PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

SURAT KEPUTUSAN
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
NOMOR : …TAHUN 2018

TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klungkung sesuai dengan Peraturan Bupati Klungkung
Nomor 44 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
b. bahwa dalam rangka penataan kearsipan di lingkungan
RSUD Kabupaten Klungkung maka dipandang perlu
Menetapkan Pedoman Pengendalian Tata Naskah Di
Lingkungan RSUD Kabupaten Klungkung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah kedua kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 176);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1636);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
7. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 44 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah (Berita Daerah Kabupaten Klungkung Tahun
2017 Nomor 45).
8. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 9
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Klungkung Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 9);
9. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 35 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Perangkat Daerah (Berita
Daerah Kabupaten Klungkung Tahun 2016 Nomor 35);
10. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 10 Tahun 2017
tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Klungkung (Berita
Daerah Tahun 2017 Nomor 11;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG;

BAB I
PENDAHULUAN
Dalam Keputusan direktur ini yang dimaksud :
1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klungkung;
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Klungkung;
3. Maksud penyusunan Pedoman Umum Tata Naskah adalah sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Suradadi;
4. Tujuan Pedoman Umum Tata Naskah Dinas adalah untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
 penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Klungkung;
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
peraturan jenis, formast, penyiapan penggunaan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambing/logo dan cap dinas;
8. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Klungkung;
9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Klungkung;
10. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
11. Kewenangan Penandatangan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya;
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya;
13. Mandate adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member
mandat;
14. Penandatangan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatan;
15. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdsarkan system tata berkas instansi yang bersangkutan;
16. Peraturan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan dan ditetapkan oleh Direktur;
17. Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final;
18. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak;
19. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
20. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal;
21. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya;
22. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama;
23. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
24. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan;
25. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah
menjalankan tugas;
26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau, dari atasan kepada bawahan, atau dari
bawahan kepada atasan;
27. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas unntuk
menyapaikan konsep naskah dinas kepada atasan;
28. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan;
29. Telahaan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran – saran secara
sistematis;
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
33. Notulen adalah dinas yang memuat catatan proses siding atau rapat;
34. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
35. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan;
36. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan;
37. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah Suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu;
38. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan;
39. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut;
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
 BAB II
SASARAN ASAS DAN TATA NASKAH DINAS
Bagian Pertama
Sasaran
Pasal 2
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Kabupaten Klungkung;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsure lain
dalam lingkung administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Kabupaten
Klungkung.

Bagian Kedua
Asas – Asas Tata Naskah
Pasal 3
Asas –asa tata naskah dinas adalah pedoman dan/atau acuan dasar
mengenai pelaksanaan naskah dinas di lingkungan RSUD Kabupaten
Klungkung.
Asas – asas tata naskah dinas terdiri dari :
1. Asas dayaguna dan hasilguna dalam penulisan penggunaan ruang
dan/atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan luas sesuai dengan
ejaan yang dibenarkan;
2. Asas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata
cara dan bentuk yang dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas
setiap Instansi Pemerintah Pusat dan Daerah mengacu pada pedomanan
umum tata naskah dinas yang membakukan jenis, penyusunan naskah
dinas dan tata naskah cara penyelenggaraannya;
3. Asas pertanggungjawaban adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah
dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi
umum lainnya;
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas
terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsure administrasi
umum lainnya;
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas
dan fungsi satuan kerja dan/atau satuan organisasi, tata naskah dinas
harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dapat
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan procedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi;
6. Asas keamanan adalah atata naskah dinas harus aman secara fisik dan
subtansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan kesiapan dan distribusi. Demi terwujudnya
tata naskah dinas yang berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan
 naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling
penting.

Bagian Ketiga
Tata Naskah
1. Surat masuk dan/atau keluar di kelola Sub Bagian Tata Usaha;
2. Hasil penggandaan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat structural terendah yang berwenang;
4. Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap
mempertimbangkan efisien, sedangkan penggandaan naskah rahasia
dilaksanakan dengan mempertimbangkan aspek keamanan informasi.

Pasal 5
Tingkat Keaslian
1. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dan dibubuhi cap dinas. Hasil naskah dinas yang dibubuhi cap
dinas dianggap asli;
2. Salinan dan/atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah
dinas yang tidak berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa
fotocopy);
3. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian –
bagian yang perlu untuk diketahui oleh pihak yang berkepentingan.
Petikan ditandatangani Direktur;
4. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus
disampaikan kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam naskah
dan bersifat pemberitahuan;
5. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan penulisan arsip maupun
pertinggal.

