala surat.
Pada kepala surat dinas puskesmas, digunakan lambang puskesmas, nama
puskesmas, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon,
faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada serta garis penutup tebal.

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

Keterangan :
1) Garis tengah logo Pemerintah daerah = 2,2 cm
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH menggunakan
huruf arial (Bold) ukuran 14
3) Tulisan Dinas Kesehatan dan Puskesmas menggunakan huruf Arial
(Bold) ukuran 18
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf arial ukuran
maksimal 10

Cap/Stempel dinas Puskesmas berisi Pemerintah Kabupaten Bangka

Tengah, Dinas Kesehatan dan nama Puskesmas yang bersangkutan.

0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

Dinas Kesehatan

UPTD. Puskesmas Lubuk Besar

Kabupaten Bangka Tengah

12
Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah kepala UPTD atau
pejabat yang diberi wewenang
 Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
setiap Puskesmas.
 Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
 Penunjukkan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Warna tinta stempel ungu. Bentuk cap/stempel dinas di lingkungan UPTD.
Puskesmas Lubuk Besar adalah bulat.
Ukuran setiap lingkaran pada cap/stempel dinas di lingkungan UPTD.
Puskesmas Lubuk Besar adalah sebagai berikut :
1. Lingkaran kesatu dengan garis tengah 1,2 cm
2. Lingkaran kedua dengan garis tengah 1,7 cm
3. Lingkaran ketiga dengan garis tengah 1,8 cm
Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang
ada didalam cap tersebut.
Isi tulisan pada cap/stempel UPTD. Puskesmas Lubuk Besar yaitu berisi
nama Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah, Dinas Kesehatan dan UPTD.
Puskesmas Lubuk Besar

13
 BAB III

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

 Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/Panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
- Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
- Peraturan Kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
- Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
- Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD. Puskesmas
Lubuk Besar dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

Pedoman Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang system manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang
meliputi :
KATA PENGANTAR DAN TANDA TANGAN KEPALA FKTP
BAB I Pendahuluan berisi
A. Latar belakang
1. Profi Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

14
BABII Sistem Manajemen Mutu :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan Upaya
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan

15
 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ti ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:

16
 a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
BAB VII Penutup
Lampiran (jika ada)

 Surat Keputusan (SK)

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :
a. Menggunakan jenis huruf bookman old style, ukuran 12, spasi 1
b. Kertas F4 80 gsm, margin kiri 3 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm, bawah 2,5
cm
c. Penulisan kop surat sesuai dengan apa yang diatur pada tata naskah
ini.
Contoh :

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

d. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

 Kebijakan :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
 Nomor :
Ditulis sesuai sistem penomoran Surat Keputusan (SK) di FKTP
Contoh : 188.4/……./PKM-LB/2023
 Judul :
Ditulis judul Surat Keputusan tentang dengan menggunakan huruf
kapital
 Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,) dengan menggunakan huruf
kapital

17
e. Konsideran, meliputi :
- Menimbang :
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diantara
penomoran a, b dan seterusnya menggunakan 1 spasi dan diujung
kalimat diakhiri dengan titik koma (;)
- Mengingat :
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, diantara penomoran 1, 2 dan
seterusnya menggunakan 1 spasi dan diujung kalimat diakhiri
dengan titik koma (;)
Penulisan Konsideran “mengingat” harus berdasarkan hirarki tata
perundangan sebagai berikut :
 undang-undang
 Perpu
 PP
 Perpres
 Kepres
 Permenkes
 Kepmenkes
 Perda
 Perbub
“Jika ada hirarki yang sama, tahun awal lebih dahulu dalam
penulisan
f. Diktum :
1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

18
 2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
3. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
g. Batang Tubuh :
- Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
- Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
- Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan
h. Kaki
Penandatanganan Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir
substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
i. Penandatanganan
1. Peraturan/Keputusan kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP
(huruf kapital), dituliskan nama tanpa gelar dengan huruf capital,
tanpa garis bawah, tidak tebal dan tanpa NIP
2. Setelah nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3. Antara tanggal penetapan dan nama jabatan diberi jarak 2 spasi
j. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh
Kepala FKTP dengan posisi sejajar dan sama dengan penandatangan
SK di atasnya.

