Tata Naskah Rsud Maren

PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan Desa Fiditan, Kec. P. Dullah Utara – Kota Tual 97612
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI RSUD MAREN H. NOHO RENUAT KOTA TUAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 78 ayat (1) Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Daerah, perlu mengatur penyelenggaraan
naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Tual;
b. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu dilakukan penyeragaman
tata naskah dinas di Lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a dan b diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD
Maren H. Noho Renuat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 60 Tahun 1958 tentang penetapan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Swatantra Tingkat II Dalam Wilayah Daerah Swatantra Tingkat I Maluku
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 111,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1645);
2. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4400);
5. Undang-UndangNomor 31 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kota

Tual di Provinsi Maluku (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 97, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4747);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
1
Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor4741), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah(Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
10. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Pedoman

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor199);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang

Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 680);
13. Peraturan Walikota Tual Nomor 16 Tahun 2016 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Tual;
14. Peraturan Daerah Kota Tual Nomor 07 Tahun 2014 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Laksana Sekretariat Daerah Kota
Tual (Lembaran Daerah Kota Tual Tahun 2008 Nomor 73,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Tual Nomor 7082);
15. Panduan Penyusunan Naskah Akreditasi Rumah Sakit, KARS Tahun

2012;
16. Peraturan Walikota Tual Nomor 04 Tahun 2020 tentang Pembentukkan,

kedudukan, susunan organisasi, tugas dan tata kerja unit pelaksana
teknis RSUD Maren Hi Noho Renuat Kota Tual pada Dinas kesehatan;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG TATA NASKAH DINAS DI

LINGKUNGAN RSUD MAREN H. NOHO RENUAT KOTA TUAL.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:

1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah
daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip negara
kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun1945.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah KotaTual.
3. Walikota adalah WalikotaTual.
4. Wakil Wali kota adalah Wakil Wali kotaTual.
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Maren H. Noho Renuat Kota Tual.
6. Kasie Yanmed adalah Kepala Seksi Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah
Maren H. Noho Renuat Kota Tual.
7. Kasie Penmed adalah Kepala Seksi Penunjang Medik Rumah Sakit Umum Daerah
Maren H. Noho Renuat Kota Tual.
8. Komite Medik adalah Komite Medik Rumah Sakit Umum Daerah Maren H. Noho Renuat
Kota Tual.
2
9. Komite Keperawatan adalah Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Maren H.
Noho Renuat Kota Tual.
10. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas ataubadan.
11. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasikedinasan.
12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintahdaerah.
13. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan capdinas.
14. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
15. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian ataskertas.
16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
20. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
21. Peraturan Direktur adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Direktur.
22. Keputusan Direktur adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
23. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting danmendesak.
24. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dansebagainya.
25. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatuhal.
26. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
27. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yangberwenang.
28. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakatibersama.
29. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas danfungsinya.
30. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanandinas.
31. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangkakedinasan.
32. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acarakedinasan.
33. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankantugas.
34. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untukmenghadap.
35. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
3
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepadaatasan.
36. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepadaatasan.
37. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepadabawahan.
38. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
39. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifatumum.
40. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
41. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
42. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima
43. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang
dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
44. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
45. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
46. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiranseseorang.
47. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
48. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang
merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan .
49. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
50. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskahdinas.
51. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutantersebut.
52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asasa kuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan;dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui
tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan
secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dantepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unitpengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan;dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tatausaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing- masing satuan kerja perangkat
5
daerah;
c. penggunaan tanggal untuk naskah dinas tertentu menggunakan penanggalan Masehi
danHijriyah
d. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segeradikirim;
e. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha;dan
f. surat keluar yang diarsipkan adalah surat asli yang memilikiparaf.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian rumah sakit, disintegrasi rumah
sakit. Penulisan huruf “R” menggunakan tinta warna merah.
b. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerimasurat.
c. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
d. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah suratditerima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah suratditerima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna
dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4 (210 x 297
mm);dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
g. ukuran kertas yang digunakan untuk, SURAT KEPUTUSAN, PEDOMAN, PANDUAN,
SPO, PROGRAM, RENCANA KERJA, Notulen Rapat, Daftar Hadir adalah Folio/F4 (215
x 330mm);
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf
f, sebagai berikut:
a. penggunaan klasifikasi huruf sansserif;
b. naskah dinas dalam bentuk susunan surat menggunakan jenis huruf arial dengan ukuran
11;
c. naskah dinas dalam bentuk produk hukum menggunakan jenis huruf arial dengan ukuran
11; dan
d. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
e. Penentuan batas atau ruang untuk naskah Dinas korespondensi dan Naskah Dinas
Khusus diatur dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Ruang tepi atas :
6
1.1 apabila menggunakan kop naskah Dinas, 2 (dua) spasi dibawah kop.
1.2 Apabilah tanpa kop naskah Dinas, paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi atas
kertas.
2. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 (dua koma liama) cm dari tepi bawah kertas ;
3. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 (tiga) cm dari tepi kiri kertas; dan
4. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi kanan kertas.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih
dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan RSUD Maren H. Noho
Renuat, terdiri atas:
a. Peraturan Direktur;
b. Keputusan Direktur.
Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah di lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat, terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat keterangan sehat;
f. surat keterangan sakit;
g. surat perintah;
h. surat izin;
i. surat perjanjian;
j. surat perintah tugas;
k. surat perintah perjalanan dinas;
l. surat kuasa;
m. surat undangan;
n. surat keterangan melaksanakan tugas;
o. surat panggilan;
p. nota dinas;
q. nota pengajuan konsep naskah dinas;
r. lembar disposisi;
s. telaah staf;
t. pengumuman;
u. laporan;
v. rekomendasi;
w. surat pengantar;
x. telegram;
y. lembaran daerah;
z. berita daerah;
aa. berita acara;
bb. notulen; aa.
cc. memo;
ab. daftar hadir;
ac. piagam;
7
ad. sertifikat; dan
ae. STTPP.
8
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,

PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Pelimpahan Wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tanggung
jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggung jawabkan kepada pejabat
yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan Direktur dan
berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas
naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Paraf
Pasal 20
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi
dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki;dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 21
(1) Penulisan nama, Direktur pada naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar;dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
[[[[[[[[[
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat.
9
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
di Lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat
Pasal 22
(1) Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiriatas:
a. Peraturan Direktur dan;
b. Keputusan Direktur.
(2) Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiriatas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat keterangan sehat;
f. surat keterangan sakit;
g. surat perintah;
h. surat izin;
i. surat perjanjian;
j. surat perintah tugas;
k. surat kuasa;
l. surat undangan;
m. surat keterangan melaksanakan tugas;
n. surat panggilan;
o. nota dinas;
p. lembar disposisi;
q. pengumuman;
r. laporan;
s. rekomendasi;
t. berita acara;
u. pemusnahan perbekalan farmasi
v. memo;
w. piagam;
x. sertifikat;dan
y. STTPP.
Pasal 23
(1) Kepala subbagian, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiriatas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf;dan
d. laporan.
(2) Kepala subbagian, kepala seksi, atas nama Direktur menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiriatas:
a. Surat perintah;
b. nota dinas;dan
c. daftar hadir.
10
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 37
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru
tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 38
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat terdiri atas:
a. stempel RSUD Maren, dan
b. Stempel Komite atau Instalasi dan atau unit.
Pasal 39
(1) Stempel RSUD Maren H. Noho Renuat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf
a, stempel RSUD Maren H. Noho Renuat.
(2) Stempel RSUD Maren H. Noho Renuat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi
nama Pemerintah Kota Tual, nama Dinas Kesehatan, Instansi RSUD Maren H.
Renuat, dan menggunakan dengan pembatas tanda bintang.
Pasal 40
Stempel Komite- Komite atau Instalasi, dan atau unit sebagaimana dimaksud dalam Pasal
38 huruf b, terdiri atas:
a. stempel Komite Komite Medis;
b. stempel Komite Keperawatan;
c. Stempel Komite Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. stempel Komite Kefarmasian Terapan;
e. stempel Komite Mutu;
f. Stempel Komite Etik Rumah sakit;
g. Stempel Komite Pencegahan pengendalian Infeksi (PPI);
h. Stempel Instalasi Laboratorium;
i. Stempel Instalasi Radiologi.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 41
Stempel Pemerintah Kota Tual, Dinas Kesehatan, stemple RSUD Maren H. Noho Renuat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 berbentuk lingkaran.
Pasal 42
11
Ukuran stemple Pemerintah Kota Tual, Dinas Kesehatan, stempel
RSUD Maren H. Noho Renuat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel Pemerintah Kota Tual, Dinas Kesehatan
dan stempel RSUD Maren H. Noho Renuat adalah 4cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel RSUD Maren H. Noho Renuat dan
Pemerintah Kota Tual, Dinas Kesehatan adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel RSUD Maren H. Noho Renuat dan
Pemerintah Kota Tual, Dinas Kesehatan adalah 2,7 cm;dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1cm.
Pasal 43
(1) Ukuran stempel Komite atau Instalasi dan atau unit untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf b, meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,7cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm;dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5cm.
(2) Stempel Komite atau Instalasi dan atau unit untuk keperluan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Surat keluar internal RSUD Maren H.
Noho Renuat, Hasil Pemeriksaan dan sejenisnya.
Pasal 44
(1) Stempel RSUD Maren H. Noho Renuat berisi Pemerintah Kota Tual, Dinas Kesehatan
dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel Komite atau Instalasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 40 huruf a dan
huruf b berisi nama Komite atau instalasi.
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 45
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel RSUD Maren H. Noho Renuat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf a, Direktur, Kepala Sub Bagian, dan
Kepala Seksi.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Komite atau Instalasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 38 huruf b, Ketua Komite, Kepala Instalasi atau pejabat yang
diberi wewenang.
Pasal 46
Komite atau Instalasi yang berhak menggunakan stempel Komite atau Instalasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf b meliputi:
a. stempel Komite Komite Medis;
b. stempel Komite Keperawatan;
c. Stempel Komite Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. stempel Komite Kefarmasian Terapan;
e. stempel Komite Mutu;
f. Stempel Komite Etik Rumah sakit;
g. Stempel Komite Pencegahan pengendalian Infeksi (PPI);
12
h. Stempel Instalasi Laboratorium;
i. Stempel Instalasi Radiologi.
Pasal 47
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 48
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel RSUD Maren H. Noho Renuat untuk
naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada RSUD
Maren H. Noho Renuat.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Komite atau Instansi dan atau
ruangan dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap
Komite atau Instalasi dan atau ruangan.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Bagian kelima
Pengamanan
Pasal 49
(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan RSUD Maren H. Noho
Renuat, menggunakan kode.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh Direktur.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Jenis
Pasal 50
Jenis kop naskah dinas di lingkungan RSUD Maren H.Noho Renuat terdiri atas:
a. kop naskah dinas RSUD Maren H. Noho Renuat;dan
b. kop naskah dinas Komite atau instalasi dan atau Ruangan.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 51
(1) Kop naskah dinas RSUD Maren H. Noho Renuat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
50 huruf a, untuk, Direktur, Kepala Sub Bagian, Kepala Seksi menggunakan:
a. lambang Pemerintah Kota Tual dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk
naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. lambang Pemerintah Kota Tual ditempatkan dibagian kiri dan nana Pemerintah
Tual, nama Dinas Kesehatan, nama RSUD Maren H. Noho Renuat serta alamat
dan kode pos ditempatkan dibagian tengah untuk naskah dinas dalam bentuk
13
dan susunan surat.
(2) Kop naskah dinas komite atau instalasi dan atau unit memuat sebutan RSUD Maren H.
Noho, Komite atau instalasi dan atau ruangan, alamat dan kodepos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 52
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1), digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Direktur, Kepala Sub Bagian dan Kepala
Seksi.
(2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (2), digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Ketua Komite atau Instalasi dan atau ruangan
serta pejabat lain yang ditunjuk.
Pasal 53
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (2) dan ayat (3) digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh ketua komite atau instalasi dan atau ruangan.
BAB VIII
PENOMORAN NASKAH DINAS
Pasal 54
Penomoran Naskah Dinas Eksternal
Penomoran naskah dinas eksteranal merujuk pada peraturan Menteri dalam negeri nomor 78
tahun 2012 tentang tata kearsipan di lingkungan kementerian dalam negeri dan pemerintah
daerah, dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Kode Surat Udangan : 005

