Pedoman Tata Naskah Rs

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dinas di

lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua sesuai
dengan Peraturan Bupati Padang Lawas Utara Nomor 31. A
Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara;
b. bahwa sehubungan hal tersebut pada huruf a, di atas maka
dipandang perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Gunungtua tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Gunungtua;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2007 tentang
Pembentukan Kabupaten Padang Lawas Utara di Provinsi
Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 53 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4346);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 199);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;
7. Peraturan Bupati Padang Lawas Utara Nomor 31. A Tahun
2016 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

GUNUNGTUA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GUNUNGTUA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud;
1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua;
2. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua;
3. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan;
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/ logo dan cap dinas;
5. Kop naskah dinas adalah kop surat Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua;
6. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas Rumah Sakit Umum Daerah
Gunugtua;
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah;
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
9. Penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seseorang
untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya;
10. Delegasi adalah pelimpahan wewnang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat di bawahnya;
11. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat;
12. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi yang bersangkutan;
13. Peraturan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh direktur;
14. Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final;
15. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/
atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting da
mendesak;
16. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
17. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dai
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
suatu hal;
18. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
19. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
20. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama;
21. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya;
22. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas;
23. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
24. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisii
undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan;
25. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah menjalankan
tugas;
26. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap;
27. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan anatar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan;
28. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan;
29. Lembar disposisi adalah naskah dinas pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan;
30. Telahaan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasana antara lain
berisi alisis, pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis;
31. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisii
pemberitahuan yang bersifat umum;
32. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasii dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
33. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisii
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
34. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat;
36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu;
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
38. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan;
39. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu;
40. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan;
41. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan;
42. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat atau instruksi/
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu;
43. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan;
44. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
45. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut;
46. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai panduan dalam

penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkugan Rumah Sakit Umum Daerah
Gunungtua.
(2) Pedoman Tata Naskah Dinas disusun bertujuan untuk memperlancar
komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis dalam rangka penyelenggaraan
pemerintahan di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua.
BAB III
TATA NASKAH DINAS
Pasal 3
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
a. Asas efisien dan efektif;
b. Asa pembekuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asa kecepatan dan ketepatan;
f. Asas keamanan;
Pasal 4
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, melalui tata
cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung jawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 5
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 6
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a,

diselenggarakan secara teliti dan bentuk cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahsa dan penerapan ejaan didalam
pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materii
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
Pasal 7
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 8
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a, dilakukan

melalui:
a. Rumah Sakit menindak lanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. Diagendakan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2. Unit pengelola menindak lanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 9
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 b, dilakukan

melaluii tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka penegendalian;
b. Surat keluar yang sudah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang diberii
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Surat keluar sebagimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 10
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c, dilakukan dengan

cara mencamtumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi yang berdampak pada kerugian negara,
disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhadapnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa, namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 11
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 huruf d, sebagai berikut:

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 kali 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 kali 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 12
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf e, sebagai

berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram, atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. Penyediaan surat logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat–menyurat, keputusan direktur,
peraturan direktur, undangan, adalah Folio /F4 (215x330 mm);
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper, laporan, panduan,
pedoman, standar prosedur oprasional (SPO), Panduan Praktik Klinik (PPK),
Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Standar Asuhan Keperawatan (SAK),
adalah A4 (210x297 mm);
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215 mm);
g. Lembar disposisi dibuat diatas kertas setengah HVS F4;
h. Jenis buffalo ukuran F4 warna kuning untuk piagam penghargaan;
i. Jenis buffalo ukuran F4 warna putih untuk sertifikat dan STTP
Pasal 13
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
7 huruf f, sebagai berikut:
(1). Bentuk huruf (fonts)
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
(2). Ruang Tepi Margin
a. Ruang tepi atas adalah 2 cm dari tepi atas kertas
b. Ruang tepi kanan adalah 2 cm dari tepi kanan kertas
c. Ruang tepi kiri adalah 3 cm dari tepi kiri kertas
d .Ruang tepi bawah adalah 2 cm dari tepi bawah kertas
BAB IV
NASKAH DINAS
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Gunungtua, terdiri atas:
a. Peraturan direktur;
b. Keputusan direktur;
c. Instruksi direktur;
d. Pedoman;
e. Panduan;
f. Standar Prosedur Operasional (SPO);
g. Panduan Praktik Klinik (PPK);
h. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK);
i. Surat biasa;
j. Surat keterangan;
k. Surat edaran;
l. Surat perintah;
m. Surat izin;
n. Surat perjanjian;
o. Surat perintah tugas;
p. Surat perintah perjalanan dinas;
q. Surat kuasa;
r. Surat undangan;
s. Surat keterangan melaksanakan tugas;
t. Surat panggilan;
u. Nota dinas;
v. Nota pengajuan naskah dinas;
w. Lembar disposisi;
x. Telahaan staff;
y. Pengumuman;
z. Laporan;
aa. Rekomendasi;
bb. Surat pengantar;
cc. Berita acara;
dd. Notulen;
ee. Memo;
ff. Daftar hadir;
gg. Piagam;
hh. Sertifikat.
Pasal 15
Naskah dinas dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi dan bukan produk hukum berupa surat:
1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum meliputi:
a. Praturan Direktur
b. Keputusan Direktur
c. Instruksi Direktur
d. Pedoman
e. Panduan
f. Standar Prosedur Operasional (SPO)
g. Panduan Praktik Klinik (PPK)
2. Naskah dinas yang dirumuskan bukan dalam bentuk produk-produk hukum

meliputi:
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat edaran
d. Surat perintah
e. Surat izin
f. Surat perjanjian
g. Surat perintah tugas
h. Surat perintah perjalanan dinas
i. Surat kuasa
j. Surat undangan
k. Surat keterangan melaksanakan tugas
l. Surat panggilan
m. Nota dinas
n. Nota pengajuan naskah dinas
o. Lembar disposisi
p. Telahaan staff
q. Pengumuman
r. Laporan
s. Rekomendasi
t. Surat pengantar
u. Berita cara
v. Notulen
w. Memo
x. Daftar hadir
y. Piagam
z. Sertifikat
BAB VI
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS
PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT
Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya.
(3) Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggung jawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Pasal 17
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt. Sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan SKPD
atau keputusan Bupati belaku paling lama 1 (satu) tahun
(3) Plt. Sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah
dinas yang dikeluarkannya
Pasal 18
(1) Pelaksana harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3 (bulan)
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertsnggung jawabkan
pelaksanan atas naskah dinas yang dilakukannyakepada pejabat definitif
BAB VII
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Satu
Pasal 19
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahulu diparaf
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditanda
tangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan materi,
substansi redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. Paraf hirarki
b. Paraf koodinasi
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 20
Penulisan nama, direktur pada naskah Dinas:
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar
Bagian Ketiga
Penanda tanganan Naskah dinas di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua
Pasal 21
Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat

sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 terdiri atas:
a. Peraturan direktur;
b. Keputusan direktur;
c. Instruksi direktur;
d. Pedoman
e. Panduan
f. Standar Prosedur Operasional (SPO)
g. Clinical Pathway (CP)
h. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)
i. Panduan Praktik Klinis
j. Surat biasa
k. Surat keterangan
l. Surat edaran
m. Surat perintah
n. Surat izin
o. Surat perjanjian
p. Surat perintah tugas
q. Surat perintah perjalanan dinas
r. Surat kuasa
s. Surat undangan
t. Surat keterangan melaksanakan tugas
u. Surat panggilan
v. Nota dinas
w. Nota pengajuan naskah dinas
x. Lembar disposisi
y. Telahaan staff
z. Pengumuman
aa. Laporan
bb. Rekomendasi
cc. Surat pengantar
dd. Berita cara
ee. Notulen
ff. Memo
gg. Daftar hadir
hh. Piagam
ii. Sertifikat
jj. STTP
Pasal 22
(1) Kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 terdiri dari:
a. Surat perintah;
b. Nota dinas;
c. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. Lembar disposisi;
e. Telahaan staf;
f. Laporan; dan
g. Daftar hadir
(2) Kepala bidang, atas nama direktur rumah sakit menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal
14 terdiri atas:
a. surat biasa
b. surat keteranagan
c. surat perintah
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir
Pasal 23
(1) Kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud pasal 14 terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas
c. telahaan staff; dan
d. laporan
(2) kepala subbidang, kepala seksi, atas nama kepala bidang menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
pasal 14 terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftara hadir
Bagian Keempat
Penggunaan tinta untuk naskah dinas
Pasal 24
(1) tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
(2) tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua
(3) tinta yang dipeelukan untuk pengamanan naskah dinas berwarna merah
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 24
Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua berbentuk lingkaran.
Pasal 25
Ukuran stempel sebagai berikut:

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 27 cm
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm
Pasal 26
Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua, berisi nama pemerintah

Kabupaten Padang Lawas Utara, Dinas Kesehatan dan Rumah Sakit Umum Daerah
Gunungtua
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 27
Pejabat yang berhak menggunakan stempel rumah sakit adalah direktur rumah sakit
atau pejabat yang diberi wewenang
Pasal 28
Stempel naskah dinas meggunakan tinta berwana ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Ketiga
Kewenangan Pemegang dan Penyimpanan Stempel
Pasal 29
(1) Kewenangan pemegang stempel dan penyimpan stempel Rumah Sakit Umum
Daerah Gunungtua dilakukan oleh tata usaha Rumah Sakit Umum Daerah
Gunungtua
(2) Tata usaha bertanggung jawab atas penggunaan stempel rumah sakit
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan
(4) penyimpan stempel rumah sait ditetapkan oleh keputusan direktur.
BAB VIII
KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas
Pasal 30
(1) Kop naskah rumah sakit memuat lambang Pemerintah Daerah kabupaten
Padang Lawas Utara, sebutan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara,
Dinas Kesehatan, Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua, alamat, nomor
telepon, e-mail, dan kode pos.
(2) Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama satuan perangkat daerah adalah 3:4
a. Tulisan nama PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
dengan huruf arial 14
b. Tulisan nama satuan kerja DINAS KESEHATAN dengan huruf arial 18
c. Tulisan nama UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA huruf
arial 16
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi Sampul Naskah Dinas
Pasal 31
(1) Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang

(2) Sampul naskah rumah sakit memuat lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Padang Lawas Utara, sebutan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara,
Dinas Kesehatan, Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua, alamat, nomor
telepon, e-mail, dan kode pos.
(3) Ukuran sampul naskah dinas meliputi:
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/ map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah polio dengan ukuran panjang
d. 28 cm dan lebar 18 cm;
e. Sampul seperempat polio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
Bagian Ketiga
Bentuk, Ukuran dan Isi Papan Nama
Pasal 32
(1) Papan nama rumah sakit berbentuk persegi panjang

