PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email : puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : jl. Trans Sulawesi, Pendolo,kec. Pamona Selatan – Poso
Kode Pos 94664

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS PENDOLO
Nomor : 440/03/SK/PKM-PD/I/2018
TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS PENDOLO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS PENDOLO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan, perlu penyeragaman tata naskah dinas di
lingkungan PUSKESMAS PENDOLO
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu ditetapkan keputusan Kepala PUSKESMAS
PENDOLO tahun 2018
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 1959 tentang pembentukan
Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaiaman telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Ngara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan lermbaran
Negara Repiblik Indonesia Nomor 5679);
 3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5887)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang penggunaan
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahunj
1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1636);
5. Perasturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2019 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Poso
Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Poso Nomor 7011);
7. Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2010 tentang Pedoman tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Poso (Berita
Daerah Kabupaten Poso tahun 2010 Nomor 10)

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH
PUSKESMAS PENDOLO
Kesatu : Tata Naskah Puskesmas PENDOLO dimaksudkan untuk efisiensi dan
efektifitas administrasi penyelenggaraan pelayanan di lingkungan
Puskesmas PENDOLO
Kedua : Tata Naskah Puskesmas PENDOLO sebagaiman tercantum dalam lampiran
Keputusan ini diterapkan di seluruh lingkup Puskesmas PENDOLO
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penerapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pendolo
Pada tanggal : 05 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS PENDOLO,

Apolin M. Modjundju
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR: 440/ /SK/PKM-PD /I/2018
TENTANG : TATA NASKAH

TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS PENDOLO

A. KETENTUAN UMUM
1. Puskesmas adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk
melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan;
2. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan;
3. Naskah dinas informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan olehpejabat yang berwenang dilingkungan pemerintah
kabupaten;
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
redaksional serta penggunaan lambing / logo dan cap dinas;
5. Stempel atau cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD;
6. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas;
7. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya;
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahanna untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandate;
11. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan , penjelasan dan
atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak;
12. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban dan atau satan dan sebagainya;
13. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
 pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal;
14. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
15. Surat perintah tugas adlah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bahawan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya;
16. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas;
17. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan;
18. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan;
19. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah melaksanakan
tugas;
20. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap;
21. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan;
22. Telahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran secara sistematis;
23. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
24. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi antara lain
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
25. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
keterangan atau catatatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
26. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
27. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat;
 28. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
B. 29. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas
30. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut;
31. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
TATA NASKAH DINAS
1. Asas tata naskah dinas terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif
b. Asas pembakuan
c. Asas akuntabilitas
d. Asas keterkaitan
e. Asas kecepatan dan ketepatan
f. Asas keamanan
2. Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri dari
a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan padat, dan
d. Logis dan meyakinkan
3. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan surat masuk
b. Pengelolaan surat keluar
c. Tingkat keamanan
d. Kecepatan proses
e. Penggunaan kertas surat
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, dan
g. Warna dan kualitas kertas
4. Pengelolaan surat masuk
Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
a. Diagendakan dan di klarifikasi sesuai sifat surat serta didistibusikan ke unit
pengelola.
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klarifikasi surat dan arahan
pimpinan dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
 Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga kepejabat struktural terendah yang
berwenang.
5. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
dengan tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing
unit tata usaha dalam rangka pengendalian.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing
satuan kerja perangkat daerah.
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim.
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha
6. Penggunaan kertas surta sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah F4 70 gram
b. Penggunaan kertas F4 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan laporan adalah
C.
kertas A4 70 gram.
7. Pengetikan saran administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf
b. Times New Roman 12
c. Spasi : 1,5 (tabel), 1,5 (Narasi dan dokumen)
d. Margin : Left 3 cm, Top 2 cm, Bottom 2 cm dan Right 2 cm
8. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik sesuai
kebutuhan.