2. Kode Surat Penelitian : 070
3. Kode Surat Perjalanan Dinas : 090
4. Kode Surat obat-obatan : 442
5. Kode Surat Penyakit Menular : 443
6. Kode Surat TB/AIDS/HIV : 443.24
7. Kode Surat Malaria : 442.41
8. Kode Surat Gizi : 444
9. Kode Surat Kepegawaian : 800
10. Kode Surat Pengujian Kesehatan : 812
11. Kode Surat Kenaikan Berkala : 822
12. Kode Surat Kenaikan pangkat : 823
13. Kode Surat Pemberian cuti : 850
14. Kode Surat Penghargaan : 861
15. Kode Surat teguran peringatan : 862.1
16. Kode Surat Bezetting : 872
17. Kode Surat Pemberhentian Pegawai : 880
Tata cara penomoran surat dimulai dengan Kode Surat, Nomor Urut Surat, Kode RS, bulan
pembuatan surat, tahun pembuatan surat. Contoh : 800/ 001/RSUD.M/I/2023
Pasal 55
Penomoran Naskah Dinas Internal
Tata cara penomoran naskah dinas internal dimulai dengan nomor urut surat, Kode
Instalasi/ruangan/komite,bulan pembuatan surat, tahun pembuatan surat.
Kode penomoran surat internal bagi Sub Bagian, Seksi, SPI, Komite, Instalasi, dan Ruangan di
RSUD Maren H. Noho Renuat sebagai berikut :
1. Sub Bagian Tata Usaha : TU

2. Seksi Pelayanan Medik : PELMED
14
3. Seksi Penunjang Medik : PENMED
4. Satuan Pengawas Internal : SPI
5. Komite Medis : KOMDIK
6. Komite Keperawatan : KOMKEP
7. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya : KTKL
8. Komite Kefarmasian : KOMFAR
9. Komite Mutu : KOMMUT
10. Komite ETIK : KOMET
11. TIM Akreditasi : AKRED
12. Pokja MFK : MFK
13. Pokja TKRS : TKRS
14. Pokja KPS : KPS
15. Pokja MRMIK : MRMIK
16. Pokja PPI : PPI
17. Pokja PPK : PPK
18. Pokja AKP : AKP
19. Pokja HPK : HPK
20. Pokja PP : PP
21. Pokja PAP : PAP
22. Pokja PAB : PAB
23. Pokja PKPO : PKPO
24. Pokja KE : KE
25. Pokja SKP : SKP
26. Pokja Program Nasional KIA : PNK
27. Pokja Program Nasional Penutunan Angka Kesakitan TB,HIV/AIDS :PNAK TB,
HIV/AIDS
28. Instalasi Rawat Jalan : IRJ
29. Instalasi Rawat Inap : IRI
30. Instalasi Radiologi : RAD
31. Instalasi Laboratorium : LAB
32. Instalasi Gizi : Gz
33. Instalasi Gawat Darurat : IGD
34. Instalasi IPSRS : IPSRS
35. Instalasi Farmasi : FARM
36. Rekam Medis : RM
37. CSSD dan Loundry : CSSDL
38. Ruangan Kebidanan : R. KEB
39. Ruangan NICU : R. NICU
40. Ruangan Anak : R.PED
41. Ruangan Dewasa I : RD1
42. Ruangan Dewasa II : RD2
43. Ruangan OK : OK
44. Klinik Gigi : KG
45. Klinik Penyakit Dalam : KPD
46. Klinis Bedah : KBED
47. Klinik Fangnanan : KF
48. Klinik Anak : K.Ped
49. Klinik Kebidanan : KKB
50. Klinik Paru : KP
51. Klinik Neuro : KNE
52. Klinik Jiwa : KJ
53. Klinik Mata : KM
54. Klinik Fisioterapi : KFT
Terdapat kode jenis surat internal diantaranya :