(2) Ukuran papan nama sesuai engan besar bangunan
(3) Papan nama rumah sakit berisi tulisan kabupaten, nama rumah sakit,
alamat,nomor telepon serta kode pos
(4) Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan
serasi engan letak dan bentuk bangunannya.
BAB IX
PENOMORAN
Pasal 33
(1) Penomoran adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat oleh pejabat yang berwenang di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Gunungtua dalam rangka penyelenggaraan naskah kedinasan
(2) Penomoran yang terdapat di Lingkungan Rumah sakit Umum Daerah
Gunungtua sebagaimana di atur dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umunaerah Gunungtua mengacu pada pedoman klasifikasi arsip sesaui
dengan peraturan yang berlaku;
(3) Pada naskah dinas yang berlaku sebagai produk hukum, seperti Peraturan
Direktur, Keputusan Direktur , Instruksi direktur, penomoran terdiri dari nomor
urut terbit dan tahun penerbitan;
(4) Penomoran naskah dinas bukan berbentuk produk hukum terdiri dari 4
bagian, bagian pertama menerangkan klasifikasi arsip, bagian ketiga
menerangkan nama nama UPT SKPD, bagian kedua menerangkan nomor
urut surat dar urusan umum, nomor empat menerangkan tahun terbit;
(5) Naskah dinas yang berbentuk prosedur tetap/ prosedur kerja/ prosedur
tindakan/prosedur penatalaksanaan/petunjuk teknis terdiri dari empat bagian,
bagian pertama menerangkan nomor terbit naskah dinas,bagian kedua
menerangkan kode unit atau instansi yang mengeluarkan, bagian ketiga
menerangkan bulan terbit, bagian keempat menerangkan tahun terbit.
BAB IX
PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM,LAPORAN DAN SPO
Pasal 34
Pedoman Pengorganisasian
Format Pedoman Pengorganisasian Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul/ Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua;
5. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah sakit Umum Daerah
Gunungtua;
6. BAB IV Struktur organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua;
7. BAB V SK Direktur Struktur Organisasi Komite, Tim, Instalasi, Unit
8. BAB VI Uraian Jabatan;
9. BAB VII Tata Hubungan Kerja;
10. BAB VIII Pola ketenagaan dan Kualifikasi Personil;
11. BAB IX Orientasi
12. BAB X Pertemuan Rapat (Undangan, absensi, notulen, foto);
13. BAB XI Pelaporan;
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
Pasal 35
Pedoman Pelayanan
Format pedoman pelayanan Komite, Tim, Instalasi , Unit
1. Sampul/ Cover;
2. Daftar Isi;
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman;
c. Ruang Lingkup Pelayanan;
d. Batasan Operasional
e. Landasan Hukum;
4. BAB II Standar Ketenagan;
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM);
b. Distribusi Ketenagaan;
c. Pengaturan Jaga;
5. BAB III Standar Fasilitas;
a. Denah Ruangan;
b. Standar Fasilitas;
6. BAB IV Tata Laksana Pelayanan;
7. BAB V Logistik;
8. BAB VI Keselamatan Pasien;
9. BAB VII Keselamatan Kerja;
10. BAB VIII Pengendalian Mutu;
11. BAB IX Penutup
Pasal 36
Panduan pelayanan
Format pelayanan Komite, Tim, Instalasi Unit:
1. Sampul/Cover
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pedahuluan;
4. BAB II Ruang Lingkup;
5. BAB III Tata Laksana;
6. BAB IV Dokumentasi.
Pasal 37
Panduan Praktik Klinik-tata Laksana Kasus
Format Panduan Praktik Klinik-Tatalakana Kasus
1. Pengertian (definisi);
2. Anamnesis;
3. Pemeriksaan Fisik;
4. Pemeriksan Penunjang;
5. Kriteria Diagnosis;
6. Diagnosis Kerja;
7. Diagnosis Banding;
8. Terapi;
9. Edukasi;
10. Prognosis;
11. Tingkat Evidens;
12. Tingkat Rekomendasi;
13. Penelaah Kritis;
14. Indikator Medis
15. Kepustakaan
Pasal 38
Panduan Praktik Klinik-Prosedur Tindakan
Format Panduan Prakik Klinik-Prosedur Tindakan:
1. Pengertian (definisi);
2. Indikasi;
3. Kontra Indikasi;
4. Persiapan;
5. Prosedur tindakan;
6. Paska Prosedur Tindakan;
7. Tingkat evidens;
8. Tingkat Rekomendasi;
9. Penelaah kritis;
10. Indikator Prosedur Tindakan;
11. Kepustakaan.
Pasal 39
Panduan Asuhan Keperawatan
Format Panduan Asuhan Keperawatan:
1. Pengertian (defenisi);
2. Asesmen Keprawatan;
3. Diagnosis Keperawatan;
4. Kriteria Evaluasi (nursing outcome);
5. Intervensi Keperawatan;
6. Informasi dan Edukasi;
7. Evaluasi;
8. Penelaah Kritis;
9. Kepustakaan.
Pasal 40
Program Kerja
Format Program Kerja Komite, Tim, Instalasi, Unit
1. Sampul/ Cover;
2. Daftar Isi;
4. BAB II Latar Belakang;
5. BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;
6. BAB IV Kegiatan Pokok dan rincian Kegiatan;
7. BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan;
8. BAB VI Sasaran Program;
9. BAB VII Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan;
10. BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan;
11. BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan:
Pasal 41
Laporan Kegiatan/ Laporan Program
Format Laporan Kegiatan/Laporan Program, Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul/ Cover;
2. Daftar Isi;
4. BAB II Waktu Evaluasi;
5. BAB III Kegiatan/Program
6. BAB IV Laporan Hasil Pelaksanan;
7. BAB V Penutup
Pasal 42
Standar Operasional Prosedur
Format Operasional Prosedur:
1. Pengertian;
2. Tujuan;
3. Kebijakan;
4. Prosedur;
5. Unit Terkait.
Pasal 43
Standar Asuhan Keperawatan
I. Konsep Medis
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Tanda dan Gejala
d. Patofisiologi
e. WOC
f. Pemeriksaan Penunjang
g. Penatalaksanaan
h. Discharge Planning
II. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 44
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab
ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat
yang di atasnya
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 45
(1) Bentuk dan susunan naskah dinas, ukuran stempel serta kop naskah dinas
tercantum dalam lampiran peraturan direktur berikut ini;
(2) Susunan dan bentuk penomoran tercantum dalam lampiran peraturan direktur
ini;
(3) Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagimana mestintya.
Ditetapkan : Gunungtua
Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum daerah Gunungtua