Pasal 6
Tingkat Keamanan
1. Sangat rahasia disingkat SR tingkat keamanan tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan
tidak sah dan/atau jatuh ketangan yang tidak berhak akan merugikan
Negara;
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
Negara, disintegrasi bangsa;
3. Surat penting P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapatkan perhatian penerima surat;
4. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
pemerintahan dan pembangunan;
5. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak;
6. Surat dengan keamanan tertentu harus dijaga tanda tingkat keamanan
ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman surat. Jika dicopy, cap tingkat keamanan harus
sama dengan warna asli.

Pasal 7
Penyampaian
Kecepatan Penyampaian :
1. Amat segera / kilat merupakan surat dinas yang harus diselesaikan /
dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
2. Segera, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam
waktu 2x24 jam;
3. Biasa, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan sesuai
dengan jadwal perjalanan kurir dengan batas waktu 6 hari kerja.

Pasal 8
Penyusunan Konsel
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan
menggunakan verbal konsep;
2. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih
dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai :
a. Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
b. Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar;
c. Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 9
Pengetikan, Pembubuhan Paraf dan Warna Tinta
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengelola;
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :
1. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan RSUD Kabupaten Klungkung dalam
bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus dan/atau
setengah balok (semi block style);
2. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Ukuran keseragaman tata naskah dinas ukuran kertas yang digunakan
sebagai berikut :
1. A4 (210x297 mm) digunakan untuk makalah / paper / laporan /
proposal;
 2. HVS (F4) (210x330 mm) digunakan untuk keputusan direktur /
peraturan direktur / pedoman / spo / undangan / surat keluar;
3. Memorandum dibuat atas kertas berukuran seperempat folio;
4. Lembar disposisi dibuat diatas kertas setengah HVS (F4);
5. Jenis buffalo ukuran F4 warna kuning untuk piagam penghargaan;
6. Jenis buffalo ukuran F4 warna putih untuk sertifikat dan STTP;
b. Jenis kertas
Untuk naskah dinas digunakan jenis kertas HVS Putih (70 – 80 gram);
3. Bentuk Huruf (fornts)
a. Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan perundang –
undangan yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan
huruf Times New Roman seperti surat menyurat, dan SPO, Ukuran 12
dan spasi 1 sampai dengan 1,5;
b. sedangkan untuk naskah dinas pembentukan perundang – undangan
seperti Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, Pedoman dan
Panduan menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style dengan
ukuran 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5;
4. Ruang Tepi (margin)
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kops naskah dinas, 2 spasi
dibawah kops dan apabila tanpa kops naskah dinas sekurang –
kurangnya 2,5 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah sekurang – kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri sekurang – kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan sekurang – kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas;
Dalam pelaksanaannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas yang menjadi
arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang didistribusikan);
Naskah yang ditandatangani oleh Direktur, pembubuhan paraf terlebih
dahulu dilakukan oleh pimpinan unit eselon IV;
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan
untuk tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan
berwarna biru tua;

Pasal 10
Garis Kewenangan dan Penandatangan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur RSUD Kabupaten Klungkung bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan di dalam rumah sakit. Tanggung jawab tersebut
tidak dapat dilimpahkan dan/atau diserahkan kepada seseorang yang
bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang;
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas adalah
sebagai berikut :
Atas nama (a.n)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi :
a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat
kuasa, keputusan, mandat, instruksi, disposisi;
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar – benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
c. Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari
pelimpahan jenjang pertama;
d. Tanggung jawa sebagai akibat penandatangan surat berada pada
pejabat yang diatasnamakan;
Untuk Beliau (u.b)
Untuk beliau yang disingkat (u.b) digunakan jika pejabat yang diberi
kuasa member mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu u.b.
digunakan setelah a.n;
Pelaksana Tugas (Plt)
Ketentuan penandatangan pelaksana tugas yang disingkat (Plt) adalah
sebagai berikut :
1. Pelaksanaan tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangi naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut;
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat
yang definitife ditetapkan;
Pelaksana Harian (Plh)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh)
adalah sebagai berikut :
1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada ditempat sehingga
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari – hari perlu ada
pejabat sementara yang menggantikan;
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat
yang definitive kembali ke tempat;

Pasal 11
Naskah dinas dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk
hukum berupa regulasi dan bukan produk – produk hukum berupa surat.