1. 01 : Surat Undangan
2. 02 : Obat-Obatan
3. 03 : Akreditasi
15
BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Jenis
Pasal 56
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. sampul naskah dinas RSUD Maren H. Noho Renuat;dan
b. sampul naskah dinas Komite atau Instalasi dan atau ruangan.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 57
Sampul naskah dinas RSUD Maren H. Noho Renuat dan sampul naskah dinas Komite atau
instalasi dan atau ruangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 berbentuk empat persegi
panjang.
Pasal 58
(1) Ukuran sampul naskah dinas RSUD Maren H. Noho Renuat dan sampul naskah dinas
Komite atau Instalasi dana atau ruangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54
meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) menggunakan kertas casing dengan warna:
a. putih untuk sampul naskah dinas RSUD Maren H. Noho Renuat sebagaimana
dimaksud Pasal 54 huruf a;dan
b. hijau untuk sampul naskah Komite atau instalasi sebagaimana dimaksud Pasal 54
huruf b.
Pasal 59
(1) Sampul naskah dinas RSUD Maren H. Noho Renuat berisi nama Pemerintah Kota
Tual, nama Dinas Kesehatan, nama RSUD Maren H. Noho Renuat, alamat dan kode
pos dibagian tengah atas.
(2) Sampul Komite atau Instalasi berisi nama pemerintah Kota Tual, Nama RSUD Maren
H. Noho Renuat, nama Komite atau instalasi dan atau ruangan yang bersangkutan,
alamat, dan kode pos dibagian tengah atas.
BAB X
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu Jenis
Pasal 60
Jenis papan nama di lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat terdiri atas:
a. papan nama RSUD Maren H. Noho Renuat;dan
b. papan nama Komite atau Instalasi dan atau ruangan.
16
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi
Pasal 61
Papan nama di lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 58 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 62
Ukuran papan nama di lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 59 disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 63
(1) Papan nama di lingkungan RSUD maren H. Noho Renuat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 58 huruf a berisi tulisan kantor RSUD Maren H. Noho Renuat, alamat dan
kodepos.
(2) Papan nama di lingkungan Komite atau instalasi dan atau ruangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 huruf b berisi tulisan Komite atau Instalasi dan atau
Ruangan yang bersangkutan, alamat serta kodepos.
(3) Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama Kantor RSUD Maren H. Noho
Renuat, Komite atau instalasi atau ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur oleh Direktur.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 64
Papan nama kantor RSUD Maren H. Noho Renuat, komite atau instalasi dan atau ruangan
ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
BAB XI
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 65
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
BAB XII
PELAPORAN
Pasal 66
komite atau instalasi dan atau ruangan melaporkan pelaksanaan naskah dinas dilingkungan
komite atau instalasi dan atau ruangan kepada Direktur.
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 67
17
Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n., u.b., u.p., Plt., Plh. dan Pj., paraf,
bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama
sebagaimana dimaksud dalam bab III, bab IV, bab V, bab VI, bab VII, bab VIII, dan bab IX
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Walikota ini.
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 68
Dengan ditetapkannya Peraturan Direktur ini, maka tata naskah dinas yang telah ada di
Satuan Kerja Komite atau Instalasi dan atau ruangan di Lingkungan RSUD Maren H. Noho
Renuat agar disesuaikan dengan pedoman tata naskah dinas ini paling lambat enam puluh
(60) hari kerja sejak Peraturan Direktur ini ditetapkan.
Pasal 69
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Tual
pada tanggal 01 Juni 2023
Direktur RSUD Maren Hi Noho Renuat
HERLINAH
Diundangkan di Tual
pada tanggal 01 Januari 2023
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
ANIKA. M. RAHAJAAN
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD MAREN

NOMOR TAHUN 2013
TANGGAL 01 JANUARI 2013
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p,Plt, Plh DAN
Pj,PARAF,PENANDATANGANAN, BENTUK UKURANDANISI STEMPEL, KOP NASKAH
DINAS,SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
18
Margins (2 cm )
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.
1,83 cm
PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)
2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT uk. font(18),bold

Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan Desa Fiditan, Kec. P. Dullah Utara – Kota Tual 97612 uk. font (10)
Space (2)
PERATURAN DIREKTUR RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
..........................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RSUD
MAREN H. NOHO RENUAT,
Menimbang: a. bahwa.........;
b. bahwa .........;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1......;
2. .....;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG ............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I
Dalam Peraturan Direktu ini yang dimaksud dengan : BAB II
Bagian Kesatu
....................................
Paragraf 1
Pasal...
BAB ...
Pasal....
BAB....
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
BAB....
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ....
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di Tual
pada tanggal …………………. DIREKTUR
RSUD MAREN H. RENUAT
19
(NAMA tanpa gelas dan pangkat)
20
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
NOMOR……. TAHUN……
TENTANG
……………………………………………………
DIREKTUR RSUD MAREN H. NOHO RENUAT,
Menimbang : a. bahwa.........;
b. bahwa .........;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1......;
2. .....;
3. dan seterusnya;
Memperhatikan : 1......;
2. .....;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Tual
pada tanggal ………………….
(NAMA tanpa gelas dan pangkat)
21
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
Tgl, Bl, Thn
Tual,
Format
Tabel
Kepada
Yth.........................................................
di-
....................................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
....................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............... ...............................................................................................................
...................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............... ...............................................................................................................
DIRETUR
NAMA
22
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
Tgl, Bl, Thn
Tual,
Format
Tabel
Kepada
Nomor :........../...../...../....../ Yth........................................................

