PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETALING

NOMOR : 188.4/ /SK/PKM-MB/I/2023

TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS PETALING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PETALING,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan di Puskesmas Petaling, maka perlu
penyeragaman tata naskah di lingkungan Puskesmas
Petaling;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Puskesmas Petaling tentang tata
naskah di lingkungan Puskesmas Petaling;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2023 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
1 Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
 10. Peraturan Bupati Bangka Nomor 10 tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bangka;
11. Peraturan Bupati Bangka Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Bangka;
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
tentang Struktur Organisasi Serta Penjabaran Tugas dan
Fungsi 188.4/2327/Kes/2014;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Nomor 188.4/1071/Kes/2017 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH PUSKESMAS PETALING

KESATU : Tata naskah Puskesmas Petaling adalah pengelolaan informasi

tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.

KEDUA : Memberlakukan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Petaling

dalam pelaksanaannya yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas Petaling.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diubah dan diperbaiki
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Petaling
Pada Tanggal : 02 Januari 2023

Kepala Puskesmas Petaling,

NANKY PROBO AYU PRAWIRO SUNU

 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETALING
NOMOR : 188.4/ /SK/PKM-MB/I/2023
TANGGAL : 30 JANUARI 2023
LAMPIRAN : TATA NASKAH PUSKESMAS PETALING

TATA NASKAH DINAS DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS PETALING

A. Ketentuan Umum
Dalam Peraturan ini yag dimaksud dengan :
1. Puskesmas adalah Puskesmas Petaling
2. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas Petaling
3. Kepala SubBagian Tata Usaha adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Petaling
4. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasaan
5. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah.
6. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang / logo dan cap dinas
7. Stempel / Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
SKPD
8. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas
9. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat
13. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
14. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan / atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak
15. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan , permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
16. Surat Keterangan adalah naskha dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran yang di suatu hal
17. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu
18. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yangdikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
19. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
20. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya
21. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas
22. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan dalam rangka kedinasan
23. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat g berwenang
berisi undangan kepada pejabat / pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
24. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah menjalankan tugas
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan
26. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan
27. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan
28. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yangberwenang yang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum
29. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima
30. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak
31. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses rapat atau
pertemuan
32. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang beisi
catatan tertentu
33. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang
34. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan
 35. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti sesorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.

I. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya
2. Untuk tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada point1 tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang
II. Paraf , Penulisan Nama , Penandatangan, Pendelegasian
Penandatanganan Naskah Dinas dan Penggunaan Tinta untuk
Naskah Dinas
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf
2. Paraf sebagaimana dimaksud point 1 dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada point 1 dan 2 merupakan
tandatangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi , redaksi dan pengetikan naskah dinas
4. Nama dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar.