Pasal 12
1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi sebagaimana dimaksud pasal 9 meliputi :
a. Peraturan direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan RSUD Kabupaten Klungkung untuk mewujudkan
 kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan RSUD Kabupaten Klungkung;
b. Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelalksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata
kerja unit pelaksana teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi,
program kerja dan anggaran pendegelasian kewenangan yang bersifat
tetap;
c. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan;
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat meliputi :
a. Surat edaran direktur adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan
yang dianggap penting dan mendesak;
b. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama;
c. Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, jawaban atau saran dan
sebagainya;
d. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan;
e. Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan;
f. Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberitahuan
ijin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu;
g. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat atau pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atasnamanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut didalamnya;
h. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat
atau pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dsb;
i. Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar atau menyampaikan barang atau naskah;
j. Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi pemerintah, badan hukum swasta atau perorangan
guna diminta keterangan mengenai suatu permasalahan atau
persoaalan;
k. Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat atau pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
 pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju;
l. Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada pegawai dilingkungan RSUD Kabupaten Klungkung;
m. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai pada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan atau
dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat atau pegawai yang diserahui tugas;
n. Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan, yang berisi informasi atau perintah;
o. Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dll,
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan;
p. Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
suatu masalah;
q. Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang suatu
hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan;
r. Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang;
s. Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan;
t. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan sesuatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh indifidu
pejabat atau unit kerja;
u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan;

Pasal 12
Penulisan Nama Pejabat yang Menandatangani Naskah Dinas
1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar ; dan
2. Dalam bentuk dan susunan bukan produk hukum menggunakan gelar,
pangkat dan nomor identitas pegawai.

BAB IV
STEMPEL, KOP, SAMPUL DAN PENOMORAN
Pasal 13
Stempel
1. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan tinta
berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan
pejabat yang menandatangani;
2. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani direktur harus dibubuhkan
paraf koordinasi secara hirarkis dan tanggal paraf;
3. Stempel jabatan dan stempel dinas berbentuk lingkaran;
4. Stempel jabatan dan stempel dinas terdiri dari : garis lingkaran luar, garis
lingkaran tengah, garis lingkaran dalam dan isi stempel;
5. Ukuran stempel perangkat daerah yaitu :
a. Garis lingkaran luar 4 cm;
b. Garis lingkaran tengah 3,8 cm;
c. Garis lingkaran dalam 2,7 cm;
d. Jarak antara dua garis maksumal 1 cm;
6. Ukuran stempel perangkat daerah untuk kepentingan tertentu :
a. Garis lingkaran luar 1,8 cm;
b. Garis lingkaran tengah 1,7 cm;
c. Garis lingkaran dalam 1,2 cm;
d. Jarak antara dua garis maksimal 0,5 cm;
7. Stempel koordinasi berbentuk persegi panjang dengan panjang 4 cm dan
lebar 3,5 cm.

Pasal 14
Kop Naskah Dinas
1. Kop Naskah Dinas memuat lambang daerah warna hitam ditempatkan
dibagian kiri atas, dan logo RSUD di tempatkan dibagian kanan atas
sebutan pemerintah daerah, nama SKPD, alamat, kode pos no. telp, no.
fax, e-mail dan website,
2. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah provinsi dengan nama
SKPD adalah 3 : 4;
3. Jenis huruf dalam kop naskah dinas harus sama.