Sifat :...................
Lampiran : ................... Di
Hal :................... ….....................................
............................................................................................
................................................................................................
.................................................................................................
............................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
............................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
............................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
DIREKTUR
NAMA
23
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a.Nama :..........................................................
b.Jabatan : DIREKTUR
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP :................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan :......................../............................
c. Jabatan :..............................................................
Maksud :..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tual, Tanggal, Bulan dan Tahun
DIREKTUR
NAMA
40
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT KETERANGAN SEHAT
No : ……../…../……/
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Merupakan Dokter Pemeriksa pada RSUD Maren Hi. Noho Renuat di Kecamatan Pulau Dullah
Utara. Menerangkan dengan sebenarnya mengingat Sumpah Profesi saya, menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Nadi :
Yang bersangkutan kesehatannya dinyatakan :

Pemeriksaan Buta Warna :
Keperluan :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan :
DOKTER PEMERIKSA
NAMA
NIP.
41
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT KETERANGAN SAKIT
No……./……/……/
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : ………………………………………, Dokter Pemeriksa

pada RSUD Maren H. Noho Renuat, menerangkan dengan sebenarnya mengingat Sumpah
Profesi, bahwa yang bersangkutan di bawah ini :
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Pada saat ini dalam keadaan sakit dan membutuhkan istirahat

…………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dipergunakan untuk urusan selanjutnya.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : …………………
Dokter Pemeriksa,
NAMA
NIP
42
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah): ...........................................

Jabatan :...........................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :...................................................
b. Jabatan :....................................................
Untuk :
.................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
DIREKTUR
NAMA
43
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. .....................................................................
.....................................................................
b. ....................................................................
.....................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan :................................................................
Alamat :................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
DIREKTUR
NAMA
42
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun

................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. .................................................................................................
........................................................................ PIHAK KEI
2. .................................................................................................
........................................................................ PIHAK KEII
Pasal .....
........................................................(isi perjanjian)
Pasal .....
....................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAKKEII PIHAK KEI
WALIKOTA TUAL
METERAI
NAMAJELAS NAMAJELAS
Pang
kat
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
43
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
DAN
………………………….
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT, dan ………………… , yang dalam hal ini
disebut sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara RSUD Maren H. Noho Renuat,
dan ............................................, dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang
ditandangani di ......…….., tgl…..bln…. tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada
Daerah masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan dan
memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua
kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang
sebagai berikut :
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat
pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari
Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan
ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
44
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta
perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang
disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan
ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah
ditentukan oleh ParaPihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan

oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
PIMPINAN DIREKTUR
NAMA NAMA
45
CONTOH
FORMAT
MAP
46
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar :....................................................................................
..........................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1.Nama :..................................................

Pangkat/gol :..................................................
NIP :..................................................
Jabatan :.......................................................
2.Nama :.......................................................
Pangkat/gol :.......................................................
NIP :.......................................................
Jabatan :.......................................................
Untuk : 1........................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Ditetapkan di Tual
pada tanggal …………………
DIREKTUR
NAMA
47
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
Lembarke :…………………..
KodeNo :.......................... Jarak
Space (2)
Nomor :..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6

Tahun1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurutperaturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya PerjalananDinas
b. Tanggalberangkat
c. Tanggal haruskembali
8. Pengikut
9. PembebananAnggaran
a. Instansi
b. MataAnggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Tual pada

tanggal :
DIREKTUR
NAMA PEJABAT
48
SPPD No. : ............... Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ................
Pada tanggal :.................
Ke : ........................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II.Tibadi :................................ Berangkat dari:.....................

Pada tanggal:............................... Ke :.............
Kepala Pada tanggal :.........................
Kepala
III.Tibadi :................................ Berangkatdari:.....................

Pada tanggal:............................... Ke :.............
Kepala
IV.Tibadi :................................ Berangkat dari:.....................

Pada tanggal:............................... Ke :.............
Kepala
V. Tiba kembali di:

Pada tanggal : ...............................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yangsesingkat-singkatnya.
NAMA PEJABAT
VI. CATATANLAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
49
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT KUASA
Nomor ..............
Yang bertandatangan dibawah ini :
a.Nama :........................................................
b.Jabatan :........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a.Nama :........................................................
b.Jabatan :........................................................
c.NIP. :........................................................
Untuk :
.......................................................................................................
................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tgl, Bl, Thn

Tual,
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA NAMA
PANGKAT
NIP
50
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
Tgl, Bl, Thn
Tual,
Tgl, Bl, Thn
Format
Kepada Tabel
Nomor :........../...../...../....../ Yth........................................................

Sifat :...................
Lampiran : ................... di
Hal :Undangan ....................................
....................................................................................
.........................................................................................................
Hari :................................................
Tanggal :................................................
Pukul :................................................
Tempat :................................................
Acara :................................................
..............................................................................................................
..................................................................
DIREKTUR
NAMA
Tembusan :
1. .................................................
2. .................................................
51
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :...................................................
NIP :....................................................
Pangkat/Golongan :....................................................
Jabatan :....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :...................................................
NIP :....................................................
Pangkat/Golongan :....................................................
Jabatan :....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...................................Nomor.........................

terhitung .................................................telah nyata menjalankan tugas sebagai
....................................di .............................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tual, Tanggal Bulan dan Tahun
NAMA
52
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
Tgl, Bl, Thn(M)

Tual,
Kepada Format
Tabel
Nomor :........../...../...../....../ Yth......................................................
Sifat :...................
Lampiran : ................... di
Hal :Panggilan ....................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

.........................................................., pada:
Hari :.......................................
Tanggal :.......................................
Pukul :.......................................
Tempat :........................................
Menghadap
kepada :.......................................
` Alamat :.......................................
Untuk :......................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
DIREKTUR
NAMA
53
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
NOTA – DINAS
Kepada :.....................................................................
Dari :.....................................................................
Tanggal :.....................................................................
Nomor :.....................................................................
Sifat :.....................................................................
Lampiran :.....................................................................
Hal :......................................................................
.......................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................................
................................................................................................................
..........................................................................................
.......................................................................................................
................................................................................................................
..........................................................................................
DIREKTUR
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
55
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
Tgl, Bl, Thn(M)
Tual,
Tgl, Bl, Thn (H)
Kepada
Format
Nomor :........../...../...../....../ Yth........................................................ Tabel
di
....................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikandenganhormat :................................
Tentang :.................................
Catatan :................................
Lampiran :................................
Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas : .............................................
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD,
Tindak lanjut staf NAMAPEJABAT

Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu.
56
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
L E M BAR D I S P O S I SI
Surat dari: Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat : R P K B
Tgl. Surat : Rahasia Penting Segera
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
....................................................... Tanggapan dan Saran

....................................................... Proses lebih lanjut
....................................................... Koordinasi/konfirmasikan
....................................................... ……………………………
....................................................... ……………………………
Catatan:
Nama Jabatan
[ paraf dan
tanggal ]
Nama Pejabat
57
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
TELAAHAN STAF
Kepada :...........................................................
Dari :...........................................................
Tanggal :...........................................................
Nomor :...........................................................
Lampiran :...........................................................
Hal :............................................................
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yangmempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
58
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
.......................................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
.......................................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
.......................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Ditetapkan di Tual
pada tanggal…………………
DIREKTUR
NAMA
59
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latarbelakang
B. LandasanHukum
C. Maksud danTujuan
II. Kegiatan yangdilaksanakan,
III. Hasil yangdicapai,
IV. Kesimpulan danSaran
V. Penutup.
Dibuat di....................
pada tanggal.............
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
60
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
a. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
NAMA
61
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
Tgl, Bl, Thn(M)

Tual,
Tgl, Bl, Thn (H)
Format
Kepada Tabel
Yth........................................................
di
....................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Pengirim
Diterima tanggal ……………. Nama Jabatan
Penerima
Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
62
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
BERITA ACARA
_
NOMOR :………
Pada hari ini tanggal .................................................................kami

masing-masing:
1. .................................................................................................................yang
selanjutnyadisebutPihak Pertama (memuat nama,NIP,Pangkat/Golongan,
Jabatan danalamat)
2. ............................................................................................................... yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua
.......................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua PihakPertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
63
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI
No :……../……./……../
Pada hari ini............................ tanggal ........ bulan................ Tahun ......... Sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Rumah Sakit, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Telah melakukan pemusnahan :
Tempat melakukan pemusnahan :
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh Tanggungjawab.
Tembusan Kepada :
1. Direktur RSUD Maren

2. Arsip
Tual,.........,................... 2023
Mengetahui,
Direktur RSUD Maren H.Noho Renuat Yang Membuat Berita Acara,
……………………………………. …………………………………….
NIP.
Petugas yang membantu
……………………………………….. ………………………………………..
64
LAMPIRAN DAFTAR PERBEKALAN FARMASI YANG DIMUSNAHKAN
NO NAMA JUMLAH SATUAN ALASAN PEMUSNAHAN

1. Kadaluarsa
2. Kadaluarsa
3. Rusak
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Lampiran
65
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Agenda Rapat :
No Pembahasan Uraian
Pimpinan Rapat, Notulen Rapat,
………………………… ……………………………
66
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
MEMO
Dari :................................................................................
Kepada :................................................................................
ISI : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
DIREKTUR
NAMA
67
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ...................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ...................................................................
Acara : ...................................................................
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dst.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
68
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU:
PANGKAT/ TANGGAL
NO. NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN TATA
USAHA
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
69
Margins (2 cm )
1,83 cm
Space
PIAGAMPENGHARGAAN
Nomor :
Direktur Tual dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama :.....................................................................................
Tempat/Tanggal/lahir :.....................................................................................
NIP/NRP :.....................................................................................
Jabatan :.....................................................................................
Instansi :.....................................................................................
Tual, Tgl Bulan Tahun
NAMA
70
DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………….……….

………………… yang diselenggarakan oleh ……………………………… dari
tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Tual , Tanggal, Bulan dan Tahun
RSUD MAREN H. RENUAT
NAMA JELAS
71
Margins (2 cm )
1,83 cm

Space (2)
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor :...................../..................../DDN
Walikota Tual Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan- ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama :...........................................................................................
Tempat/Tanggallahir :.................................../.................................. NIP/NRP :000000000/0000
Pangkat/Gol.Ruang :................................../....................................
Pas foto Jabatan :...........................................................................................
4x6 Instansi :............................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota Tual yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan RSUD Maren H. Noho Renuat
dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n. WALIKOTA TUAL

