P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T E G A L

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUPU
Alamat: Desa Kupu, Kec. Dukuhturi, Kode Pos 52192, Telp (0283) 311452
Email : puskesmas.kupu123@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUPU

KABUPATEN TEGAL

NOMOR: 440.1/ 009 /2023

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH BAGI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PADA

PUSKESMAS KUPU KABUPATEN TEGAL

KEPALA PUSKESMAS KUPU KABUPATEN TEGAL,

Menimbang : a. bahwa dalam menyusun kebijakan, pedoman,

Standar Operasional Prosedur serta dokumen
lainnya harus berdasarakan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
b. bahwa dalam rangka menyusun, mengendalikan
dan mendokumentasikan seluruh dokumen pada
Puskesmas Kupu Kabupaten Tegal perlu disusun
pedoman tata naskah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kupu
tentang Pedoman Tata Naskah Bagi Unit Pelaksana
Teknis Daerah pada Puskesmas Kupu Kabupaten
Tegal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Kearsipan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018
tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 1 Tahun
2014 tentang Pembentukan Produk Hukum;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Bupati Tegal Nomor 35 Tahun 2012
tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tegal;
12. Peraturan Bupati Tegal Nomor 35 Tahun 2014
tentang Pedoman Klasifikasi Arsip di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tegal;
13. Peraturan Bupati Tegal Nomor 85 Tahun 2021
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
 Dan Fungsi, Serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pada Dinas dan Badan Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal.
14. Berdasarkan keputusan kepala dinas kabupaten
tegal Nomor 440.1/009/2023 tentang pedoman
tata naskah bagi unit pelaksana teknis daerah
pada puskesmas kupu kabupaten tegal.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Pedoman Tata Naskah Bagi Unit
Pelaksana Teknis Daerah (PUSKESMAS) pada
Puskesmas Kupu Kabupaten Tegal sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pada saat keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan
Kepala Puskesmas Kupu Kabupaten Tegal Nomor :
440.1/212/2019 tentang Pemberlakuan Pedoman
Penyusunan dan Pengendalian Dokumen di Puskesmas
Se Kabupaten Tegal dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku lagi.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Slawi
Pada tanggal 5 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS KUPU
KABUPATEN TEGAL

dr. Mika jayajuliastina

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala

 puskesmas kupu Kab. Tegal
Nomor : 440.1/3632/2022
Tanggal : 1 Juli 2022

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan salah satu unit pelaksana teknis daerah
di bawah Puskesmas Kupu. Sebagai Puskesmas tidak terlepas dari
surat menyurat dan dokumen tertulis lain. Pengelolaan surat
menyurat dan dokumen lain harus diatur, sehingga memudahkan
saat kita akan mengakses informasi tersebut/ saat dibutuhkan.
Pengelolaan meliputi : pencatatan, penyimpanan arsip, pengkodean
dan penomoran serta pencarian kembali dokumen.
Pengelolaan tersebut di atas tidaklah mudah, karena
dibutuhkan ketelitian, kejelasan, kecepatan, dan efisiensi serta
efektif dalam prosesnya. Untuk itulah diperlukan pedoman tata
kearsipan di Puskesmas, dengan harapan semua tata naskah yang
masuk ataupun keluar di Puskesmas dapat teridentifikasi,
terkontrol, dan terselenggara dengan tertib.
B. Tujuan Pedoman
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas pj mutu , pj
koordinator program, Kasubag TU, dan Penanggung jawab upaya
dalam mengelola dokumen dari mulai menerima, mencatat,
menyimpan, mengendalikan dokumen di Puskesmas.
C. Sasaran
1. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas;
2. Para penanggung jawab di Puskesmas; dan
3. Staf administrasi/TU Puskesmas
4. Koordinator program
D. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang
Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Bupati Tegal Nomor 35 Tahun 2012 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal;
3. Peraturan Bupati Tegal Nomor 35 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pola Klasifikasi Arsip di Lindkungkan Pemerintah Kabupaten
Tegal.
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Kementerian Kesehatan Tahun 2017.
5. Berdasarkan keputusan kepala dinas kabupaten tegal Nomor
440.1/009/2023 tentang pedoman tata naskah bagi unit
pelaksana teknis daerah pada puskesmas kupu kabupaten tegal.
E. Batasan Operasional
1. Tata dokumen adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan dokumen serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Dokumen adalah informasi tertulis sebagi alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Puskesmas.
3. Format adalah dokumen yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan logo/lambang dan cap dinas.
4. Kop dokumen adalah kop surat yang menunjukkan nama
PUSKESMAS tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
5. Surat edaran adalah dokumen yang berisi pemberitahuan,
penjelasan, dan atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
6. Surat biasa adalah dokumen yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
7. Surat keterangan adalah dokumen yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
8. Surat perintah tugas adalah dokumen dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
9. Surat ijin adalah baskah dinas yang bersisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang.
10. Surat perjanjian adalah dokumen yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
11. Surat undangan adalah dokumen dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
12. Surat panggilan adalah dokumen dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk meghadap.
13. Nota dinas adalah dokumen yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan, atau dari bawahan kepada atasan.
14. Nota pengajuan konsep dokumen adalah dokumen untuk
menyampaikan konsep dokumen kepada atasan.
15. Lembar disposisi adalah dokumen dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
16. Telaahan staf adalah dokumen dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi anallisis pertimbangan, pendapat dan saran-
saran secara sistematis.
17. Pengumuman adalah dokumen dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuna yang bersifat umum.
18. Laporan adalah dokumen dari bawahan kepada atasan yang berisi
infromasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksnaan tugas
kedinasan.
19. Rekomendasi adalah dokumen dari pejabat yang berwenag berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan petimbangan kedinasan.
20. Surat pengantar adalah dokumen yang berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
21. Notulen adalah dokumen yang memuat catatan proses rapat.
 22. Daftar hadir adalah dokumen dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
23. Piagam adalah dokumen dari pejabat berwenang berisi
pengharagaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
24. Sertifikat adalah dokumen yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu atau tingkat keahlian tertentu.

II. Tata Naskah Dinas

A. Asas dan Prinsip Tata Naskah
Asas tata naskah terdiri dari :
1. Asas efisiensi dan efektif : dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar dokumen,
spesifikasi infromasi serta penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar, dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan atas tata naskha dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskha dinas yang diselenggarakan
dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecapatan dan ketepatan yaitu tata dokumen
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata dokumen harus aman
secara fisik dan substansi.

Prinsip-prinsip penyelenggaraan dokumen terdiri dari :

1. Ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan
kaidah ejaan dalam pengetikan.
 2. Kejelasan, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan, diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

B. Penyelenggaraan Dokumen
Penyelenggaraan dokumen meliputi :
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk sebagai berikut :

a. instansi penerima menindaklanjuti surat yang

diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan

disampaikan kepada yang berhak.

c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui

mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat
struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar

a. konsep surat ke luar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi

sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;

b. surat ke luar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing UPT;
 c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan

d. surat ke luar diarsipkan pada unit tata usaha.

3. Tingkat keamanan;
Tingkat keamanan tata naskah yaitu :

a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan

surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang
tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang

materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.

c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang

tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat.

d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat

yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.

e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang

materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan proses

Kecepatan proses sebagai berikut:

a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam
setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah
surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah
surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
setelah surat diterima.
 5. Penggunaan kertas surat;
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS di atas kertas 70 gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau
logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 70 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan laporan
adalah F4 (215 x 330 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x
215 mm).
g. Penggunanaan spasi 1,5 dan margin top : 2 cm left : 3 cm right :
2 cm bottom : 2 cm
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
sebagai berikut:
1. penggunaan jenis huruf pica;
2. arial 12 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
3. spasi 1 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan; dan
b. khusus untuk naskah dinas berbentuk produk hukum, jenis
huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style ukuran 12.
7. Warna dan kualitas kertas.
Kertas berwarna putih dengan kualitas baik.

III. Naskah Dinas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Puskesmas terdiri dari :
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;

d. surat keterangan;

e. surat perintah tugas;

f. surat izin;

g. surat perjanjian;

h. surat perintah perjalanan

dinas;
i. surat kuasa;

j. surat undangan;

k. surat keterangan
melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;

m. nota dinas;

n. nota pengajuan konsep

naskah dinas;
o. lembar disposisi;
p. telaahan staf;
q. pengumuman;
r. laporan;
s. rekomendasi;
t. surat pengantar;
u. berita acara;
v. notulen;
 w. memo;
x. daftar hadir;
y. piagam;
z. sertifikat;

Contoh bentuk dan naskah dinas sebagaimana disebutkan di atas

terlampir.
Selain naskah dinas tersebut ada jenis dokumen lain yang disiapkan
dalam akreditasi yaitu dokumen berdasarkan sumbernya, ada 2
yaitu :
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, sistem penyelenggaraan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem upaya kesehatan
masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas atau
Labkes untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
PUSKESMAS KUPU Provinsi/Kabupaten dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manejemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen eksternal sebaiknya ada di UPT, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Jenis dokumen dalam akreditasi antara lain :

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribsikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus
ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar UPT digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab manajemen mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksnakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
c. Pedoman/manual mutu;
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen;
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
 b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam
RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana tahunan UKP teritegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas, antara

lain adalah:
1. Rencana strategis/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

IV. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Tugas, Pelaksana Harian

dan Penjabat
Berikut ini tata cara penggunaan dan kewenangan pelaksanan tugas
dan pelaksana harian :
 1. Pelaksana tugas yang disingkat Plt.
merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.

2. Pelaksana tugas sebagaimana dimaksud

pada point 1 diangkat dengan keputusan Pejabat yang berwenang
dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

3. Pelaksana tugas sebagaimana dimaksud

pada point 1 bertanggung jawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.

4. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara.

5. Pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud pada point 1

diangkat dengan Pejabat yang berwenang dan berlaku paling lama
3 (tiga) bulan.

6. Pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud pada point 1

mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.

V. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan, dan Penggunaan Tinta

untuk Naskah Dinas
1. Paraf

a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu

diparaf.

b. Paraf sebagaimana dimaksud pada point a dilakukan oleh

pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.

c. Paraf sebagaimana dimaksud pada point a merupakan tanda

tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah
dinas.
 d. Paraf sebagaimana dimaksud pada point b meliputi:
a. paraf hierarki merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat
struktural secara vertikal; dan
b. paraf koordinasi merupakan paraf yang dilakukan oleh
pejabat struktural secara horizontal.

2. Penulisan nama
Penulisan nama pejabat di UPT sebagai berikut:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, nomor
induk pegawai dan pangkat;
c. Paraf dan penulisan nama sebagaimana dimaksud pada point b
tersebut diatas dibubuhkan dengan tata cara sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II Keputusan ini.

3. Penandatanganan Naskah Dinas

Kepala UPT menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah tugas;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah perjalanan dinas;
e. surat kuasa;
f. surat undangan;
g. surat keterangan melaksanakan tugas;
h. surat panggilan;
i. surat pengantar;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
 o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
4. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah

dinas berwarna biru tua.

c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah

dinas berwarna merah.
VI. Stempel

a. Stempel untuk UPT berisi nama SKPD dan nama UPT yang
bersangkutan dengan pembatas tanda bintang.

b. Stempel berbentuk lingkaran.

c. Ukuran stempel jabatan dan stempel perangkat daerah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 meliputi:
1. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm;
2. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm;
3. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 cm; dan
4. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.

d. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Kepala UPT dan pejabat

yang diberi wewenang.

e. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu

dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.

f. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah

dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
UPT.
VII. Kop Naskah Dinas

a. Kop naskah dinas UPT memuat sebutan pemerintah daerah,

nama SKPD, Nama UPT, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
website, email dan kode pos.
b. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh kepala UPT atau pejabat lain yang ditunjuk.

VIII. Sampul Naskah Dinas

a. Sampul naskah dinas UPT berbentuk empat persegi panjang.

b. Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas

perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55
meliputi:
1. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30
cm;
2. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm;
3. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18 cm; dan
4. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
c. Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
point a menggunakan kertas casing dengan warna coklat.

d. Sampul UPT berisi nama pemerintah daerah, nama SKPD dan

UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-
mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

IX. Pendelegasian wewenang, dan Pemberian Mandat penandatanganan

Naskah Dinas

a. Pendelegasian wewenang dan pemberi mandat penandatanganan

dokumen;
b. Pendelegasian wewenang untuk penandatanganan dokumen dari
kepala Puskesmas diberikan kepada kepala subbagian tata usaha,
 sedangkan mandat penandatanganan surat keterangan medis
diberikan kepada kepala Puskesmas kepada dokter pemeriksa,
atau jika kepala Puskesmas seorang dokter dapat menandatangani
surat keterangan tersebut.