LAMPIRAN :PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GUNUNGTUA TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
NOMOR :
TANGGAL :
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

(14)
3 cm DINAS KESEHATAN (18)
Spasi 1cm
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GUNUNGTUA (18)
2,5cm JL.Raya Gunungtua-Binanga Km.6 Aek Haruaya, Gunungtua,Kode Pos:22753
Telp : (0636) 5110209, email:rsudgunungtua1@gmail.com Size 11
PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

NOMOR....TAHUN......
TENTANG
(Nama Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA,
Menimbang : a bahwa.......;
.
b bahwa.......;
.
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1 ..................;
.
2 ..................;
.
3 Dan seterusnya;
.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GUNUNGTUA TENTANG......(Nama
Peraturan Rumah Sakit)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
..........
Pasal
(dan seterusnya)
Peraturan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan ................................................
Ditetapkan di....................
Pada tanggal..................
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

(14)
Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

NOMOR.........TAHUN..............
TENTANG
(Judul Keputusan Dirktur Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua)
.
b bahwa.......;
.
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1 ..................;
.
2 ..................;
.
3 Dan seterusnya;
.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
Keputusan Rumah Sakit)
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di :..............
Pada tanggal :
Direktur Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua
Direktur Rumah Sakit

(Nama, tanpa Gelar dan Pangkat)

(14)
Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)

NOMOR.........TAHUN..............
TENTANG
.
b bahwa.......;
.
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1 ..................;
.
2 ..................;
.
3 Dan seterusnya;
.
MEMUTUSKAN
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Pada tanggal :
a.n.Direktur Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua

(14)
Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)

NOMOR.........TAHUN..............
TENTANG
.
b bahwa.......;
.
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1 ..................;
.
2 ..................;
.
3 Dan seterusnya;
.
MEMUTUSKAN
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Pada tanggal :
a.n.Direktur Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua


(14)
Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

NOMOR : .........
TENTANG
....................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
Dalam rangka...............................................................................................................
......................................................................................................................................
Dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1.............................................................
2..............................................................
3..............................................................
Untuk :
KESATU : ......................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerag Gunungtua
NAMA

(14)
Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth .........................................
.........................................
di-
.........................................
SURAT EDARAN
NOMOR...........TAHUN................
TENTANG
............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Nama
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA (14)

3 cm DINAS KESEHATAN (18) Spasi 1cm

GUNUNGTUA(18)
JL.Raya Gunungtua-Binanga Km.6 Aek Haruaya, Gunungtua,Kode Pos:22753
2,5cm Telp : (0636) 5110209, email:rsudgunungtua1@gmail.com Size 11
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / ......... / RSUDGT / tahun
......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Gol / Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Denga ini menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Alamat : ......................................................
Maksud : ......................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM


GUNUNGTUA(18)
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
.
MEMBERI KUASA
Kepada : a. Nama : ........................................................................

b. Jabatan : ........................................................................
c. NIP : ........................................................................
Untuk :
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesrinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP.. NIP.