NAMA PEJABAT
72
[ Bagian Belakang STTPP ]
AGENDAPEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)
……….………………………………………………….…….......................................................................
…...................................................………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………...................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacupada tema umum dan issue actual setempat)
…............................................………
…………………………………………………………………………………………………………………………...............................................…
…………………………………………………………………………………………………………………………...............................................…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KETUA DIKLAT
………………………………
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
73
JUDUL SPO
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD MAREN 0
H. NOHO RENUAT
KOTA TUAL
Tanggal Terbit : Ditetapkan
STANDAR
Uk.font Arial PROSEDUR
(11) bold OPERASIONAL
(SPO)
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN Isi
Uk.font Ariel
KEBIJAKAN (11) non bold
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
1. Petunjuk Pengisian
a. Kontak Heading
masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. Dokumen, No Revisi,
Halaman, Prosedur Tetap, tanggal terbit ditetapkan oleh direktur ) disi sebagai
berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman kotak
heading harus lengkap untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No.
Revisi dan Halaman
2. Kota RS diberi RSUD MAREN Hi. Noho Renuat KOTA TUAL dan LOGO
Pemerintah Kota Tual
3. Judul SPO diberi judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
4. No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
RSUD Maren Kota Tual yang dibuat simetris agar dapat diseragamkan
5. Nomor Revisi : diisi dalam kolom revisi, untuk dokumen baru yang diberikan
nomor berarti dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6. Halaman : berisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
sesuai SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama 1/5, halaman kedua 2/5,
halaman terakhir 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RSUD
Maren Kota Tual. Misalnya SPO Prosedur, Prosedur Tetap, Petunjuk
Pelaksanaan, Prosedur Kerja dan sebagainya.
8. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
berlakunya SPO tersebut
9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur RSUD Maren Kota Tual
dan Nama Jelas Serta NIP
10. Jenis huruf yang digunakan
b. Isi SPO
1. Pengertian : Berisi penjelasan dan atau defenisi tentang istilah yang
memungkinkan dan dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan : Berisi Tujuan Pelaksanaan SPO secara spesifik, kata kunci :
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………..”
3. Kebijakan : Berisikan kebijakan Direktur RSUD Maren Kota Tual yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasar
SPO tersebut kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait.
74
4. Prosedur : Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Jenis huruf : digunakan untuk judul misal Pengertian, tujuan dll ….Arial 11
Bold….isi dari penjelasan pengertian, tujuan dll jenis huruf arial 11 non bold
c. Unit Terkait
Unit terkait berisikan : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
2. Tata Cara pengelolaan SPO
(1) Tetapkan Siapa yang mengelolah SPO
(2) Pengelolah SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO
(3) Pengelolah SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikkan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
3. Tata Cara Penyusunan SPO
A. Hal-hal yang perlu diingat :
(1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
(2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
(3) Bagaimana SPO dikenali
(4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan Unit terkait
(5) Bagaimana pengendalian SPOnya (nomor, revisi dan distribusi)
B. Syarat Penyusunan SPO
(1) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat sudah ada SPO, belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi,
apakah SPO masih efektif atau tidak
(2) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Direktur RSUD Maren hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SPO
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya ketertiban personil/unit
kerja dalam penyusunan SPO
(3) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Komite
Mutu diminta memberikan tanggapan.
(4) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
(5) SPO harus menggunakan kalimat majemuk, subyek, predikat dan obyek
harus jelas.
(6) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan Bahasa yang
dikenal pemakai. SPO harus jelas, ringkasdan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
C. Proses Penyusunan SPO
Mekanisme penyusunan SPO dapat dikelolah sebagai berikut :
(1) Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
(2) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
SPO
(3) Fungsi Komite Mutu terkait SPO :
a. Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki terhadap SPO
yang telah disusun oleh pelaksana/Unit kerja baik dari segi Bahasa
maupun penulisan.
b. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerja sehingga tidak terjadi publikasi SPO/ tumpah tindih SPO antar
unit.
c. Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tangani
oleh Direktur.
(4) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidebtifikasi kebutuhan SPO untuk
SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO harus
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau
alur kegiatan kerja dari kerja yang dilakukan unit tersebut. Sedangkan untuk
75
SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang seting ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan
macam SPO yang harus dibuat atau disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO dapat dilakukan pula dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi Rumah Sakit, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di Rumah Sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulis SPO adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya
adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
D. Tata Cara Penomoran SPO
Semua SPO harus diberi nomor sesuai SPO/unit pengelola/nomor(001, dst)
E. Tata Cara Penyimpanan SPO
(1) SPO asli agar dismpan di Komite Mutu. Penyimpanan SPO yang asli harus
rapi sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
(2) SPO foto copy ada disimpan dimasing-masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut pada komite mutu
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Komite Mutu
dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen aktif dan in aktif.
(3) SPO di unit kerja harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
F. Tata Cara Pendistribusian SPO
(1) Komite Mutu saat mendistribusikan SPO harus memakai buku ekspedisi,
formulir tanda terima dan atau iintranet sehingga unit kerja dapat mengetahui
batasan kewenangan dalam membuka SPO
(2) Distribusi SPO bias hanya unit kerja tertentu tetapi bias juga untuk seluruh
unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut, bila
SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan disemua unit
kerja maka SPO didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO
tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk
unit kerja tertentu tersebut dan unit kerja terkait yang ditulis di SPO tersebut.
G. Tata Cara Evaluasi SPO
(1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
(2) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oelh
kepala unit kerja.
(3) Hasil Evaluasi : SPO masih tetap bias dipergunakan atau perlu
diperbaiki/direvisi perlu dilakukan bila :
a. Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan IPTEK
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Pergantian Direktur RS, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan
maka tidak perlu direvisi.
76
A. PEDOMAN/PANDUAN
1. Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaiman suatu
dilakukan dengan demikian merupakan pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian dapat diartikan
bahwa pedomen mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui SPO
2. Susunan
a. Format Pedoman Pengorganisasian
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI MISI, FALSAFAH, NILAI, MOTTO RS
BAB IVSTRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VIURAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IXKEGIATAN OREINTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT (pertemuan 2 kali dalam sebulan diawal dan di
akhir bulan)
BABA XI PELAPORAN
1. Laporan Harian (unit-unit kerja)
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Ladasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VIKESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IXPENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit
BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IVDOKUMENTASI
3. Hal yang perlu diperhatikan
Setiap Pedoman atau panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
77
B. PROGRAM
1. Tujuan Program Umum
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program
tersebut tercapai.
2. Tujuan Program Khusus
(1) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan
(2) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
(3) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan
3. Susunan
Format Minimal program adalah sebagai berikut :
(1) Pendahuluan
(2) Latar Belakang
(3) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
(4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
(5) Cara melaksanakan kegiatan
(6) Sasaran
(7) Skedul (jadwal) pelaksanaan Kegiatan
(8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
(9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Program kerja dimasukkan dokumennya pada bulan agustus setiap tahun berjalan.
Note : Dapat ditambahkan sesuai kebutuhan.
A. PENOMORAN SURAT
a. naskah dinas sebelum disampaikan kepada yang berhak dilakukan penomoran
naskahdinas.
b. penomoran naskah dinas mencakup pemberian kode klasifikasi naskah dinas,
nomor urut agenda, inisial organisasi penerbit naskah dinas, bulan pembuatan
naskah dinas dan tahun pembuatan naskahdinas
inisial organis
bulan pembuatan
tahun pembuatan
............/............../......../......./.........
nomor urut akode

klasifikasi
B. PARAF DAN PENULISAN NAMA.
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota,
Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala Dinas, Kepala Badan,
Inspektur dan Direktur Rumah Sakit Umum harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab
terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar
terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama
pejabat yang akanmenandatangani.
78
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatanga
ni naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertam
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah
setiaphalaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagianbawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat,
nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yangberwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi.

a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait dan bagian hukum pada setiap lembarnaskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada
lembar terakhirnaskah.
c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk persegiempat.
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:
(2) DIREKTUR RSUD MAREN H. NOHO RENUAT (3)
(1) NAMA
Contoh paraf koordinasi :

a) di lingkungan RSUD Maren H. Noho Renuat.
Paraf Koordinasi Paraf Koordinasi

Bagian..... Badan...
Bagian..... Dinas...
Bagian.... Kantor...
dst. dst
1. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani

naskah dinas.
a. penulisan nama Direktur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum
tidak menggunakan gelar;
79
b. penulisan nama Direktur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat
menggunakan gelar;
c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional

menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
C. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.
 Yang tidak menggunakan lambang
1cm 2,7cm3,8cm4c
1) STEMPEL RSUD MAREN H. NOHO RENUAT DAN STEMPEL KOMITE ATAU

INSTALASI DAN ATAU RUANGAN
a. contoh stempel RSUD MAREN H. NOHO RENUAT dan stempel masing masing
instalasi.
CAP RS CAP UNIT
80
D. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 :4
b. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

c. tulisan nama dinas keshatan dengan huruf arial 18.
d. tulisan nama rsud maren h. noho renuat dengan huruf ariel 18
e. tulisan nama alamat dengan huruf ariel 10
Contoh : Kop naskah dinas RSUD MAREN H. NOHO RENUAT

DINAS KESEHATAN
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAHDINAS.
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 :4
1. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial14.

2. tulisan nama dinas keshatan dengan huruf arial 18
3. tulisan nama rsud maren h. noho renuat dengan huruf ariel 18
4. tulisan nama alamat dengan huruf ariel 10
A. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh : Kop Sampul Naskah Dinas RSUD MAREN H. NOHO RENUAT

DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan Desa Fiditan Kec, P. Dullah Utara - 97612
Kepada
Nomor : …../…../…/……. Yth. Sdr. ……………
di
…………………
81
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPANNAMA
a. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang
berbentuk segi empat.
Contoh :
b. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
• ukuran huruf “3“ untuk tulisan pemerintahkota.

• ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama satuan kerja perangkatdaerah.
c. BAHAN
• Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan

kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan
lainsebagainya.
• Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat
atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lainsebagainy
82
Contoh 1 : Papan nama RSUD MAREN H. NOHO RENUAT

DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan Desa Fiditan Kecamatan Pulau Dullah Utara - 97612
Contoh 2 : Papan KOMITE atau INSTALASI dan tau RUANGAN.
KOMITE
HERLINAH
83
81
89

Tata Naskah Rsud Maren

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsud Maren

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TUAL

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 78 ayat (1) Peraturan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

2. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

5. Undang-UndangNomor 31 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kota

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

7. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi

10. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Pedoman

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang

14. Peraturan Daerah Kota Tual Nomor 07 Tahun 2014 tentang

15. Panduan Penyusunan Naskah Akreditasi Rumah Sakit, KARS Tahun

16. Peraturan Walikota Tual Nomor 04 Tahun 2020 tentang Pembentukkan,

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG TATA NASKAH DINAS DI

Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,

Bagian Kesatu Paraf

Bagian Kesatu Jenis

1. Kode Surat Udangan : 005

1. Sub Bagian Tata Usaha : TU

Terdapat kode jenis surat internal diantaranya :

Bagian Kesatu Jenis

Direktur RSUD Maren Hi Noho Renuat

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD MAREN

PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)

2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold

RSUD MAREN H. NOHO RENUAT uk. font(18),bold

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RSUD

MAREN H. NOHO RENUAT,

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG ............................

Dalam Peraturan Direktu ini yang dimaksud dengan : BAB II

PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)

2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold

RSUD MAREN H. NOHO RENUAT uk. font(18),bold

DIREKTUR RSUD MAREN H. NOHO RENUAT,

(NAMA tanpa gelas dan pangkat)

PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)

2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold

RSUD MAREN H. NOHO RENUAT uk. font(18),bold

PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)

2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold

RSUD MAREN H. NOHO RENUAT uk. font(18),bold

Nomor :........../...../...../....../ Yth........................................................

PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)

2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold

RSUD MAREN H. NOHO RENUAT uk. font(18),bold

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tual, Tanggal, Bulan dan Tahun

RSUD MAREN H. NOHO RENUAT

PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)

2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold

RSUD MAREN H. NOHO RENUAT uk. font(18),bold

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan hasil pemeriksaan :

Yang bersangkutan kesehatannya dinyatakan :

PEMERINTAH KOTA TUAL uk. font(14)

2,17 cm DINAS KESEHATAN uk. font(18),bold