III. Penomoran
Untuk penomoran ada beberapa dokumen, surat , kebijakan , tata
naskah dinas yang harus dicantumkan nomor, setiap dokumen
dibeda- bedakan penomorannya tergantung dengan jenis tata naskah
dinasnya sebagai berikut
a. Ketentuan Nomor Identitas Surat
Ketentuan Nomor Identitas Surat:
 440 : Kesehatan
 441 : Pembinaan Kesehatan
 441.1 : Pembinaan Kesehatan Gizi
 441.2 : Pembinaan Kesehatan Mata
 441.3 : Pembinaan Kesehatan Jiwa
 441.4 : Pembinaan Kesehatan Kanker
 441.5 : Pembinaan Kesehatan UKS
 441.6 : Pembinaan Kesehatan Perawatan
 441.7 : Pembinaan Kesehatan Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat
 442 : Obat-obatan
 442.1 : Pengadaan
  442.2 : Penyimpanan
 443 : Penyakit Menular
 443.1 : Pencegahan
 443.2 : Pemberantasan dan pencegahan Penyakit Menular
langsung
 443.21 : Kusta
 443.22 : Kelamin
 443.23 : Frambosia
 443.24 : TBC/ AIDS/ HIV
 443.3 : Epidemologi dan karantina
 443.31 : Kholera
 443.32 : Imunisasi
 443.33 : Surveilans
 443.34 : Rabies
 443.4 : Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
Sumber Binatang ( P2B )
 443.41 : Malaria
 443.42 : DBD
 443.43 : Filaria
 443.44 : Serangga
 443.5 : Hygiene Sanitasi
 443.51 : Tempat –tempat pembuatan dan penjualan
makanan dan minuman ( TPPMM )
 443.52 : Sarana Air Minum
 443.53 : Peptisida
 444 : Gizi
 445 : Keliling, Poliklinik
 446 : Tenaga Medis
 448 : Pengobatan Tradisional
 448.1 : Pijat
 448.2 : Tusuk Jarum
 448.3 : Jamu Tradisional.
 448.4 : Dukun / paranormal
 800 : Umum
 188.4 : Kebijakan / SK
 934 : SPPD
b. Penomoran Surat
1. Surat Keluar
Kode surat / Nomor urut surat / PKM-MB/ Tahun surat dibuat
Contoh : 440/01/PKM-MB/2023
Keterangan :
PKM-MB : Puskesmas Petaling
Kode surat yang telah ditetapkan
2. Kebijakan
Kode surat / nomor surat SK/SK/PKM-MB/2023 Bulan
ditetapkan ( ditulis dengan huruf romawai ) / Tahun surat dibuat
Contoh : 188.4/01/SK/PKM-MB/I/2023
3. Surat Tugas
Kode surat tugas / nomor surat tugas/ PKM-MB / Tahun surat
dibuat
Contoh : 800/01/PKM-MB/2023
Keterangan :
ST : Surat Tugas
PKM-MB : Puskesmas Petaling
4. Perjanjian Kerjasama ( MOU )
Kode surat / Nomor urut surat / MOU / PKM-MB / Tahun surat
dibuat
Contoh : 800/01/MOU/PKM-MB/2023
Keterangan
MOU : Perjanjian Kerjasama
PKM-MB : Puskesmas Petaling
5. SPPD
Kode surat / Nomor urut surat / PKM-MB / Tahun dibuat
Contoh : 934/01/PKM-MB/2023
Keterangan :
SPPD : Surat Perintah Perjalanan Dinas
PKM-MB : Puskesmas Petaling
6. Nota Dinas
Kode surat / nomor surat / PKM-MB / Tahun surat dibuat
Contoh : 800/01/ PKM-MB/2023
7. Surat Keterangan Sehat
Kode surat / Nomor urut surat / PKM-MB / Tahun surat dibuat
Contoh : 447/01/SKS/PKM-MB/2023
8. Surat Keterangan
Kode surat / Nomor urut surat / PKM-MB / tahun surat dibuat
Contoh : 800/01/PKM-MB/2023
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Kode Surat / Nomor urut surat / PKM-MB / Tahun surat dibuat
Contoh : 800/01/PKM-MB/2023
10. Surat Laik Terbang
Kode surat / Nomor urut surat / PKM-MB / Tahun surat dibuat
Contoh : 800/01/PKM-MB/2023
B. Penyusunan Dokumen Reakreditasi
a. Naskah dokumen akreditasi SK dan SOP diketik menggunakan
tipe huruf Bookman Old Style 12 pt
b. Judul bab/dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt
ditebalkan, huruf kapital
c. Judul bab menggunakan Bookman Old Style 14 pt (KAK, Pedoman)
ditebalkan
d. Jenis dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt
e. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari 1 baris.
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
g. Ukuran kertas : F4/A4
h. Tipe Margin : Normal ( kanan 2 , kiri 3, atas 2 cm bawah 2 cm) ,
teks rata tepi kanan kiri(justify)
i. Kode SOP Admen :
Contoh : A/001/SOP/PKM-MB/I/20023
(A : Admen, 001 : nomor urut, I Romawi menunjukkan bulan)
B/001/SOP/ PKM-MB/I/20023
(B : UKM, 001 : nomor urut I Romawi menunjukkan bulan )
C/001/SOP/ PKM-MB/I/20023
(C : UKP, 001 : nomor urut I Romawi menunjukkan bulan)

j. Setiap lembar monitoring evaluasi ataupun dokumen lainnya

menggunakan kop surat
k. Lembar monitoring evaluasi dibuat landscap.

C. Stempel
D. Kops Naskah Dinas

Ditetapkan di : Petaling
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Kepala Puskesmas Petaling,

NANKY PROBO AYU PRAWIRO SUNU

 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETALING
NOMOR : 188.4/ /SK/PKM-MB/2023
TANGGAL : 30 JANUARI 2023
LAMPIRAN : TATA NASKAH PUSKESMAS PETALING

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS PETALING

1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi
dibantu dengan sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
3. Penomoran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing
sesuai dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
5. Urutan penomoran meliputi :
“Nomor Kepala Surat/Nomor Urut Dokumen/Nama Instansi/Tahun
Contoh : 800/001/SOP/PKM-MB/2023
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : ADMEN
1) Bab I : ADMEN/I
2) Bab II : ADMEN/II
3) Bab III : ADMEN/III
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM
1) Bab IV : UKM /IV
2) Bab V : UKM /V
3) Bab VI : UKM /VI
c. Pelayanan Klinis dengan kode : UKP
1) Bab VII : UKP/VII
2) Bab VIII : UKP/VIII
3) Bab IX : UKP/IX
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Surat Keputusan dengan kode SK
g. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
h. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
i. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu
bisa ditambahkan kode sesuai pelayanannya a.l :
1) Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana (KIA.KB),
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
 10) UGD : Unit Gawat Darurat
11) Usila : Pelayanan Usila
12) Obat : Pelayanan Farmasi
13) Konsul : Konsultasi
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15) Imuns : Imunisasi
16) KB : Program Keluarga Berencana
17) Jiwa : Progam Jiwa
18) Indra : Program Indra
19) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
20) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah

6. Penetapan Ketentuan Penulisan Dokumen

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut
l.Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak-balik
dengan tipe huruf Bookman Old Style 12 pt
m. Judul bab/dokumen menggunakan Bookman Old Style 14 pt
ditebalkan, huruf kapital
n. Judul sub bab menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan
o. Jenis dokumen menggunakan Bookman Old Style 14 pt ditebalkan
p. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih
dari 1 baris.
q. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
r. Ukuran kertas : F4/A4
s. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2,5,kiri 3,atas bawah 2,54 cm) ,
teks rata tepi
kanan kiri(justify)
t. Penomoran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
7. Penetapan Identitas Dokumen
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman
yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen
 b. Judul dokumen
c. Lambang dan identitas kabupaten
d. Lambang dan identitas UPTD
e. Nomer dokumen
f. Nomer revisi
g. Tanggal terbit
h. Jumlah terbit
i. Halaman
j. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas
8. Penyimpanan Dokumen/ Rekam/ Arsip
a. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal
2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien
umum, pasien BPJS (PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
c. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Daerah Bangka dengan alur sebagai
berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/
unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan
membuat disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat
masuk atau disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima disposisi
yang melakukan disposisi
lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang
diberikan kepada penerima disposisi.
 4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis
data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan
lampiran
dokumen surat masuk.
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi
perintah disposisi melalui aplikasi TNDE.
6) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
7) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi
lanjutan kepada pejabat di bawahnya.

c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang
acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas
pada
Pemerintah Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format
penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan
dibubuhi tanda
tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk
disimpan sebagai file elektronik atau dikirim dengan aplikasi
TNDE ke SKPD/Unit Kerja tujuan
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.
9. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan
mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman
 yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memekai
surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
10. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Petaling. dengan
penerapan satu pintu melalui administrasi manajemen atau
Ka.Subag. Tata Usaha, dengan ketentuan pelaporan dari unit/
pelaksana paling lambat tanggal 4 setiap bulan.

Ditetapkan di : Petaling
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Kepala Puskesmas Petaling,

NANKY PROBO AYU PRAWIRO SUNU

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETALING
NOMOR : 188.4/ /SK/PKM-MB/I/2023
TANGGAL : 30 JANUARI 2023
LAMPIRAN : TATA NASKAH PUSKESMAS PETALING

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Penugasan
1. Surat Perintah
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….

Menimbang : a. ..................................................;
b. ..................................................;

Dasar : 1. ..................................................;
2. ..................................................;

Memberi Perintah

Kepada : 1. ...................................................;
2. ...................................................;
3. ...................................................;
4. dan seterusnya.

Untuk : 1. ...................................................;
2. ...................................................;
3. ...................................................;
4. dan seterusnya.

Nama Tempat, Tanggal

Kepala Puskesmas Petaling

 Nama

2. Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………......

Dasar
: ..................................................................................................
....

...................................................................................................
...

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..

Kepala Puskesmas Petaling

 Nama
3. Surat Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

Lembar Ke : ..........................................
Kode No : ..........................................
Nomor : ..........................................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalan Dinas
5 Alat Angkut yang diprgunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Di Keluarkan di :
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

 Nama
NIP
I . Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Petaling

NAMA
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………….) (……………………………….)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………….) (……………………………….)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………….) (……………………………….)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………….) (……………………………….)
NIP NIP
VI. Tiba di : Telah diperintahkan dengan keterangan
Pada Tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
Kepala Puskesmas Petaling dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

NAMA
NAMA NIP.
NIP.
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
 bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, dan kealpaanya.

B. Naskah Dinas Korespondensi Internal

1. Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

NOTA DINAS

Yth : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tembusan : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : ......................................................................

...............................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...............................................................................................

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
...............................................................................................

................................................................................................................
..........................................................................................................................
..............................................................................................

Nama Jabatan,
 Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
2. Memo

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

KEPALA PUSKESMAS PETALING

MEMO

Yth. : ........................................................................................
Hal : ........................................................................................

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................

...................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................

...................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

 Kepala Puskesmas Petaling

Nama
3. Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat :
Sangat segera Segera Rahasia

Hal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

………………………………… Tanggapan dan Saran

………………………………… Proses lebih lanjut

……………………………….. Koordinasi/konfirmasikan

Dan seterusnya …………………………………..

…………………………………..

Catatan :

Kepala Puskesmas Petaling,

 Nama

C. Naskah Dinas Korespodensi Eksternal

1. Surat Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

Yth. .....................................................
.............................................................
di
.............................................................

.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................

Kepala Puskesmas Petaling,

 Nama
Pangkat/Golongan
NIP
D. Naskah Dinas Khusus
1. Intruksi

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

KEPALA PUSKESMAS PETALING

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS PETALING

NOMOR .........
TENTANG
...................................................................
KEPALA PUSKESMAS PETALING

Yth. 1. ........................................................
1. .........................................................
2. dan seterusnya

SURAT EDARAN
NOMOR ......... TAHUN ................
TENTANG
....................................................
KEPALA PUSKESMAS PETALING

Dalam rangka ...............................................................................

..........................................................................................................................
Dengan ini mengintruksikan:

Kepada : 1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
3. .......................................................................................
4. ........................................................................................
Untuk :
KESATU : ...........................................................................................
KEDUA : ...........................................................................................
KETIGA : dan seterusnya.

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di …………………….
 pada tanggal………………………
Kepala Puskesmas Petaling,

Nama
2. Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT KUASA
Nomor ............................

Yang bertandatangan dibawah ini :

nama : ........................................................
jabatan : ........................................................
alamat : ........................................................

memberi kuasa kepada

nama : ........................................................
jabatan : ........................................................
alamat : ........................................................

Untuk :
.................................................................................................................
.........................................................................................................................

Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Nama Jabatan Nama Jabatan.………….

 Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP

3. Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

KEPALA PUSKESMAS PETALING

Yth. 1. ........................................................
3. .........................................................
4. dan seterusnya

SURAT EDARAN
NOMOR ......... TAHUN ................
TENTANG

....................................................
...................................................

.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................

Ditetapkan di …………………….
 pada tanggal………………………

Kepala Puskesmas Petaling,

Nama
4. Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

BERITA ACARA
NOMOR : ………

Pada hari ini, ............, tanggal, ......., bulan, tahun ..........., kami
kami masing-masing:

1. ...................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan
alamat)

2. ................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua, telah melaksankan
3.....................................................................................................................
4. dan seterusnya.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................

Pihak Kedua Pihak Pertama

KEPALA PUSKESMAS
………........

Nama Nama
Pangkat
NIP.
 Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Puskesmas Petaling,

Nama
Pangkat
NIP.
5. Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................

Jabatan : ...................................................................

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
dan seterusnya

..........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Petaling,

 Nama

6. Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Yth. ........................................................
……………………………………………..
di
………………………………………………

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Naskah Dinas/Barang Banyaknya Keterangan

yang Dikirimkan

Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
 Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP NIP

Nomor telepon ..................

7. Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………

TENTANG
.........................................................................
..........................................................................
..............................................................................................
...................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................

................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................

Dikeluarkan di …………………….
pada tanggal………………………

Kepala Puskesmas Petaling,

Nama
 8. Laporan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

LAPORAN
TENTANG

.............................................................................

A. Pendahuluan.
1. Umum/latar belakang

2. Landasan Hukum

3. Maksud dan Tujuan

B. Kegiatan yang dilaksanakan,

C. Hasil yang dicapai,

D. Kesimpulan dan Saran

E. Penutup.

Dibuat di
pada tanggal
Nama Jabatan
 Nama
Pangkat/Golongan
NIP

9. Telaahaan Staf

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

TELAAHAN STAF

Yth : ...........................................................

Dari : ...........................................................

Tanggal : ...........................................................

Nomor : ...........................................................

Lampiran : ...........................................................

Hal : ...........................................................

I. Persoalan.

II. Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Nama Jabatan,
 Nama
Pangkat/Golongan
NIP

10. Notula

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

NOTULA

Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : (Disesuaikan dengan kondisi kegiatan

sidang/rapat) ............................................

Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan,

Nama
 Pangkat/Golongan
NIP

11. Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan
Yth. .....................................
......................................
di
...............................

.................................................................................................................
..........................................................................................

hari/tanggal : ................................................

waktu : ................................................

tempat : ................................................

acara : ................................................

.................................................................................................................
..........................................................................................
 Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

12. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ......................................................

................. Nomor ......................... terhitung .............................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .......................................................
di .....................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
13. Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Hal : Panggilan
Yth. .....................................
......................................
di
...............................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor .........................................................................................., pada:

hari : ..................................................................................
tanggal : ..................................................................................
pukul : ..................................................................................
tempat : ..................................................................................
menghadap
kepada : ..................................................................................
alamat : ..................................................................................
Untuk : ..................................................................................

.........................................................................................................................
 Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Puskesmas Petaling,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
14. Surat Izin

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT IZIN

NOMOR …………………………..

TENTANG
.................................................................

Dasar : a. ...................................................................................................
b. ...................................................................................................
c. ...................................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................

Kepala Puskesmas Petaling,

 Nama
Pangkat/Golongan
NIP

15. Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………

a. Dasar :
……………………………………………………………………..
b. Menimbang :
……………………………………………………………..

Kepala Puskesmas Petaling, memberikan rekomendasi kepada :

a. Nama/Obyek :
b. Jabatan/Tempat/Identitas :
Untuk :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Petaling,
 Nama
Pangkat/Golongan
NIP

16. Daftar Hadir Pertemuan Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .....................................................................................

Tanggal : .....................................................................................

Waktu : .....................................................................................

Tempat : ..................................................................................

Acara : .....................................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN

1.
2.
3.
dan
seterus
nya.
 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepala Puskesmas Petaling,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
17. Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

DAFTAR HADIR

BULAN :
MINGGU :

N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

O. GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Petaling,
 Nama
Pangkat/Golongan
NIP

18. Sertifikat

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SERTIFIKAT
Nomor:

Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….

………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari
tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Petaling

 Nama

19. Piagam

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :

KEPALA PUSKESMAS ……………………. Dengan ini memberikan penghargaan

kepada :
Nama : .................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................

NIP/NRP : ..................................................................................

Jabatan : ................................................................................

Instansi : ..................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Petaling
 Nama

20. Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................

Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ........................dan

Tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. .................................................................................................................
.................................
........................................................................ PIHAK KE I

2. .................................................................................................................
..................................
........................................................................ PIHAK KE II

Pasal .....
....................................................................................................................
...................................
..........................................................................................................................
............................................................................................... (isi perjanjian)

Pasal .....
...........................................................................................................
...................................
..........................................................................................................................
.................................................................................................

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I

BUPATI

METERAI

NAMA NAMA
Pangkat
NIP

Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
 21. Surat Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETALING

NOMOR : 188.4/ /SK/PKM-MB/2023

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETALING

NOMOR…....….TAHUN………...

TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PETALING,
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………………………….
........................................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………………..

……………………………………………………………………………;
2. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : ………………………………………………………………………………;
KEDUA :
………………………………………………………………………………;
KETIGA : ………………………………………………………………………………;
KEEMPAT : ...............................................................................................
.............

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………
Kepala Puskesmas Petaling

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

II. Penyusunan Dokumen Akkreditasi

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETALING

NOMOR: 188.4/ /SK/PKM –MB/I/2023

TENTANG
PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA
PADA PUSKESMAS PETALING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PETALING,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan

keluarga berencana serta meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dan kinerja Puskesmas Petaling, maka perlu di
tunjuk pengelola program upaya kesehatan perorangan
pelayanan keluarga berencana pada Puskesmas Petaling;
b. bahwa yang namanya tercantum dalam Keputusan ini
dipandang mampu untuk ditunjuk sebagai pengelola
program upaya kesehatan perorangan pelayanan keluarga
berencana pada Puskesmas Petaling;
c. bahwa penunjukan pengelola program upaya kesehatan
perorangan pelayanan keluarga berencana pada Puskesmas
Petaling sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b diatas,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Petaling;
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 173,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6391);
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 73 Tahun 2013 tentang
Jabatan Fungsional Umum dilingkungan Kementerian
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang K3 di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahunn 2019
tentang Standar teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Manajemen Resiko;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
15. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi No 36 Tahun 2019 tentang Jabatan
Fungsional Bidan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
836 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengembangan
Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesa Nomor
900 Tahun 2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan;
 19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/4638/2021 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan
Pandemi Corons Virus Disease 2019;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/4641/2021 tentang Panduan
Pelaksanaan Pemeriksaan, Pelacakan, Karantina dan
Isolasi Dalam Rangka Percepatan Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease 2019;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Nomor 188.4/325/Kes/2014 tentang Struktur Organisasi
serta Penjabaran Tugas dan Fungsi Puskesmas Kabupaten
Bangka.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENUNJUKAN

NAMA PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATATAN
PERORANGAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA PADA
PUSKESMAS PETALING

KESATU : Menunjuk nama Deni Purnawati sebagai pengelola program

upaya kesehatan perorangan pelayanan keluarga berencana
pada Puskesmas Petaling.
KEDUA : Pengelola program upaya kesehatan perorangan pelayanan
keluarga berencana pada Puskesmas Petaling sebagaimana
dimaksud diktum kesatu melaksanakan tugas dan fungsinya
dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Puskesmas,
sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diubah dan diperbaiki
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Petaling
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Kepala Puskesmas Petaling,

NANKY PROBO AYU PRAWIRO SUNU

 URAIAN TUGAS BERDASARKAN JABATAN

PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PELAYANAN

KELUARGA BERENCANA
PADA PUSKESMAS PETALING

I. Tugas Pokok

Bertanggung jawab terhadap terlaksananya kegiatan program upaya

kesehatan perorangan pelayanan keluarga berencana sesuai dengan
Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja.