Pasal 15
Sampul Naskah Dinas
1. Sampul naskah dinas berbentuk persegi panjang;
2. Warna kertas yang digunakan adalah hijau;
3. Ukuran sampul kantong adalah panjang 41 cm, lebar 30 cm;
4. Ukuran sampul folio atau map adalah panjang 35 cm, lebar 25 cm;
5. Ukuran sampul setengah folio adalah panjang 28 cm lebar 18 cm;
6. Ukuran sampul seperempat folio adalah panjang 28 cm lebar 14 cm;
7. Sampul naskah dinas perangkat daerah berisi lambang daerah berwarna
hitam, nama pemerintah provinsi, nama SKPD, alamat, kode pos no. telp.
Fax, e-mail;
8. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah provinsi dengan nama
SKPD adalah 3 : 4.
 Pasal 16
Penomoran
1. Penomoran adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat oleh Pejabat yang berwenang dilingkungan RSUD Kabupaten
Klungkung dalam rangka penyelenggaraan naskah dinas;
2. Penomoran yang terdapat dilingkungan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Direktur RSUD Kabupaten Klungkung mengacu pada pedoman
klasifikasi arsip sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
3. Pada naskah dinas internal yang berbentuk produk hukum seperti
Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, penomoran
terdiri dari nomor urut terbit dan tahun penerbitan;
4. Penomoran naskah dinas keluar bukan berbentuk produk hukum terdiri
dari 4 bagian, bagian pertama menerangkan nomor klasifikasi arsip,
bagian ketiga menerangkan nama SKPD, bagian kedua menerangkan
nomor urut surat dari urusan umum, nomor empat menerangkan tahun
terbit;
5. Naskah dinas yang berbentuk prosedur tetap/prosedur kerja/prosedur
tindakan/prosedur penatalaksanaan/petunjuk teknis terdiri dari empat
bagian, bagian pertama menerangkan nomor terbit naskah dinas, bagian
kedua menerangkan kode unit atau instansi yang mengeluarkan, bagian
ketiga menerangkan bulan terbit, bagian keempat menerangkan tahun
terbit.

BAB V
PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM, LAPORAN, DAN SPO
Pasal 17
Pedoman Pengorganisasian
Format Pedoman Pengorganisasian Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Gambaran Umum RSUD Kabupaten Klungkung;
5. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSUD Kabupaten
Klungkung;
6. BAB IV Struktur Organisasi RSUD Kabupaten Klungkung;
7. BAB V SK Direktur Struktur Organisasi Komite, Tim, Instalasi, Unit;
8. BAB VI Uraian Jabatan;
9. BAB VII Tata Hubungan Kerja;
10. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil;
11. BAB IX Kegiatan Orientasi;
12. BAB X Pertemuan Rapat (Undangan, Absensi, Notulen, Foto);
13. BAB XI Pelaporan;
a. Laporan Harian;
b. Laporan Bulanan;
c. Laporan Tahunan.
 Pasal 18
Pedoman Pelayanan
Format Pedoman Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
a. Latar Belakang;
b. Tujuan Pedoman;
c. Ruang Lingkup Pelayanan;
d. Batasan Operasional;
e. Landasan Hukun;
4. BAB II Standar Ketenagaan;
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM);
b. Distribusi Ketenagaan;
c. Pengaturan Jaga;
5. BAB III Standar Fasilitas;
a. Denah Ruang;
b. Standar Fasilitas;
6. BAB IV Tata Laksana Pelayanan;
7. BAB V Logistik;
8. BAB VI Keselamatan Pasien;
9. BAB VII Keselamatan Kerja;
10. BAB VIII Pengendalian Mutu;
11. BAB IX Penutup.

Pasal 19
Panduan Pelayanan
Format Panduan Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Definisi;
4. BAB II Ruang Lingkup;
5. BAB III Tata Laksana;
6. BAB IV Dokumentasi;

Pasal 20
Program Kerja
Format Program Kerja Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Latar Belakang;
5. BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;
6. BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;
7. BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan;
8. BAB VI Sasaran Program;
9. BAB VII Skedul (Jadual) Pelaksanaan Kegiatan;
10. BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan;
11. BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Keggiatan;

Pasal 21
Laporan Kegiatan/Laporan Program
Format Laporan Kegiatan/Laporan Program Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Waktu Evaluasi;
5. BAB III Kegiatan/Program;
6. BAB IV Laporan Hasil Pelaksanaan;
7. BAB V Penutup.

Pasal 22
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Format Standar Prosedur Operasional :
1. Pengertian;
Berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami dan/atau menyebabkan salah pengertian;
2. Tujuan;
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik;
3. Kebijakan;
Berisi kebijikan Direktur RSUD Kabupaten Klungkung yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut;
4. Prosedur;
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
5. Unit Terkait;
Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja.
 BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 23

1. Susunan dan bentuk naskah dinas, bentuk dan ukuran stempel, serta kop
naskah dinas tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini;
2. Susunan dan bentuk penomoran tercantum dalam lampiran peraturan
direktur ini;
3. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Semarapura
pada tanggal : 31 Desember 2018
Direktur RSUD Kabupaten Klungkung

I NYOMAN KESUMA
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

SURAT KEPUTUSAN
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
NOMOR : TAHUN

TENTANG
……………………………………………………………………………

DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG,

Menimbang : a.bahwa……………………
………………………………
………..…
b. bahwa
………………………………
………………………………

Mengingat : 1. Undang – undang

………………………………
……………..;
2. Peraturan Pemerintah ..……………………………………….;
3. Dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
:

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

KESATU : TENTANG
KEDUA : …………………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………………
pada tanggal ………………….

DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

dr. I Nyoman Kesuma, MPH
NIP. 19640517 199103 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

PERATURAN DIREKTUR
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
NOMOR : TAHUN

TENTANG
……………………………………………………………………………

DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG,

Menimbang : a.bahwa……………………
………………………………
………..…
b. bahwa
………………………………
………………………………

Mengingat : 1. Undang – undang

………………………………
………………..;
2. Peraturan Pemerintah ..…………………………………………;
3. Dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

TENTANG
……………………………………………………………………………
.

BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………
Pasal 1

(1) ……………………..…………………………………………………………………………
(2) …………………..……………………………………………………………………………

BAB II
(dan seterusnya)

…………………………………………

Ditetapkan di .…………………
pada tanggal ………………….

DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

dr. I Nyoman Kesuma, MPH
NIP. 19640517 199103 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

INSTRUKSI DIREKTUR
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
NOMOR : TAHUN

TENTANG

……………………………………………………………………………

DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG,

Dalam rangka ………………………….……………………………………………………..

………………………………………….……………………………………………………..
Dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
Untuk :

KESATU : …………………………………………………….
…………………………………………………….
KEDUA : .
…………………………………………………….
KETIGA : .

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di .…………………
pada tanggal ………………….
DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

dr. I Nyoman Kesuma, MPH

NIP. 19640517 199103 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

SURAT EDARAN
NOMOR : 445/28/ /2017

TENTANG

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Semarapura, ……………………

Direktur RSUD Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 19640517 199103 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

SURAT PERINTAH
NOMOR : 800/28/ /2017

…………………………………………………….
Nama : .
…………………………………………………….
NIP : .
…………………………………………………….
Pangkat/gol. : .
Jabatan : …………………………………………………….

Dengan ini menugaskan, kepada :

Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarapura, ……………………

Direktur RSUD Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 19640517 199103 1 010
Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

Semarapura, ………………………
Nomor : 445/28/ /2017
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Bpk/Ibu………………………………..
…………………………………………….
di-

TEMPAT

Dengan hormat,
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………

Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 19640517 199103 1 010

Tembusan, Yth :
1. …………………………………………;
2. …………………………………………;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

SURAT KUASA
Nomor : 445/28/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini, memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Untuk …………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Suradadi, ……………………………………
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

Rp. 6.000,-

Nama dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pangkat/Gol. Ruang Pembina
NIP. …………………………………… NIP. 196405171991031010
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DIREKTUR RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
DENGAN
DIREKTUR…………………………………………….

No. 445 / 28 / / 2017

No. 4SRU/N/HD/ IV /2010
TENTANG
………………………………………………………………………..

Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Semarapura pada

hari…. Tanggal……….. Bulan …………. Tahun ……………………
(……………………..), oleh dan antara :
1. dr. I NYOMAN KESUMA, : Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum
MPH Daerah Kabupaten Klungkung yang
berkedudukan di Jalan Flamboyan No. 40
Semarapura dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Klungkung
berdasarkan SK Bupati Klungkung Nomor
824.4/43/BKPSDM Tanggal 16 Mei 2017,
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. …………………………………………………. : Jabatan Direktur …………………. yang

berkedudukan di Jalan …………………
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili ………………..
…………………. berdasarkan ………………….
Nomor …………………… Tanggal
………………………, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian

Kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA
PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam
bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :

Pasal ……..
……………………………………………………………………………………………………
…

Pasal ……..
……………………………………………………………………………………………………
…

Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung
Rp. 6.000,-
 Nama dr. I NYOMAN KESUMA, MPH
NIP. …………………………………… NIP. 196405171991031010

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

Semarapura, ……………………
Nomor : 005/28/ /2017
Lampiran :- Kepada, Yth :
Hal : Undangan. Bpk/Ibu. ................................

……………………………………….
Di

TEMPAT

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

…………………………………………………………………………………
yang akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Pembicara : …………………………………………………

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010

Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

Semarapura, …………………………
Kepada, Yth :
Bpk/Ibu ……………………………………...
……………………………………...
di-

TEMPAT

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/28/ /2017

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010

Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/28/ /2017

Dasar : ……………………………………………………..
……………………………………………………..

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………….……………………….

Untuk
………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Semarapura, …………………………

Direktur RSUD Kabupaten

Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

 Pembina
NIP. 196405171991031010

Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/28/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas ………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.

Semarapura, …………………………

Direktur RSUD Kabupaten

Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010
Tembusan :
1. ………………………..;
2. ………………………..;
3. Yang bersangkutan;
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

NOTA DINAS
NOMOR : 445/28/ /2017

Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Semarapura, …………………………

Direktur RSUD Kabupaten

Klungkung
 dr. I NYOMAN KESUMA, MPH
Pembina
NIP. 196405171991031010

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

NOTA DINAS
Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Klungkung
Lewat : ………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………
Perihal : ………………………………………………………
Tembusan : ………………………………………………………

Disposisi :
Dengan Hormat,
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Kepala Instalasi/Ruang,
RSUD Kabupaten Klungkung

Nama
Pangkat/Gol. Ruang
NIP………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

TELAAHAN STAF

Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Semarapura, …………………………

Direktur RSUD Kabupaten

Klungkung
dr. I NYOMAN KESUMA, MPH
Pembina
NIP. 196405171991031010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

PENGUMUMAN
NOMOR : 445/28/ /2017

TENTANG

……………………………………………………
……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……

Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………

Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

Semarapura,……………………..

Nomor : 445/28/ /2017

Lampiran : - Kepada, Yth:
Perihal : Bpk/Ibu ………………………………………..
………………………………………..
di-
TEMPAT

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan : …………………………………………………………
Tentang : …………………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : …………………………………………………………

DISPOSISI PIMPINAN Direktur RSUD

Kabupaten Klungkung

Tindak lanjut staf dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat : -

No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Tgl. Surat :
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Ka.Sub.Bag Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Kasi Keperawatan Proses Lebih Lanjut
Kasi Pelayanan Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya ……………………………………
…………………………………… ….
…. ……………………………………
…………………………………… ….
…. ……………………………………
…………………………………… ….
….
Catatan :

Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................

N
Nama Jabatan Tanda Tangan
o
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10
10.
.
11
11.
.
12
12.
.
13
13.
.
14
14.
.
15
15.
.
16
16.
.
17
17.
.
18
18.
.
19
19.
.
20
20.
.
 Mengetahui,
Pimpinan/Pelaksana Rapat Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

Nama dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pangkat/Gol. Ruang Pembina
NIP………………………………. NIP. 196405171991031010
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

NOTULEN RAPAT

Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………..
Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…

Ttd Pimpinan Rapat

Jabatan

………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. .
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

Kegiatan sidang/rapat

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………

Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010
 JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD
SURADADI
KABUPATEN 1/1
TEGAL
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
Direktur RSUD
Kabupaten Klungkung

SPO

dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Pembina
NIP. 196405171991031010

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..

Kebijakan Direktur RSUD Kabupaten Klungkung dengan

ditetapkannya Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten
Kebijakan
Klungkung Nomor ………………………….. tentang
………………………………………..
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait 4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi
yang berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO
yang dibuat)
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KLUNGKUNG

PEDOMAN
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

JLN. FLAMBOYAN NOMOR 40 KLUNGKUNG - KABUPATEN KLUNGKUNG
TELEPON (0366) 21271, IGD (0366) ……..
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KLUNGKUNG

PANDUAN
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

JLN. FLAMBOYAN NOMOR 40 KLUNGKUNG - KABUPATEN KLUNGKUNG
TELEPON (0366) 21271, IGD (0366) ……..
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KLUNGKUNG

PROGRAM KERJA
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

JLN. FLAMBOYAN NOMOR 40 KLUNGKUNG - KABUPATEN KLUNGKUNG
TELEPON (0366) 21271, IGD (0366) ……..
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KLUNGKUNG

LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

JLN. FLAMBOYAN NOMOR 40 KLUNGKUNG - KABUPATEN KLUNGKUNG
TELEPON (0366) 21271, IGD (0366) ……..
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KLUNGKUNG

LAPORAN PROGRAM
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

JLN. FLAMBOYAN NOMOR 40 KLUNGKUNG - KABUPATEN KLUNGKUNG
TELEPON (0366) 21271, IGD (0366) ……..