NASKAH DINAS
1. Bentuk dan susunan naskah surat dinas
a. Instruksi
b. Surat edaran
c. Surat biasa
d. Surat keterangan
e. Surat perintah
 f. Surat izin
g. Surat perjanjian
h. Surat perintah tugas
i. Surat perintah perjalanan dinas
j. Surat kuasa
k. Surat undangan
l. Surat keterangan melaksanakan tugas
m. Surat panggilan
n. Nota dinas
o. Nota pengajuan konsep naskah dinas
p. Lembar disposisi
q. Telahan staff
r. Pengumuman
s. Laporan
t. Rekomendasi
u. Surat pengantar
v. Telegram
w. Lembaran daerah
x. Berita daerah
y. Berita acara
z. Notulen
aa. Memo
D. bb. Daftar hadir
cc. Piagam
dd. Sertifikat
ee. Sttpp
2. Atas nama singkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
3. Pelaksana tugas yang disingkat Plt. Merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat defenitif belum dilantik.
4. Pelaksana tugas harian disingkat Plh. Merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat defenitif berhalangan sementara.
 PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGAN DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
3. Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal
dan vertical.
4. Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk

E. pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, erdaksi dan pengetikan

naskah dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud meliputi : a) paraf hierarki, b) paraf koordinasi.
6. Penulisan nama pejabat selain Bupati menggunakan gelar, Nomor Induk
Pegawai, pangkat.
7. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
8. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
F. biru tua.
9. Tinta yang diguanakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
10. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
11. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagiamana dimaksud
bertanggungjawab atas penggunaan stempel.

KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten Poso memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Poso, nama satuan kerja perangkat daerah, unit kerja perangkat daerah,
alamat, nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail dank ode pos dengan
menggunakan lambang daerah yang ditempatkan dibagian kiri atas.

KEBIJAKAN
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
Format Surat Keputusan Kepala FKTP disusun sebagai berikut :
1. Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen dengan ketentuan
Pemberian nomor dilakukan secara terpusat
a. Nomor Kode Surat
440 Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
442 Obat-obatan
443 Penyakit Menular
444 Gizi
445 Rumah sakit, Balai Kesehatan, Puskesmas, Puskesmas Keliling,
Poliklinik
446 Tenaga Medis
448 Pengobatan Tradisional
800 Kepegawaian
843 Perawatan Kesehatan
850 Cuti
900 Keuangan

b. Nomor Revisi SOP Puskesmas Pendolo

1) Dokumen baru di beri nomor 00
2) Dokumen revisi pertama diberi nomor 01
3) Dokumen revisi kedua diberi nomor 02
4) Dan seterusnya

c. Kode Kelompok Kerja (POKJA)

1) 1 : Administrasi (ADM)
2) 2 : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
3) 3 : Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
4) 4 : Manajemen Mutu (MM)

d. Kode Surat
No Surat Kode
1. Surat Keputusan SK
2. Surat Keterangan SKet
3. Surat Tugas ST
 4. Surat Perintah Perjalanan Dinas SPPD
5. Surat Izin SI
6. Surat Rekomendasi Rek
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat SKBS
8. Surat Pemberitahuan SPb
9. Surat Peringatan SP
10. Surat Edaran Ed
11. Surat Kuasa SKu
12. Surat Undangan SU
13. Nota Dinas ND
14. Standar Operasional Prosedur SOP
15. Berita Acara BA
16. Nota Pesanan NP
17 Faktur F

Kode kualifikasi berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri RI

Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Pusat

e. Kode Unit Kerja

No Unit Kerja Kode
1. Loket Pendaftaran A
2. Poli Umum B
3. KIA/KB C
4. MTBS D
5. Poli Gigi E
6. Apotik F
7. Gizi G
8. Kesling H
9. Promkes I
10. Imunisasi J
11. PTM K
12. Lansia L
13. Rabies M
 14. DBD N
15. Malaria O
16. Filariasis P
17. TB Q
18. Kusta R
19. HIV/AIDS S
20. Diare T
21. Kesehatan Kerja U
22. Kesehatan Jiwa V
23. ISPA W
24. PHN X
25. UKS Y
26. Mata dan Telinga Z
27. UGD Aa
28. Rawat Inap Bb
29. PONED Cc
30. Laboratorium Dd
31. SP2TP Ee
32. Surveilens Ff
33. TU Gg
34. Bendahara Hh
35. PUSTU Ii
36. Mobil Jj
37. Poskesdes Kk
38. Cleaning Servis Ll
39. Mutu Mm
40. UKGS Nn
40. Batra Oo

f. Surat Keputusan (SK) : 440/Kode POKJA-No.Urut/SK/PKM-

PD/Bulan(Romawi)/Tahun
g. SOP : Kode Pokja/SOP/Kode Unit-No.Urut SOP/PKM-PD/Bulan
(angka Romawi)/Tahun
Contoh : 1/SOP/Gg-03/PKM-PD/I/2018
 h. Surat Lainnya : Kode/Kalsifikasi/No.Agenda/PKM-PD/Bulan/Tahun

2. Penulisan
KOP ditulis dengan Posisi ditengah huruf Times New Roman
PEMERINTAH KABUPATEN POSO : (besaran huruf 14”) di bold
DINAS KESEHATAN : (besaran huruf 16”) di bold
PUSKESMAS PENDOLO : (besaran huruf 18”) di bold
Email : puskesmaspendolo@gmail.com : (besaran huruf 12”)
Kode Pusk P7204010101 Alamat : jl. Trans Sulawesi, Pendolo
Kec Pamona Selatan – Poso : (besaran huruf 10”)
Kode Pos 94664 : (besaran huruf 10”) di bold
Spasi : 1,0
Dokumen memakai KOP Puskesmas Pendolo
 Huruf : Times New Roman
 Ukuran huruf SK dan dokumen lain
 Judul : 14 cm
 Isi : 12 cm
 Spasi : 1,5 cm
 Ukuran huruf SOP
 Judul : 12 cm di bold huruf kapital
 Tulisan SOP : 12 cm di bold huruf kapital
 Isi : 12 cm
 Spasi : 1,5 cm
 Tulisan PKM Pendolo dibawah logo : 12 cm di bold huruf
Capital
 Cara penulisan isi : 1. ……….
a. ……..
- ……..
 Tulisan dalam kotak bagan alir : 10cm
 Referensi : Judul, cetakan keberapa, nama Penerbit,
tahun terbit
 Uraian Tugas
 Judul : di bold huruf capital
  Taruh foto disamping nama/NIP
 Tulisan/isi : 12 cm spasi 1,5
 Cara penulisan isi : pakai angka 1 dan seterusnya

3. LOGO
Logo Kabupaten dan logo Kesehatan
 SOP : Size and Rotate : Heigth : 0,98”, Width : 0,79”
 SK : Scale : Heigth : 0,98”, Width : 0,79”

4. Ukuran Kertas
 Jenis kertas : Folio A4
 Ukuran
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Right : 2 cm
- Left : 3 cm

5. Diagram Gantt : warna kuning

KEPALA PUSKESMAS PENDOLO

Apolin M. Modjundju
Contoh Format SK

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email : puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : jl. Trans Sulawesi, Pendolo,kec. Pamona Selatan – Poso
Kode Pos 94664

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS PENDOLO
Nomor : 440/ - /SK/PKM-PD/I/2018
TENTANG
………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS PENDOLO,

Menimbang : a. bahwa …………………. ……………………………………………

………………………………………………………………………
b. bahwa ….............................................................................................
…………………………………………………………………….
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang …………………………………………………..
……………………………………………………………………..
2. Peraturan Pemerintah Nomor …………………………………….
……………………………………………………………………..
3. dan seterusnya ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG………………….
 …………………….. PUSKESMAS PENDOLO
Kesatu : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Kedua : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Ketiga : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

Ditetapkan di : Pendolo
Pada tanggal : …….. ……….. 2018
KEPALA PUSKESMAS PENDOLO,

Apolin M. Modjundju
Contoh format Pedoman pelayanan Unit kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Dena Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Contoh format Kerangka Acuan

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email :puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Pendolo,Kec. Pamona Selatan –Poso
KodePos 94664

KERANGKA ACUAN
PROGRAM …………………………..
DI PUSKESMAS PENDOLO
TAHUN 2018
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
D. TATA NILAI
Tata nilai Puskesmas Pendolo adalah “ KATIMBA”
KA : KERJA SAMA
Semua karyawan saling membantu dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan
Puskesmas.

T : TRANSPARAN
Setiap keputusan dan tindakan dilakukan secara terbuka, jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan kepada pelanggan maupun kepada sesame petugas
I : INOVATIF
Memiliki kreatifitas dan inovasi dalam menjalankan tugas
M : MANDIRI
Masyarakat bias hidup sehat secara mandiri
BA : BERTANGGUNGJAWAB
Menjalankan tugas dengan sepenuh hati dan menyelesaikan tugas hingga tuntas.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
G. SASARAN
H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
I. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Contoh format SOP

: 3/SOP/Mm-
No Dokumen
/PKM-PD/II/2018
No Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Februari 2018

Halaman :

PUSKESMAS Apolin M Modjundju

PENDOLO NIP.197404262006042019
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ 1. ……..
Langkah- a. ……….
langkah - …………
6. Bagan Alir

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait

9. Dokumen
terkait
10. Rekaman Tanggal Mulai
historis No. Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
perubahan
Contoh format Uraian Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email : puskesmaspendolo@gmail.com
Pusk P7204010101 Alamat : jl. Trans Sulawesi Pendolo Kec Pamona Selatan
Kode Pos 94664

URAIAN TUGAS

Foto Nama :
NIP :
Tugas Pokok
Uraian Tugas 1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tugas
Terintegrasi
Tugas
Tambahan

Mengetahui Pendolo, 2018

KEPALA PUSKESMAS PENDOLO Yang Melaksanakan Tugas

Apolin M. Modjundju, SST.Keb ………………..

Nip. 19740426 200604 2 019 Nip. …………………….
Contoh format SPPD

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email :puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Pendolo,Kec. Pamona Selatan –Poso
KodePos 94664

Nomor : 094/ 08. /PKM-PD/2017

1 Pejabat Yang Memberi Wewenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Pendolo

2 Pejabat Yang diberi :

perintahPERINTAH PERJALANAN DINAS
SURAT
(S P P D )
3 a. Pangkat dan Golongan :

b. J a b a t a n :

c. Tingkatan menurut Peraturan Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas :

5 Alat angkutan yang di gunakan :

6 a. Tempat Berangkat : Pendolo

b. Tempat Tujuan : Poso

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari

b. Tanggal Berangkat : 28 Agustus 2017

b. Tanggal Harus Kembali : 28 Agustus 2017

8 Pengikut Nama :

9 Pembebanan Biaya

a. Instansi :

b. Mata Anggaran :

10 Keterangan Lain - lain :

DIKELUARKAN : PENDOLO
PADA TANGGAL : ----------------

Kepala Puskesmas Pendolo

……………………………
NIP. ……………………………………..
 SPPD No. :
Berangkat dari : Pendolo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Poso
………………………………….

……………………
NIP…………………………..

I. Telah Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke : Pendolo
Pada Tanggal :
Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan
keterangan Pejabat yang memberikan keterangan

II. Telah Tiba di : II. Telah Tiba di :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat Yang Memberi Keterangan Pejabat Yang Memberi Keterangan

III. Tiba
Kembali di : Pendolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diats benar dilakukan atas perintahnya dan
: 8 September
Pada Tanggal 2016 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
dalam jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Poso
 …………………………………………
NIP. …………………………………….

Perhatian.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangakat/ tiba, serta Bendahara bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan - Peraturan Keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelengkapannya.
Contoh SPPD Contoh Kartu Rawat Jalan

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email :puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Pendolo,Kec. Pamona Selatan –Poso
KodePos 94664

PUSKESMAS : PENDOLO NOMOR MEDICAL RECORD

KECAMATAN : PAMONA SELATAN
KABUPATEN : POSO

KARTU RAWAT JALAN

:
NAMA PENDERITA : ……………………………………… PEKERJAAN ………………………………………..
AGAM :
TTL/JENIS KELAMIN : …………………………………….. A ………………………………………..
:
ALAMAT : …………………………………….. SUKU ………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN / DIAGNOSA THERAPIE
Contoh Resep

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email :puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Pendolo,Kec. Pamona Selatan –Poso
KodePos 94664

RESEP

BPJS – UMUM - SKTM

Jenis Pelayanan :

No. Kartu :

Poli/Rawat Jalan :

Petugas :

R/

Nama :

Umur :

Alamat :

Semoga Cepat Sembuh

Contoh Format Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email : puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : jl. Trans Sulawesi, Pendolo,kec. Pamona Selatan – Poso
Kode Pos 94664

Nomor : 440/
Lamp :-
Perihal : …………………
Kepada
Yth…………………
Di
Tempat

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Demikian………………………………………………………………………………………
… ………………………………..
………………………………………………………………… …………………………….
Pendolo, tanggal, bulan, tahun
Kepala Puskesmas Pendolo

Apolin M. Modjundju, SST

Penata Muda Tkt I, III/b
Nip. 19740426 200604 2 019

Tembusan Kepada Yth :

1. ………………
2. ………………
3. Arsip

Contoh format daftar hadir Lokmin

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENDOLO
Email : puskesmaspendolo@gmail.com
Kode Pusk P7204010101 Alamat : jl. Trans Sulawesi, Pendolo,kec. Pamona Selatan – Poso
Kode Pos 94664

DAFTAR HADIR LOKMIN

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN TANDATANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16

Mengetahui Notulen Lokmin

Kepala Puskesmas Pendolo

Apolin M. Modjundju SST.Keb …………………….

NIP. 19740426 200604 2 019