II. Fungsi

Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan program upaya

kesehatan perorangan pelayanan keluarga berencana pada Puskesmas
Petaling

III. Kegiatan pokok

a. Mengumpulkan data dasar program keluarga berencana diwilayah kerja
Puskesmas
b. Mengirim rekapitulasi laporan program keluarga berencana ke dinkes
kab bangka
c. Membuat dan mengirim feel back laporan program keluarga berencana
ke bidan desa
d. Membuat grafik PWS keluarga berencana di Puskesms
e. Memberikan pelayanan kelurga berencana di Puskesmas
f. Menyiapkan data dan bahan untuk presentase dalam lokakarya mini
Puskesmas
g. Membuat laporan tahunan kegiatan program keluarga berencana

IV. Kegiatan lain

 a. Penesuai pelaksanaan tugas terhadap SOP
b. Membantu kegiatan puskesmas

V. Kewenangan

a. Menilai kelengkapan data/ informasi/ bahan kerja yang diterima

b. Menggunakan perangkat kerja yang tersedia

Nomor : C/001/SOP/I/
2022
Revisi Ke :
Berlaku Tgl : 3 Januari 2022

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR

PENERIMAAN SPESIMEN

Disahkan oleh:
Kepala Puskesmas

dr. NANKY PROBO AYU PRAWIRA SUNU

NIP. 198011262014122001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id
 PENGAMBILAN SPESIMEN
No. Dokumen :
C/001/SOP/I/2022

No.Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit :3 Januari
2022

Halaman :1/2

Puskesmas
Petaling dr. Nanky Probo Ayu
Prawiro Sunu
NIP. 198011262014122001

Pengambilan spesimen adalah mengambil specimen atau

sampel atau bahan pemeriksaan dari penderita, dengan
1. Pengertian
memperhatikan waktu pengambilan, cara pengambilan,
dan banyaknya sampel yang diambil.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
2.Tujuan
pengambilan specimen di puskesmas petaling.
Keputusan Kepala Puskesmas No. 188.4 /008/PKM-
3.Kebijakan
MB/I/2022 Tentang Pelayanan Klinis
Pedoman praktek laboratorium yang benar.Departemen
4.Referensi kesehatan RI.Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
Direktorat Laboratorium Kesehatan.2007.
5.Prosedur/ Langkah 1. Petugas menerima rujukan dari Bp. Umum, Bp. Gigi, Bp
– Langkah KIA, BP, MTBS, dari dokter luar dan permintaan
sendiri.
2. Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan
laboratorium
3. Petugas mencatat data pasien yang diperlukan dibuku
register laboratorium.
4. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan sesuai pemeriksaan
yang diperlukan / diminta.
 5. Petugas mempersilahkan pasien duduk.
6. Petugas menjelaskan dan memberitahu kepada pasien
tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
Petugas mengambil sampel dan melakukan
Pemeriksaan sesuai dengan permintaan.
7. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil
lab di luar ruangan.

PENGAMBILAN SPESIMEN
No. Dokumen :
C/001/SOP/I/2022
No.Revisi :
SOP
Puskesmas Tanggal Terbit :3 Januari
Petaling 2022
dr. Nanky Probo Ayu
Halaman :2/2 Prawiro Sunu
NIP. 198011262014122001

8. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil

lab di luar ruangan.
9. Petugas mencatat hasil Pemeriksaan dibuku register, di
blanko pemeriksaan laboratorium.
10. Petugas menginformasikan hasil pemeriksaan ke BP
6. Diagram Alir (jika -
dibutuhkan)

7. Unit Terkait Ruang laboratorium

 PENGAMPILAN SPESIMEN Disahkan oleh
Kepala Puskesmas Petaling
No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
TILIK dr. Nanky Probo Ayu
PETALING Berlaku :
Prowiro Sunu
Halaman : 1/1
NIP.198011262014122001
Halaman

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ..................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mengambil spesimen atau sampel
pemeriksaan
1
2. Apakah petugas melakukan pelayanan pengambilan sampel
2
3. Apakah petugas mencatat data pasien sesuai jenis
pemeriksaan
2
4. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
digunakan untuk pemeriksaan sesuai pemeriksaan yang
3
diperlukan
5. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku
8 register, diblangko pemeriksaan laboratorium

Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor
 …………………………….....
NIP:………………...................