X. Perubahan dan Pencabutan

a. Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud

dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah
dinas yang sejenis.
b. Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada point a dilakukan oleh pejabat yang menetapkan,
mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

XI. Pengendalian Dokumen

Prosedur pengendalian dokumen di PUSKESMAS ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
PUSKESMAS.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesment
dalam pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar
akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab UKM
dan UKP bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu dengan
mekanisme sebagai berikut :
 a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi;
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi UPT di dalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan;
(2) mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/tumpag tindih dokumen unti terkait;
(3) melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh kepala UPT.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh kepala UPT.
4. Sosialisasi dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPT menujuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1) semua dokumen harus diberi nomor;
2) UPT agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman;
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPT, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit);
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal atau Eksternal.
c. Menyerahkan dokumen pada pengusul atau menggandakan.
 d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali.
Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh bagian tata usaha sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selam 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen.
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangan) agar disimpan di Sekretariat Tim Mutu UPT atau
Bagian Tata Usaha, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
diorganisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari bila
kembali diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit UPT, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
tata usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian tata usaha dapat
memusnahkan dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
 dokumen yang asli tetap disimpan, denan lama penyimpanan
sesuai dengan ketentuan retensi dokumen yang berlaku di UPT.
c. Dokumen di unit UPT harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi UPT
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftra
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen.
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang;
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan;
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan
dokumen.
XII. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mengdefinisikan pengedalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

XIII. Pedoman klasifikasi arsip sebagai berikut :

A. Umum (000) :
B. Kesehatan (440) :
C. Kesejahteraan Pegawai (840) :
D. Cuti (850) :
E. Tata Usaha Kepegawaian (870) :
F. Pendidikan Pegawai (890) :
G. Akuntansi (920) :
H. Perbendaharaan (930) :
I. Pembinaan Kebendaharaan (940):
J. Pengelolaan Kas Daerah (950)

Rincian Kode Klasifikasi Arsip di Puskesmas :

Kode Klasifikasi
000 Umum

002 Tanda keormatan/penghargaan (khusus Non

PNS)

003 Hari Raya/Besar

003.1 Nasional, 17 Agustus, Hari Pahlawan, dll
Keagamaan
003.2 Hari Ulang Tahun (Provinsi/Kabupaten)
003.3
004 Ucapan
004.1 Terima kasih
004.2 Selamat
004.3 Mohon diri
005 Undangan
018 Kebersihan kantor
019.4 Alamat-alamat kantor dan pejabat
019.6 Kerjasama
020 Peralatan
020.1 Penawaran (Barang/Jasa)
021 Alat Tulis
022 Mesin kantor
022.1 Manual
022.2 Elektronik
023 Perabot kantor
024 Alat Angkutan
024.1 Orang
024.2 Barang
025 Pakaian dinas
027 Pengadaan barang/jasa (termasuk
pengumuman pengadaan, penujukan, lelang)
027.1 Prakualifikasi : rapat persiapan, HPS,
penjelasan pekerjaan/anwijzing, negosiasi,
evaluasi
027.2 SPK, kontrak,/amandemen/addendum,
teguran
027.3 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
027.4 Serah terima pekerjaan
027.5 Pemeriksaan pekerjaan
027.6 Perpanjangan waktu/ force mayor
027.7 Denda
027.8 Sanggahan
027.9 Pemeliharaan barang/jasa
028 Inventaris
028.1 Pendataan barang milik negara
028.2 Pemeliharaan barang milik negara
028.3 Penghapusan barang milik negara
029 Pengurusan kendaraan
070 Penelitian pengembangan
073 Kajian
073.1 Kajian strategis/diskusi/forum group
discusion (FGD)
073.2 Seminar
073.3 Workshop
073.4 Rapat koordinasi/rapat teknis
073.5 Lokakarya
073.6 Deseminasi/sosialisasi hasi penelitian
090 PERJALANAN DINAS
094 Perjalanan pegawai melliputi surat perintah
tugas (SPT) dan surat tugas
440 KESEHATAN
440.1 Kebijakan dan program pemerintah untuk
Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
441.1 Gigi
441.2 Mata
441.3 Jiwa
441.4 Kanker
441.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
441.6 Perawatan
441.7 Kesehatan masyarakat meliputi PKM,
pemberdayaan kesehatan masyarakat
441.8 Kesehatan ibu dan anak
441.93 Jampersal
441.94 Jamainan lainnya
442 Obat-obatan
442.1 Pengadaan
442.2 Pemeriksaan obat
442.3 Penyimpanan obat
442.4 Distribusi obat
442.5 Pengawasan obat
442.51 Obat generic
442.52 Obat terlarang
442.53 Pemalsuan obat
443 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
443.1 Pencegahan Penyakit
443.2 Pemberantsan Penyakit Menular Langsung
(P2ML)
443.21 Kusta
443.22 Kelamin, HIV, AIDS, IMS
443.23 Frambusia
443.24 TBC
443.25 Kolera
443.26 SARS, dan jenis pe yakit lainnya
443.3 Pemberantasan penyakit menular sumber
binatang (P2B)
443.31 Malaria
443.32 Dengue Hemorraghie Fever (DHF), DBD
443.33 Filaria
443.34 Serangga
443.35 Rabies
443.36 Antrak
443.37 Leptosperosis
443.38 Chikungunya
443.39 Penyakit lainnya
443.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakti
Tidak Menular
443.41 A.Pektoris
443.42 IMA (Infark Miokardiak Akut)
443.43 Hipertensi
443.44 Stroke
443.45 Diabetes Millitus
443.46 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Ca. Cerviks
443.47 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Ca. Mamae
443.48 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Ca. Hepar
443.49 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Ca. Paru dan penyakit lainnya
443.5 Epidemiologi dan karantina (Epidka)
443.51 Imunisasi
443.52 Surveilans
443.53 Pestisida
443.54 Pencemaran udara
443.55 Jamban keluarga
443.56 Kesehatan institusi
443.6 Higiene sanitasi
443.61 Tempat-tenpat pembuatan dan penjualan
makanan minuman (TPPMM), jasa boga
443.62 Sanitasi air minum
443.63 Pestisida, insektisida
443.64 Pencemaran
443.65 Jamban keluarga, sanitasi rumah tangga
443.66 Kesehatan institusi, misal : poskestren,
sanitasi masjid, dll
446 Tenaga medis
446.1 Perencanaan tenaga medis
446.2 Pendayagunaan tenaga medis
446.21 Perijinan tenaga medis
446.22 Kegiatan bhakti sosial tenaga medis
446.23 TKHI
446.3 Diklat tenaga kesehatan/medis
446.4 Diklat tenaga kesehatan/paramedis

446.5 Pendidikan di bidang kesehatan termasuk

pendidikan spesialis
447 Peralatan Kesehatan
447.1 Standarisasi
447.2 Penyimpanan
447.3 Distribusi
447.4 Perijinan berkaitan dengan alat kesehatan

800 KEPEGAWAIAN
820 Mutasi
821 Pengangkatan
841 Tunjangan
841.1 Struktural dan fungsional
841.4 Tambahan penghasilan
842.1 Taspen
842.2 Askes, bantuan Kesehatan
843.3 Keluarga berencana
851 Cuti tahunan
852 Cuti besar
853 Cuti sakit
854 Cuti bersalin
855 Cuti karena alasan penting
856 Cuti diluar tanggungan negara
861.4 Pegawai Teladan
862.1 Hukuman ringan
862.2 Hukuman sedang
862.3 Hukuman berat
865.1 Penilaian kinerja sturktural
865.2 Penilaian kinerja fungsional
871 Formasi
872 Daftar urutan kepegawaian
873.1 NIP
873.2 KARPEG
873.3 Tanda pengenal
873..4 Daftar keluarga
873.5 KARSU/KARIS
874 Daftar riwayat pekerjaan
874.1 Tanggal lahir
874.2 Penggantian nama
875 Kewenangan mutasi kepegawaian
875.1 Pelimpahan kewenangan
875.2 Spesimen tandatangan
876 Korps kepegawaian
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
890.1 Perencanaan Program dan Pelaporan Diklat
891 Pendidikan prajabatan
892.1 Diklatpim
 892.2 Diklat teknis
892.3 Diklat fungsional
894.1 Tugas belajar
894.2 Ijin belajar
894.5 Penempatan Kembali
896 Tenaga pengajar, narasumber
920 AKUNTANSI

921 Laporan-laporan pertanggungjawaban

pelaksanan APBD
930 PERBENDAHARAAN
931 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
932 Surat penolakan {enerbitan SP2D
940 Pembinaan Kebendaharaan
941 Bintek-bintek/kursus yang berkaitan dengan
keuangan
950 PENGELOLAAN KAS DAERAH
951 Laporan pemotongan IWP, Taperum, PPh 21
dari gaji
952 Laporan rekapitulasi penerimaan daerah
953 Daftar pemotongan dan penyetoran pajak
(PPN/PPH) dari CV/PT/Instansi
954 Surat tanda setoran (STS)
955 Laporan realisasi daerah
956 Rekonsiliasi

XIV. Penulisan nomor dokumen :

a. Penulisan nomor dokumen dapat ditulis tangan dan atau
diketik;
b. Penomoran dilakukan oleh staf TU. Untuk dokumen keluar
ditulis dalam agenda dokumen keluar. Untuk dokumen yang
tidak keluar ditulis dalam agenda dokumen internal. Contoh
 dokumen keluar : undangan, surat pengantar, dan
sejenisnya yang didistribusikan keluar Puskesmas. Contoh
dokumen internal : SK, SOP, KAK, pedoman/panduan, yang
digunakan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas (akreditasi).
c. Penulisan nomor sebagai berikut :
1. Undangan : kode klasifikasi/no urut arsip keluar/tahun.
Contoh : 005/010/2019
2. Surat pengantar : kode klasifikasi sesuai isi surat/nomor
urut/tahun.
Contoh :
1. Surat pengantar usulan tenga kesehatan : 446/011/2019
2. Surat pengantar laporan TBC : 443.24/019/2019
3. Dll.

3. Laporan kegiatan/program : kode klasifikasi/no urut arsip

keluar/tahun.
Contoh :
a. Laporan kusta : 443.21/021/2019
b. Laporan Imunisasi : 443.51/011/2019
4. Surat Keputusan : kode klasifikasi/nomor urut dokumen
/tahun terbit
Contoh :
1. SK struktur organisasi : 440.1/011/ 2019
2. SK tentang jenis-jenis pelayanan laboratorium :
440.1/025 /2019
5. SOP : SOP/ nomor urut agenda/tahun terbit.
Contoh :
1. SOP orientasi : SOP/ 025/2019
2. SOP pemeriksan laboratorium : SOP/ 055/2019
6. Pedoman/kerangka acuan : kode klasifikasi/nomor urut
dokumen/kode (pilih salah satu : KMP, UKM, UKP, PPN,
PMP)/tahun terbit.
Contoh :
 1. Panduan program P2 : 443/012/UKM/2019
2. Kerangka acuan orientasi pegawai :
800/019/ADMEN/2019

XV. Penyusutan arsip;

Penyusutan arsip bisa karena kadaluwarsa, untuk arsip
kadaluwarsa disimpan dalam file dokumen kadaluwarsa dan diberi
stempel kadaluarsa, atau dapat dimusnahkan sesuai ketentuan
yang berlaku. Untuk rekam medis pasien jika sudah 2 tahun sejak
tanggal terakhir pasien datang dapat dimusnahkan. Pemusnahan
dokumen harus dibuatkan berita acara pemusnahan.

XVI. Ketentuan lain

Ketentuan dokumen di bidang keuangan tidak diatur dalam tata
dokumen ini. Ketentuan keuangan mengikuti ketentuan yang
berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal.

XVII. Penutup

Pada prinsipnya dokumen adalah dokumen yang penting untuk

dikelola dengan baik, agar Puskesmas dapat menyajikan informasi
secara cepat, tepat dan akuntabel. Meskipun dalam penerapannya
tidaklah mudah, karena berbagai faktor antara lain jumlah SDM
administrasi yang minim, keterbatasan sarana dan prasarana.
Dengan pedoman ini diharapkan dapat meningkatkan kinerja
puskesmas, khususnya dalam pengelolaan dokumen/kearsipan.

KEPALA PUSKESMAS
KUPU
KABUPATEN TEGAL

dr. Mika jayajuliastina

 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KUPU KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 440.1//2022
TANGGAL : 1 JULI 2022

PARAF

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,

Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala Dinas, Kepala
Badan, Inspektur dan Direktur Rumah Sakit umum harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang
untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan
penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir
naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri
nama pejabat yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari
satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat
yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok
kiri kertas bagian bawah.
 f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran: surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.

2. Pembubuhan paraf koordinasi.

a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan

produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain
sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus
diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait /bagian hukum pada setiap lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam

(1) KEPALA PUSKESMAS..... (2)

PJ KA. TU

NAMA PEJABAT
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN TEGAL

RUSZAENI