GUNUNGTUA(18)
SURAT IZIN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

NOMOR :
TENTANG
..................................................................................................................................
Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

c. Nama : ...............................................................................................
d. Jabatan : .......................................................................................
........
.
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Untuk :
Ditetapkan di......
Pada Tanggal..
Nama
Pangkat
Jabatan


GUNUNGTUA(18)
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / ......... / RSUDGT/ tahun
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
Untuk :..................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama pejabat
Tembusan :
3. MMMMMMMMMM
4. MMMMMMMMMM


GUNUNGTUA(18)
SURAT UNDANGAN
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepada
Nomor : Yth. . ...............................................
Sifat : . ...............................................
Lampiran :
Hal : Undangan di-
...........................................
................................................................................................................
............................................................................................................................
.....................................
Hari : .....................................................................
Tanggal :
Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : .....................................................................
..........................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
....................
Direktur Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua
Nama
Pangkat
NIP
Catatan:
1.
2.


GUNUNGTUA(18)
NOTULEN
Sidang / Rapat :...............................................

Hari/ Tanggal :.............................................
Waktu Panggilan :................................................
Waktu sidang/rapat :.............................................
Acara :
1. .............. :
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua :................................................
Sekretaris :.................................................
Pencatat :...................................................
Peserta sidang/rapat : 1.................

2 dan seterusnya
Kegiatan sidang/rapat: 1..............
2.............
1. Kata Pembukaan : ..................................................

2. Pembahasan :.....................................................
3. Peraturan :...................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama
Pangkat
NIP

GUNUNGTUA(18)
SURAT PERJANJIAN
NOMOR:...../......./......../.........
TENTANG
......................................................................................
Pada hari................., Tanggal...................., Bulan..................................................dan Tahun

................, bertempat di.................., kami yang bertanda tangan di bawah ini;
1. .........................................................................PIHAK KE I
2. .........................................................................PIHAK KE II
Pasal..............
.............................................................(isi perjanjian)
Pasal......
.......................................................
........................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di
atas
PIHAK KE II PIHAK KE I
DIREKTUR
materai
Nama Jelas
Pangkat
NIP
Saksi-Saksi:
1........... (tanda tangan)
2............(tanda tangan)
3 dst.....


GUNUNGTUA(18)
SURAT UNDANGAN
Kepada
Nomor : Yth. . ...............................................
Sifat : . ...............................................
Lampiran :
Hal : Panggilan di-
...........................................
Dengan ini diminta kedatanagan saudara di kantor..............................

............................................................................................,pada:
Hari : .....................................................................
Tanggal :
Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Menghadap
Kepada :....................................................................
Alamat :...................................................................
Untuk :.......................................................................
..........................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Pejabat
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTAR(14)

DINAS KESEHATAN (18)
3 cm Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)
JL.Raya Gunungtua-Binanga Km.6 Aek Haruaya,Gunungtua,Kode Pos:22753
2,5cm
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : .........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .............................................................................

Nomor ............................................ terhitung ....................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebaagai .................................................................................
di - ........................................................................................
Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Direktur rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua
Nama
Pangkat
NIP

3 cm Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)
2,5cm
NOTA-DINAS
Kepada :.................................................................................
Dari :.................................................................................
Tanggal :.................................................................................
Nomor :................................................................................
Sifat :...............................................................................
Lampiran :.................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pejabat,
Nama Pejabat
Pangkat
NIP


GUNUNGTUA(18)
Kepada
Nomor : Yth. . ...............................................
. ...............................................
di-
...........................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :...............................................

Tentang :...............................................
Catatan :................................................
Lampiran :...................................................
Untuk mohon persetujuan dan
tanda tangan atasan :..................................................
..................................................
DISPOSISI PIMPINAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
Tindak lanjut staf Nama Pejabat

Pangkat
NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu

3 cm Spasi 1cm
GUNUNGTUA (18)
2,5cm
TELAHAAN STAFF
Kepada :.................................................................................
Dari :.................................................................................
Tanggal :.................................................................................
Nomor :................................................................................
Sifat :...............................................................................
Lampiran :.................................................................................
Hal :..............................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Pejabat,
Nama Pejabat
Pangkat
NIP


GUNUNGTUA(18)
MEMO
Dari :............................................................
Kepada :............................................................
ISI :...............................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
......................................................................

Direktur
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.