19
 Format Naskah Keputusan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
Jl. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR

NOMOR: 188.4/...../PKM-LB/2023

TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR,

Menimbang : a.
b.
c.

Mengingat : 1.
2.
3.
dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK

BESAR TENTANG...............
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

Ditetapkan di : Lubuk Besar

Pada tanggal : .................2023

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR,

ANANTO PRATIKNO

 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah dokumen perencanaan kegiatan
yang berisi penjelasan atau keterangan mengenai, siapa, apa, kapan,
dimana, bagaimana dan berapa perkiraan biayanya suatu yang diharapkan
dari suatu kegiatan. KAK berisi uraian tentang latar belakang, tujuan,

20
ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan dan hasil kegiatan yang di
harapkan. Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh UPTD. Puskesmas Lubuk Besar. Program/kegiatan
yang dibuat kerangka acuan adalah Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan. Sistematika penulisan Kerangka Acuan Kegiatan adalah
sebagai berikut:
- Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
- Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
- Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
- Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
- Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-
lain.
- Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.

21
- Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap- tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
- Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut harus dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu).
Pelaporannya adalah membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
- Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika
diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
 Kertas/Media Penulisan KAK
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70-80 gsm
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
- Top: 20 mm
- Left: 30 mm
- Right : 20 mm
- Bottom : 25 mm
 Penulisan KAK
- Program : Word
- Jenis huruf : Arial
- Ukuran huruf : 12
- Spasi : 1,5

22
  Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan dan Pelaporan
Penulisan KOP untuk KAK: disesuaikan dengan contoh kop surat
yang sudah diatur sebelumnya
Contoh KOP untuk KAK:

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

1. Penandatanganan
a. Sebelah kanan ditanda tanggani oleh pengelola program/ yang
membuat KAK
b. Sebelah kiri ditandatangani oleh kepala FKTP, dituliskan nama
dan gelar, tanpa garis bawah, tidak tebal dan NIP

Contoh
KERANGKA ACUAN

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan.
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan dan Pelaporan

23
  Standar Operasional Prosedur/Instruksi kerja
Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
atau kelompok Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Format SOP sebagai berikut:
1. Format/Sistematika Penulisan
a. Pengisian SOP
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman..

Kotak heading
Contoh penulisan :

JUDUL SOP

No. Dokumen : ...../SOP/PKM-LB/2022

No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :1/2

UPTD. Ttd Ka Puskesmas (tabel kosongkan)

Ananto Pratikno, SKM
PUSKESMAS
NIP.197507261996031001
LUBUK BESAR

1) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya dan
ditulis dengan huruf capital dan bold.
2) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
3) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
4) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
5) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP.

24
b. Komponen dan Isi SOP
1. Pengertian
Pengertian: yang paling awal diisi adalah Judul SOP adalah, dan
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
kata “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk judul
SOP”
3. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut, dengan diawali kata “Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Lubuk Besar No. ….. tentang ………….”
Penulisannya diawali dengan huruf capital kecuali “tentang”
diawali huruf kecil, penulisan nomor dengan (No.)
4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka seperti web yang jelas. Misal
kamus besar dll.
5. Langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
 Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya
harus berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok.

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut

25
 Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : ya

tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

7. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
2. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan
 SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
 Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala FKTP.
3. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.

26
 b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

Format SOP sebagai berikut:

Komponen SOP

1 Pengertian
.
2 Tujuan

3 Kebijakan
.
4 Refrensi
.
5 Langkah-Langkah
.
6 Diagaram Alir (Jika
. dibutuhkan)
7 Unit Terkait
.

Format Daftar Tilik SOP

Judul SOP
No. Kode : ................................ Disahkan

DAFTAR Terbitan : ............................... oleh Ka.

No. Revisi : ............................... Puskesmas

TILIK
Tanggal Mulai : ...............................
Berlaku ..............
NIP........
Halaman : ...............................

Unit : ......................................................................
.
Nama Petugas : ......................................................................
.
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................
.

27
 Surat Perintah Tugas
Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Tugas dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan
lingkup tugas, wewenang dan tanggungjawabnya.
1. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari:
1. Kop Naskah Dinas, Kop UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
2. Kata Surat Perintah Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
3. Nomor yang berada di bawah tulisan Surat Perintah Tugas
menjelaskan nomor klasifikasi, nomor surat perintah tugas,
Puskesmas Lubuk Besar dan tahun
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
 Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah Tugas
 Isi yang meliputi kata memberikan tugas kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c. Penutup
2. Bagian kaki Surat Perintah Tugas terdiri dari
 Tempat dan tanggal Surat Perintah Tugas;
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
 Tanda tangan pejabat yang menugasi;
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah Tugas,
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsumya;
3. Cap dinas.
4. Distribusi dan Tembusan
- Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas;
- Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi terkait.
5. Hal yang Perlu diperhatikan
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, NIP, pangkat, jabatan dan keterangan.

28
 b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
c) Penomoran Surat Perintah Tugas mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Puskesmas.

Format Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 094/......../PKM-LB/2023

Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Dst

Ditetapkan di.........................
Pada tanggal ........................

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR

..................................
NIP.............................

29
 Surat Undangan
- Kewenangan Surat Undangan ditandatangani oleh kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggungjawabnya.
- Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari :
- Kop naskah dinas, Kop UPTD. Puskesmas Lubuk Besar
- Sifat, lampiran dan hal, diketik sebelah kiri di bawah kop naskah
dinas;
- Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor,
- Kata yang terhormat, ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan dan alamat yang dikirimi surat ijika diperlukan).
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
 Alinea pembuka
 Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara
 Alinea penutup.
3. Penutup
Bagian kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan dan nama pejabat ditulis dengan
huruf awal Kapital
 Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Format Surat Undangan sama dengan format Surat Dinas, bedanya
adalah pihak yang dikirimi surat pada Surat Undangan dapat ditulis
pada lampiran.
2. Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
3. Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasiflkasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan Puskesmas..

30
Format Surat Undangan
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

Lubuk Besar, tanggal bulan tahun

Nomor : ..../...../PKM-LB/2023 Kepada Yth:

.............................................
Sifat : ................
di.
Lampiran : ................ .........................................
Hal : ................

...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Hari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Pukul : .........................................................................................
Tempat : .........................................................................................
Acara : .........................................................................................
..................................................................................................................................................

Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Besar,

..................................
NIP............................

31
 Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR..(kode klasifikasi)/…/PKM-LB/20....

TENTANG
...................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ........................dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ..........................................................................................................................................
........
........................................................................ PIHAK KE I

2. ..........................................................................................................................................
.........
........................................................................ PIHAK KE II

Pasal .....
....................................................................................................................................................
...
..........................................................................................................................................................
............................................................... (isi perjanjian)

Pasal .....
.....................................................................................................................................
.........
..........................................................................................................................................................
.................................................................

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
METERAI

32
 NAMA NAMA
Pangkat
NIP

Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................

 Surat Pengantar
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Pengantar dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggungjawabnya.
b. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah dan barang;
d) keterangan.
3. Penutup
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan; .
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;

33
 (4) cap jabatan instansi;
(5) nomor telepon/instansi;
(6) tanggal penerimaan.
c. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola KlasifIkasi.

Format Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

Lubuk Besar,.........20...

Kepada,

Yth. ..................................

di –

SURAT PENGANTAR
NOMOR :..(kode klasifikasi).../. .../PKM-LB/...../20...

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

34
 Format Notulen Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

35
 NOTULEN

Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat:.................................................

Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat/Notulen : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. dsb :………………………………………………………

Mengetahui,
Kepala UPTD. Puskesmas Lubuk Besar

............................
NIP....................

 Format Daftar Hadir Rapat

36
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : .........................................................................................

Tanggal : .........................................................................................

Waktu : .........................................................................................

Tempat : .........................................................................................

Acara : .........................................................................................

NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

NO. PANGKAT

1.
2.
3.
dst.

Lubuk Besar,..............20......

Ketua Rapat

...........................
NIP.

 Format Lembar Disposisi

37
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

hal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………

Catatan :

Kepala UPTD. Puskesmas Lubuk Besar

Paraf dan tanggal

..................
NIP.

 Format Laporan

38
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
JL. Raya Desa Lubuk Besar Kec. Lubuk Besar Kode Pos 33681
Email: puskesmaslubukbesar@gmail.com

LAPORAN TENTANG.......

I. Pendahuluan

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II.Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di .........................
pada tanggal....................

Nama Jabatan

Nama Pejabat
Pangkat
NIP.

BAB IV

39
 PENGAMANAN DAN PENGELOLAAN NASKAH DINAS

 Tingkat keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada Sampul
Naskah Dinas sebagai berikut :
- Surat sangat rahasia disingkat SR merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
- Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa
- Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat
- Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan
- Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Surat dengan tingkat keamanan sangat rahasia, rahasia dan
konfidensial diberi tanda tingkat keamanan dengan stempel/cap
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman Naskah
Dinas.
 Penggunaan dan kewenangan atas nama, pelaksana tugas dan
pelaksana harian.
Penggunaan dan kewenangan atas nama yang disingkat a.n
merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal
antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya dan tanggung jawab
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pelaksana tugas yang disingkat “Plt” merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan Naskah Dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
Plt diangkat dengan Keputusan Bupat dan berlaku sampai dilantiknya
pejabat yang baru. Plt bertanggungjawab atas Naskah Dinas yang
dilakukannya.
Pelaksana Tugas Harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang

40
 penandatanganan Naskah Dinas karena pejabat definitif berhalangan
sementara. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas Naskah
Dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Kepala UPTD. Puskesmas Lubuk Besar dapat menandatangani Naskah
Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang terdiri dari :
a) Surat Biasa
b) Surat Perjanjian
c) Surat Perintah Tugas
d) Surat Perintah Perjalanan Dinas
e) Surat Undangan
f) Lembar disposisi
g) Telaah Staf
h) Laporan
i) Rekomendasi
j) Berita Acara
k) Surat Pengantar
l) Daftar Hadir
Penggunaan tinta untuk Naskah Dinas berwarna hitam, tinta yang
digunakan untuk penandatanganan dan paraf Naskah Dinas berwarna
biru tua sedangkan tinta yang dipergunakan untuk keperluan
keamanan Naskah Dinas berwarna merah.
 Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan diagenda dan
diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola, unit pengelola menindaklanjuti sesuai klasifikasi surat dan
arahan pimpinan, surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
 Pengelolaan surat keluar
Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya, surat keluar yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha, selanjutnya segera dikirim dan diarsipkan pada unit tata usaha.

BAB V

41
 PENUTUP

Tata naskah merupakan Pedoman dan panduan dalam menjalankan

kegiatan administrasi pada UPTD. Puskesmas Lubuk Besar. Pedoman ini di
buat agar dapat di digunakan sebagai acuan dalam dalam melakukan kegiatan
agar tertib dalam proses administrasi kegiatan pada setiap unit pelayanan
baik upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakan di
lingkungan UPTD. Puskesmas Lubuk Besar.
Pedoman tata naskah ini akan di lakukan revisi atau perbaikan jika ada
pedoman atau panduan yang baru tentang tata naskah dari pemerintah
Kabupaten Bangka Tengah maupun pihak Dinas Kesehatan.

42