KERANGKA ACUAN
PROGRAM HIV AIDS

Disahkan oleh:
Kepala Puskesmas

dr. Nanky Probo Ayu Prawiro Sunu

NIP. 198011262014122001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETALING
Jln. Pahlawan 12 Km. 15 Petaling Kecamatan Mendo Barat
Kode Pos: 33173 Telepon: 08117175361 Email: pkmpetaling.bangka@gmail.com
Website: petaling.puskesmas.bangka.go.id

KERANGKA ACUAN PROGRAM HIV AIDS

A. Pendahuluan

Penyakit HIV AIDS merupakan penyakit yang sangat berbahaya yang di

akibatkan karena virus HIV. Oleh karena itu kita harus menghindari diri dari
hal-hal yang dapat menyebabkan penyakit ini. Untuk itu perlu adanya
sosialisasi tentang penyakit HIV AIDS ini dengan tujuan agar para siswa
sebagai generasi muda dapat mencegah diri sendiri maupun anggota
keluarga terdekat dari penyebaran penyakit HIV AIDS. Sehingga mata rantai
penyebaran penyakit ini tidak bertambah. Kegiatan ini juga bertujuan untuk
memberikan pencerahan masalah penyakit HIV AIDS, karena penyakit ini
tentu tidak akan menyebar luas, apabila dilakukan pencegahan secara dini,
apalagi jika tidak ada partisipasi dari semua pihak.

B. Latar Belakang

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan masyarakat dan

meminimalisir proses penularan hiv aids maka salah satu kegiatan yang
dilaksanakan adalah program penyuluhan HIV AIDS di tingkat sekolah.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti sosialisasi diharapkan Untuk menumbuhkan
kesadaran, kemauan para siswa/siswi dalam memutus tali penularan
hiv aids di lingkungan keluarga dan masyarakat

2. Tujuan Khusus Setelah mengikuti sosialisasi, peserta mampu:

a. Mengetahui pengertian HIV AIDS
 b. Mengetahui tanda dan gejala HIV AIDS
c. Mengetahui Cara penularan HIV AIDS
d. Mengetahui Cara pencegahan HIV AIDS

D. Kegiatan Pokok

Sosialisasi kepada siswa sekolah

E. Metode

Metode yang digunakan adalah metode ajar klasikal dan diskusi oleh
peserta sosialisasi yang meliputi materi sebagai berikut :
a. pengertian HIV AIDS
b. tanda dan gejala HIV AIDS
c. Cara penularan HIV AIDS
d. Cara pencegahan HIV AIDS

F. Sasaran

Adapan sasaran sosialisasi ini di tujukan oleh siswa sekolah SLTP dan
SLTA Kecamatan Mendo Barat

G. Jadwal Kegiatan

Waktu pelaksanaan sosialisasi di Sekolah pada bulan Mei minggu

pertama

H. Rencana Evaluasi

Evaluasi sosialisasi pada perwakilan siswa-siswi Sekolah di Wilayah

Mendo Barat

I. Pencatatan dan Pelaporan

Membuat catatan dan laporan akhir dari pelaksanaan kegiatan

sosialisasi yang telah dilakukan sebagai bahan evaluasi untuk pelaksanaan
kegiatan sosialisasi yang selanjutnya.

J. Biaya

No. Kegiatan Rincian Total

1 Penyuluhan di Sekolah SMA
I, SMK I,MAN Annajah,SMP I,
MTs Annajah,
2 Penyuluhan di Sekolah MAN,
Mts Payabenua, Mts Zed
3 Penyuluhan di Sekolah SMP
4 Mendo
2 org x 5 sekolah Rp. 350.000
x Rp. 35.000
2 org x 3 sekolah Rp. 360.000
x Rp. 60.000
2 org x 1 sekolah Rp. 170.000
x Rp. 85.000
III. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj

1. Penggunaan “a.n.”:

a.n. Kepala Puskesmas,

Kasubbag Tu,

Nama
Pangkat
NIP.

2. Penggunaan “ u.b.”:

a.n. Kepala Puskesmas

Kasubbag Tu
u.b.
Ketua Mutu Puskesmas,

NAMA
Pangkat
NIP
IV. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

Yang tidak menggunakan lambang

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

stempel Puskesmas Petaling

Ditetapkan di : Petaling
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Kepala Puskesmas Petaling,

NANKY PROBO AYU PRAWIRO SUNU