GUNUNGTUA(18)
Lembar ke : ......................
Kode No : ......................
Nomor : ......................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat pembuat Komitmen
2. Nama/ NIP Pegawai yang

melaksanakan perjalanan dinas
3. Jabatan, Pangkat, dan Golongan dari
pegawai yang diperintahkan
4. Maksud perjalann dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6.a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan
7.a.Lamanya Perjalanan Dinas
b.Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/Tiba
ditempat baru
8.Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9.Pembebanan anggaran
a. Instansi / SKPD/ Unit Kerja a.
b. Kode Rekening b.
10.Keterangan lain – lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen,
Nama
NIP
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ......................
Ke : ......................
Pada Tanggal : ......................
Pejabat Pembuat Komitmen
Nama
Nip
II.Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ..................................
Pada Tanggal : ........................................ Ke : ..................................
Kepala Pada Tanggal .....................................
Kepala
(.................................................) (.......................................................)
Nip Nip.
Tiba di : ......................................... Berangkat dari : ..................................
Pada Tanggal : ......................................... Ke :...............................
Kepala Pada Tanggal
: ...................................
........
Kepala
(................................................)
Nip.
(..........................................................)
Nip.
Tiba di : ......................................... Berangkat dari : ................................
Pada Tanggal : ......................................... Ke : ................................
Kepala Pada Tanggal : ..........................
Kepala
(................................................) (.........................................................)
Nip. Nip.
V.Tiba kembali di : Tempat Kedudukan
Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya.
(................................................) Pejabat pembuat komitmen
Nip.
(........................................................)
Nip.
VI. CATATAN LAIN – LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :
No Perincian Biaya Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
4.
5. Jumlah Rp
Terbilang
Tanggal, Bulan, Tahun

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp................................... Rp..................................
Bendahara pengeluaran Yang menerima
(......................................) (...............................................)
NIP. NIP.
Perhitungan SPD rampung

Ditetapkan sejumlah : Rp.................................................
Yang telah di bayar sejumlah : Rp.................................................
Sisa kurang/ lebih : Rp..................................................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(......................................................)
NIP.

GUNUNGTUA(18)
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jabatan
Nama pejabat
Pangkat
NIP.


GUNUNGTUA(18)
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR :...................................
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua dengan ini memberikan
penghargan kepada :
Nama :..........................................................................
Tempat/Tanggal lahir :.........................................................................
NIP/NRP :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Instansi :.............................................................................

Nama Jelas
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/ atas partisipasinya dalam ................................................................
..................yang diselenggarakan oleh............................dari tanggal.......................
s.d..............................bertempat di..............................

LAPORAN
TENTANG
I. Pendahuluan.
A. Umum/ Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di
Pada tanggal
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP.

GUNUNGTUA(18)
PENGUMUMAN
NOMOR:....................................
TENTANG
....................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................
Ditetapkan di...................................
Pada tanggal......................................
Direktur
Pangkat
NIP


GUNUNGTUA(18)
REKOMENDASI
NOMOR:....................................
TENTANG
....................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................
Ditetapkan di...................................
Pada tanggal......................................
Direktur
Pangkat
NIP


GUNUNGTUA(18)

Kepada
Yth, ..............................................
.............................................
di-
..........................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :............
NO Jenis Yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal........................................
Penilaian Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama peabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP.


GUNUNGTUA(18)
NO NAMA PANGKAT/ Tanggal Ket

Gol. P s P s P s P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kepala sub bagian/sekretaris
Tempat, Tanggal, Bulanbdan Tahun

Nama Jabatan
Nama Pejabat
Perangkat
NIP.

Pedoman Tata Naskah Rs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Rs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dinas di

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(1) Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai panduan dalam

TATA NASKAH DINAS

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a,

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a, dilakukan

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 b, dilakukan

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c, dilakukan dengan

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 huruf d, sebagai berikut:

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf e, sebagai

2. Naskah dinas yang dirumuskan bukan dalam bentuk produk-produk hukum

PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat

Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua berbentuk lingkaran.

Ukuran stempel sebagai berikut:

Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua, berisi nama pemerintah

(1) Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang

(1) Papan nama rumah sakit berbentuk persegi panjang

Direktur Rumah Sakit Umum daerah Gunungtua

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

(Nama Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

Direktur Rumah Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

Direktur Rumah Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA (14)

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Denga ini menyatakan bahwa :

Demikian Surat keterangan ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA (14)

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

Kepada : a. Nama : ........................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA (14)

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURAT IZIN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA (14)

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA (14)

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun